009
様 式 第 １ 号(第 ４ 条 関 係)
指
定
給
水
装
置
工
事
事
業
者
指
定
申
請
書
年 月 日
鳩 山 町 水 道 事 業 管 理 者
鳩 山 町 長
様
申請者 氏名又は名称 印
住 所
代 表 者 氏 名 印
電 話 番 号
水 道 法 第 １ ６ 条 の ２ 第 １ 項 の 規 定 に よ る 指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 の 指 定 を
受 け た い の で 、同 法 第 ２ ５ 条 の ２ 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 次 の と お り 申 請 し ま す 。
役 員 （ 業 務 を 執 行 す る 社 員 、 取 締 役 又 は こ れ ら に 準 ず る 者 ） の 氏 名
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
氏 名
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
氏 名
事 業 の 範 囲
009 当 該 給 水 区 域 で 給 水 装 置 工 事
の 事 業 を 行 う 事 業 所 の 名 称
上 記 事 業 所 の 所 在 地
上 記 事 業 所 で 選 任 さ れ る
こ と と な る 給 水 装 置 工 事
主 任 技 術 者 の 氏 名
給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者
免 状 の 交 付 番 号
当 該 給 水 区 域 で 給 水 装 置 工 事 の 事 業 を 行 う 事 業 所 の 名 称
上 記 事 業 所 の 所 在 地
上 記 事 業 所 で 選 任 さ れ る
こ と と な る 給 水 装 置 工 事
主 任 技 術 者 の 氏 名
給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者
