指定給水装置工事事業者指定申請書一式

様 式 第 １

指定番号

指定給水装置工事事業者指定申請書

枚 方 市 上 下 水 道 事 業 管 理 者

年 月 日 フ リ ガ ナ 申 請 者 氏 名 又 は 名 称 〒 住 所 フ リ ガ ナ 代 表 者 氏 名 Tel Fax 水 道 法 第 16条 の ２ 第 １ 項 の 規 定 に よ る 指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 の 指 定 を 受 け た い の で 、 同 法 第 25条 の ２ 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 次 の と お り 申 請 し ま す 。

役 員 （ 業 務 を 執 行 す る 社 員 、 取 締 役 又 は こ れ ら に 準 ず る 者 ） の 氏 名

フ リ ガ ナ

氏 名

フ リ ガ ナ

氏 名

事 業 の 範 囲

機 械 器 具 の 名 称 、性 能 及 び 数 別 表 の と お り

当 該 給 水 区 域 で 給 水 装 置 工 事 の 事 業 を 行 う 事 業 所 の 名 称

上 記 事 業 所 の 所 在 地

Ｔ Ｅ Ｌ Ｆ Ａ Ｘ （ ） （ ） 上 記 事 業 所 で 選 任 さ れ る こ と と な る 給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 の 氏 名 給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 免 状 の 交 付 番 号

当 該 給 水 区 域 で 給 水 装 置 工 事 の 事 業 を 行 う 事 業 所 の 名 称

上 記 事 業 所 の 所 在 地

Ｔ Ｅ Ｌ Ｆ Ａ Ｘ （ ） （ ） 上 記 事 業 所 で 選 任 さ れ る こ と と な る 給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 の 氏 名 給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 免 状 の 交 付 番 号

様式第２

誓 約 書

指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 申 請 者 及 び そ の 役 員 は 、

水 道 法 第 25条 の ３ 第 １ 項 第 ３ 号 イ か ら へ ま で の い

ず れ に も 該 当 し な い 者 で あ る こ と を 誓 約 し ま す 。

年 月 日

申 請 者

氏 名 又 は 名 称

住 所

代 表 者 氏 名

枚方市上下水道事業管理者

※ 役 員 す べ て に つ い て 、 代 表 者 が 誓 約 し て 下 さ い 。

様 式 第 ３

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

枚 方 市 上 下 水 道 事 業 管 理 者

年 月 日

フ リ ガ ナ 申 請 者 氏 名 又 は 名 称 〒 住 所 フ リ ガ ナ 代 表 者 氏 名 Tel Fax

選 任

水 道 法 第 25条 の ４ の 規 定 に 基 づ き 、 次 の と お り 給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 の の

解 任

届 出 を し ま す 。

給 水 区 域 で 給 水 装 置 工 事 の 事 業 を 行 う 事 業 所 の 名 称 上 記 事 業 所 で 選 任 ･解 任 す る 給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 の 氏 名 給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 免 状 の 交 付 番 号 選 任 ･解 任 の 年 月 日

別 表

機 械 器 具 調 書

年 月 日 現 在

種 別

名 称

形 式 、 性 能

数 量

備 考

管 の 切 断 用 の

機 械 器 具

管 の 加 工 用 の

機 械 器 具

接 合 用 の

機 械 器 具

水 圧 テ ス ト

ポ ン プ

（ 注 ） 種 別 の 欄 に は 「 管 の 切 断 用 の 機 械 器 具 」 、 「 管 の 加 工 用 の 機 械 器 具 」 、 「 接 合

用 の 機 械 器 具 」 、 「 水 圧 テ ス ト ポ ン プ 」 の 別 を 記 入 す る こ と 。