甲状腺癌の疫学、診断、治療
高松赤十字病院
笠木寛治
平成25年10月31日
甲状腺癌（分化型）の臨床特徴
1. 発症頻度が高い。 2. 腫瘍増殖速度が遅い。予後が良い。 3. 女性に多い。 4. 正常細胞なみにヨードを取り込む⇒I-131 治療への応用 5. ヨード摂取により組織型が影響を受ける。一般内科受診患者における
甲状腺疾患の頻度
（浜田ら1999）橋本病
腺腫、
腺腫様甲状腺腫
甲状腺癌
バセドウ病
計
0.3 %
0.4 %
3.8 %
8.3 %
12.5 %
生涯累積罹 患 リスク (％) A 生涯積罹死 亡リスク (％)B B/A 生涯累積罹患 リスク (％)C 生涯積罹死 亡リスク (％)D D/C 甲状腺癌 0.22 0.06 27% 0.9 0.12 13% 胃癌 10.6 4.2 40% 5.6 2 36% 肺癌 8.7 6.2 71% 4 2.1 53% 大腸癌 8.1 3 37% 6.2 2 32% 乳癌 6.2 1.3 21% 男性 女性
部位別生涯累積癌罹患率および死亡率
生涯で癌による死亡率は男性26％、女性16％ 生涯で癌に罹患する確率は男性53％、女性41％ 癌の 悪性度 癌の 悪性度 登録は少ないようだが---- 低い 低い （国立癌センター癌対策情報センター）甲状腺腫瘍の頻度 対象と方法 甲状腺癌 甲状腺腺種 腺種様 甲状腺腫 嚢胞 文 献 一般外来受診した患 者を内科的診察(1) 0.4% 2.6% 1.6% (1) 14.1% 4.7% (2) 0.5% 19.2% (3) 1.3% (4) 剖検によるスク リーニング# 11.3% 7.4% 38.7% (5) 国立癌センター癌 対策情報センター による統計 (2008） 男 0.22% 女 0.9% 4.7% 18.9% 超音波検査による スクリーニング (1) 浜田2007 (2)貴田岡2009 ((3)志村2009（4)武部1997 (5)Yamamoto 1990 # 3.7～28.4%
検出方法により頻
度は著しく異なる
剖検所見(3.7～28.4%)とは異なり、臨床 的に甲状腺癌と診断される罹患率(癌登録 で は 男 0.22% 女 0.9% 、 一 般 診 療 で は 0.4％)は低い。さらに甲状腺癌は他の癌に 比べて死亡率が低く(登録では男0.06%女 0.12%) 、死亡率/罹患率も低く、極めて 予後良好な疾患である。微小癌の多くは発 見されずに、そのまま別の疾患で死に至る ことが多いようである。
甲状腺癌
症例数
(%)
男：女
乳頭癌
30256
(85.7)
1:6.5
濾胞癌
3987
(11.3)
1:5.5
髄様癌
505
(1.4)
1:2.5
未分化癌
573
(1.6)
1:2.1
計
35312
(100)
1:6.1
甲状腺悪性腫瘍登録集計(
1997-1999) 高齢で予後極めて悪い国 期間 ヨード 摂取 乳頭癌 (%) 濾胞癌 (%) 乳頭癌(%)/ 濾胞癌(%) オーストリア 1952-1959 欠乏 17 83 0.2 アイスランド 1955-1984 充足 85 15 5.6 スエーデン 1960-1977 充足 76 24 3.2 アメリカ合衆国 1973-1983 充足 80 20 4 日本 1977-1986 充足 82 18 4.5
世界の各国における乳頭癌と濾胞癌の比
1997-1999 充足 85.7 11.3 7.6期間 乳頭癌(%) 濾胞癌(%) 乳頭癌(%) / 濾胞癌(%) ヨード強化療法 1952-1959 17 83 0.2 強化療法以前 1970-1975 54 46 1.1 10mg /kg 投与 1990-1995 80 20 4 20mg /kg 投与
オーストリアにおける乳頭癌と濾胞癌の
比:ヨード強化療法による変遷
1952-1957 ヨード強化前 1986-1995 ヨード強化後 ％ ％ 乳頭癌 21 54.4 濾胞癌 37.8 37.1 未分化癌 28.6 4.6 7年生存率 48 89 オーストリア・チロル地方における甲状腺 癌組織別分類: ヨード強化療法による変遷
予後良
ヨード摂取
少ない
多い
乳頭癌
濾胞癌
低分化癌
予後悪
日本
欧米
甲状腺癌の診断
超音波
乳頭癌の場合の正診率は90%以上吸引細胞診
乳頭癌の場合の正診率は90%以上 CT, MR, Tl-201シンチは通常不要 転移しているような症例ではサイログロブリン 値が高い。CT
超音波
気 管 気 管甲状腺各種画像診断法の比較 画像 被爆 用途と特徴 CT あり 癌における他の臓器との関係 浸潤の有無 リンパ節転移の有無 超音波 なし スクリーニングとして最適 血流評価 シンチ あり 機能画像 甲状腺中毒症の鑑別
甲状腺乳頭癌
甲状腺乳頭癌 甲状腺濾胞癌 甲状腺濾胞腺腫(良性)
甲状腺嚢胞・嚢胞性腫瘤
腫瘍の血流が低 下し、中心部か ら壊死に陥り、 そこに嚢胞液が たまる。 出血な ども加わり、液 は血性であるこ とが多い。 良性の腫瘍に多 い。良性の腫瘍 では嚢胞変性を 伴うことが多い。FNA negative FNA positive FNA positive
多数の点状の高エコーを
有する不整な壁在結節
嚢胞性結節の中
で悪性のものが
ある。
Cystic Papillary
Carcinoma
Hatabu, Kasagi, et al. Clin Radiol 1991
①嚢胞内出血 ②悪性リンパ腫 橋本病をベースに発症することが多い ③甲状腺未分化癌 長年放置された乳頭癌、濾胞癌をベースに発症： 甲状腺癌の１％。極めて悪性。予後数か月。
急に甲状腺が痛く腫れだしたら？
①嚢胞内出血、②亜急性甲状腺炎（発熱）甲状腺が急に大きくなりだしたら
亜急性
甲状腺炎
低エコー域 低エコー域正常
甲状腺
..
甲状腺
未分化
癌
60-70歳の 高齢に多い 1.6％甲状腺嚢胞内出血
前日朝より右頸部疼痛あり。右甲状腺 に結節を触れる。圧痛あり。 右葉に巨大な cystic mass を認める。 吸引施行し暗褐色液 が吸引される。 CRP 0.92 mg/dl(<0.49)↑ 、TSH 0.249 uU/ml(0.5-5.)↓ 、Tgは２ 20 ng/ml(<32.7)↑初診
４か月後のエコー像では 嚢胞が著明に縮小。 TSH 0.642 uU/m, Tg 46 ng/ml。４か月後
甲状腺悪性
リンパ腫
結節型
橋本病
正常甲状腺
甲状腺細胞は元来異なった性質を有し、甲状腺腫成立過程に おいては、種々の甲状腺増殖刺激物質の慢性刺激下において、 多様性はより顕著となる。瀰漫性腫大の時期を経て、次第に 一部の反応性のよい濾胞細胞群のみが活性化し、増殖し、過 形成を伴う結節が複数個生じるようになる。
腺腫様甲状腺腫の成り立ち
腺腫様甲状腺腫
多
発
性
多発性結節、嚢胞変性、石灰化、
びまん性甲状腺腫
嚢胞：結節の中央部分は血流が低下し、 壊死に陥り、そこに液体が貯留する 嚢胞変性橋本病では低エコーを示す。 腺腫様甲状腺腫の診断に有用 乳頭癌、未分化癌、悪性リンパ腫、亜急 性甲状腺炎の診断に有用
甲状腺超音波検査の臨床応用
甲状腺腫大例（特に結節性）ではすべて適応 CTは一次スクリーニングとしては不適。 腫瘍や結節があれば吸引針生検 超音波検査なしで は甲状腺の臨床は できない。悪性その他； 未分化癌、髄 様癌、悪性リ ンパ腫 伊藤病院（東京） における成績
悪性または悪性疑
の場合ほとんどが
乳頭癌
• 良性(腺腫または腺腫様 甲状腺腫）の細胞診では 約1/3が鑑別困難 • 乳頭癌の細胞診ではほと んどが悪性または悪性疑 • 濾胞癌の細胞診ではほと んどが鑑別困難 伊藤病院（東京） における成績
•
乳頭癌の診断はエコーと吸引細胞診で
可能である。診断に困ることはまずな
い。
•
それに比べて濾胞癌の診断は、エコー
と吸引細胞診では難しい。大きくて
solid (嚢胞を伴わない)で増大傾向が
あれば積極的に疑い、手術の適応とす
る。サイログロブリン測定も役に立つ。
乳頭癌と濾胞癌
血中サイログロブリン値は
①大きな甲状腺腫
【増大傾向をあ
る程度数値化できる（
Tg/TSH) 】
②進行性甲状腺癌特に転移症例
③甲状腺組織の急激な破壊たとえ
ば亜急性甲状腺炎、結節の嚢胞内
出血
などで高値を示す。
1 10 100 1000 10000 100000 1000000 (ng/ml) no metastases
neck lung bone lung, bone with metastases
Tg
Serum Thyroglobulin Concentrations in
標識
高力価の血中抗サイログロブリン抗体が存在する と血中サイログロブリン値は低値を示す。
甲状腺全摘出術 + I-131療法 部分切除術 主に採用している国 欧米 日本 Tg測定とI-131シンチ 有用 有用でない 転移または再発の発見 容易、高感度 見逃しもある high risk群における予後 やや良好？ 不良 low risk群における予後 良好 >97%/10年 良好 >97%/10年 副甲状腺機能低下症 高頻度 低頻度 反回神経麻痺 高頻度 低頻度 甲状腺ホルモン剤内服 一生必要 不必要
甲状腺全摘出術と部分切除術
日本では局所に進展しやすい乳頭癌が多いこと、 欧州では遠隔転移しやすい濾胞癌が多いことや予 後が悪いことと関係深いのではないか？未分化癌 もヨード摂取が少ないと頻度が高い。欧米では全 身疾患として捉える傾向I
I
細
胞
外
液
コ
ロ
イ
ド
TPO 酸化 サイログ ロブリン MIT DIT T3 T4貯
蔵
MIT DIT T3 T4 加水分解分泌
MIT+DIT→T3 DIT+DIT→T4小
滴
分類 TSH 受容体 ヨード摂取 術後10 年 生存率(%) 分化癌 乳頭癌 あり なし、弱～強 80 - 90 濾胞癌 あり なし、弱～強 45- 80 未分化癌 なし なし 0 正常甲状腺 あり 強
甲状腺 分化癌と未分化癌
-平均寿命 約5か月分化癌のヨード摂取能を利用して、大
量の
I-131を投与し、β線により局所の癌
細胞や転移巣を破壊させることができ
る
甲状腺癌に対して
131I治療を行う為の
条件
1.
131Iの取り込み易い正常甲状腺を取り
除くこと。 -total thyroidectomy-
2. 転移巣への
131I取り込みを高めるため
にTSHの作用を利用すること。
-甲状腺ホルモン剤内服の中止
3. 治療前にヨード制限を行うこと。
治療前 治療後 131I-シンチグラム
甲状腺癌肺転移例
18歳女性 若い人の甲状腺癌は、 転移していても放射 線治療で治ることが ある。症例 68歳、男性 主訴 左上肢しびれ感および挙上不能 現病歴 1987年 右骨盤腫瘍、生検にて甲状腺濾胞癌の転移 1988年3月 甲状腺左葉切除術 1988年10月 整形外科にて右骨盤腫瘍摘出 1993年2月 左上肢しびれ感、左鎖骨に転移発見 1993年3月 甲状腺全摘出術 1993年5月 131I治療
Prognosis of Patients with Lung
Metastases
5 year 10 year
survival(%) survival(%) 131I uptake (+) 61 31 131I uptake (-) 29 7 (n=101)
0
10
20
30
40
lung metastases alive dead bone metastases alive dead I-131(-) I-131(+) I-131(++) Number of PersonsFive years survival in relation with metastatic sites and intensity of I-131 uptake by the
metatatic lesions in patients with thyroid cancer
粗大結節型
転移性
甲状腺癌
15 10 5 0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
Years after Metastases
Survival
Survival after discovery of distant metastases as a function of the extent of the disease
Schlumberger et al. J Nucl Med 1996
normal chest and bone radiographs whose metastases were revealed by I-131 scans
micronodular lung metastases smaller than 1 cm or single bone metastasis
0 20 40 60 80 100
Age at the time of initial treatment and I-131 uptake in the metastases
Uptake Age
year
転移巣はできるだけ早く、大きくな
らないうちに、若いうちに発見する
ことが大事である。
１．小さな転移ほどI-131治療効果が高い。 ２．若い患者ほど転移巣へI-131が集積しやす い。福島原発事故と甲状腺癌の発
生について
甲状機能低下症
①131Iによる非確率障害としての甲状腺機能低下症 が福島県民や原発作業労働者に発症する可能性は全 くない。 ②一部の原発作業労働者を別として、確率的障害 としての甲状腺癌が将来福島県民に発症する可能性 は低いのではないか？ ほとんどない？？ ③低線量被曝(100mSv以下）を問題にすると、高 線量地域の住民、パイロット、医療関係者、放射線 検査を受けた患者さんはどうなのか？という話まで 進展する。 ④小児に対して大規模超音波検査が始まっているが ---
今までに分かったこと
①超音波による調査では検出率が上がる。大 人では1万人中50-130人の癌が見つかる。 他の地域との比較が必要である。 ②癌細胞の増殖の様式から考えて、今回15 名に見つかった甲状腺癌が震災後に発症した とは考えられない。
①超音波による調査では検出率が上がる。大 人では1万人中50-130人の癌が見つかる。 他の地域との比較が必要である。 ②癌細胞の増殖の様式から考えて、今回15 名に見つかった甲状腺癌が震災後に発症した とは考えられない。
通常、小の甲状腺がんの罹患率は、100万人に1人 といわれている。今回、福島県人のエコー検査で、 大震災2年後で、1万人中1.6人見つかったことにな り、予想よりも160倍も多い ⇒「事故により甲状 腺癌が増えた！！」 超音波による調査ではもっと検出率が高いので は？大人では1万人中50-130人の癌が見つか る(検出法により100倍近く異なる)従って同じ 方法で他の地域と比較する必要である。 ②癌細胞の増殖の様式から考えて、今回(10万 人中)15名に見つかった甲状腺癌が震災後に発 症したとは考えられない。
癌細胞分裂 倍化時間 倍化時間 腫瘍径 0.01ｃｍ 0.1cm 1cm 10cm 細胞数 1000個 100万個 10億個 1兆個 臨床像 CT非検出 CT非検出 CT検出 死 4年 4年 4年 倍化時間は通常の癌の場合には3日間である。 そうすると体積が1000倍となるには約4年を要する。
１．確かに甲状腺癌の診断に超音波とエコー 下吸引細胞診は非常に有用であるが、剖検に よる潜在性癌は2.8 - 35.6 %と報告されて いる。つまりほとんどの甲状腺癌は分化型で 悪性度は低く、数ミリ以下のものでは手術の 適応があるか、疑問である。 ２．超音波検査では半数近くの人が異常を示 す。健診として、甲状腺超音波検査を取り入 れることにより、混乱が起こり始めている。 健診として甲状腺超音波検査は必要か？
触診は大事である
1. 甲状腺全摘出後の再発や転移の検出に有 用。癌に全摘例では必須の検査 2. 甲状腺（腫瘍）内出血や破壊後に急に上 昇する。 3. 甲状腺の大きさを数値化できる点でおお まかな腫瘍マーカーとして利用できる。 （ただしTSHに正比例する） 4. 抗サイログロブリン抗体陽性例では低め に測定される。
血中サイログロブリン測定
甲状軟骨
甲状腺
のどぼとけ
甲状腺癌転移に対する外科的治療の適応 1. 巨大な腫瘍 ①神経を圧排し、麻痺＊や激痛を来す骨転移 ②気道を圧排するもの ③脳転移 ＊131I 治療により完全麻痺を来すことあり。 不完全摘出でもかまわない。 2. その後、131I 治療または外照射 3. 前者の場合には残りの転移巣への 131I の取り込み増加 が期待できる。
微小癌
近年、超音波機器の解像度の進歩によ
り、1cm以下の甲状腺癌が多く発見され
るようになった。 一般には甲状腺微小
癌は悪性度が低く、予後は極めて良好な
ため、手術をせずに、定期的経過観察を
行っている施設もある。
集団検診における超音波による健診 は却って混乱をもたらした？ 超音波による有所見は25-40%に見られる超音波検査の進歩は混乱を引き
起こした。
1 cm 以下の癌は １） 低分化癌でない ２） リンパ節転移がない ３） 経過中に増大しない ４） 周囲の臓器に浸潤していない 限り経過観察してよいのでは？ 0.5 cm 以下の腫瘍は細胞診不要では？年代 プランマー病 バセドウ病 スイス 1978-79 36.2 26.1 90 デンマーク 1987-88 21.6 14.8 55 スエーデン 1970-74 8.1 17.7 80 ニュージーランド 1983-85 8.8 16.5 300 スイス 1988-89 9.6 17.4 150 アイスランド 1980-82 3.1 19.7 325 国 人口10万人あたり年間発生頻度 尿中ヨード μg/日 各国におけるプランマー病とバセドウ病の発 生頻度と尿中ヨード量との関係
1. 低線量放射線の影響についてはよくわからないが、影 響があると考えておいた方が安全だという考え方に基 づいたもの。 しきい値無し直線仮説（Linear Non-Threshold : LNT仮説 2. 一般の方々に誤解を与 え、放射線に対する恐 怖感、不安感を助長す る結果になっている。 3. 少量の放射線を何度も 被ばくするような場合 には、その影響は小さ くなる。 1回で 100mSv ⇒今では否定的
甲状腺癌の本当の頻度は？
１・健診によると
1 cm 以上 0.9 % 7 mm 以上 1.5 % 3 mm 以上 3.5 %２・剖検による潜在性癌
2.8 - 35.6 %A 39-year-old female who has a 2 cm solitary nodule with a histological diagnosis of papillary thyroid cancer
Surgery Total or near total thyroidectomy
131I ablation
therapy Long term therapy with
L-T4 TSH<0.01 mU/L 99 ％ 86 % 61 % 97 ％ 60 ％
ATA members were surveyed with regard to the management of thyroid cancer
腺腫または 甲状腺癌
見逃してはいけない甲状腺疾患
（浜田ら1999)
甲状腺機能低下症 0.47 %
甲状腺機能亢進症 0.47 %
甲状腺癌
小計
1.34 %（1/75）
潜在性甲状腺機能低下症 1.48 %
合計
2.82 %（1/35）
0.40 %
橋本病、バセドウ病および単純性甲状腺腫患者156例中 18例（11.5 %）にシンチグラムや触診で検出できなかった 病変が超音波検査により発見できた。 乳頭癌 1 例 良性腺腫 6 例 嚢胞 8 例 低エコー域 2 例 石灰化 1 例 1. 瀰漫性甲状腺腫を有し、超音波検査で腺腫様甲状腺腫 と診断されることは多い。 2. 橋本病と単純性甲状腺腫の鑑別に役立つ 瀰漫性甲状腺腫を有する疾患においても 超音波検査が必要である
A. 2004年度部位別癌罹患率・全年齢（10万対） 甲状腺 肺 胃 大腸 乳房 女性 10.8 36.9 (５位） 54.3 (３位） 62.7 (2位） 77.3 (1位） 男性 3.1 89.9 (３位） 118,7 (1位） 91.6 (2位） -B. 2008年度部位別癌死亡率・全年齢（10万対） 甲状腺 肺 胃 大腸 乳房 女性 1.6 28.3 (2位） 26.6 (３位） 30.6 (1位） 18.3 (５位） 男性 0.8 79.1 (1位） 53.7 (2位） 38.4 (３位） -部位別癌死亡率および罹患率 (国立がんセンターがん対策情報センター資料)
