脳神経外科 谷浦晴二郎
モーニングレクチャー 2018.4.19
脳 血 管 障 害
・脳梗塞
・クモ膜下出血
・脳出血
・脳梗塞
・クモ膜下出血
・脳出血
脳梗塞
心原性脳塞栓症
アテローム血栓性脳梗塞
ラクナ梗塞
分枝粥腫型梗塞(BAD)とは？
Branch-atheromatous disease
ラクナ梗塞と同様に穿通枝の梗塞
なんですが、この梗塞は、穿通枝
が根元から詰まった病態です。
画像診断まとめより (http://遠隔画像診断.jp/archives/14018)t-PA血栓溶解療法 発症後4.5時間以内の急性期脳梗塞に対する血栓溶解療法はt-PAという薬剤 が用いられる。 この薬剤の使用にあたっては、施設基準があり、また厳格な 投与基準（禁忌項目/慎重項目）がある。 国立循環器病研究センター 循環器病情報サービスより （http://www.ncvc.go.jp/cvdinfo/pamphlet/brain/pamph63.html）
アルテプラーゼ静注療法のチェックリスト
適応外 （禁忌）
発症～治療開始時刻 4.5 時間超 ※発症時刻 (最終未発症確認時刻) 既往歴： 非外傷性頭蓋内出血 1 ヵ月以内の脳梗塞（一過性脳虚血発作を含まない） 3 ヵ月以内の重篤な頭部脊髄の外傷あるいは手術 21 日以内の消化管あるいは尿路出血 14 日以内の大手術あるいは頭部以外の重篤な外傷 治療薬の過敏症 臨床所見： くも膜下出血(疑) 急性大動脈解離の合併 出血の合併（頭蓋内，消化管，尿路，後腹膜，喀血） 収縮期血圧（降圧療法後も 185mmHg 以上） 拡張期血圧（降圧療法後も 110mmHg 以上） 重篤な肝障害 、急性膵炎 血液所見 血糖異常（＜50mg/dl，または＞400mg/dl） 血小板 100,000/mm3以下 血液所見：PT-INR＞1.7、aPTT の延長（前値の 1.5 倍[目 安として約 40 秒]を超える） CT/MR 所見 広汎な早期虚血性変化 圧排所見（正中構造偏位）血栓回収ステント 発作が起こってから長い時間が経過して、脳細胞や血管が傷んでしまった後 にt-PAを使用しても、効果がないだけでなく、逆に正常な部位で脳内出血を 起こしてしまい、悪化する可能性さえあります。また、t-PAは全身に作用する ため、出血するリスクがあります。 そのため、t-PAが無効もしくは適応外となる脳梗塞患者に対して、血栓回収 用デバイスを用いた血管内治療が実施されています 先進医療.netより（http://www.senshiniryo.net/stroke_c/02/index.html）
再発予防
・内科的治療
抗凝固療法
抗血小板療法
・外科的治療
血行力学的脳虚血に対するEC-IC bypass
頸動脈病変に対する頚動脈内膜剥離術
（CEA）および頸動脈ステント術（CAS）
頚動脈ステント 局所麻酔下に、足の付け根の血管(大腿動脈）からカテーテルを通して、血管 の中から狭窄部位を広げる治療です。 頚動脈の狭窄部分に"ステント"と呼ばれる金属性の網状の筒を留置して、血管 を拡張させ、プラークを壁に押しつけ安定させる方法です。 Boston Scientificより（http://www.bostonscientific.com/jp-JP/health-conditions/cas/cas-04.html）
頚部内頚動脈内膜剥離術
手術は全身麻酔で行います。頚部をできるだけしわに沿って約10センチ切開し、 細くなった頸動脈を露出し、血管に数センチの切開を加え、肥厚した内膜のみ を取り除きます。
ベーリンガープラス「より
（https://www.boehringerplus.jp/sites/all/themes/jp/nbi/pdf/product-page/pxa/chads2.pdf）
ABCD
2スコアは、一過性脳虚血発作後に脳梗塞を早期
に起こす危険性を予測する指標として開発されました
〈表1〉。各項目の点数を合計したスコア（0～7点）が高
いほど、一過性脳虚血発作後、早期に脳梗塞を起こす
危険性が高いとされています。
特にスコア3～4点以上は要注意です。
出典：脳卒中治療ガイドライン 2009・脳梗塞
・クモ膜下出血
東海大学医学部脳神経外科より
クモ膜下出血 SAH
症状：
・髄膜刺激症状（頭痛、嘔吐、項部硬直）
・頭蓋内圧亢進症状（意識障害、眼球内
出血：硝子体出血）
・その他（動眼神経麻痺、発熱、不整脈、
肺水腫、etc.）
検査：
・頭部CT（動脈瘤の推定、水頭症、etc.）
・腰椎穿刺（CTで出血が明らかでない時）
・MRI（時間の経過した出血の診断に有用）
脳血管攣縮（Day4-14）
・予防（血腫摘出、ドレナージ）
・症状
・検査
重症度分類
・Hund & Kosnik 分類
grade 0 未破裂動脈瘤 grade 1 無症状または軽度の頭痛および軽度の項部硬直を示す。 grade1a 急性の髄膜刺激症状または、脳症状を見ないが、固定した神経学的 失調のある慢性例。 grade 2 意識清明で、中等度ないし激しい頭痛、項部硬直を有するが、脳神経 麻痺以外の神経学的失調無し。 grade 3 傾眠、錯乱状態または軽度の局所神経症状を示すもの。 grade 4 混迷、中等ないし高度の片麻痺、除脳硬直の始まり、自律神経障害を 伴うこともある。 grade 5 深昏迷、除脳硬直、瀕死の状態。
脳動脈瘤クリッピング術 全身麻酔下で開頭して手術を行います。 手術用顕微鏡を用い、脳動脈瘤の根もとの部分を、血管の外側からクリップ ではさみ、瘤の中に血液が入らないようにすることで破裂を防止する手術で す。 テルモより（http://terumo-kumomakka.jp/cure/remedy/）
脳動脈瘤コイル塞栓術 足の付け根から管を入れ、その中にさらに細い管（マイクロカテーテル）を挿 入し、動脈瘤の中まで誘導します。その後、プラチナで出来た柔らかい金属 のコイルを動脈瘤の中に入れていき、瘤をつめてしまいます。血液が入らなく なったら終了です。いずれ動脈瘤の中は血栓化してしまい、破裂しなくなりま す。 テルモより（http://terumo-kumomakka.jp/cure/remedy/）
来院時
朝、突然の頭
痛・嘔吐
その後数回
意識消失を繰り
返す
演者 経験例術前Angio
左内頚動脈
撮影
脳室ドレナージ 留置部は、側脳室から第3脳室。 脳脊髄液の通過障害や吸収障害による急性水頭症に対して行う。 疾患としては、クモ膜下出血、脳室内出血を伴う脳出血、脳腫瘍に伴う水頭症など が対象となる。 拍動は比較的はっきりとしている。 ドレナージの先端は、第3脳室付近にあり、横から見ると外耳孔の高さにあたる。 脳槽ドレナージ 留置部は脳槽。 クモ膜下出血のときに生じる血性の脳脊髄液を外に排出する。 腰椎ドレナージ 留置部は脊髄内クモ膜下腔。 クモ膜下出血、髄膜炎などのとき脳脊髄液を外に出す。 非交通性の水頭症（脳脊髄液の通過が障害された状態。脳腫瘍、小脳出血など）で は禁忌。 とても細いチューブなので切断に注意が必要。 背中で圧迫されてたり折れ曲がったりして、流出がなくなることもある。
硬膜下ドレナージ 慢性硬膜下血腫の穿頭術後に、血腫のあった腔に留置。 慢性硬膜下血腫の除去後には、洗浄に用いた生理食塩水や空気 などが残留していることがあり、これらを体外に排出するための役 割もある。 自然排出させる。 頭元のベッドの脇に貼り付けることが多い。 硬膜外・皮下ドレナージ 開頭術後に、骨弁の下、あるいは皮弁の下に留置。 皮下や硬膜と骨の隙間にたまった血液を排出させる。 通常自然流出させる。 陰圧をかけることもある。
開放式ドレーンは、エアフィルターのクランプ が閉まった状態になるとドレーン内に陰圧が かかり、オーバードレナージになる。
サイフォン（siphon、ギリシア語で「チューブ、管」の意味）とは、隙間のない
管を利用して、液体をある地点から目的地まで、途中出発地点より高い地 点を通って導く装置であり、このメカニズムをサイフォンの原理と呼ぶ。
・脳梗塞
・クモ膜下出血
東海大学医学部脳神経外科より
脳出血
検査 頭部CT、MRI、血液検査
救急処置 呼吸管理、血圧管理、
脳浮腫対策
被殻出血、視床出血、
皮質下出血、小脳出血、脳幹出血
被殻出血（40%) 片麻痺、感覚障害、同名性半盲などが 主な症状で、進行すると意識障害がみ られます。 優位半球（通常左半球）の出血の場合 では失語症がみられます。 家庭医学大全科（高久史麿ほか 法研）より
視床出血(30%) 片麻痺、感覚障害は被殻出血と同じですが、 感覚障害が優位のことがあります。視床出血 では、出血後に視床痛という半身のひどい痛 みを伴うことがあります。 脳室内出血を伴うことが多いです。 家庭医学大全科（高久史麿ほか 法研）より
脳幹出血 突然の意識障害、高熱、縮瞳、呼吸障害、 四肢麻痺などがみられます。大きな橋出血の 場合は予後が不良です。 小脳出血 突然の回転性のめまい、歩行障害が現れ、 頭痛や嘔吐がよくみられます。 皮質下出血 頭頂葉、側頭葉、前頭葉などの皮質下がよ く起こる部位です。症状は、出血する部位に 応じて違いますが、軽度から中等度の片麻痺、 半盲、失語などがみられます。 池田脳神経外科より一部改変 （http://www.ikedansc.jp/column/noushukketsu03.html）
神経内視鏡下手術 頭蓋骨に小さな穴をあけることで行うことができ（頭蓋骨を大きく開くことは不 要です）、局所麻酔でも施行可能です。止血も内視鏡をみながら行うことがで きます。 三重大学大学院脳神経外科学より （http://www.medic.mie-u.ac.jp/neurosurgery/research/index/04.html）
