第13回がん政策サミット 2016秋

(1)

第13回がん政策サミット

2016秋

大腸癌研究会会長

光仁会第一病院

院長

杉原健一

大腸がんの治療

(2)

大腸とは

上行結腸

盲腸

横行結腸

下行結腸

S状結腸

結

腸

直

腸

直腸

肛門

右

左

(3)

「大腸がん」ってどんな病気？

粘膜から発生した

がん細胞

徐々に大きく、深くなっていく

内視鏡で見た大腸がん

粘膜

粘膜下層

固有筋層

漿膜下層

漿膜

(4)

大腸がんとは

Ip

Isp

Is

IIa

IIb

IIc

早期大腸がん

進行大腸がん

(5)

● ステージ 3

● ステージ 4

リンパ節転移がある

_{他の臓器への転移}

_や

腹膜播種

がある

リンパ節

転移

肝転移

_肺転移

腹膜播種

大腸がんの進行度（ステージ）

(6)

● ステージ 0

● ステージ 1

● ステージ 2

・がんが

粘膜の中

にとどまっている

・がんが

粘膜下層あるいは固有筋層

までにとどまっている

・

リンパ節転移がない

・がんが

固有筋層を超えている

・

リンパ節転移がない

大腸がんの進行度（ステージ）

(7)

検査

（内視鏡検査・注腸検査・CT・MRI)

の結果

治療前の

進行度(ステージ)

を判定

治療法を決定

治療法の決定

(8)

手術治療

抗がん剤治療

放射線治療

内視鏡治療

95％

30％

5％

(9)

・

ステージ０

・

ステージ1

のうち

浸潤が浅いもの

・一括切除できるもの

内視鏡的切除

経過観察

・

ステージ1

のうち

浸潤が深いもの

・

ステージ2

・

ステージ3

＝＝

手術

＝＝

腸管切除

＋

リンパ節郭清

ステージ4

ほかの臓器への転移が

取りきれない

取りきれる

＝＝

手術

＝＝

大腸がんの切除

＋

転移も切除

手術以外

の治療

抗がん剤治療

放射線治療

など

大腸がんの治療方針

大腸癌治療ガイドライン2014年版

(10)

大腸がんの内視鏡治療

(11)

● がんの深さが粘膜または粘膜下層の浅いもの

● 無理なく一度でがんを切除できるもの

● ポリペクトミー

● 内視鏡的粘膜切除術（EMR）

【内視鏡治療の種類】

【内視鏡治療の対象】

内視鏡治療

● 内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）

(12)

(13)

e

c

d

b

a

図

₂

内視鏡的粘膜切除術

(14)

【合併症】

・出血

・大腸に穴があく

・がんの不完全な切除（取り残し）

病理検査

リンパ節に転移している

可能性が高い

手術

腸切除+リンパ節郭清

リンパ管や血管に

がん細胞が入り込んでいる

1.2%

0.7%

内視鏡治療の後は

(15)

大腸がんの手術治療

(16)

血管

● がん

のある

腸を切除 → 吻合

● 転移の可能性

のある範囲の

リンパ節

を

筋膜に包まれた状態

で切除（

リンパ節郭清

）

大腸がん手術の基本

Aorta

T

IMA

D1

D2

D3

10 cm

(17)

手術治療方針

リンパ節転移がない

リンパ節転移

疑い

粘膜内癌粘膜下層癌

固有筋層癌

固有筋層を

貫いている癌

D0,D1

D2

D3

大腸癌治療ガイドライン2014年版

(18)

結腸がんの手術

回盲部切除術

横行結腸切除術

S状結腸切除術

がんのステージや

患者さんの状態に応じて決める

◉ リンパ節を取る範囲

◉“安全域”の長さ

(19)

直腸切断術

括約筋

温存手術

◉ 肛門を残す手術

◉ 肛門を

残さない手術

肛門括約筋を

切除してしまうので

肛門機能が残らない

直腸がんの手術

(20)

直腸とまわりの臓器

(21)

腹腔鏡手術の傷

開腹手術の傷

ポート

（筒）

カメラ

腹腔鏡手術

(22)

大腸がんに対する

腹腔鏡手術は増えてきている

日本内視鏡外科学会アンケート調査

進

行

癌

腹腔鏡手術の割合

（NCD: 2011年～2013年）

結腸右半切除（59246例）：

34.8％

低位前方切除（51632例）：

48.6％

早期大腸癌に対する

日本で最初の

腹腔鏡手術

(23)

(24)

・深達度

・リンパ節転移の有

・リンパ管侵襲、静脈侵襲

・組織型

手術後の治療方針を決定

最終的な

ステージ診断

再発予防のための

抗がん剤治療の必要性

など

【大腸がんの手術切除標本】

腸

管

手術後の病理検査

腸間膜

“がん“

(25)

生

存

率

0

1

2

3

4

5

100

80

60

40

20 手術単独

手術＋補助療法

手術のみで治癒

化学療法で治癒

化学療法の効果なし

80%の患者には

補助化学療法は

不要

「再発の抑制」＝治癒率の改善

＋数%？

全

例

に

副

作

用

が

起

こ

る

可

能

性

あ

り

術後の抗がん剤治療（

補助療法

）の目的

(26)

からだの中に残っているかもしれない、見えないがん細胞を攻撃し、

再発を防ぐ

あるいは

再発を遅らせる

ことを目的として

手術の後に行う抗がん剤治療

６ヶ月間行う

のが一般的

5-FU＋LV

（RPMI法）

UFT＋LV

カペシタビン

S1

FOLFOX6

CapeOX

大腸がんの補助療法

(27)

問診・診察

直腸指診（直腸癌）

腫瘍マーカー

CT

骨盤CT （直腸癌）

大腸内視鏡検査

1年

2年

3年

4年

5年

3ヶ月ごと

6ヶ月ごと

3ヶ月ごと

6ヶ月ごと

1～2年ごと

大腸がんの治療は

「手術をして終わり」ではない

大腸がん手術後の定期検査

大腸癌治療ガイドライン2014年版

(28)

大腸がん術後再発までの期間

0 .2

.4

.6

.8

1

0

12

24

36

48

60

72

84 81.6％

95.5％

累

積

再

発

率

大腸癌術後（月）

Kobayashi H, et al Surgery 2007;141:67-75

1991-1996年の大腸がん治癒切除5230例

再発：906例(17.3%)

(29)

(30)

● 転移, 再発がすべて手術で取りきれる

● 転移, 再発が手術で取りきれない

● 患者さんが手術に耐えられない

手術

手術以外の治療法

(抗がん剤治療、放射線治療など)

転移, 再発を起こした大腸がんでも、

手術で取りきれれば治る可能性がある

転移・再発した大腸がんの治療

(31)

がん細胞を攻撃し、

がんが大きくなるのを遅らせる

⇒生存期間を延ばす

手術で取りきれないがん

抗がん剤が効いて

小さくなった／個数が減った

手術で取れるように！

抗がん剤治療の目的

(32)

5-FU＋ℓ-LV

CPT-11

（イリノテカン）

FOLFIRI療法

オキサリプラチン

FOLFOX療法

セツキシマブ

分子標的治療薬

殺細胞性抗がん剤

≪経口薬≫

_UFT＋LV

カペシタビン

S-1

パニツムマブ

抗VEGF抗体薬

抗EGFR

抗体薬

大腸がんに使用する主な抗がん剤

レゴラフェニブ

ベバシズマブ

マルチキナーゼ阻害薬

TAS102

(33)

切除不能大腸がんに対する

抗がん剤治療の進歩

0

5

10

15

20

25

30 2010

2005

2000

1995

1990

1985

1965

生存期間

(月

)

緩和治療

5-FU （alone, + LV）

Irinotecan

1,2

Oxaliplatin

3

Bmab

Cmab

5,7

Pmab

6

1. Cunningham, et al. Lancet 1998, 2. Rothenberg, et al. JCO 2003, 3. Hurwitz, et al. NEJM 2004, 4. Cunningham, et al. NEJM 2004, 5. Van Cutsem, et al. JCO 2007 , 6. Van Cutsem E et al, NEJM 2009

生存期間

抗

が

ん

剤

分

子

標

的

治

療

薬

2010年10月

2008年7月

2007年4月

2005年3月

1995年9月

1957年

Regorafenib

2013年5月

(34)

＜一次治療＞

＜二次治療＞

＜三次治療＞

＜四次治療＞

FOLFOX/CapeOX + Bmab*1 FOLFIRI + Bmab*1 FOLFIRI + Bmab*1 or IRIS/IRI FOLFOX/CapeOX + Bmab*1 IRI + Cmab/Pmab*2 or Cmab/Pmab*2 IRI + Cmab/Pmab*2 or Cmab/Pmab*2 regorafenib*4 or 対症療法*6 regorafenib*4 or 対症療法*6 FOLFIRI + Cmab/Pmab*1, *2 or IRI + Cmab/Pmab*1, *2 regorafenib*4 or 対症療法*6

強力な治療が適応となる患者

に対する化学療法の治療アルゴリズム

FOLFIRI + Cmab/Pmab*1, *2 FOLFOX/CapeOX + Bmab*1 regorafenib*4 or 対症療法*6 FOLFOXIRI*3 regorafenib*4, *5 or 対症療法*6 IRI + Cmab/Pmab*2 or Cmab/Pmab*2 FOLFOX + Cmab/Pmab*1, *2 FOLFIRI + Bmab*1 or IRIS/ IRI regorafenib*4 or 対症療法*6 FL*7_{/Cape +} Bmab*1 or UFT+LV 上記『強力な治療が適応となる患者』の一次治療の中から最適と判断されるレジメンを選択する上記『強力な治療が適応となる患者』の三次治療の中から最適と判断されるレジメンを選択する。 regorafenib*4 or 対症療法*6 上記『強力な治療が適応となる患者』の二次治療の中から最適と判断されるレジメンを選択する。

大腸癌治療ガイドライン2014年版

(35)

自分で気がつくもの

食欲不振吐き気嘔吐

口内炎下痢腹痛

倦怠感(だるさ)

皮膚の異常 (皮膚乾燥、にきびのような湿疹)

手足の色素沈着(黒ずみ)

脱毛

※毛が抜けない薬もあります

味覚障害

神経症状(めまい、手のしびれ

など

)

など

血液

検査でわかるもの

白血球の減少、血小板の減少

赤血球の減少(貧血)

肝機能・腎機能の異常

など

抗がん剤治療の主な副作用

(36)

腫瘍量“大”

腫瘍量“小”

がん病巣による症状

症状によるQOL低下

少数の小さな転移巣

症状なし

強力

非強力

経過観察

切除不能肝転移を切除可能に

目的を明確にした抗がん剤治療を選択

(37)

OECD：経済開発協力機構（Organization for economic co-operation and development）

日本

アイスランド

韓国

イスラエル

アメリカ

ベルギー

カナダ

ニュージーランド

オーストリア

ノルウェー

オランダ

フィンランド

ドイツ

OECD参加国の平均

スウェーデン

シンガポール

ポルトガル

スロベニア

デンマーク

イギリス

アイルランド

チェコ共和国

ラトヴィア

年齢調整生存率（％）

男性

女性

（2004-2009）

OECD参加国の大腸がん5年生存率