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ア セ ス メ ン ト と サ ー ビ ス 資 源
〜 調布 ゆ う あい福 祉 公 社 の場 合 〜
小 林 良 二
は じめ に
本 稿 は,筆 者 が こ こ数 年 に わ た って 参 加 して きた 「調 布 ゆ うあ い 福 祉 公 社 」 (以 下 「 公 社 」 とす る)に お け る,ホ ー ム ヘ ル プサ7ビ ス の ア セ ス メ ン トの あ りか た に 関 す る検 討 結 果 を 整 理 した もの で あ る 。
「公 社 」で は平 成 元 年 度 か ら2年 度 に か け て,「 公 社 」の 提 供 す る 「家 事 」サ ー ビス と 「 介 護 」 サ ー ビス の 区 分 に 関 す る 第1次 の 検 討 を 行 な い,「 ア セ ス メ ン ト様 式 」 の 開 発 を行 っ て き た 。 こ れ は 「 公 社 」 が 昭 和63年10月 に 「調 布 市 在 宅 福 祉 事 業 団 」 と して発 足 す る に あ た り(平 成2年11月 か ら 「 公 社 」 と な っ た), 提 供 す る ホ ー ムヘ ル プ サ ー ビ ス を 「家 事 」 サ ー ビ ス と 「介 護 」 サ ー ビ ス と に分 け,前 者 の 時 間 あ た り単 価 を600円,後 者 の そ れ を800円 と した の で あ る が,そ の 後 の 事 業 の 展 開 に伴 い,「公 社 」の 利 用 会 員 と協 力 会 員 ② 間で,こ の2・?の サ ー
ビス の 区 分 に 関 して 納 得 の い く基 準 が 必 要 で あ る とい う意 見 が 出 され て き た こ
と に端 を発 して い る 。%, .'・ 。
第2次 の 検 討 会 で は,上 記 の 「家 事 」 と 「介 護 」 との 区 分 に 関 す る 検 討 結 果 を さ ら に発 展 させ て,在 宅 重 度 要 介 護i者,頻 回 派 遣 世 帯,福 祉 的 対 応 と看 護 的 対 応 との 区 分,他 機 関 との 連 携 の あ りか た な ど,よ り広 い 観 点 か ら⑳ ホ ー ム ヘ ル プ提 供 に 関 す る検 討 を行 な い,「ア セ ス メ ン ト表 」の 改 定 を行 な っ て きて い る 。
本 稿 で は,こ れ らの 検 討 会 を 通 して 出 さ れ た 論 点 を整 理 す る こ と に よ りジ 現
在 の ホ ー ム ヘ ル プ サ ー ビ ス が 抱 え て い る 問 題 点 を指 摘 す る と と も に,複 数 の
ホ ー ム ヘ ル プ サ ー ビ ス 問 の ア セ ス メ ン トの あ りか た に 関 して 若 干 の 方 向 を示 唆
す る こ と,お よ び,ア セ 蒸 メ ン トの 前 提 と も な る ホ ー ム ヘ ル プ サ ー ビ ス の 資 源
状 況 に 関 し て の 検 討 を行 な い,「 公 社 」 を 中 心 とす る サ ー ビ ス 資 源 計 画 に 関 し
て も一 定 の 示 唆 を行 な う こ と を 目的 と して い る。
[1]ア セ ス メ ン ト
ア セ ス メ ン トと は 一 般 に,何 等 か の 行 動 方 針 を 決 定 す る に あ た っ て,事 前 に い ろ い ろ な資 料 や 情 報 を収 集 ・検 討 し,問 題 解 決 の た め の 計 画 を 策 定 して ゆ く 過 程 を 指 す と され て い る が,今 回 の 検 討 に 即 して い え ば,「 公 社 」 の サ ー ビ ス 利 用 会 員(以 下 「利 用 会 員 」 とす る)に 対 す る援 助 活 動 に 関 して,特 定 の 時 点 を設 定 し,援 助 の 過 程 全 体 に わ た る複 雑 な 要 素 を考 慮 に入 れ,対 応 方 針 を検 討 す る こ とで あ る とい え よ う。 こ の こ と は,現 代 社 会 に お け る 保 健 ・福 祉 サ ー ビ ス が,い ろ い ろ な職 種 や組 織 に 跨 が る もの とな り,多 元 化 ・複 雑 化 して い る こ
と と 関 連 して い る。
本 稿 で は,こ う した ア セ ス メ ン トの あ りか た を, 1.ア セ ス メ ン トの 過 程
2.ア セ ス メ ン トの 基 準 3.サ ー ビス 資 源 の 状 況
に分 け て 検 討 す る こ と に す る。
1.ア セ ス メ ン トの 過 程
先 に 述 べ た ア セ ス メ ン トの 定 義 か ら も分 る よ う に,ア セ ス メ ン トは そ れ だ け で 独 立 した もの で は な く,一 連 の 行 動 過 程 に ふ く まれ る もの で あ り,最 近 の 保 健 や 福 祉 の 分 野 で は 「ケ ー ス マ ネ ジ メ ン ト」 の 重 要 な一 部 で あ る。 例 え ば 全 国 社 会 福 祉 協 議 会 で 行 な わ れ た 「ケ ー ス マ ネ ジ メ ン ト研 究 会 」 の 整 理 した と こ ろ に よ る と,ケ ー ス マ ネ ジ メ ン トと は
① ケ ー ス の 発 見 とス ク リ ー ニ ン グ
② ニ ー ズ の 総 合 的 ア セ ス メ ン ト
③ ケ ア計 画 の 立 案
④ 計 画 の 実 施(サ ー ビス の 提 供)
⑤ モ ニ タ リ ン グ'
⑥ 再 ア セ ス メ ン ト
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とい う内容 もち,こ れ らの過 程 を通 じて 要援 護 者 に対 す る適切 なサ ー ビス の提 供 をはか る もの と され て い る(1)。
この こ とか ら も分 か る よ うに,ア セ ス メ ン トに際 して は,サ ー ビスの提 供 に 関 す る複雑 な要 素 を考慮 に入 れ る必 要 が あ り,サ ー ビス利 用者 の個 々の事 情 に 即 した対 応 が 必 要 で あ る と と もに,他 方 で,個 別 性 に と らわ れず に,サ ー ビス の提 供 に際 して,判 断 の一 般性 を確 保 で きる よ うな基 準 も必 要 で あ り,検 討 会 で は 「公社 」 や調布 市 で 用 い られて い るホ ー ムヘ ル プサ ー ビス関係 の諸 様 式 を 参 考 に して ア セ ス メ ン ト様式 の改 良 を図 って きた。
さて,上 記 の アセ ス メ ン トの構 成 要 素 を今 まで 開 発 して きた 「 公 社 」 の様 式 に即 して整理 して み る と次 の よ うにな る②。
① 問合 せ ・紹 介
② 面接 ・申請
③ 訪 問面接
④ サ ー ビス の提 供
⑤ 経 過 観察
これ らの プ ロセ ス に関 して現在 もち い られて い る様 式 は,「 申請書 」 「 面 接 記 録 表 」 お よび 後 出の 「アセ ス メ ン ト様 式1」 「アセ ス メ ン ト様 式2」 な どで あ
るが,こ れ らを通 じて次 の よ うな点 が アセ ス メ ン トの課 題 と して指 摘 され た。、
① 問合 せ ・紹 介
ここで は,必 要 な情 報 が サ ー ビス利 用 者 に提 供 され て い るか どうか,ま た, 会員 だけで な く広 く市 民 に 「 公 社」 の活 動 が理 解 され,ま た,市 民 か らの問合 せ や相 談 に対 応 で きる体 制 にな って い るか,ま た 関係 諸機 関 との連 絡 体 制 は十 分 機 能 して い るか,と い うよ うな点 が 問題 に な る。
これ らにつ いて は,市 の 窓 口 にお け る相 談体 制 と公 社 の相 談 体 制 との 間 にや や不 整 合が あ り,ホ ームヘ ル プサ ー ビス の提 供 に 関す る方針 が 一 定 して い ない こ とが 指摘 され,ま た,現 状 で は,保 健 福祉 サ ー ビスの す べ ての 分野 に わ た る 総 合 相 談体 制 が で き上 が って い な いの で将 来 の市 の相 談体 制全 般 にわ た る検 討 が必 要 で あ る と され た。
② 面接 ・申請
こ こで は,・「公社 」 の会 員 と して登 録 す る際 の 相 談 ・協 議 が 中心 で あ るが, 一 般 的 な相 談事 項 の他 に ,緊 急 対 応 を要す る場合 や,他 機 関へ の紹 介 が必要 な 場 合 な ど,い ろい ろ な配慮 が必 要 で あ り,「面 接 記 録表 」「アセ ス メ ン ト様 式1」
な どに基 づ く注意 深 い判 断が 必要 で あ る こ とが 指摘 され た。
特 に,こ れ らの相 談 に際 して は,申 請者 が希 望 して い るサ ー ビスの 内容 を聞 くだ けで な く,そ の背 後 にあ るニ ーズ を聞 きだす こ とが重 要 で あ る とと もに, 訪問 者 に 「公 社 」 の意 義 を理 解 して もら う必 要 が あ る とい う意見 も出 された。
い くつ か の事例 にみ られ る よ うに,場 合 に よ って は まず 「公社 」 に登録 して もらい,心 理 的 な 「受 け止 め」 を した後 で 経過 的観 察 をす る こ と,ま た必 要 に 応 じて,「 公社 」 のサ ー ビス を導 入 す る前 に医療 機 関等 へ の連 絡紹 介 を行 ない, 医療 福 祉 面 を含 む総 合 的 な判 断 を得 る こ との重 要性 が 指摘 され た。
③ 訪 問面接
訪 問 面接 は アセ ス メ ン トの 中心 的 な場 面 で あ り,こ れ に関 して は,「 アセ ス メ ン ト様 式1」 に よ って利 用 会 員 の希 望 す るサ ー ビス の 内容 を明確 化 す る とと もに,「 アセ ス メ ン ト様 式2」 な どを用 いて 総合 的 な判 断 を行 な うこ とにな る。
これ に関 して は2の アセ ス メ ン トの基準 で ふ れ る。
④ サ ー ビスの提 供
サ ー ビス の提 供 が決 定 され る と,ソ ー シ ャル ワー カー(以 下 「公社 」 の ソー シ ャル ワー カ ーの意 味 で 「SW」 とす る)は 適 切 な協 力 会 員 を選 び,そ の同意 を得 た上 で,利 用 会 員宅 を同行 訪 問 し,そ の 円滑 な導入 を図 る こ とにな る。
今 回 の検 討 会 で は,こ ほ プ ロセス に関 し,最 近,利 用 会員 数 の増 大 と濃厚 な 援 助 を必 要 とす る ケ ースの 増 加 に よ り,「 需 要 」 と 「 供 給」 の ア ンバ ラ ンス が 見 られ る とい う指摘 が あ った。 これ に対 して は,協 力 会員 の募 集 や研 修体 制 の 充 実,有 効 活 動 人 員 の確 保 な ど,い ろい ろ な対 応 を図 って きて はい るが,こ れ らはサ ー ビスの提 供 に関 す る アセス メ ン トの課 題 であ る とい うよ りも 「 公社 」 の政 策 上 の課 題 で あ る と もい え る。'
なお,こ れ に蘭 して は,3で 「 公 社 」 の 資源 状 況 との 関連 で検 討 を行 な うこ ととす る。
⑤ 経 過観 察
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ア セ ス メ ン トは もち ろ ん1回 だ けで済 む もの で は な く,協 力 会員 の活動 開始 後 も引続 い て行 なわ れ,毎 回 の援助 活 動 の状 況 を記 した 「 活 動 表」 の他,電 話 連 絡,来 所 相 談等 に よ って,総 合 的 な判 断 を行 な うこ とにな る。 また必要 に応
じてサ ー ビスの提 供 に関 わ る他 機 関 との連携 を図 る こ とにな る。
以 上 の よ うに,ア セ ス メ ン トは,個 々 のサ ー ビス提 供 に関す る方 針 決 定 の プ ロセ スで あ る と と もに,組 織 と して の方 針=政 策 と密 接 な 関連 を もつ もの で あ る こ とを理 解 す る必 要 が あ る。
2.ア セ ス メ ン トの 基 準
こ れ まで 「 公 社 」 で 作 成 した ア セ ス メ ン トの 様 式 は2つ あ り,「 ア セ ス メ ン ト様 式1」(以 下 「様 式1」 とす る)と 「ア セ ス メ ン ト様 式2」(以 下 「 様 式2」
とす る)に 分 け ら れ て お り,そ れ ぞ れ が ア セ ス メ ン トの 基 準 と な って い る 。 以 下,そ れ ぞ れ に つ い て解 説 す る 。
(1)「様 式1」
「 様 式1」(資 料2参 照)は,サ ー ビス の 派 遣 決 定 を行 な う ソ ー シ ャル ワ ー カ ー が,利 用 者 あ る い は そ の 家 族 を面 接 して 希 望 す る援 助 の 内 容 を聞 き,相 談 の 上 で 援 助 内 容 や 回 数,日 時 な ど を決 定 す る た め の もの で あ る 。
資 料2に 示 さ れ て い る よ う に,「 様 式1」 は,1.基 本 サ ー ビ ス,2.家 事 項 目, 3.介 護 項 目,4.看 護 項 目,5.見 守 りの 必 要,6.心 理 的 支 援 の 必 要,7.家 事 ・介 護 の 区 分 か ら成 り立 って い る 。 ソ ー シ ャ ル ワ ー カ ー は,利 用 会 員 の 居 宅 を訪 問 した 際 に,こ の 「 様 式1」 を示 して,必 要 な援 助 内 容 な ど を,利 用 者 と相 談 の 上 決 定 す る こ と に な る。
最 初 に示 した よ う に,こ の 様 式 を作 成 した そ もそ もの 目的 は,「 家 事 」 と 「 介 護 」 と の 区 分 を 明確 に す る こ とで あ っ た 。 第1次 検 討 会 以 前 の 段 階 で は,「 家 事 項 目 」の7つ の 項 目 の 反 以 内 だ け に ○ が つ け ば 「家 事 」 と 判 定 し,「 介 護 項 目 」
の ど れ か 一1つに で も○ が つ け ば 「介 護 」 とす る とい う方 法 を取 って い た が,こ れ に対 して の 次 の様 な 問 題 点 が 指 摘 され た 。
① 外 出 介 助 は以 前 は 「 家 事 」 と さ れ て い た が,実 際 に援 助 活 動 を して み る と,
利 用 者 の 直 接 の 介 助 とい う性 格 が 強 く,「 介 護 」 に 入 れ た 方 が よ い と考 え ら
れ る等,項 目 自体 の 見 直 しが 必 要 と な っ た こ と。
② 家 事 項 目 だ け に○ が つ い て い る 場 合 で も,利 用 者 や そ の 家 族 員 が 痴 呆 な ど の 障 害 を も っ て お り,家 事 援 助 だ け で な く,不 断 の 「 注 意 」 や 「見 守 り」 が 必 要 な場 合 が あ り,通 常 の 「家 事 」を超 え る 場 合 が あ る と い う問 題 提 起 が あ っ た こ と。
③ ② の 様 な 場 合,家 族 に ど の よ う な説 明 をす る か が 問 わ れ た こ と 。 これ に対 して,検 討 会 で は次 の様 な対 応 をす る こ とが 決 定 され た 。
まず,① の 点 に つ い て は,外 出 介 助 を介 護 に移 す な ど若 干 の 調 整 を行 な った こ と。
次 に,② と③ の 点 に つ い て は,ソ ー シ ャ ル ワ ー カ ー が 居 宅 訪 問 を して 利 用 者 や そ の 家 族 と話 し合 う際 に,5.の 「 見 守 りの必 要 」 の 項 目 の チ ェ ック を した上 で,「 見 守 り」 の 必 要 性 が あ る と家 族 と認 め た 場 合 に は,2.の 家 事 項 目だ け に
○ が つ い て い る場 合 で も,家 事 ・介 護 の 区 分 に お い て は 「 介 護 」 と し,時 間 あ た り800円 とす る と い う方 法 を取 る こ と と した 。
こ の 方 法 に よ る 「 家 事 」 「介 護 」 の 区 分 は,平 成2年7月 か ら実 施 に 移 され , 表1お よ び2に よ る と,そ の 直 前 の 平 成2年6月 に お い て は,家 事 が405件, 介 護 が258件 で あ っ た の に 対 して,7月 に は前 者 が352件,後 者 が305件 と な り,
さ ら に 平 成3年3月 に は 「家 事 」335件,「 介 護 」382件 と件 数 の 面 で は 家 事 と 介 護 が 逆 転 し た 。 さ ら に 時 間 数 で 見 る と,既 に7月 の 段 階 で,「 家 事 」 の 時 間 数 と 「介 護 」 の 時 間 数 が 逆 転 して い る。
こ の よ う に,「 見 守 り」 と い う要 素 を ア セ ス メ ン ト表 の 中 に取 入 れ た こ と に
よ っ て,「 家 事 」 と い え ど も,か な り困 難 な状 況 で の 援 助 をす る場 合 に は,「 介
護 」 と した 方 が よい こ とが 明 ら か に な り,こ の こ と を本 人 や 家 族 と話 し合 っ て
決 め る こ とで,無 用 な 誤 解 を 防 ぐこ とが で き る よ う に な っ た 。 また,資 料 か ら
も見 ら れ る よ う に,「 介 護 」 は 比 較 的 長 時 間 を 要 し,精 神 的 負 担 を伴 う もの で
あ る こ とが は っ き り した。 こ れ に つ い て は,3の サ ー ビ ス 資 源 の と こ ろ で 再 度
ふ れ る。な お,「 様 式1」 の 導 入 に よ る 切 り換 え の 過 程 は比 較 的 ス ム ー ズ に い き,
そ れ 以 降 こ の 問 題 は 落 ち着 い て い る と い え る。
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(2>「様 式2」
「 様 式2」(資 料3参 照)に 関 して は,平 成 元 年 度 の 第1回 検 討 会 で 作 成 さ れ て い るが,そ の 後 の サ ー ビス の 発 展 の 中 で,主 に 重 介 護 の 利 用 会 員 が 増 え て きた こ とか ら,「 公 社 」 以 外 の 他 の サ ー ビス と の 利 用 調 整 が 必 要 と な っ て き て い る こ と を背 景 と して,第2次 検 討 会 で 改 定 を行 な って い る。
こ こ で は まず,判 定 項 目の 内 容 に入 る前 に,こ の 様 式2の 前 提 につ い て い く つ か ふ れ て お こ う。
① 「 様 式2」 は,利 用 会 員 と そ の 介 護 者 の ニ ー ドに 関 す る全 般 的 な ア セ ス メ ン ト表 と な っ て い る 。 当 然 の こ とで あ る が,こ の よ うな 包 括 的 な ア セ ス メ ン トは 初 回 面 接 や 訪 問 だ け で 把 握 で き る も の で は な く,場 合 に よ っ て は ソ ー シ ャル ワ ー カ ー に よ る 数 回 の 訪 問 の 後,あ る い は,協 力 会 員 に よ る ホ ー ム ヘ ル プ援 助 活 動 が 始 ま っ た 後 に把 握 で き る項 目が 含 ま れ て い る 。 換 言 す る と, こ う した 包 括 的 な ア セ ス メ ン ト様 式 は,ク ラ イ エ ン トが 複 雑 な ニ ー ドを持 っ て い る と考 え ら れ る場 合 に,そ の 複 雑 性 を い くつ か の 要 素 に分 解 して 検 討 す る た め の 「 検 討 指 針 」 の 様 な もの と考 え て よ い で あ ろ う。
② 従 って 「 様 式2」 は ま た,ケ ー ス カ ン フ ァ レ ンス な どで 用 い ら れ る 「内 部 ア セ ス メ ン ト様 式 」 と して の 性 格 を持 つ もの で あ る 。 しか し,こ こ に記 入 し 検 討 され る事 項 は,「 様 式2」 に 記 入 さ れ た もの だ け で な く,「 活 動 記 録 」 な ど他 の 記 録 と共 に検 討 され るべ き もの で あ り,あ くま で も,あ る1時 点 で の 断 面 的 な 処 遇 方 針 を決 定 す る た め の 基 磯 的 枠 組 で あ る と考 え て よ い 。
③ しか し 「様 式2」 は ま た,1年 の う ち の 一 定 時 点 を決 め,利 用 者 全 員 に 関 す る全 般 的 な 評 価 をす るの に利 用 す る こ と もで き る。 これ に よ っ て,サ ー ビ ス ニ ー ドや 資 源 の 状 況 に 関 す る 将 来 計 画 を た て る た め の 資 料 とす る こ と もで
き よ う。
以 上 の こ と を前 提 と して,「 様 式2」 の 内 容 と,い くつ か の 判 定 上 の 留 意 事 項 に つ い て ふ れ る こ と と した い 。
資 料3に 見 ら れ る よ う に,「 様 式2」 の ア セ ス メ ン ト項 目 は,1.利 用 会 員,
面 接 者 等 の 事 項,2.利 用 会 員 お よ び 家 族 構 成,3.援 助 を要 す る 家 族 員,4.援
助 を要 す る 家 族 員 のADL,5.家 事 ・介 護 者,6.サ ー ビ ス 利 用 状 況,7.家 事
介 護 状 況 の評価,8.総 合 判 断項 目に分 け られ て い る。
第2次 検 討 会 で は,重 度 の要 介 護 ケ ー ス に関す る集 中的 な検 討 を行 な った た め,主 と して,8総 合 判 断 に 関心 が集 中 したが,そ の他 の項 目 も含 め て整 理
を行 な って お こ う。
(1)3.「 援 助 を要 す る家 族 員 」 の項 目で は,主 と して 障 害 の 原 因 を記 入 す る こ と に な る が,正 確 に は 医 師 に よ る 診 断 が 必 要 な場 合 が あ り,そ の 旨 を備 考 欄 に 記 入 す る こ と とす る 。
(2)4.「 要 援 助 者 のADL」 は,4.の 障 害 の 結 果 に よ る 日常 生 活 動 作 の状 況 につ い て 記 す こ と に な る が,こ れ も場 合 に よ って は 家 族 等 の 申告 だ け で な く, 看 護 婦 あ る い はPT,OTな ど に よ る専 門 的 な判 断 が 求 め ら れ る こ と に な ろ う。
こ の 点 に 関 して は,「 公 社 」 に は ソ ー シ ャ ル ワ ー カ ー の他 に 専 任 の 看 護 婦 が お り,医 療 機 関 な ど と の 連 絡 が 可 能 と な っ て い る 。
(3)5.「 家 事 ・介 護 者 の 状 況 」 に 関 して は,主 介 護 者 お よ び 副 介 護 者 の 有 無, 居 住 地,健 康 状 態,就 労 状 態 等 を含 む事 項 の チ ェ ック を行 な う他,介 護 の 全 般 的 な 方 針 を決 定 す る者 が 誰 で あ る か を記 入 す る。
例 え ば,介 護 方 針 決 定 者 が 本 人 自 身 で あ る場 合,そ の 判 断 力 が 十 分 で あ る か ど うか が 重 要 で あ る し,ま た,介 護 方 針 決 定 者 が 要 援 護 者 と別 居 して い た り, 主 介 護 者 と異 な る場 合,介 護 方 針 の 決 定 に 問 題 が 生 じ る 可 能 性 が あ る の で,そ れ ら の 内 容 を備 考 欄 に記 す こ と に な る。
(4)6.の サ ー ビス 利 用 状 況,特 に 「家 事/介 護 の 区 分 」 に 関 して は,先 に 「 様 式1」 の と こ ろ で ふ れ て い るが,こ こ で は,こ の ア セ ス メ ン ト時 に 直 近 の サ ー
ビ ス 利 用 状 況 を記 入 す る こ と に な る。
(5)8.の 「家 事 ・介 護 能 力 の 評 価 」 は 第2次 検 討 会 で つ け 加 え ら れ た項 目で あ る 。 最 近 ホ ー ムヘ ル プ の 内 容 が 複 雑 多 様 化 し,特 に 介 護 的 な 内 容 を含 む もの に な っ て きて い る こ と を考 え,こ こ で は こ こ の 家 事 項 目 と と も に,介 護 項 目 に 関 す る評 価 が 必要 で あ る とい う意 見 が 出 さ れ た 。
重 要 な こ と は,こ こで の 「 家 事 ・介 護 能 力 の 評 価 」 と は,4.に お け る本 人 を
含 む 家 族 成 員 のADL項 目の 評 価 と は異 な る意 義 を持 つ とい う こ とで あ る。 す
ユ57
な わち,ADLの 判 断 が主 と して 身体 状 況 そ の もの に着 目 した判 断 で あ るの に 対 して,こ こで の 家事 ・介 護 状 況 の評 価 とは,
① 家族 の介護 能力
② 「 公 社 」 を含 む全 体 的 な資 源状 況
等 を踏 まえた アセ ス メ ン トを意 味 して お り,ADLの 評価 と合せ た検 討 が 重要 で あ る。例 えば,ADLの 項 目が 「不 可能 」 で あ る と判 断 され た場 合 で も,介 護 項 目にお いて は 「十分 」 と判定 され る場 合 が あ ろで あ ろ う。例 え ば,重 度 の 患 者 で 医療 機 器 を装 着 して い る場 合 が 考 え られ る。 この場 合,在 宅 医 療 ・看 護 と して は 「不 十 分 」 で あ るか も しれ ない が,「 介 護 」 と して は十 分 とい う判 断 に な るか も しれ ない。 この よ うに,医 療 との境 界 が 重 要 な判 断基 準 に な る可 能 性 が あ る。
また,こ の項 目で 家事状 況 や介 護状 況 が 「不 十分 」 で あ り,6.で そ れ に対 応 す るサ ー ビスが 導 入 され て い ない場 合,そ れ は,本 人 のサ ー ビス に対 す る意 向 を尊 重 して そ うな って い るか,あ るい は,提 供 で きるサ ー ビス資 源 の不足 に よっ て そ うな ってい るの か とい う点 は,重 要 な検 討 事 項 で あ ろ う。
但 し,こ こで の 「十 分」「や や不 十分 」「不 十 分」 とい う区分 はx評 価 者 に よ っ て客 観 的 な程度 を記 入 で きるか ど うか 問題 が あ る。従 って,こ こで の 「十 分 」
「 不 十分 」 とい う基 準 は,主 と して ソー シ ャル ワ ーカ ー の裁 量 に任 せ られ る こ とが 多 くな る と も考 え られ る。
(6)9.の 総 合 判 断項 目は,ア 〜 キの六 つ の項 巳に分 け られ て い るが,全 体 と して,そ れ らの項 目に関 して 問題 の 「あ り」 「な し」 を記 入 した上 で,「 あ り」
の場合 に はそ れ らの内容 を右 欄 に記 入 す る とい う方 法 を採 用 して い る。
9一 ア 「 介 護 能 力不 十分 の理 由」 は,本 人 お よび家 族 の障 害 の 理 由や 介護 力 の状 況 に関 す る判 断 を求 め て い る。 つ ま りこ こで は,8一 イで 「 介 護 状 況 」 の 判 断 をす る に至 った利 用者 側 の理 由 をたず ね て い る こ とにな る。
9一 イ の 協 力 会 員 の 対 応 で 「困 難 あ り」 とな っ た 場 合,そ の 理 由 は い ろ い ろ
考 え られ る 。
今 回の研 究 会 で は,困 難 の主 な理 由 と して,
① 協 力 会員 の不 足
② 複 数会 員 の 関与 に よ る援 助 方針 の調 整 の 困難 さ
③ 利用 会 員 や そ の家 族 に対 す る特 別 な心 理 的支援 の必 要性
④ ター ミナ ル ケ ア等 にみ られ る特 殊 な技術 な知 識 の必 要性 等 が 指摘 され て い る。
9一 ウ の サ ー ビ ス の 基 本 方 針 に 関 して は,従 来 記 入 内 容 が 必 ず し も明 確 で な か っ た 。
第2次 の 検 討 会 で は,い くつ か の 事 例 検 討 を行 な う 中 で,調 布 市 保 健 課 か ら 看 護 側 で の 目標 の 立 て か た と して,
第1目 標 ・お むつ は ず し
・歩 行 の 安 定
第2目 標 ・日中 の 起 床(パ ジ ャマ を や め る)
・外 に で る
第3目 標 ・家 の こ と を少 しや る(電 話 に で る,洗 面 を一 人 で す る,お 茶 を い れ る)
第4目 標 ・家 の こ とで 他 人 の こ と をす る(茶 碗 を洗 う,台 所 に た つ,ガ ス をつ か う)
第5目 標 ・買 物 な どで 外 出 す る
・家 事(炊 事 の 手 伝 い)が で き る とい う 目標 の 設 定=段 階 設 定 が 提 示 され た 。
この 目標 の 立 て か た は,主 と してADLの 自立 度,特 に,歩 行 能 力 を前 提 に した 目標 設 定 の 方 法 で あ り,基 本 方 針 の 立 て か た の1つ と して 参 考 に な る。
こ れ に対 して,ソ ー シ ャ ル ワ ー カ ー の 立 場 か ら 目標 の 立 て か た に 関 して は,
・本 人 の 自立 を 目指 す 心 理 的 支 援 を 中心 とす る もの ,
・介 護 者 を 中 心 とす る家 族 ・親 族 の 調 整 に 関 す る もの ,
・サ ー ビス 提 供 機 関 の 間 の 調 整 に 関 す る もの ,
な どが 挙 げ られ た 。 これ は,ソ ー シ ャル ワ ー ク の 目標 が 主 と して,人 間 関係,
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家 族 関 係 ・サ ー ビ ス 利 用 関 係 の 調 整 が 主 な 目 的 と な っ て い る こ と を示 して い る。
も ち ろ ん こ れ らの 調 整 の レベ ル は相 互 に絡 み あ って お り,個 々 の ケ ー ス を取 り上 げ た 場 合,切 り離 す こ と は で きな い が,一 応 こ の 様 に 分 け て 考 え る こ とが で き よ う。
特 に ソ ー シ ャル ワ ー ク の 立 場 か ら み て 大 切 な の は,家 族 を 中 心 とす る介 護 シ ス テ ム,あ る い は ネ ッ トワ ー ク の 介 護 力 の 見 極 め で あ り,場 合 に よ っ て は,サ ー ビス 提 供 諸 機 関 を 中心 とす る 介 護 シ ス テ ム あ る い は ネ ッ トワ ー ク が 全 体 的 な 責 任 を負 う必 要 が あ る か ど うか の 判 断 を しな け れ ば な ら な い 。 この 場 合,本 人 の 意 向 と家 族 の 意 向 との 間 の 調 整 は,ソ ー シ ャル ワ ー カ ー や 看 護 婦 が 判 断 に 苦 し
む と こ ろ で あ る 。
第2次 の 検 討 会 に お け る事 例 検 討 で は,こ の 様 な 本 人 の 意 向 と家 族 の 意 向 と の 葛 藤,あ る い は,ソ ー シ ャ ル ワ ー カ ー か らみ て 望 ま しい と思 わ れ る 方 針 と介 護 側 の 意 向 が,サ ー ビ ス提 供 機 関 の 方 針 よ り も,決 定 的 な 役 割 を果 た す 場 合 も 見 られ た 。
特 に,い くつ か の 事 例 に見 られ た よ う に,い わ ゆ る 「 告 知 」 の 問 題 に つ い て は,医 学 的 な 判 断 が 基 本 的 な 役 割 を果 た す もの で あ る と して も,「 公 社 」の サ ー ビ ス に と って も,本 人,介 護 者,お よ び そ の 家 族,さ らに は 「 公 社 」 の 利 用 会 員 の ど の 範 囲 に,ど の 段 階 で,ど の よ う に事 実 を告 げ る か と い う点 で 問 題 を残 して お り,今 後 解 決 しな け れ ば な らな い,あ る い は,取 組 ま な け れ ば な ら な い 課 題 で あ ろ う。 も ち ろ ん こ の た め に は,「 公 社 」 の み な らず,諸 機 関 が ど こ ま で も在 宅 ケ ア を 支 え ら れ る の か とい う こ と に 関 して,共 通 の 了 解 を持 つ 必 要 が あ る(3)。
何 れ に して も,看 護 の 立 場 か らす る 目標 設 定 と,ソ ー シ ャ ル ワ ー ク の 立 場 か らす る 目標 設 定 に 関 して は 一 定 の 調 整 が 必 要 で あ る 。
9一工,オ の 「ソ ー シ ャル ワ ー ク項 目」,お よ び 「看 護 指 導 項 目」 は,今 回 ア セ ス メ ン ト項 目 と して,新 た に提 案 さ れ た もの で あ る 。
9一工 の 「ソ ー シ ャ ル ワ ー ク項 目」 と して ぽ9つ の 項 目が 記 載 され て い るが,
次 の 点 に注 意 す る必 要 が あ る。
a,「公 社 」 の ソ ー シ ャル ワ ー ク項 目は,大 別 す る と 「 サ ー ビス の 提 供 」 と 「人 間 関係 の 調 整 」 の 両 方 に跨 が る もの で あ る こ と,降
b.「 サ ー ビ ス の 提 供 」 に 関 して は,③ ④ ⑤ ⑥ 等 が そ れ に あ た る が,先 に も述 べ た よ う に,⑥ は 政 策 面 と密 接 な 関 連 を もつ もの で あ る こ と,・
c.「 人 間 関 係 の 調 整 」 に あ た る項 目 に つ い て は,9一 ウ で 述 べ た よ う な 事 項 を 中心 に記 載 す る こ と。
9一 オ の 「看 護 指 導 項 目」 も今 回 新 た に提 案 され た項 目で あ り,「 公 社 」 の 看 護 婦 の 看 護 指 導 項 目が 示 さ れ て い る。
こ こ で の 課 題 は,
a.「公 社 」 の 看 護 項 目 と健 康 課 に よ る 訪 問 指 導 項 目 との 違 い は何 か, b.「 公 社 」 内 部 で のNSとSWの 役 割 の 違 い は何 か,
と い う こ とで あ っ た 。
a.に 関 して は,保 健 課 の 提 出 した 資 料(4)に よ る項 目 と殆 ど 変 りな く,「 公 社 」 のNSと 市 の 訪 問 看 護 婦 との 間 で 密 接 な 協 力 が 可 能 で あ り,市 の 訪 問 看 護 婦 は 全 般 的 な 看 護 指 導 を行 な うの に対 して,NSは 「公 社 」 の 会 員 に対 す る指 導 を 行 な う と い う こ と に な る 。
しか し そ れ だ け で な く,「 公 社 」 で は利 用 会 員 に よ る サ ー ビ ス 活 動 に 対 して も直 接 的 な 指 導 を行 な っ て お り,SWも 含 め て,利 用 会 員 とNSと の 問 で 連 絡 が と れ る こ と は 大 き な利 点 で あ ろ う。
b.に 関 して,9ニ エ のSW項 目 と9一 オ のNS項 目 と を比 較 して み る と,
① ② ⑤ は 共 通 す る 部 分 が 多 い の に対 して,(他 機 関 との 調 整 の 内 容 が 異 な っ て は い る が),③ ④ ⑥ はSWに 固 有 な 項 目で あ る と考 え ら れ る 。
も ち ろ ん,共 通 す る と い っ て も,た と え ば,② の 家 族 に 対 す る 援 助 の 仕 方 は, SWの 場 合 「家 族 調 整 」 で あ り,NSの 場 合 は健 康 面 か らの 家 族 へ の 助 言 を 中 心 とす る とい う点 で は異 な っ て い る 。 しか し,両 者 に 重 な る面 が あ る こ と も事 実 で あ ろ う。
した が っ て 一 般 的 に は,SWは サ ー ビ ス 資 源 の 確 保 と配 分 を 中心 と し,介 護
161
者 を含 む家 族 間 の調 整,お よび利 用 会 員,協 力 会 員相 互 の 関係 の調 整 が主 要 な 役 割 で あ る と言 え るで あ ろ う。
9一力 の 「他機 関 の サ ー ビス利 用 ・調 整 」 に 関 して は,今 回 の様 式 で は特 に 具体 的 な判 定 基 準 を挙 げ る こ とはせ ず,連 携 の有 無 だ け を記 入 す る こ と と した。
これ らの項 目は個 々の事 例 に即 して よ り詳 細 に検 討 され るべ きで あろ う。
この ため には,関 係 諸機 関 の 共通 に利用 で きる アセ ス メ ン ト様 式 を開発 し, そ れ に基 づ い て事例 検 討 を行 な った上 で,ア セ ス メ ン ト基 準 を定 め る必 要 が あ るQ
特 に,今 回,複 数 の事例 で指 摘 され た よ うに,調 布 市 高齢 福 祉 課 の ホ ー ムヘ ル プサ ー ビス と 「 公 社 」 の援 助 活 動 との 間で 一 定 の調 整 が で きる よ うな様 式 の 開発 が必要 で あ る。
9一キ の施 設利 用 の判 断 に関 して も興 味深 い検 討 が行 な わ れ た。 これ は,取 り上 げ られ た事 例 が い わ ゆ る 「 境 界事 例 」 で あ り,そ れぞ れ が ケ アの場 の移動 を含 む深 刻 な課 題 に直面 して いたか らで あ る。 具体 的 に は,次 の よ うな事 例 が 検 討 され た(3)。
・在 宅 ケ ア と特 別 養護 老 人 ホ ーム に お け るケ ア との境 界事 例
・在 宅 ケ ア と病 院 にお け る ター ミナ ル医療 との境 界事 例
・在 宅 ケ ア とアル コー ル依 存 症 の 入 院治 療 との境 界事 例
・在 宅 ケ ア か らホ ス ピスケ アへ の 移行 事 例
・在 宅 の ター ミナ ル医 療 に関 わ った事 例
これ らの事 例 が例 外 的 な もの で あ るか とい う と決 して そ うで は ない 。 この こ とは,謁 ・わゆ る ター ミナ ル ケ アの事 例 が この3年 間 に13に もの ぼ って い る こ と に も示 され て お り,「 公 社 」 の援 助 が か な り重度 の ケ ー ス に関 わ っ て い る こ と を示 して い る。
もち ろん,こ れ らの点 に関 して,今 回の事 例 だ けで 一般 的 な基 準 を導 きだす
こ とは不 可 能 で あ り,今 後,さ らに事 例 の検 討 を進 め る必 要 が あ り,特 に,関
連 諸機 関 の職 員 に よ る相 互 的 な事 例 検 討 が 必 要 で あ る。
ま た,付 け加 え る な ら ば,も と も と9一 力,キ の よ う な 判 定 基 準 は,以 上 述 べ て きた よ うな 個 々 の サ ー ビ ス提 供 基 準 に 関 わ る もの で あ る と と も に ,よ り一 般 的 な方 針,た と え ば,ど の 程 度 まで 在 宅 ケ ア を実 施 す る か と い う点 に 関 わ る もの で あ り,さ ら に,そ れ に対 して ど の 程 度 の 資 源 を配 分 す る か,と い う意 味 で よ政 策 の 展 開 が 不 可 欠 で あ る。
こ れ に つ い て は,「 公 社 」 の 基 本 方 針 が 問 わ れ る と と も に,各 自 治 体 で 取 組 ん で い る 地 域 福 祉 計 画 な ど に よ る 検 討 が 必 要 で あ る。そ こ で 次 に,「公 社 」の サ ー ビス 資 源 状 況 に つ い て ふ れ て お こ う。
[2]「 公 社 」 に お け る サ ー ビス 資 源 の 現 状
「 公 社 」 は,昭 和63年(1988年)10月1日 に 「調 布 市 在 宅 福 祉 事 業 団 」 と し て 発 足 して 以 来,利 用 会 員,協 力 会 員 と もに順 調 な伸 び を示 して き て い る が ,
こ れ に と も な っ て,「 協 力 会 員 」 に よ る 対 応 が 困 難 な ケ ー ス が 増 加 して きて い る こ と は[1]で もふ れ た 通 りで あ る。
こ の こ と をサ ー ビ ス 資 源 の 観 点 か ら見 る と,
① 家 事 サ ー ビ ス お よ び 介 護 サ ー ビ ス の増 大
② 介 護 日数 お よ び介 護 時 間 の 増 大,
③ 一 定 の 専 門 的 な看 護 ・介 護 知 識 を持 つ 会 員 の 必 要 性 の 問 題 と して 捉 え る こ とが で き る 。
今 回 取 り上 げ る デ ー タ は,主 に 平 成3年(91年)6.月 時 点 まで の もの で あ る が,他 の デ ー タ も合 せ て検 討 す る こ と とす る。
な お,[1]と の 関 連 に つ い て ふ れ る とす れ ば,ア セ ス メ ン ト様 式 の 開 発 と そ の 基 準 づ く りに あ た っ て は,個 々 の ア セ ス メ ン トの 場 面 に お け る判 断 基 準 を 整 備 す る だ け で な く,提 供 され る サ ー ビ ス 資 源 の 整 備 状 況 も合 せ て検 討 す る必 要 が あ り,本 章 に お け る 課 題 は,い わ ば,ア セ ス メ ン ト を 支 え る 基 盤,あ る い
は前 提 に 関 す る評 価 で あ る とい っ て も よ い で あ ろ う。
1.資 料 の 分 析
(1)表3に は,調 布 市 に お け る こ こ6年 間 の 人 口構 成 の 変 化 が 示 され て い る。
163
こ れ に よ る と,老 年 人 口比 率 は こ の6年 間 に2%上 昇 し,伸 率 は38%に な っ て い るが,人 口比 率 そ の もの は な お9%台 に と ど ま っ て お り,比 較 的 若 い 人 口構 成 で あ る と言 え る。
一 人 ぐ ら し老 人 人 口 は,こ の 間27%増 加 して は い る が,平 成2年 で も,な お 構 成 比 は7%に す ぎ な い 。
こ の 表 で 顕 著 な の は,養 護 老 人 ホ ー ム,特 別 養 護 老 人 ホ ー ム へ の 入 居 者 の 推 移 で あ る。 上 述 の 様 な 人 口構 成 の 高 齢 化 に もか か わ ら ず,2つ の 老 人 ホ ー ム を 合 わ せ た 入 居 者 の 合 計 は,こ の6年 間 で216人 か ら245人 へ と19人 増 え た に と ど ま り,老 人 ホ ー ム入 居 者 の 高 齢 者 人 口 に 占 め る率 と して は む し ろ減 少 して い る 。 一 方 で 待 機 者 が こ の5年 間 に35人 か ら57人 に増 え た こ と を見 て も ,施 設 サ ー ビ
ス へ の ニ ー ドは か な り高 ま っ て お り,施 設 資 源 の 不 足 状 況 を示 して い る 。 こ う した 状 況 は,一 方 で 入 院 者 数 の 増 大 を予 想 させ る と と も に,「 公 社 」サ ー ビ ス へ の期 待 が 強 ま る 背 景 と な って い る と考 え ら れ る 。
(2)表4に は,「 公 社 」 が 「 事 業 団 」 と して 発 足 して 以 来 の 利 用 会 員 の 伸 び が 示 さ れ て い る 。 こ れ に よ る と,こ の3年 間 で 会 員 数 は63人 か ら141人 へ と2.3 倍 に な り,な お 増 加 して い る。 利 用 会 員 の 中 の 高 齢 者 の 内 訳 を見 る と,単 身 者 が1.6倍,夫 婦 世 帯 が2.3倍,同 居 世 帯 が2.6倍 で あ り,「 公 社 」 は 明 ら か に 家 族 の あ る 世 帯 の ニ ー ドを 中 心 に対 応 して き た と言 え る。
(3)表5は,こ の3年 間 の サ ー ビ ス 種 類 別 の 利 用 世 帯 数 の 変 化 を示 し て い る。
こ れ に よ る と,全 体 の 会 員 数 の 伸 び が2.7倍 で あ る の に対 して,定 期 的 な 訪 問 だ け の 「 基 本 サ ー ビス 」 を利 用 した3世 帯 は3.7倍,「 基 本 サ ー ビ ス 」+「 家 事 サ0ビ ス 」 は1.7倍,「 基 本 サ ー ビ ス 」+「 介 護 サ ー ビ ス 」 は3.4倍 で あ り,介 護 サ ー ビス に比 重 が か か って きて い る こ とが 分 か る 。'
この 点 で 興 味 深 い の が 表6で あ る 。 こ の 表 は,平 成2年3 ,月時 点 で の 「 老 人 家 庭 奉 仕 員 」 「家 事 援 助 者 」 「 公 社 協 力 員 」 に よ る 派 遣 対 象 者 別 世 帯 数 の 内 訳 を 示 した もの で あ るが,こ れ に よ る と,市 の 派 遣 す る 「家 庭 奉 仕 員 」 は 圧 倒 的 に
「1人 ぐ ら し世 帯 」 で あ る の に 対 して,「 家 事 援 助 者 」 は 「夫 婦 の み 世 帯 」,
「 公 社 協 力 則 は 「ね た き り世 帯 」 お よ び,「 痴 呆 症 世 帯 」 が 多 くな っ て い る 。
こ の 表 は,カ テ ゴ リ ー の 立 て か た が 首 尾 一 貫 して い な い の で,必 ず し も正 確 な
統 計 に な っ て い る と は い え な い が,そ れ で も,従 来 の,あ る い は 現 時 点 で の 市 の 担 当 領 域 と 「 公 社 」の 担 当 領 域 の 関 連 が か な り明 確 に示 さ れ て い る と言 え る 。
以 上 の こ とか ら,高 齢 者 人 口 の 増 大 に と も な っ て,特 に 在 宅 高 齢 者 の介 護 ニ ー ズ が 増 大 して きて お り,「公 社 」は こ れ に対 して,介 護 者 の あ る 「ね た き り老 人 」 や 「痴 呆 症 老 人 」 を 中 心 に して,援 助 活 動 を展 開 して き て い る とい え るで あ ろ
う。
(4)と こ ろ で,(3)の 叙 述 に もか か わ らず,調 布 市 で は,市 の サ ー ビ ス利 用 者 と 「公 社 」 の サ ー ビ ス 利 用 者 とが と峻 別 され て い る わ け で は な く,世 帯 に よ っ て は両 方 の サ ー ビス を利 用 して い る 。 こ れ を 「 公 社 」 の 資 料 を 中 心 に して み た の が 表7,8,9で あ る。
こ れ らの 資 料 は平 成3年(91年)6月 中 の もの で あ る が,表7に よ る と,何 等 か の 形 で 「公 社 」 サ ー ビ ス と市 の サ ー ビ ス を併 用 した 世 帯 は122世 帯 中25世 帯(20%)で あ り,な か で も,「 公 社 協 力 員 」 と 「家 事 援 助 者 」の 組 合 わ せ が も っ
と も多 くな っ て い る 。 ま た,サ ー ビ ス の 種 類 別 に 見 る と,「 介 護 サ ー ビス 」 の 場 合,51世 帯 中12世 帯(24%)が 併 用 して お り,ケ ア ニ ー ドが 高 ま る ほ ど,い
ろ い ろ な サ ー ビ ス を利 用 しな け れ ば な ら な い 事 情 が 明 らか で あ る 。
同 様 に 表8に は,平 成3年6月 に お け るサ ー ビス 利 用 タ イ プ ご との 利 用 日数 が 示 さ れ て い る 。 こ れ に よ る と,い ろ い ろ な 機 関 か ら の サ ー ビ ス を利 用 す れ ば す る ほ ど,利 用 日数 が 増 加 して お り,「公 社 協 力 員 」「 家 庭 奉 仕 員 」「家 事 援 助 者 」 す べ て の サ ー ビ ス を利 用 した 世 帯 で は,2世 帯 平 均 で23日 サ ー ビ ス を利 用 して
い る。
また 表9に よ る と,こ れ に 対 応 して平 均 利 用 時 間 も か な り増 加 して お り,3 つ の サ ー ビス を利 用 した 世 帯 の 合 計 時 間 は85.2時 間 に 上 っ て い る。
こ の 様 に,「 家 事 サ ー ビス 」 か ら 「 介 護 サ ー ビ ス 」 に重 点 が 移 る に つ れ て, 必 要 なサ ー ビ ス の 量 も拡 大 し,複 数 の機 関 か らの サ ー ビ ス を利 用 しな け れ ば な
ら な い 状 況 に な っ て い る こ とが わ か る 。
(5)最 後 に,表10お よ び 表11で,サ ー ビス の 利 用 回 数 と利 用 時 間 との 間 に ど の 様 な 関係 が あ る か を検 討 して み よ う。 資 料 は 同 じ く平 成3年6月 の 右の で あ
る 。
165
こ の2つ の 表 で は,サ ー ビ ス の 種 類 と週 当 た り利 用 回 数 別 に,サ ー ビス 利 用 回 数 と時 間 数 が 示 さ れ て い る。 表10を 見 る と,週 当 た り利 用 回 数 が 増 え る と利 用 世 帯 数 が 減 る こ と は 明 らか で あ るが,表11で,1回 当 た りの 時 間 数 を見 る と,
「家 事 サ ー ビス 」 と 「基 本 サ ー ビス 」 の場 合 に は,1回 ご との 利 用 時 間 数 が あ ま り変 化 し て い な い の に 対 して,「 介 護 サ ー ビ ス 」 の 場 合 に は 週3回 以 上 に な る と利 用 時 間 数 が 急 激 に増 加 し,週6回 利 用 の 場 合 に は5時 間 を超 え て い る。
こ の 様 に,利 用 回 数 の 増 大 は,利 用 時 間 数 の 増 大 と密 接 な 関 連 が あ り,在 宅 に お け る濃 厚 な サ ー ビス の 提 供 が 必 要 に な っ て きて い る こ とが 分 る 。 も ち ろ ん 従 来 市 で も,1部 で は頻 回 派 遣 を実 施 して きて は い る が,こ の よ う な 派 遣 パ タ ー
ン は,や は り 「公 社 」 の 様 な 組 織 が あ た ら し く切 り開 い て きた と言 え よ う。
な お,表11は,「 公 社 」 サ ー ビ ス 利 用 者 を 中 心 に,現 在 対 応 で き る サ ー ビ ス 水 準 を示 して い る もの と思 わ れ る。 そ して,今 後 こ の よ う な ニ ー ドが さ ら に 増 大 して きた 場 合,果 た して,こ の 表 に 見 ら れ る よ う な サ ー ビス 水 準 が 保 て る か ど うか,注 意 深 く見 守 る必 要 が あ る 。 こ れ に つ い て は,次 項 で ふ れ る こ と に す る 。
以 上 検 討 して き た と こ ろ をふ りか え っ て 簡 単 な ま と め を して お こ う。
(1)高 齢 者 人 口 の 増 加 に と も な う要 援 護 高 齢 者 の 増 大 に対 して,施 設 サ ー ビ ス(病 院+福 祉 施 設)か ら地 域 ・在 宅 福 祉 へ の 転 換 が 叫 ば れ て い るが,本 格 的 な 在 宅 ケ ア へ の 対 応 に は,い ろ い ろ な 課 題 が 山 積 して い る 。
特 に 在 宅 福 祉 サ ー ビス の 中 心 と され る ホ ー ムヘ ル プ は,従 来,公 的 サ ー ビ ス で あ る 「家 庭 奉 仕 員 」 が 主 に 一 人 ぐ ら しの 高 齢 者 を 中 心 に 「家 事 サ ー ビス 」 を 提 供 して き て お り,重 度 の 要 援 護 者 や 同 居 世 帯 へ の 対 応 が 不 十 分 で あ っ た 。 東 京 都 は こ れ に対 して,「 家 事 援 助 者 」 制 度 を 導 入 して きた が,こ れ を も っ て し
て も,な お ニ ー ドに 十 分 対 応 で きな い 状 況 に あ る 。
こ の 点 ヵ・ら見 て,「 公 社 」 の サ ー ビ ス は従 来 顕 在 化 しな か っ た ニ ー ドを掘 り 起 こ し,柔 軟 な対 応 を しつ つ あ る と言 え よ う。 特 に,「 公 社 」 の サ ー ビス が, 痴 呆 症 高 齢 者 や 長 時 間 介 護 を必 要 とす る 世 帯,さ ら に は,タ ー ミナ ル ケ ア の よ
うに一牢の專 門的知講 と嬉術 を必要 とす る世帯に対 して もある程度 の対応 をし
て きて い る 点 は,高 く評 価 で き る で あ ろ う。
(2)サ ー ビ ス 内 容 に つ い て み る と,こ れ まで の 「公 社 」 の 取 組 み に よ って, そ の 内 容 が 分 化 し,食 事 サ ー ビ ス,送 迎 サ ー ビス の よ う なサ ー ビス が 開 始 され
る と と もに,ホ ー ムヘ ル プ サ ー ビス も 家 事 サ ー ビ ス と介 護 サ ー ビス と に分 化 し て 内 容 が 明 確 に な っ て い る 。 ま た こ の 様 な サ ー ビ ス 内 容 の 分 化 に と も な って, サ ー ビス 回 数 や 時 間 な ど,必 要 な サ ー ビ ス資 源 に 対 す る理 解 が よ り正 確 な もの
に な って い る と い え る 。
(3>し か しな が ら,上 述 の 統 計 の 分 析 か ら分 か る よ うに,在 宅 ケ ア が よ り重 度 の 要 援 護 者 に対 応 す る よ う に な れ ば な る ほ ど,多 様 な 専 門 職 種,関 係 機 関 の 関 与 が 必 要 に な る だ け で な く,サ ー ビ ス 派 遣 形 態 も変 化 し,必 要 な 回 数 や 時 間 数 が 増 大 す る こ と に よ って,対 応 が 困 難 に な りつ つ あ る と言 え る。
特 に 派 遣 日数 と 派 遣 時 間 が 増 大 す る こ と は,現 在 の 「公 社 」 の 利 用 会 員 の 活 動 の 前 提 で あ る 「相 互 扶 助 」 的 な基 盤 を超 え る こ と に な る と考 え られ る。 す な わ ち,週 当 た りの 活 動 日数 が3日 以 上 に な り,ま た 活 動 時 間 が3時 間 を超 え る よ う な 場 合 に は,「 協 力 」 活 動 とい う よ り も,有 給 の パ ー トタ イ ム と して の 労 働 形 態 に な る とい え る 。
現 状 で は,資 料 を見 る 限 り,こ の よ うな 「重 度 」 の ニ ー ドに もか な り対 応 で きて い る と もい え る が,表11に 示 され て い る よ う に,こ れ 以 上 に 重 度 の利 用 者 が 増 大 して くる と,こ の ま まの 体 制 で,十 分 ニ ー ドに 対 応 で き る か ど うか は 大
き な 問 題 で あ ろ う。
(4)以 上 の よ う な 課 題 に対 応 す る た め に は,「 公 社 」 の サ ー ビ ス 内 容 を さ ら に分 化 し,豊 富 に す る と と もに,利 用 会 員 の 募 集 や研 修 体 制 に 力 を 人 れ る と と もに,市 の 公 的 な サ ー ビ ス との 調 整 を進 め,市 と 「公 社 」 が そ れ ぞ れ どの 様 な 役 割 分 担 を して い っ た ら よ い の カ∫につ い て,中 期 的 ・長 期 的 な計 画 を もつ 必 要 が あ ろ う。
(5)こ う した 方 向 で の 検 討 を行 な う た め に も,今 回 の 研 究 会 で 検 討 して きた よ う な ア セ ス メ ン ト機 能 を市 の 保 健 部 局 や 福 祉 部 局 を含 め た 形 で 強 化 す る必 要 が あ り,こ の た め に は,本 研 究 会 で 開 発 した よ う な ア セ ス メ ン ト様 式 を共 通 に
もつ 必 要 が あ る。
ま た,こ う した ア セ ス メ ン ト様 式 の 開 発 は,そ れ に基 づ い た サ ー ビ ス基 準 の
167
設 定 や資 源 整 備 の計 画 化 に も役 だつ で あ ろ う。
ま とめ
本稿 で は,「 調布 ゆ うあい 福祉 公 社」 が2度 にわ た って行 な った。 ホ ー ムヘ ル プサ ー ビス の派 遣基 準 に関 す る検討 会 にお け る検 討 結 果 を中心 に,ア セ ス メ ン トのあ りか た とサ ー ビス資 源状 況 の検 討 結 果 を整 理 して み た。これ に よ って, 狭 い意 味 で の ア セ スメ ン ト基 準 の検 討 だ けで な く,「 公 社」 の あ りか た そ の も
の に も,い ろ い ろな課 題 が投 げ かけ られ た こ とが わか る。 つ ま り,個 々の アセ ス メ ン トの あ りか た は,資 源 の充 実 な どをめ ぐって 「公 社 」 のあ りか たや,市 の保 健 福祉 計 画 と も密接 な 関係 の あ る こ とが確 認 され た わ けで あ る。
特 に 中心 的 な課 題 とな った の は,在 宅要 援 護 者 の増 大 に伴 い,多 様 なサ ー ビ ス を総 合 的 に提 供 す るた め に,包 括 的 な アセ ス メ ン トの シ ステ ム を開発 す る と い う こ とで あ ったが,「 公社 」 に とってみ れ ば,
① 頻 回派 遣 事例 にお け る複 数協 力 会員 の連携 の あ りか た
② 重度 要 介 護 者 に対 す る ソー シ ャル ワー ク と看 護 サ ー ビス との連 携
③ サ ー ビス提 供機 関 の問 の連 携
が 重要 な課 題 とな って きて い るこ とが,検 討 の過 程 で 明 らか に な った とい え よ う。 また,こ れ とと もに,こ の よ うな連 携 の シス テ ム を実 際 に動 かす ため に は,そ れ に対 応 した サ ー ビス資 源 の整備 が必 要 となる こ と も,理 解 しえ た と思 わ れ る。
本 報告 書 で は,こ れ らの検討 結 果 を踏 まえ,ア セ ス メ ン トの意 義 につ い て若 干 の理 論 的 な整 理 を行 な う と ともに,サ ー ビス資 源 の整備 の方 向性 につ い て も 一定 の 示唆 がで きたの で は ない か と考 え られ る。
次 の ス テ ップ は,「 公 社 」 を 中心 とす る アセ ス メ ン ト様 式 の 開発 とサ ー ビス
資 源状 況 の検 討 を枠 を広 げ,「 公 社 」 をふ くむ市 全 体 の アセ ス メ ン トお よび資
源状 況 の検 討 を行 な う こ とで あ ろ う。本 稿 で の検 討 事 項 はそ の ため の重 要 な ス
テ ップ にな る こ と と思 わ れ る。
注
(1)ケ ー ス マ ネ ー ジ メ ン ト研 究 会 『ケ ー ス マ ネ ー ジ メ ン ト』,全 国 社 会 福 祉 協
議 会,1990年,参 照 の こ と。 げ
(2)こ れ に 関 して は資 料1「 サ ー ビ ス 決 定 プ ロ セ ス とニ ー ズ把 握 の 方 式 」参 照 。 (3)第2次 検 討 会 で 行 な わ れ た 事 例 検 討 に 関 して は,近 日中 に 「 公 社 」 に よ り
そ の結 果 が 発 表 さ れ る 予 定 で あ る。
(4)資 料4参 照 。
〆
ユ69
表1サ ー ビス種 類 別 利 用件 数 の 変化
平 成2年 4月
平 成2年 6月
平成2年 7月
平 成3年 3月
家 事 サ ー ビス 423 405 352 335
介 護 サ ー ビ ス 208 258 305 382
送 迎 サ ー ビ ス 6 12 12 15
合 計 637 675 669 732
表2サ ー ビズ種 類 別 利用 時 間 数 の変 化
平成2年 4月
平成2年 6月
平 成2年 7月
平 成3年 3月 家 事 サ ー ビ ス 1,156 1;151 924.5 803.5 介 護 サ ー ビ ス 762.5 963 1,041.5 1,357
送 迎 サ ー ビ ス ∫ 16 40 43 38
合 計 :1,934.5 2,154 2,009 2.19$
表3老 年 人 口 な どの 推 移
昭和60年 昭和61年 昭和62年 昭和63年 平成1年 平成2年 総 人 口 184,235 187,244 189,747 191,410 191,811 197,708 老 年人 口
(比率)%
12,717 13,350 14,105 14,914 15,590 17,598
6.9. 7.1 7.4 7.8 8.1 8.9
一 人暮 ら し高齢者
"「ワ
975
,
1,023 978 1,153 1,192 1,240
養 護 老 人 ホ ー ム 入居 者 46 45 48 48 44 42
特 養 老 人 ホ ー ム 入居 者 特養老人ホーム入居者比率%
170 188 224 218 216 203
1.34 1.41 1.59 1.46 1.39 1.15
老 人 ホ ー ム 入 居 者 計 老人ホーム入居者比率%
216 233 272 266 260 245
1.69 1.74 1.93 1.78 1.67 1.39
老 人ホ ー ム 入居 待 機 者 35 52 43 57 55 57
老人ホーム入居者+待 機者 251 285 315 323 315 302
表4利 用会 員の変化
昭 和63年 10月
平成元年 3月
平 成2年 3月
平成3年 3月
高齢者合計 55 84 118 159
単 身 22 31 36 42
夫婦 12 20 27 38
同居 21 33 55 79
障害者 6 10 12 14
病弱者 2 7 8 11
単親家庭 1 3 1
総 計 63 102 141 185
表5サ ービス種類別利用世帯数
昭63年9 12月
平元年 4月
平2年 4月
平3年 4月
基本 21 19 45 78
基本+家 事 42 46 74 73
基本+介 護 17 17 40 57
基本+外 出 1 2
基本+軽 作業 1 2
送迎 3 4 11
82 89 163 219
表6老 人 家庭 奉仕 員 ・家 事 援助 者 ・福祉 公社 の 派 遣対 象別 世 帯数 (平 成2年3月 〉
痴呆症 ね た き り ひとりぐら し 夫婦のみ 合 計
家庭奉仕員 0 5 34 9 48
家事援助者 1 17 23 31 72
福祉公社 35 63 44 41 Z83
合 計 36 85 101 81 303
171
表7公 社利 用 会 員 の サ ー ビス利 用 状 況(91年6月)
公社協力員 公社協力員 家庭奉仕員
公社協力員
家事援助者
公社協力員 家庭奉仕員 家事援助者
家庭奉仕員
家事援助者
合計
介 護 サ ー ビ ス 39 3 z 2 51
家 事 サ ー ビ ス 58 2 3 63
基 本 サ ー ビ ス 3 5 8
合 計 97 5 10 2 3 5 122
表8公 社 利 用 会 員 の サ ー ビス利 用 日数(91年6月)
公社協力員 公社協力員 家庭奉仕員
公社協力員
家事援助者
公社協力員 家庭奉仕員 家事援助者
家庭奉仕員
家事援助者
合計
介 護 サ ー ビ ス 5.7 8.3 17.0 23.0 8.2
家 事 サ ー ビ ス 4.2 7.0 14.7 4.8
基 本 サ ー ビ ス 6.6 11.8 9.9
合 計 4.8 7.8 is.s 23.0 6.6 11.8 6.5
表9公 社利 用 会 員の サ ー ビス利 用 時 間数(91年6月)
公社協力員 公社協力員 家庭奉仕員
公社協力員
家事援助者
公社協力員 家庭奉仕員 家事援助者
家庭奉仕員
家事援助者
合計
介 護 サ ー ビ ス 18.1 23.6 68.4 82.5 27.9
家 事 サ ー ビ ス 9.4 18.5 40.0 11.1
基 本 サ ー ビ ス 20.0 46.2 36.4
合 計 12.9 21.6 ,・ 82.5 20.0 46.2 19.8
表10ホ ー ム ヘ ル プ サ ー ビ ス の 利 用 形 態(91年6月)
介 護 サ ー ビ ス 家 事 サ ー ビ ス 基 本サ ー ビス 合 計 件数 時間 件数 時間 件数 時間 件数 時間
利 用 な し 20 一
週1回 15 2.8 33 2.2 1 3:0 49 2.4
2回 8 4.6 12 4.σ 2 6.0 22 4.2
3回 7 10.3 3 8.7 4 9.8 14 9.8
4回 5 13.8 1 24 6 15.5
5回 2 22.0 1 12.0 3 18.7
6回 4 30.4 4 30.4
合 計 41 49 ,8 118
表11ホ ー ム ヘ ル プ サ ー ビス の 利 用 形 態(91年6月)
介 護 サ ー ビス 家 事 サ ー ビ ス 基 本 サ ー ビス 合 計 申
時間 (1回 当) 時間 (1回 当) 時 間. (1回 当) 時 間 (1回 当)
利用 な し
週1回 2.8 2.8 2.2 2.2 3.0 3.0 2.4 2.4 2回 4.6 2.3 4.0 z.o 6.0 3.0 し4 .2 2'.1 3回 10.3 3.4 8.7 2.9 9.8 3.3 9.8 3.3
4回 13.8 3.5 24.0 s.o 15.5 3.9
5回 22.0 4.4 12.a 2.4 18.7 3.7
6回 30.4 5.1 30.4 5.1
173
資料1
サ ー ビス決 定 プ ロセ ス とニ ーズ把 握 の方 式
援助 を求 め る本 人 ・家 族
*市 の機関 福祉事務所 老人福祉課 健康課
総合福祉セ ンター
*医 師会
*保 健所
*病 院
*社 会福祉協議会
*福 祉施設 率福祉 関係団体
*民 生委員
問合せ紹介
初 回面 接 ・申請
相談員
他機関紹介
登 録
初回訪問
ソーシャルワーカー 看 護 婦
照 会 ・連 絡
協力会員依頼活動票 協力会員同行訪問
身 辺 的 サ ー ビ ス等 送 迎 サ ー ビ ス 福 祉 増 進 サ ー ビ ス 食 事 サ ー ビ ス 基 本 サ ー ビス 福祉機器貸 出 ・斡旋
カ ン フ ァ レ ン ス
i協 力会員 活動i
ソーシャルワーカー 看 護 婦
相 談 員
嘱 託 医
顧 問 弁 護 士
資 料2サ ー ビ ス ア セ ス メ ン ト様 式1
調布ゆうあい福祉公社
面接者( ) 相談 日 平成 年 月 日()
相談者( )続 柄( )担 当SW( )
会員氏名( )
1.基 本 サ ー ビ ス
,
口 日常生活相談 口健康相談 口緊急相談 口法律相談 口財産保全
2.家 事 項 目
口掃除 口調理 口洗濯 口買物 口薬取 り
口 草取 り 口 その他( )
3.介 護 項 目
口体位交換 口離床介助 口歩行介助 口外出介助 口排泄介助
ロ オム ツ交換 口入浴介助 口清拭 口着脱介助 口食事介助
口洗面介助 口送迎 口 その他 ( 〉
4.看 護 項 目
ロ カ テ ー テ ル 口褥瘡手当 口服薬管理 口棚 茜 予防 ロ リハ ビ リ
口歩行訓練 口 その他 ( )
5.見 守 りの 必 要 口 あ り 口 な し
※家事/介 護の区分 口 家事サ ー ビス 口 介護サ ー ビス
備 考
L
175
資 料3‑1サ ー ビ ス ア セ ス メ ン ト様 式(2)
1.面 接 者[]記 録 日[]年[】 月[]日
相談者[]記 録者()
会 員 氏 名[]生 年 月 日[MTSH年 月 日]
性 別[男 ・女]住 所 調 布市
2.家 族 構 成
番号 氏名 続柄 年齢 会員 備考
0 主利用者
0 0
④ O
3.援 助 を要 す る家族 員([]内 に家族 番号 を記入)
ア.[①] イ.[] ウ.[]
口器質障害 口器質障害 口器質障害
口身体障害 口身体 障害 口身体障害
口知能障害 口知能障害 口知能障害
口精神障害 口精神障害 口精神障害
口疾病障害 口疾病障害 口疾病障害
口年少 口年少 口年少
口その他 口その他 口その他
4.上 記 要 援 助 者 のADL(1.自 立2.一 部 要 援 助3.全 面 援 助4。 不 可 能 、 を 記 入)
ア.[①] イ,[] ウ.[]
口食事 口 食 事' 口食事
口排泄 口排泄 口排泄
口保清(入 浴) 口保清(入 浴) 口保清(入 浴)
口屋内移動 口屋内移動 口屋内移動
口屋外移動 口屋外移動 口屋外移動
[]コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン ロ コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン ロ コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン
口判断力 口判断力 口判断力
5.家 事 ・介 護 者 の 状 況(健 康 状 態 は 、1.問 題 な し2.や や 困 難3.か な り困 難4.不 可 能 を記 入) (就 業 状 態 は 、1.常 勤2,パ ー ト3.自 営4.家 事5.そ の 他 を 記 入)
ア.決 定 者 イ.主 担 当 者 ウ.従 担 当 者 [具体 的 な内容]
口 あ り 口 な し 口 あ り 口 な し 口 あ り 口 な し
続柄[] 続柄[] 続柄[]
年齢[]歳 年齢[]歳 年齢[】 歳
居 住 地(同 ・別 〉 居 住 地(同 ・別) 居 住 地(同 ・別)
健康状態[] 健康状態[] 健康状態[]
就業状態[] 就業状態[] 就業状態[]
資料3‑2
6.サ ー ビ ス 利 用 区 分 ア.基 本 サ ー ビ ス
口 日常生活相談 口健康相談 口緊急相談 口法律相談 口財産保全
イ.家 事 項 目
口掃除 口調理 口洗濯 口買物 口薬 とり
口草取 り 口その他()
ウ.介 護 項 目
口体位交換 口離床介助 口歩行介助 口外出介助 口排泄介助
ロオムツ交換 口入浴介助 口清拭 口着脱介助 口食事介助
口洗面整髪 口送迎 口その他()
エ.食 事 サ ー ビ ス ロ あ り □ な し オ.送 迎 サ ー ビ ス ロ あ り □ な し
カ.見 守 りの必 要 口 な し 口 時々 口 常時 キ.心 理的支援 の必要 口 あ り 口 な し
ク.家 事/介 護 の 区分 口 家事サ ー ビス ロ介護 サ ー ビス
7.サ ー ビ ス 利 用 日 ・時 間
月[] 火[] 水[] 木[] 金[] 土[] 日[] 合 計 日
時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間 時間
8.家 事/介 護 状況 の評価
ア.家 事能力 の評価 サ ー ビス利 用前 の状 況 サ ー ビス利 用 後 の状 況
①掃除 口十分 口やや不十分 口不十分 口十分 口やや不十分 口不十分
②洗濯 口十分 口やや不十分 口不十埼 口十分[]や や不十分 口不十分
③調理
一●
