【介護保険給付費等にかかる請求要領】
平成２７年４月
改 定 版 ８
目 次
Ⅰ. 審査支払業務について ···
1 Ⅰ－１ 取扱事業（概要） ··· 3 Ⅰ－２ 請求支払の流れ ··· 3 Ⅰ－３ 介護給付費請求書の提出 ··· 4 Ⅰ－４ 介護給付費の請求および受領に関する届 ··· 10 Ⅰ－５ 返戻関係情報について ··· 13 Ⅰ－６ 支払関係情報について ··· 20 Ⅰ－７ 過誤調整処理について ··· 27Ⅱ. 記載例及び帳票フォーマット ···
33 Ⅱ－１ 記載例 ··· 35 Ⅱ－２ 帳票フォーマット ··· 47Ⅲ. 介護給付費請求書等記載要領 ···
71Ⅳ. 各種届出様式 ···
141 ・発行願 ··· 143 ・却下願 ··· 144 ・保留分取下げ書 ··· 146 ・介護給付費過誤申立書 ··· 148 ・電子媒体提出時の記入事項 ··· 151 ・介護給付費及び給付管理票情報送付票 ··· 152Ⅴ. 参考資料 ···
155 ・【提出情報】請求書・請求明細書情報、給付管理票情報 ··· 157 ・地域区分における１単位あたりの単価 ≪事業所の所在地による地域単価≫ ·· 159 ・月額包括報酬の日割り請求にかかる適用について ··· 160 ・小規模多機能型居宅介護の利用開始月における居宅サービス利用パターン ··· 165 ・介護保険にかかる公費請求対象サービス種類 ··· 166 ・介護保険保険者番号一覧表 ··· 167 ・よくある問い合わせ ··· 168 ・国保中央会介護伝送ソフトについて ··· 178 ・介護請求関連紹介ページ ··· 180Ⅵ. 介護給付費請求の手引き（審査支払結果帳票の解説） ···
181目 次
Ⅰ. 審査支払業務について
Ⅰ－１ 取扱事業（概要） ··· 3 Ⅰ－２ 請求支払の流れ ··· 3 Ⅰ－３ 介護給付費請求書の提出 ··· 4 Ⅰ－４ 介護給付費の請求及び受領に関する届 ··· 10 Ⅰ－５ 返戻関係情報について ··· 13 Ⅰ－６ 支払関係情報について ··· 20 Ⅰ－７ 過誤調整処理について ··· 27Ⅰ．審査支払業務について
Ⅰ-１ 取扱事業（概要）
１. 介護保険給付費の審査及び支払 ２．介護保険と併用の各種公費負担医療等の審査及び支払 ３. 介護保険サービス提供事業所等の質の向上に関する調査並びに必要な指導及び助言 ４．第三者に対する損害賠償金の徴収又は収納の事務 ５．介護保険事業の円滑な運営に資する事業Ⅰ-２ 請求支払の流れ
① 前月サービス提供分を 1 日～１０日の受付期間内に連合会に提出。 ② 当月審査の結果、返戻・保留または、増減単位数に係る請求があれば連合会より 通知する。 ③ 翌月末、介護給付費支払決定額通知書を通知し、介護給付費を連合会から事業者 に支払う。 介護サービス事業者 国保連合会 市町村 ① 請求明細書及び給付管理票 提出 （1 日～１０日まで） ③ 支払関係情報 （過誤決定通知・ 再審査結果決定通知） 及び給付費支払（翌月末日） 請求情報及び介護給付 費の審査支払 ② 返戻関係情報（審査結果） （月末）Ⅰ-３ 介護給付費請求書の提出
１．受付締切日は毎月１０日 ※受付締切日が土曜、日曜、祝日と重なった場合も１０日締切。 郵送での提出は１０日必着。 伝送での請求は、1 日～１０日の２４時まで。 （ただし、ＩＳＤＮによる伝送は夜中３時～５時まで送信不可） ２．提出先：京都府国民健康保険団体連合会介護保険課 住 所： 〒６００―８４１１ 京都市下京区烏丸通四条下ル水銀屋町６２０ COCON 烏丸内 電 話 ： ０７５－３５４－９０５０ ＦＡＸ ： ０７５－３５４－９０５５ ３．介護給付費の請求媒体 平成２６年８月１５日付老発0815第２号『「介護給付費及び公費負担医療等に関 する費用等の請求に関する省令の一部を改正する省令」の公布について』により、 介護サービス事業者等の請求は原則、伝送又は電子媒体による請求に限定するも のとしています。なお、伝送又は電子媒体による請求が困難である介護サービス 事業者等については、書面による請求を平成３０年３月３１日以降も可能とする 例外規定が設けられています。 つきましては、下記により、例外規定及び必要な届出についてご留意願います。 書面による請求が可能な場合について（概要） （１）伝送又は電子媒体による請求が困難であると認められる事業所であって、平成３０年３月３１ 日までにその旨を連合会に届け出たもの ① 支給限度額管理が不要なサービス一種類のみを行う場合 ② 支給限度額管理が必要なサービス一種類のみを行う場合 ③ 支給限度額管理が不要なサービス一種類と支給限度額管理が必要なサービス一種類を行う場合 ④ 施設サービスのみを行う５０床未満の介護保険施設 ⑤ 施設サービス及び支給限度額管理が不要なサービス一種類を行う５０床未満の介護保険施設 ⑥ 施設サービス及び支給限度額管理が必要なサービス一種類を行う５０床未満の介護保険施設 ⑦ 施設サービス、支給限度額管理が不要なサービス一種類及び支給限度額管理が必要なサービス一 種類を行う５０床未満の介護保険施設 （２）常勤従業者の年齢が、平成30年3月31日においてすべて65歳以上の事業所であって、あらかじ め審査支払機関に届け出たもの （３）次の事由に該当する旨を、あらかじめ審査支払機関に届け出たもの ① 通信設備に障害が生じた場合 ② コンピュータの設置又は導入に係る作業が完了していない場合 ③ 改築工事中又は臨時の施設において事業を行っている場合 ④ 事業の廃止又は休止に関する計画を定めている場合 ⑤ その他、伝送又は電子媒体による請求が特に困難な事情がある場合 ※詳細は、『老発0815第2号平成26年8月15日「介護給付費及び公費負担医療等に関する費用等の請求 に関する省令の一部を改正する省令」の公布について』をご確認ください。４．伝送(インターネット及び ISDN)でのデータ授受について （１）提出情報 参考資料Ｐ１５７参照 （２）請求方法 ① 請求媒体の変更手続き ・「電子情報処理組織又は磁気テープ、フレキシブルディスク若しくは光ディ スクによる請求に関する届」を伝送請求を行う前月の１５日までに国保連合 会へ提出。 （連合会から、請求に必要な ID パスワードを発行する） ② 伝送接続テスト期間 ・インターネットによる請求 接続テストはありません。 随時、接続確認をお願いします。 ・ISDN による請求 毎月２２日の午前９時から２３日の午後５時まで。 ID パスワード発行時に送付した「接続テストの手順」によりテストを行 う。（本会での内容確認は行わない） ③ 電子証明書について ・インターネットによる請求には、電子証明書による電子署名を行う必要が あります。インターネット請求に係る電子証明書の有効期間は３年間とな っており、以下に示す発行手数料が必要です。 証明書の有効期間終了日より９０日前に証明書の更新を促すお知らせ通知 が発行されます。お知らせ通知を受信されましたら、速やかに電子証明書 の更新作業をお願いします。 ＜証明書発行手数料＞ No 証明書利用区分※1 有効期間 発行手数料※2 説明 1 介護保険証明書 3 年 13,200 円 事業所及び代理人が、介護保 険の請求に利用できる電子 証明書です。 2 介護・障害共通証明書 3 年 13,900 円 代理人が、介護保険及び障害 者総合支援の請求に利用で きる電子証明書です。 ※1 証明書利用区分とは、電子請求受付システムにおいて新たに設ける電子証明 書の利用形態を表します。 ※2 発行手数料については、証明書発行にかかる手数料であることから、有効期 間の途中で電子証明書が不要となった場合等、従来通り、返金は行いません。 ※3 証明書の有効期間終了日より９０日前に証明書の更新を促すお知らせ通知 が発行されます。お知らせ通知を受信されましたら、速やかに電子証明書の 更新作業をお願いします。
④ 請求明細書等送信（提出）期間 ・事業所からの請求データ送信は、1 日～１０日の２４時まで。 （ただし、ＩＳＤＮによる伝送は夜中３時～５時まで送信不可） ⑤ 各種データ受信 ・データ受信については各マニュアルで確認。 （３）受信情報 伝送請求の場合、返戻関係情報あるいは支払関係情報等はすべて事業所側から のデータ受信により取得していただきます。データ内容と受信基準日については 下記のとおりです。 返戻関係情報・・・毎月月末午後４時以降 返戻（保留）一覧表、増減単位数通知書、審査決定増減表 等 支払関係情報・・・毎月１４日午後４時以降 支払決定額通知書、支払決定額内訳書、過誤決定通知書、再審査決定通知書 等 審査状況一覧・・・毎月１４日午後４時以降 国保連合会から伝送を利用して連絡電文にて送信（審査結果の確認ができます） 「審査状況一覧」の印刷について 国保中央会以外の市販のソフトを使用されている事業所は、下記ＵＲＬより、 印刷プログラム・操作マニュアルをダウンロードして下さい。 ＜ＵＲＬ＞ http://www.kokuho.or.jp/kaigohelp/ver5faq/sys_dl.html
５．電子媒体（ＦＤ・ＣＤ－Ｒ・ＭＯ）での請求について （１）提出情報 参考資料Ｐ１５７参照 （２）請求方法 ・一事業所、原則 1 枚の CD-R（または FD・MO）で請求。 ・電子媒体には請求内容を記載し、送付票を添付のうえ国保連合会へ提出。 （媒体への記入例、及び送付票は『各種届出様式』をご参照ください。） ※ 連合会は、提出された CD-R（または FD・MO）の事前チェックを行い、不備があ る場合は事業所に再作成等、連絡する。 ６．帳票での請求について ■ 給付管理票は月分に関係なく、一冊にまとめて編綴する。 ■ 介護給付費明細書及び、居宅介護支援介護給付費明細書（サービス計画費）は、 サービス内容に関係なくサービス提供月分ごとに編綴する。 （１）給付管理票の提出 ※給付管理票総括表を表紙に左方上部１ヶ所を綴じてください。 （ホッチキスまたは紐） 給付管理票総括表の「○○年○○月提出分」は、給付管理票の月分ではなく、提 出月（審査月）を記入する。例えば通常４月分を５月提出分とするが、２月分、３ 月分の修正等も５月提出分として同じ括りで提出する。 ◯ 給付管理票総括表 平成 年 月提出分 作成区分 1.居宅介護支援事業所作成 2.自己作成（保険者番号： ） 提出月（審査月）を記入
≪給付管理票の修正≫ 給付管理票の誤りにより、サービス事業所からの請求が減額された場合、給付管 理票を修正しなければならない。その場合、上部右側に ２．修正 と記入した 給付管理票を提出する。 注：２．修正 とした給付管理票は、既に提出済みの請求明細書と突合審査を行う ため、修正が必要な事業所分のみの記載ではなく、サービス提供した全事業所の情 報を記入のうえ提出する。これにより、減単位となっていたサービス事業所へは、 増単位の結果を再審査決定通知書で通知する。 様式第十一 ○ ２．修正 給付管理票（平成 年 月分） 保険者番号 保険者名 被保険者番号 被保険者氏名 作成区分 １．居宅介護支援事業所 ２．自己作成 ≪給付管理票の取消≫ 既に提出した給付管理票自体が不要であった場合、上部右側に ３．取消 と 記入し提出する。 注：給付管理票の取消により、サービス計画費およびサービス事業所からの請求は 自動的に過誤（取り下げ）したことになり、その結果を過誤決定通知書で通知する。 様式第十一 ○ ３．取消 給付管理票（平成 年 月分） 保険者番号 保険者名 被保険者番号 被保険者氏名 作成区分 １．居宅介護支援事業所 ２．自己作成
（２）介護給付費請求明細書及び居宅介護支援介護給付費明細書（サービス計画費） の請求 ※介護給付費請求書を表紙に左方上部１ヶ所を綴じてください。 （ホッチキスまたは紐） 様式第一 ◯ 平成 年 月分 事業所番号 名称 介護給付費請求書の「平成〇〇年〇〇月分」は、介護給付費明細書のサービス月 分を記載する。例えば４月分と５月分の請求であれば、それぞれの介護給付費明細 書のうえに介護給付費請求書を付け、４月分、５月分別綴じにする。 介護給付費請求書
Ⅰ-４ 介護給付費の請求及び受領に関する届
１．新規指定の事業所には、事業所開設日翌月の月初、国保連合会から「介護給付費の 請求及び受領に関する届」を送付します。 記入例に基づき、必要事項を記入のうえ、国保連合会へ提出ください。 ２．国保連合会にて登録後、「介護給付費の請求及び受領に関する届」を控えとして各事 業所に返送いたします。 ３．「介護給付費の請求及び受領に関する届」は大切に保管してください。 今後、記載内容に変更が生じた場合は、変更箇所を赤字で訂正のうえ国保連合会に提 出ください。 ４．提出時期 毎月２０日を締切日とし、変更内容については翌月から対象とします。 ※ 伝送請求への請求方法変更の場合は、毎月１５日までに「電子情報処理組織又は 磁気テープ、フレキシブルディスク若しくは光ディスクによる請求に関する届」を 提出ください。記入上の留意事項 国保連→事業所 平成 〇年 〇月 〇日 提出 京都府国民健康保険団体連合会 開設者 住所 〇〇〇〇〇〇〇〇〇 氏名 印 介護給付費の請求ならびに受領に関し、下記のとおり記入・捺印のうえ届出いたします。 事業所 番号 法人 経営 種別 主体 連 郵便 合 番号 会 (請求先） 使 事業所 用 名称 欄 口座 普通 番号 当座 口座名義人 1 2 3 ※摘要 4 5 ７．伝送 （インターネット） １．伝送 （ － － ） 旧事業所番号欄に記載した事業所番号への支払いを、当該事業所番号の支払いと合算することに同意します。 住所 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 氏名 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 印 備考
※ 新規登録時に伝送を指定した場合、手続上、初回請求月の請求はＣＤ-Ｒ等、電子媒体での請求をお願いします。
１．この届は、介護給付費の振込先金融機関および請求媒体等、決定していただく重要な届ですので、お間違いのないようご記入ください。 ２．文字数制限のあるものは略称での対応、また、フリガナの場合濁点等については２文字となります。なお、「外字」はシステム上取り扱いできませんので、 一般文字に変えて登録しています。ご了承ください。介護給付費の請求及び受領に関する届
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 （文字数２０まで） 〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 （文字数２０まで） 受領者 〇 〇 請求 媒体 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 接 続 先 電 話 番 号 〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇 〇 ＴＥＬ ＦＡＸ 〇 〇 〇年〇月請求分より 〇 〇 〇 〇 支払先事業所番号 旧事業所番号 〇 新設 請求者及び受領者(口座名義人）の変更 異動年月日 ２６〇〇〇〇〇〇〇〇 〇〇〇銀行
〇〇支店
〇 〇 〇介護給付費の請求及び受領に関する届
フリガナ 〇〇〇-〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
２６〇〇〇〇〇〇〇〇
理 事 長 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 （文字数２５まで） 所在地 支店名 フリガナ フリガナ 振込先 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 （文字数２５まで） 請求者 フリガナ 届出理由（該当番号に○をつけて下さい） 振込先及び口座番号の変更 その他（ ） ２．磁気（ＭＯ） ３．磁気（ＭＴ） ４．磁気（ＦＤ・ＣＤ） ５．帳票 請求方法の変更 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 （文字数６４まで） 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 （文字数３０まで） 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 (文字数２０まで） 連合会に提出した日付を記入 事業所の開設者の住所・氏名 を記入し、押印する 法人種別・経営主体・連合会使 用欄は記入不要 複数事業所の登録がある場合 は代表事業所名を記入する 介護給付費の振込先金融機関 名と振込先金融機関コード（４ 桁）を記入する ※コードが不明な場合は、金融 機関にお問い合わせの上必ず 記入してください 振込先金融機関の支店名と支店 コード（３桁）を記入する 口座種別（普通・当座）を選択し て〇で囲み、口座番号（７桁）を 記入する 届出の変更を適用する審査月を 記入する 詳細は備考欄に記入する 過去に採番された事業所番号が あり、支払いを合算する場合は 記入する 届出の内容に関して特に通知す る事項がある場合に記入する 介護給付費の請求に使用する 媒体の番号を〇で囲む ※「１．伝送」の場合は、ＩＳＤＮ 回線による請求となるので、接 続先電話番号を記入する ≪新規登録時のみ≫ 旧事業所番号に記載した事業 所番号と合算をする場合のみ記 入する提出時期については、毎月２０日を締切日とし、変更内容については翌月からの対応となります。
なお、請求媒体の変更で、伝送請求（インターネット・ＩＳＤＮ）を希望される事業所は、連合会側の登録・接続テスト等の関係から
毎月１５日までに 「電子情報処理組織又は磁気テープ、フレキシブルディスク若しくは光ディスクによる請求に関する届」をご提
出ください。
通帳に標記されている口座名義 （カタカナ）を記入する・伝送（インターネット・ＩＳＤＮ）への変更の場合は、毎月１５日締切。翌月より変更後の請求方法での請求が可能。
・伝送（インターネット・ＩＳＤＮ）以外への変更の場合は、毎月２０日締切。翌月より変更後の請求方法での請求が可能。
【記入例】電子情報処理組織又は磁気テープ、フレキシブルディスク若しくは光ディスクによる請求を
することに関し、
「介護給付費及び公費負担医療等に関する費用等の請求に関する省令」の規定に基づき
次のとおりお届けします。
（審査支払機関名）
御中
○○市○○区○○国保 太郎
〒 ○○○ ― ○○○○
作成要領 (インターネット) (ISDN) 伝送 伝送 （ＣＳＶ形式） （ＣＳＶ形式） ＭＯ3.5インチ ＭＴ （ＣＳＦＳ/ＣＳＶ形式） （ＭＳ－ＤＯＳ/ＣＳＶ形式） （ＭＳ－ＤＯＳ/ＣＳＶ形式） （ＪＩＳ/固定長形式）（摘要）
囲むものとする。 〔ウラ面〕 １ この様式は、電子情報処理組織又は磁気テープ等（磁気テープ、フレキシブルディスク若しくは光 ディスクをいう。以下同じ。）による請求を開始、中止又は変更しようとするとき、事業所の所在する 審査支払機関に提出するものとする。 ２ 電子情報処理組織又は磁気テープ等を用いた請求を開始、中止又は変更しようとするときは、そ の別を○で囲むものとする。 ３ 「事業所番号」、「事業所名」、「電話番号」、「事業所所在地」及び「郵便番号」欄については、指定 居宅サービス事業所等指定申請書で届け出た記載内容を記入するものとする。 ４ 「請求開始・中止・変更年月日」欄については、電子情報処理組織又は磁気テープ等を用いた請 求を開始、中止又は変更しようとするときに、介護報酬の請求年月日を記入するものとする。 ５ 「電子情報処理組織」又は「磁気テープ等」欄については、伝送又は使用する媒体の種類を○で ＣＤ－Ｒ ＦＤ3.5インチ事業所名称
○○○○○○○事業所番号
氏名
○ ○ ○ ○ ○ 2 6 ○平成○○年○月○日
開設者 住所
○電子情報処理組織又は磁気テープ、フレキシブルディスク若しくは光ディスクによる請求に関する届
電子情報処理組織
磁気テープ等
※受付印
印
○ 事業所所在地 ○○○○○○○○ ○-○℡ ○○○ （ ○○○ ） ○○○○
請求開始・中止・変更年月
平成 ○○ 年 ○ 月 請求分から
電子情報処理組織又は磁気テープ、フレキシブルディスク
若しくは光ディスクによる請求に関する届
開始
中止
変更
請求方法を変更する審査月を記入 （例）平成２７年４月１０日締切分より→ 「平成２７年４月請求分から」と記入 請求方法を変更するため「変更」に〇 をする （例）フロッピーディスクからインター ネットに変更 伝送（ＩＳＤＮ）への変更の場合は摘要 欄に回線番号を記載するⅠ-５ 返戻関係情報について
給付管理票や介護給付費明細書を国保連合会で審査した結果、内容の誤りや不備については 以下の返戻関係情報にてお知らせします。この通知の内容により、支援事業所・サービス事業 所での確認、再提出等の対応が必要となります。 なお、請求明細書等の提出月を審査月とし、国保連合会からの通知はすべて審査月で表示し ます。 ≪返戻関係情報通知の種類≫ ① 請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表 ・主に提出した請求明細書及び給付管理票の内容に不備がある、または該当の給付管理 票の提出がない等の理由により、支払いの対象にならないものについて通知します。 ② 介護保険審査増減単位数通知書 ・提出された給付管理票の「給付計画単位数」が、請求明細書の「給付単位数」より少 ない、または給付管理票に該当のサービス事業所の明細が記載されていない場合につい て通知します。 ③ 介護保険審査決定増減表 ・当月における審査決定に際し、請求書と請求明細書の積上げの差、返戻、査定増減、 保留のあったものについて通知します。１．請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表 ① 給付管理票の提出がない場合や、提出した給付管理票自体が返戻になった場合、請求明 細書は『保留』となります。 ※ 「保留」の表示がある場合は再提出は不要です。 ※ 「保留」の表示以外は「返戻」です ② 『保留』となっていた請求明細書は、給付管理票の提出がなければ、３ヶ月目で返戻と なるため、請求明細書の再提出が必要となります。 ③ エラーコードの表示がある場合は、『内容』に示された理由で返戻になっています。 4 桁のコードは『内容』に対応するエラーコードを示しています。エラーとなる項目に 関連するすべての内容が表示されます。 被保険者番号、種別、サービス提供年月で請求データを確認し、必要があれば、内容を 訂正のうえ、次月再提出してください。 ※ 資格に関する内容については、被保険者証等、及び請求データを確認の上、必要があれ ば該当市町村に受給者資格確認を行ってください。 事業所(保険者）番号 ２６○○○○○○○○ １頁 事業所(保険者）名 ○○事業所 事業所(保険者） 番号 被保険者番号 サービス サービス 単位数 保険者(事業者） 名 被保険者氏名 提供年月 種類 (特 定 入 所 者 介 護 費 等 ） 262048 0011111111 宇治市 コクホ タロウ 261099 1000712999 京都市 ＊＊ 261099 1000151515 京都市 ＊＊ 261099 1000151515 京都市 ＊＊ 261016 1111160976 京都市 ＊＊ 261016 1111160976 京都市 ＊＊ 261016 1111160976 京都市 ＊＊ 261115 0001002154 京都市 261115 0001002154 京都市 261115 0001002154 京都市 261115 0001002154 京都市 261115 0001002154 京都市 261115 0001002154 京都市 261115 0001002154 京都市 ※ 種別 ：サ…サービス計画費請求明細書、請…請求明細書、給…給付管理票 ※ 備考の保留は、当月審査分において居宅介護支援事業者から給付管理票の提出がないため、保留扱いとしたものである。 請求明細書・給付管理票返戻(保留）一覧表 京都府国民健康保険団体連合会 平成27年5月31日 平成２７年５月 審査分 支援事業所に請求明細書に対応した給付管理票の提出依頼が必要 種別 事由 内容 請 H27.4 21 2,493 備考 保留 請 H27.4 15 3,036 C 支援事業所に請求明細書に対応した給付管理票の提出依頼が必要 返戻 C 10QF 請 H27.2 15 7,090 B サービス項目 ：受給者の要介護度では算定不可：２４１１ 10QF 請 H27.2 請 H27.3 51 28,770 B サービス種類 ：受給者の要介護度では算定不可２４１１ 15 7,090 B 標準負担額（月額）の計算結果が不正になります ASS1 請 H27.3 51 28,770 B 標準負担額月額：利用者負担額等の総額が再計算値を超過 ASS1 ASS1 給 H27.4 15 4,620 B 対象年月：当該受給者情報は受給者台帳に未登録 12PO 請 H27.3 給 H27.4 15 4,620 B 食事提供費請求額：利用者負担額等の総額が再計算値を超過 51 28,770 B 証記載保険者番号：当該受給者情報は受給者台帳に未登録 12PO 給 H27.4 15 4,620 B 被保険者番号：当該受給者情報は受給者台帳に未登録 12PO 12PO 給 H27.4 4,620 B 被保険者番号：当該受給者情報は受給者台帳に未登録 12PO 給 H27.4 サ H27.4 43 850 B 対象年月：当該受給者情報は受給者台帳に未登録 4,620 B 証記載保険者番号：当該受給者情報は受給者台帳に未登録 12PO サ H27.4 43 850 B 被保険者番号：当該受給者情報は受給者台帳に未登録 12PO １ ２ ３
（１）主な項目 ① 種別 ・サ（サービス計画費） ・請（請求明細書） ・給（給付管理票） ② 事由 ・Ａ… 一次チェックエラー（サービス計画費、請求明細書、給付管理票） 必須項目に値がない、または不要な値がある等、基本的な誤りによるもので、訂 正のうえ再提出が必要となる。 ・Ｂ… 資格チェックエラー（サービス計画費、請求明細書、給付管理票） 主に国保連合会が保有する受給者台帳・事業所台帳との突合審査によりエラーと なったもの。内容によって再提出が必要となる。 ・Ｃ… 請求明細書に対する給付管理票と突合不一致のもの （サービス計画費、請求明細書） 給付管理票の提出がなく（あるいは提出した給付管理票が返戻になった場合）請 求明細書と給付管理票の突合審査ができない状態になっているもので、通常、備 考欄に『保留』と表示があり（④備考参照）支援事業所へ給付管理票の提出依頼 が必要となる。 ・Ｅ… 審査委員会の判定により却下 （請求明細書） ・事業所から『保留分の取り下げ依頼』があったもの ・事業所から『却下願』があったもの ・時効による却下 ・特定診療費、緊急時施設療養費の請求にかかる内容審査で不備があると考えら れるもの ③ 内容 ・エラー項目名の略称とエラー内容を表示。該当の明細書等が１件であっても、関連す る項目すべてが表示される。被保険者番号・種別・サービス提供年月で給付管理票、請 求明細書を特定し、エラーとなった内容を確認する。 ④ 備考 ・『エラーコード』の表示がある場合、エラーコード４桁を表示。内容欄あるいはエラー コード一覧でエラー内容を確認する。 ・『保留』の表示がある場合 請求明細書は給付管理票との突合審査が必要なため、給付管理票の提出がない場合や提 出した給付管理票が返戻になった場合は、請求明細書が保留となる。『保留』と表示が ある請求明細書は国保連合会でその情報を保有しているため再提出は不要。支援事業所 へ給付管理票の提出依頼が必要。 ・『空白』の場合 事由Ｅの「審査委員会の判定により却下」は空白となる。 （２）対処方法 各エラーコードの対処方法については、Ⅵ．介護給付費請求の手引きＰ１８参照。
２．介護保険審査増減単位数通知書 ・事由A 支援事業所が提出した給付管理票に当該サービス事業所のサービス提供内容が記載され ていないため、全額減単位となったケース。 ・事由B 支援事業所が提出した給付管理票の計画単位数よりサービス事業所の請求明細書の単位 数が高いため、給付管理票の数値が正しいと判断し、減単位となったケース。 ※ いずれの場合も支援事業所が提出した給付管理票に誤りがあった場合は、給付管理票の修 正を依頼する。（支援事業所は『２．修正』とした給付管理票を提出する。） 介護保険審査増減単位数通知書 平成27年5月31日 事業所番号２６○○○○○○○○ １頁 平成２７年５月 審査分 京都府国民健康保険団体連合会 事業所名 京都府審査委員会 被保険者番号 サービス サービス サービス 被保険者氏名 提供年月 種類コード 項目コード 1000262601 給付管理票に実績が記載されていないもの ＊＊ 確定単位数（ ０単）請求単位数（ 3093単） 5000123555 給付管理票の実績をこえるもの ＊＊ 確定単位数（6133単）請求単位数（ 6937単） ○事由記号の内容 記号 内 容 記号 内 容 Ｃ 適応と認められないもの Ｄ 過剰と認められるもの Ｅ 重複と認められるもの Ｆ 担当規程に反するもの 上限審査分 出来高分 Ａ 給付管理票に実績が記載されていないもの Ｂ 給付管理票の実績をこえるもの Ｇ 前期の外、不適当、不必要と認められるもの 2131 1212 -804 保険者番号 増減単位数 事由 ○○事業所 内 容 連 絡 事 項 Ａ Ｂ 261040 H27.4 21 -3,093 H27.4 11 261115
（１）主な項目 ① 増減単位数 ・給付管理票の『給付計画単位数』が請求明細書の『給付単位数』より少ない場合、給 付管理票が正しいものとして審査決定するため減単位となる。また、給付管理票に一部 のサービス事業所の明細が記載されていない場合は全額減単位（０決定）となる。 ② 事由（主なもの） ・Ａ…給付管理票に実績が記載されていないもの ・Ｂ…給付管理票の実績を超えるもの ・Ｃ～Ｇ･･･出来高分（特定診療費、緊急時施設療養費の請求分）にかかる減点のあった もの ③ 内容 ・確定単位数…給付管理票に記載された『給付計画単位数』（上記②のＡ実績が記載され ていないものの場合、確定単位数は０単位となる） ・請求単位数…請求明細書で請求のあった単位数 （２）対処方法 ① 事由のＡ、Ｂについては、共に支援事業所への確認が必要です。請求明細書は正しく 提出されており、給付管理票に誤りがある場合は『給付管理票の修正』を依頼します。 支援事業所はこの依頼により、次回提出時に作成区分を「２修正」とした正しい給付 管理票を提出しなければなりません。国保連合会ではこの給付管理票の『２修正』分 で再度、突合審査を行います。 注：『給付管理票の修正』分の作成はそのサービス提供月に実施した全事業所の情報 が必要です。また、帳票での提出であれば必ず作成された給付管理票の右方に『２修 正』と記載してください。 ② 『２給付管理票の修正』で再審査を行った結果、サービス事業所へは支払情報の『再 審査決定通知書』で増点のお知らせをしますので、必ずご確認ください。 ③ 給付管理票に誤りがなく、請求明細書に誤りがあった場合は給付管理票の修正では対 応できません。請求明細書の取り下げが必要となりますので、サービス事業所から各 保険者へ過誤申立を行ってください。保険者から過誤申立書の依頼を受け、国保連合 会で処理した後、その結果を支払情報の『過誤決定通知書』でお知らせしますので、 確認後正しく再請求をお願いします。
３．介護保険審査決定増減表 A 返戻：当月請求から（－） ・当月審査で『返戻』となった請求明細書の件数。単位数等。（請求明細書・給付管理票返 戻(保留）一覧表より） B 査定増減：当月請求から（±） ・当月審査で減単位となった請求明細書の件数、単位数等。（介護保険審査増減単位数通知 書より） C 保留分：当月請求から（－） ・当月審査で『保留』となった請求明細書の件数、金額等。（請求明細書・給付管理票返戻(保 留）一覧表より） D 保留復活分：当月請求に（＋） ・前月審査で『保留』となった請求明細書が当月審査で給付管理票の提出があり審査決定し た請求明細書の件数、単位数等。 E 請求差: A＋B＋C＋D の合計金額（上段）及び特定入所者介護サービス費等（下段）の 調整額（ただし、事業所から提出の『介護給付費請求書』に誤りがあれば、その額 を加算または減算して表示。） 事業所番号 ２６○○○○○○○○ １頁 事業所名 金額 単位数 単位数 金額 単位数 提供年月 特定入所者介護費等 特定入所者介護費等 特定入所者介護費等 特定入所者介護費等 特定入所者介護費等 1 28,910 0 0 0 0 0 0 1 65,720 0 0 0 0 0 0 0 0 1 -3,930 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3,412 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 7,260 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 720 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 -804 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2,424 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -4 -420,637 4 39,314 2 -4,734 1 3,412 1 1,974 -1 -65,720 1 65,720 0 0 0 0 0 0 ※２ 保留復活分については、前月まで保留されていたものが、復活したものです。 ※３ 下段は特定入所者介護サービス費等です。 平成２７年５月 審査分 ※１ この表は請求のあった介護給付費のうち、審査決定に際し、請求書と請求明細書の積上げとの差、返戻、査定増減、保留のあったものについて通知するものです。 介護保険審査決定増減表 査定増減 件数 京都府国民健康保険団体連合会 合計 261115 H27.3 262048 H27.3 H27.4 261099 H27.4 261099 H27.3 261115 H27.4 261016 H27.4 ○○事業所 サービス 保険者番号 請求差 件数 261040 返 戻 件数 平成27年5月31日 備 考 保留分 保留復活分 件数 件数 A B C D E
（１）主な項目 ① 請求差合計 ・『請求差』とは、事業所が提出した請求書の値（件数および金額）と国保連合会で審査 決定した値（件数および金額）との差を表示。 ② 返戻 ・『請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表』に記載のある返戻となった請求明細書 の合計。 ③ 査定増減 ・『介護保険審査増減単位数通知書』に記載のある増、減単位となった請求明細書の合計。 ④ 保留分 ・『請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表』に記載のある今回審査で保留となった 請求明細書の合計。 ⑤ 保留復活分 ・前回審査で通知した『請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表』において保留と なった請求明細書のうち、今回審査で給付管理票との突合審査が可能となり審査決定 した請求明細書の合計。 （２）確認方法 返戻、査定増減、保留分、保留復活分の内容確認をしていただいた後、それぞれの単位数 合計を金額に換算した総合計が『請求差合計』となります。総合計が『請求差合計』を上回 る場合は、各事業所が提出されました請求書に誤りがあると思われますので、請求書の再点 検をお願いいたします。国保連合会では個々の明細書情報を審査し支払決定しますので請求 書情報の訂正は不要です。次月からの請求書情報作成にご注意ください。
Ⅰ-６ 支払関係情報について
提出された介護給付費明細書を国保連合会で審査した結果、介護給付費決定額等については、 以下の関係情報にてお知らせします。なお、請求明細書等の提出月を審査月とし、国保連合会 からの通知はすべて審査月で表示します。 ≪支払関係情報通知の種類≫ ① 介護給付費等支払決定額通知書 ・当月審査分に対しての支払決定額を通知します。 ② 介護給付費等支払決定額内訳書 ・支払決定額を各内訳について通知します。 ③ 介護給付費過誤決定通知書 ・過誤処理より、当月審査決定した介護給付費から調整する詳細を通知します。 ④ 介護給付費再審査決定通知書 ・再審査処理より、当月審査決定した介護給付費から調整する詳細を通知します。 ⑤ 介護職員処遇改善加算総額のお知らせ ・保健請求分にかかる加算額について通知します。１．介護給付費等支払決定額通知書 当月審査分に対しての支払決定額を、事業所の指定口座に振込みする旨の通知です。 （平成２７年７月審査分の決定額通知書は平成２７年７月１０日締切に提出された内容） 介護給付費等支払決定額通知書 平成 27 年 5 月 審査分として下記金額を支払決定し 右記銀行に送金しますので通知致します。 介護保険銀行 本店 平成２７年６月３０日 京都府国民健康保険団体連合会 振込金額内訳 ※ 「振込金額内訳」の主治医意見書作成料及び認定調査委託料については、京都府では市町村 へ直接請求（市町村から直接支払）となるため、本会からの振込みはありません。 介護給付費支払額 1,000,000 主治医意見書作成料 0 消費税 0 認定調査委託料 0 消費税 0 介護予防・日常生活支援総合事業費支払額 0 電子証明書発行手数料（消費税を含む） 0 介護給付費等合計 1,000,000 金 額 1,000,000 事業所番号 2600000000 〒■■■－■■■■ 京都府○○市○○○○ ○○事業所 ○○ 太郎 様
２．介護給付費等支払決定額内訳書 （１）主な項目 ① 審査決定 ・サービス提供年月及びサービス種類ごとの決定件数、日数等、単位数、金額を表示。 ・金額については、決定単位数に対しての利用者負担額を含む総費用。 各項目下段は食事提供に対する決定件数、日数等、食事提供費を表示。 ② 保険者（公費負担者）負担金額 ・サービス提供年月及びサービス種類ごとの決定金額を、保険者負担額及び公費負担額の 合算で表示。下段は食事提供に対する決定金額を保険者負担額及び公費負担額の合算で 表示。 ③ 審査決定（明細欄下方） ・当月請求分に対して、審査決定した上記明細の合計額。 ④ 過誤調整 ・過誤決定通知書及び再審査決定通知書で示す当月調整分の合計額。 ⑤ 支払決定 ・介護給付費等支払決定額通知書で示す、各事業所への当月支払決定額。 《 ③審査決定＋④過誤調整＝⑤支払決定 》 国保連合会 → 事業所 平成○○年○月○○日 １頁 京都府国民健康保険団体連合会 保険者 （公費負担者） サービス 件 数 日 数 単 位 数 金 額 負担金額 種類名 （回数） （金額提供費） 日 単 位 円 （食事提供費負担額） （回） （円） 24 716 980,366 9,914,456 8,923,004 24 691 1,634,670 1,140,490 4 17 19,331 195,628 176,063 0 0 0 0 3 2,400 24,000 24,000 0 0 0 0 介護サービス費 -1 -7,743 78,359 -70,523 特定入所者介護費等 0 0 0 介護サービス費 30 733 994,354 11,055,725 9,052,544 特定入所者介護費等 24 691 1,634,670 1,140,490 ※1. 下段は食事提供費分です。 ※2. 食事提供費の件数、日数は再掲です。 ※3. 単位数、金額（食事提供費）、保険者介護給付費（食事提供費負担額）の各欄は介護保険給付と公費給付の合算です（生保単独を除く）。 ※4. 過誤調整の内訳については、介護給付費過誤決定通知書に記載しています。 31 733 1,634,670 9,123,067 1,140,490 10,134,084 食事提供費 事業所名 ○○事業所 24 691 1,002,097 居宅介護支援 ○○○○○○○○ 通所リハビリ ○○○○○○○○ 介護医療施設 Ｈ○○．○ 備 考 審 査 決 定 過誤調整 介護給付費等支払決定額内訳書 平成○○年○月 審査分 ○○○○○○○○ 保険者番号 （公費負担者） サービス 提供年月 支払決定 事業所番号 26○○○○○○○○ Ｈ○○．○ Ｈ○○．○ 審査決定 介護サービス費 １ ２ ３ ４ ５
３．介護給付費過誤決定通知書 正当データとして支払決定された請求明細書の取り下げ依頼（過誤申立）、あるいは給付管理 票の提出が不要であった場合の支援事業所からの取り消し依頼（給付管理票の取消）によるもの が、過誤処理の対象となり、当月審査決定した介護給付費より調整する内容です。 （１）主な項目 ① 過誤申立事由 ・事業所からの取り下げ（保険者依頼）による過誤申立か、あるいは【給付管理票取消】 によるものであるか事由を表示 ② 単位数（食事提供費） ・被保険者、サービス提供年月及びサービス種類ごとの調整単位数を表示。下段は食事 提供に対する調整する食事提供費を金額で表示。 ③ 保険者負担額（公費負担額） ・被保険者、サービス提供年月及びサービス種類ごとの調整金額を、下段は食事提供に 対する調整金額を保険者負担額及び公費負担額の合算で表示。 ④ 合計欄 ・当月過誤決定した合計件数、単位数、保険者負担額（公費負担額を含む）を、上段に 介護給付費、下段に食事提供費をそれぞれ表示。 過誤申立てについては、下記のとおり決定しましたので通知します。 平成○○年○月○○日 １頁 京都府国民健康保険団体連合会 サービス サービス 保険者負担額 提供年月 種類名 （公費負担額） 訪問通所明細 ×××××× 請求誤り 医療施設明細 ××× 請求誤り 医療施設明細 ××× 請求誤り 件数 -2 -56,803 -1 -24,960 ※1 特定入所者介護サービス費等の場合は金額が印字される 介護給付費過誤決定通知書（平成○○年○月取扱分） ○○○○○○○○○○ -9,550 -47,253 -86,981 ○○○○○○ Ｈ○○．○ 医療施設 保険者負担額 単位数※1 （費用額） 合計 介護給付費 特定入所者介護費等 -517,361 -14,820 -14,820 -24,960 Ｈ○○．○ 特定入所 ○○○○○○○○○○ -430,380 ○○市 ○○○○○○○○○○ 証記載保険者番号 保険者 通所リハ 被保険者番号 被保険者氏名 ○○○○○○ ○○市 Ｈ○○．○ 備 考 過誤申立事由 単位数 （特定入所者介護費等） 事業所番号 26○○○○○○○○ 事 業 所 名 ○ ○ 事業所 ○○○○○○ ○○市 １ ２ ３ ４
４．介護給付費再審査決定通知書 提出した給付管理票の誤りで、サービス事業所への支払が減額された場合の修正依頼（給付管 理票修正として提出）によるもの、あるいは、保険者または事業所からの再審査依頼（再審査申 立）が再審査処理の対象となり、当月審査決定した介護給付費より調整する内容です。 （１）主な項目 ① 再審査申立事由 ・保険者または事業所から依頼の再審査申立か、【給付管理票修正】によるものか事由を 表示。 ② 再審査結果コード ・再審査申立による処理結果を表示。 ０１：原審通り ０２：増（全部増） ０３：減（全部減） ０４：増（一部増） ０５：減（一部減） ③ 当初請求単数と原審単数 ・当初請求単数 …サービス事業所が提出した請求明細書の請求単位数 ・原審単数…給付管理票との突合審査で減単位され、決定した単位数（請求明細書が誤 っている場合も含む） １頁 京都府国民健康保険団体連合会 京都府審査委員会 サービス 提供年月 10,340 6,145 △△△ 4,916 01：原審通り 02：増（全部増） 件 数 03：減（全部減） 04：増（一部増） 05：減（一部減） 介護給付費再審査決定通知書 （ 平成○○年○月取扱分 ） 審査委員会において再度審議した結果、下記のとおり決定しましたので通知します。 通所リハ給付管理票 実績修正 6,145 10,918 再審査 結果コード 当初請求単数 原審単数 ○○○○○○○○ サービス 種類名 通所リハ ○○市 10,918 H○○．○ ○○○○○○○○ ○○市 H○○．○ ０２ 給付管理票 ○○○○○○○○○○ ××× 介護給付費 合計 17,063 単 数 再 審 査 申 立 （ 請 求 ） 再 審 査 決 定 保険者負担額 保険者負担額 155,409 11,194 件 数 高額介護サービス費 0 単 数 1,229 事業所番号 26○○○○○○○○ 事 業 所 名 ○○事業所 決定単数 申立単数 被保険者氏名 再審査 証記載保険者番号 （公費負担者番号） 単 数 保険者負担額 0 1,807 16,458 件 数 実績修正 申立事由 ０２ 保険者負担額 調 整 578 ○○○○○○○○○○ 平成○○年○月○○日 再審査結果コード 備考 5,265 調整単数 被保険者番号 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８
④ 申立単数 ・再審査申立による申立単位数 ⑤ 決定単数 ・再審査処理後の決定単位数 ⑥ 調整単数 ・再審査処理後の調整単位数 ⑦ 保険者負担額 ・⑥調整単位数にかかる保険者負担額（公費負担額を含む） ⑧ 合計欄 ・再審査申立（請求）…再審査申立による再審査決定後の各サービス合計単位数 ・再審査決定…再審査決定後の各サービス合計単位数（給付管理票の修正分含む） ・調整…当月再審査処理した合計件数、単位数、保険者負担額（公費負担額を含む）
５．介護職員処遇改善加算総額のお知らせ 平成２４年４月に新設された「介護職員処遇改善加算」について、介護サービス事業者は、各 事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月までに、都道府県知事等に対して、加 算の総額を報告することになっています。この加算の総額を把握するための参考として、「介護職 員処遇改善加算総額のお知らせ」を通知します。 加算額は、請求明細書ごとに請求明細書に記載された「処遇改善加算のサービスコードのサー ビス単位数」と「単位数単価」を乗じた額とします。 （１円未満の端数が生じたときには、切り捨て） 〒 ○○○-○○○○ 京都府○○○○○○○○○○○○ ○ ○ 事 業 所 様 介護職員処遇改善加算総額のお知らせ 平成○○年○月分の介護職員処遇改善加算の加算総額（保険給付分）は、 右のとおりですので、お知らせいたします。 ＜お知らせの内容について＞ １ このお知らせには、介護職員処遇改善加算の額 （加算の単位数×単位数単価）を記載しています。 ２ 都道府県等へ年間の介護職員処遇改善の実績を 報告する際に、本帳票を参考にしてください。 平成○○年 ○月 ○○日 京都府国民健康保険団体連合会 ＜サービス種類別の介護職員処遇改善加算の金額＞ 11 39 12 51 15 52 16 53 21 54 22 61 23 62 24 65 25 66 26 71 27 72 28 73 32 74 33 75 35 76 36 77 37 38 事業所番号 26○○○○○○○○ 加算総額 108,414 サービス種類 加算額 サービス種類 加算額 訪問介護 12,313 予防認知短期 0 訪問入浴 0 福祉施設 0 通所介護 99,013 老健施設 0 通所リハ 0 医療施設 0 短期生活 0 地域福祉施設 0 短期老健 0 予防訪問介護 8,544 短期医療 0 予防訪問入浴 0 予防短期生活 0 予防通所介護 9,401 予防短期老健 0 予防通所リハ 0 予防短期医療 0 夜間訪問介護 0 特定施設短期 0 認知症型通所 0 地域特定短期 0 小規模多機能 0 認知症型 0 予防認知通所 0 特定施設短期 0 予防多機能型 0 予防特定施設 0 定期巡回随時 0 地域特定施設 0 複合型 0 予防認知症型 0 認知症型短期 0 合計 129,271
Ⅰ-７ 過誤調整処理について
１．基本的な考え方 保険者及び公費実施主体者に対する請求確定額及びサービス事業所等に対する支払確定額 を国保連合会で審査決定した後に、請求誤り（洩れや一部変更等）が生じた場合は、サービ ス事業所等からの過誤調整（過誤申立）として、国保連合会において調整処理を行う。 この調整処理は、各事業所の当月総支払額から、過誤又は再審査で決定された調整金額を 差し引くことで金額調整を行う。 ２．過誤調整するもの （１）請求実績の取下げ等によるもの ・サービス事業所等（又は居宅介護支援事業所）から請求誤り（洩れや一部変更等）によ る実績明細書の取り下げ（過誤申立書）を各保険者に依頼し、各保険者は「過誤申立書」 を国保連合会へ提出する。 （２）保険者過誤 ・サービス事業所等からの請求が不正請求と思われる実績がある場合、保険者（又は福祉 事務所や公費実施主体者）から「過誤申立書」を国保連合会に提出する。 （３）給付管理票の 作成区分３．取消 によるもの ・居宅介護支援事業所が提出する給付管理票自体の提出が不要であった場合、居宅介護支 援事業所が作成区分３．取消とした給付管理票を国保連合会へ提出することによって、 その給付管理票に記載のあるすべてのサービス事業所及び居宅介護支援事業所からの サービス計画費の請求確定分を過誤決定する。 ３．再審査するもの （１）給付管理票の 作成区分２．修正 によるもの ・居宅介護支援事業所が提出する給付管理票に誤りがあり、サービス事業所からの請求が 減単位となった場合、居宅介護支援事業所は作成区分２．修正とした給付管理票を国保 連合会へ提出することによって、その給付管理票に記載のあるすべてのサービス事業所 からの請求を再度、審査決定する。４．過誤調整の流れ 過誤処理金額の精査方法（通常過誤）について ① 5 月サービス提供分（6 月審査分）を 6 月 10 日までに国保連合会に請求する。100 万 ② 6 月 20 日までに過誤申立を保険者に行う。20 万円 ③ 6 月審査分は、7 月末日支払いとなるが、その際、審査決定金額 100 万円から過誤申立のあった 20 万円を差し引いた 80 万円が事業所へ支払われる。 ④ 事業所は、金額確認と同時に「過誤決定通知書」により過誤処理が完了していることを確認後、 通常請求分（7 月審査・6 月サービス提供分）と正しい内容の明細書を 8 月審査分として国保 連合会へ再提出する。 ⑤ 再度請求した請求明細書の支払は、7 月サービス提供分と合算で 9 月末日に連合会から支払わ れる。 介護保険事業所 国保連合会 保険者 ① ６月審査分 （5 月サービス提供分） （6 月 10 日まで） ②保険者へ過誤申立 ③6 月審査分 過誤通知及び報酬支払 （７月末） ④通常請求分と再作成した明細書の 再請求（8 月 10 日まで） ⑤ 8 月審査分 結果通知及び報酬支払 （9 月末） ②過誤処理依頼（６月２０日まで） ※毎月 20 日が締切日 ③過誤処理結果通知
５．過誤申立書記載の注意点 （１）申立事由コード 申立事由コード 申立対象様式番号 申立理由番号 《過誤》申立対象様式番号 申立対象様式番号 申立対象項目 様式第二 １０ 訪問介護，訪問入浴介護，訪問看護，訪問リハ，居宅療養管理指導，通所介護，通所リ ハ，福祉用具貸与，定期巡回・随時対応型訪問介護看護，夜間対応型訪問介護，認知 症対応型通所介護，小規模多機能型居宅介護，複合型サービス 様式第二の二 １１ 介護予防訪問介護，介護予防訪問入浴介護，介護予防訪問看護，介護予防訪問リ ハ，介護予防居宅療養管理指導，介護予防通所介護，介護予防通所リハ，介護予防 福祉用具貸与，介護予防認知症対応型通所介護，介護予防小規模多機能型居宅介 護 様式第三 ２１ 短期入所生活介護 様式第三の二 ２４ 介護予防短期入所生活介護 様式第四 ２２ 介護老人保健施設における短期入所療養介護 様式第四の二 ２５ 介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護 様式第五 ２３ 病院・診療所における短期入所療養介護 様式第五の二 ２６ 病院・診療所における介護予防短期入所療養介護 様式第六 ３０ 認知症対応型共同生活介護，特定施設入所者生活介護 認知症対応型共同生活介護（短期利用以外）） 様式第六の二 ３１ 介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用以外） 様式第六の三 ３２ 特定施設入居者生活介護（短期利用以外） 地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用以外）
様式第六の四 ３３ 介護予防特定施設入居者生活介護 様式第六の五 ３４ 認知症対応型共同生活介護（短期利用） 様式第六の六 ３５ 介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用） 様式第六の七 ３６ 特定施設入居者生活介護（短期利用） 地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）） 様式第七 ４０ 居宅介護支援介護給付費明細書 様式第七の二 ４１ 介護予防支援介護給付費明細書 様式第八 ５０ 介護福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 様式第九 ６０ 介護保健施設 様式第十 ７０ 介護療養施設 《過誤》申立理由番号 申立 理由 コード内容 申立対象項目 ０２ 請求誤りによる実績取り下げ 保険者・公費負担者・事業所から申し立てられる，請求誤りによる取 下過誤申立書 １２ 請求誤りによる実績取り下げ（同 月再請求分） 保険者・公費負担者・事業所から申し立てられる，請求誤りによる取 下過誤申立書（同月再請求分） ９９ その他の事由による実績の取り下 げ ①その他の取り下げ 保険者・公費負担者から申し立てられるその他の事由による取下過 誤申立書 ②京都府等の指導による場合 ※ 過誤申立理由番号は通常、『０２請求誤りによる実績取り下げ』を設定する。同月処理の「同月再請求 分」は、『１２請求誤りによる実績取り下げ（同月）』を設定する。ただし、京都府・京都市の指導による場 合は、『９９その他の事由による実績の取り下げ』を設定する。
６．指導・監査による返還処理方法 京都府・京都市の実地指導により、介護保険事業所が自主返還される場合、過誤申立書（給付 実績の取り下げ）を保険者経由で国保連合会に提出し、過誤調整処理を行います。 （１）自主返還処理の流れについて ① 保険者等は、自主返還の指示を該当事業所に行う。 ② 事業所は、自主点検結果（自主返還の内容）を保険者等へ報告するとともに、返還に 係る過誤申立書を作成し、保険者介護保険課に提出する。 ③ 保険者は、事業所から提出のあった過誤申立書を、毎月２０日までに国保連合会へ提 出する。 ④ 国保連合会は、申立書の基づき過誤処理を行い、その結果を事業所及び保険者へ審査 月の翌月に通知する。 ⑤ 事業所は、国保連合会からの結果通知に基づき、サービス利用者へ利用者負担分の返 還を行う。 （２）具体的な処理方法 ① 過誤申立による給付実績の取り下げ ・返還処理は、過誤申立書による給付実績の取り下げと、必要に応じた再請求が基本と なります。 事業所は、書面または、「識別番号１７３１：過誤申立情報」（データ）のいずれかで 過誤申立書を保険者に提出し、保険者は毎月２０日までに国保連合会に過誤調整を依 頼します。事業所は、翌月の支払情報の『過誤決定通知書』で処理されたことを確認 後、必要に応じて翌月、正しい請求明細書で請求を行います。 なお、過誤申立書は保険者により提出期限が異なりますので、該当保険者にご確認く ださい。 ② 同月過誤(同月再請求分)による処理方法 ・過誤申立金額が当月請求金額を上回る等返還金額が多大な場合 事業所は、過誤申立書『同月再請求分』を保険者に提出し、保険者は毎月５日までに 国保連合会に過誤調整を依頼します。また、同時に事業所は、同月の１０日までに正 しい請求明細書で請求を行います。 注：同月再請求分過誤の取り扱いについては、事前に保険者、国保連合会と調整が必 要です。 ③ 処理方法についてのお問い合わせ ・指導内容の確認等 京都市監査適正給付推進課 ℡ 075-744-1153 京都府健康福祉部介護・地域福祉課 ℡ 075-414-4672 ・具体的な処理方法 各保険者介護保険担当 京都市の場合は介護保険課 ℡ 075-213-5871 京都府健康福祉部介護・地域福祉課 ℡ 075-414-4672 ・その他・処理方法 京都府国保連合会介護保険課 ℡ 075-354-9050
