診断事例よりみた公的医療機関の原則と手法について

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診断事例よりみた公的医療機関の

原則と手法について

工 藤 市 兵 衛 ， 松 広 尚 佳 ， 桧 下 本 嗣

O n Rules and Methods of Diagnosis of Public

ME'dical Treatment

，

seen by Consulting Appointment.

Ichibei KUDO

，

N aoyoshi M A TUHIRO

，

Mototugu M A TUSHIT A園

This paper discribes giagnosis of PubliclIledical Treatment inside any other which is hardly known.

Being put charact巴rsand means of Treatment. pick up problems and contradictions， and

study out the way of rules and methods of diagnosis of Public Medical Treatment.

(1)緒 ーさ号 E 従米，経官主管」揮と云えば，主として工企業か商企業を ① 対象として一般に考えられていた.従って.経営に関す る学問的研究にあっても病院経営についてはあまりふれ られていなかった.所が最近病院の経蛍規模が拡大する につれて，その管理の強化の必要性は他の企業のそれに 比して劣らぬようになってきた. そこで病院を合f史的に運営していくおには.他の企業 と同じく科学的思考を←￨分(こ採り入れなければならない ようになってきたのである.特に他方公営企業としての 病院は， 以ヒの他 lこ種々の問題点や矛盾をかかえてい る.それは財政仁のそれであったり能率の低さであった り，時として人事の停滞であったり，或はそれらの総合 したものであったりしている司即ち各種の矛盾一公共主 義と資本中心主義一公共性と企業性一民主主義と能率主 義 医療重点主義と採算性等の諸矛盾が強く流れてい る.いまや公企業としての病院は， 国 民 主 体 の 立 場 か ら，こうした危機をのりきることが要請ぷれている.此 のような現状をよく認識しこれら諸矛盾の解決を計る方 途を見いだす為，公立病院の診断事例について調査結果 を報告し，併せて，病院診断の原則と手法の手がかりを ① 求めんとするものある.

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公企業の性格 付) 公企業の本質 現代の社会は少し誇張すれば「公企業革新の時代」と 云うことができるー 公企業は申すまでもなく，国又は地方公共団体によっ て所有される企業であり，それは，一方に於いて継続的 に商品生産を営む組織体としての公企業であると共に， 他方に於いて公的に所有されてし、る企業である. 従って公企業では一面では，継続的商品生産の組織体 としての企業であると云う特質をもっており，その限り では私企業と共通の本質を持っているが，他面ではs公 的所有のもとにあるという特質をもら，その限りでは私 企業と異なった特質がある. 今日の社会では，必ずしもこうした公企業の企業団と 公の面とがイ分区別されないままになっている.その結 果，当授のこととして.次の4つの矛盾を内在している と云いうる。 (a) 公共主義と資本中心主義の矛盾. (b) 公共性と企業性の矛盾. (c) 民主主義と能率主義の矛盾. (d) 医療重点主義と採算性等の諸矛盾を内在してい る. lロ) 公企業経主主の特質 公企業の本質を基礎として，公企業の経営の各領域を 分析した結果，次のようとE特質をみることができる.

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工 藤 市 兵 衛 ， 松 広 尚 佳 ， 松 下 本 嗣 (公共性)→(調和)→(企業性) 例 公 企 業 の ビ ジ ョ ン (的国民の経済的福祉の向ヒ (b) 独立採算性&確立し，分権的財務管聞の推進 即ち，実質的公共主義の実現をめざしていると云い うる. ( 3) 地方公営企業 所有主体が他方公共団体のものが所謂，地方公営企業 であり，本研究に於ける事例の病院は，此のうち地域住 民の生活に直結した公衆衛生に関係した事業である.fl 治省によれば， 地方公営企業は地方公営企業法「昭和 27.8.1.法律第292号」の適用をうけるか否がの観点から (1)法適用企業， (2)法 部適用企業.(3)法企意適用企業の 3種類に区別されているが，これらの分類は法律的ない しは，監督的立場からの分類であって，企業経営の立場 からする経営学的な分類とは云えない.公企業の経営学 的立場からは，公共性と企業性の要求される程度によっ こてれを行う必要がある. 1 法 非 適 用 企 業 ￨ ￨ 行政的地方公￨ 法一部適用企業一￨直営 ￨ 営企業 i..!-.. l=ljJJJBIIIJ..Lr.;:::tC. ① 法 適 用 企 業 ￨ 地方公常企業! 公共体的地ア 1 1…地方公共企業体 ￨

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診断事例に於ける病院の現状 一般に公企業は収益率の低い分野 lこ於し、て設立され. 私企業の及ばないところを分担することによって資本主 義体制を補完し維持する機能をもっている"従ってとか く財政が悪化する危険が本来的 K内在しているが，更に 次のような原因によってこれが赤字の原因ともなってい る. 付) 人件費，物件費等の上昇 (ロ) 巨額の建設投資 例 経 営 合 理 化 の 不 徹 底 これに対し，地方公営企業制度調査会は，昭和40年10月 に行なった「地方公営企業の改善に関する答申」では 「地方公営企業に要する費用は，原則として.その利)付 者が負担すべきである」としてその態度を表明してい る.所で本診断事例の病院も例外でなく，何れも赤字経 営となっており，上記の外，次のような尚題点を抱えて L、る. 1イ) 経営首脳者の多くは企業としての;専門家で/_iく 医師が医療のかたわら凶続経訟にあたってい る. (ロj投資設備は六規模化し，復雑{じした近代的病院 の経営者としては，必ずしも適格者とは云えな し¥ 川 企業の種類の如何を関わず，近代的企業の経営 には計数的管理を必要とするが，それには，合 J閉め会計制度の樹立によらねばならない.この 山、が不十分である.将来は，機能的会計の実施 が必要であろう. (ニ) 特に病院内部にあっては，会計担当者は，常に 伴食者のように扱われている.従って管理統制 に役立つ資料は，あまり期待できない. 同 元来，病院経伝'の良否は，患者の多寡をもって 判断している嫌いがある. {へ) そ般に経営 lこ関する管理部門が設けられていな 1 ， '. (ト) 医師法，健康保険法，結核予防法等の強行法規 の適用される面が多い. (労 医師，闘科医師，看護婦，准看護婦，栄養[:， 理学療法士，薬剤師，等スペシャリストが多く 業 務 が 複 雑 多 岐 に 亘 札 他 部 門 の 者 lこ業務の代 行はできない. (リ) 医療設備，医僚の質は年々高伎の革新が行われ つつある. ( 5) 医療機関診断の原則 医療機関の使命は，第11こ医療の質である.併し，今 日，公的医療機関も公J日企業法の一部適用をうけて，独 立採算ごと義務つけられている訳ではないが，経営態度と しては収支の均衡をはかる努力が必要であることは議論 の余地はない. ここに公共性.社会性と経済性の調整の 問題を生ずる，かかる公共性と経済性の均衡のJ:(ζ経日 Jl~念を実現するには如何にすべきか，その対策改善方策 を勧告するのを目的としているが医療機関診断である. 丁度，医師の診断が人体の正常機能の維持増進にある如 くである 従って，診断にあたっては，事実認識から始まって現 状及び将来の批判，吏 l乙

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記目的達成のための指示勧告 に及ぶ訳である. ( 6) 医療機関診断の手法 病院診断は，一般企業診断の子法と異なる面も多い が，又共通的な面も多い.今，主な点、をあげれば，次の l旦りである. (イ) 経営方針の￨珂『在{じ 現状の問題点の解決策や，将来の病院の進む へき方向などの病院経営にとって最も重要な基 本的政策や，基本方針むどが極めて不明確であ 7 r~ • (ロ) 長期経営計画

診断事例よりみた公的医療機関の原則と手法について

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規則的な日常業務を無難K処理するだけで満 足している.規則的な仕事だけを行っていれば 病院経営としては安易だろうが進歩は望むとと ができない. 付付加価値損益分岐点による目標の樹立 私企業と同様に採算点を研究し，損益分岐 点，算出をなす. 例えば，外来患者(

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人)，入院患者 (1日平均377，5人)が損益分岐点である等の 計算をとZし，それを目標とすること. 伺 経 営 組 織 の 確 立 病院経営も公共性と経済性の調整が重要で、あ るが，とかく医療重点主義をとっている。経営 首脳者は，企業としての経営専門家ではなく， 医療を専門とする医師が医療のかたわら病院経 営に当っていると云ってよい.病院は，一般に 診療組織は確立されているが，経営管理組織は 確立されていない. 院長の下に医療担当副院 長，事務長をして副院長級の待遇となし，それ に相当する責任と権限を与え，経営管理は事務 長をして当らせる. 体) 経営意欲の高揚 官庁の行う事業は，一般に通弊といわれる低 能率で経営性の原則からはずれるζとが多く， 施設及事業概要 その合理化のために，特l乙人事財政の自主性， 政治行政よりの独立という経済性発揮の要請が 生れ，他方，一般の私企業のように極小費用に よる極大効果という経済性原則のみによること は許されず， ζζlζ，公共性と経済性の調整の 問題がでできている. それには，次のような対策方法を徹底するこ とが必要である. 同病院を職員一聞の欲求満足の共同の場と 考えること. (b) 職員一同共同の目標を持つζと. (c) 一般職員にも適当な経営について共同参 商の機会を与える. (d) 提案制度の実施. (e) 合理的改善を中心とした会議の開催等. (へ) 立地条件の有利化対策 公的病院は県，市，町，村の総合計画の一環 として，その発展を考える等の対策を与えるこ と. (ト) 地域社会との結び付き 地元開業医保健所等との連携を計る. (7-) 関連医療機関との連携強化 (7) 診断結果数値@

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工 藤 市 兵 衛 . 松 広 尚 佳 ， 松 下 本 嗣 損益計算書 ￨ ハ 医 業 収 益 ￨ 医 業 費 用 ~医業外収益|当|医業外費用 l

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一一一一」価 両 立 サービスに対する地域住民の意識は，次のような アンケートによって評価するのもその一方法であ かす 外来患者意見調査集計表 あなたがこの病院を利用されるのは次のどの 理由民よりますか? 、 ノ パ U A ( ヲ h v / ¥ 交通が便利だから (イ) 医療機関診断は，経済性，公共性と能率論を如何 に均衡を計るか，少くとも医療の質の低下を来たさ ずに企業経営の能率論を如何に実施するかが問題で ある. 医療機関は，スペシャリストが多く，然も，医療 関係法規が複雑にからみ合い難解で，且つ，競合す る面も多い. しかし，乙れらは能率面，採算面の観点より案出 されたものではない. かかる体勢下に於いて，その目的を達するための 施策を講じなければならない. (ロ)所で，企業の良否は，私企業の場合は会社を経蛍 する経営者は「利益」の大きさだけで評価される. 社会への貢献とか，社会奉仕とか，顧客の創造と か，従業員の多面的欲求の満足とかがもし，会社の 目的であるならば，利益だけでなく，それらのもの をも直接測定するようなメジャーを作り，それらの メジャーと利益とを合せて，会社を評価しなければ ならない筈である.併し，一般に，私企業としての 病院の良否は経済性と公共性にあるから，利益のみ によって評価されることは許されない.即ち， 財務上の利益の大小 語 結 ( 8) 住民へのサービスの満足感の大小(例えば，ア (a) (b)

166 工 藤 市 兵 衛 ， 松 広 尚 佳 ， 松 下 本 嗣 3 4 5 法人立だから 診療設備がよいから 検査をよくしてくれるか ら ト サ ー ビ ス 設 備 が よ い か ら 1 2.82

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0.001 3.211

計一一一_I-~恒竺空二一

診断事例よりみた公的医療機関の原則と手法について 167 (C) 職員意見調査集計表 (i) この病院についての世間の評価をどう思いま す か ?

五一白一一一竺竺土

1A 1 B 1摘 要 1 非常によい 0.00 0.00 2

T

どし、

T

こし、よし、 10.5 4.1 3 どちらともいえない 21.0 37.0 4 やや悪い 47.5 35.6 5 非常に悪い 21.0 21.9 6 無記入 0.00 1

.

4

計

￨

鰍￨醐￨

(ii) ζの病院の職員の志気はどうですか?

'~竺1

A 1 B 1摘 要 1 非常にさかん 0.00 5.50 2 だいたいさかん 15.8 8.2 3 どちらともいえない 31.6 30.1 4 やや沈滞 31.6 48.0 5 非常 K洗滞 15.8 6.8 6 無記入 5.2 1.4 計 110

例

100

銘

￨

ω

あなたの職場環境はどうですか?

五一百一一

-E?

竺

_

I

A 1 B 1摘 要 1 非常に快的 5.3 1.4 2 だいたい快的 31.6 20.5 3 どちらともいえ泣い 15.8 28.8 4 余りよくない 47.3 38.4 5 非常によくない 0.00 8.20 6 無記入 0.00 2.70 計

￨脚￨附

i

〈注) ①一般に企業とは工企業とか商企業を指して居り病院は企業の範暗に 入れて居らない.従って通産省の企業診断の対象にはなって居らな し、. ②病院経営の公共性，採算性をどの様に調和させるかが問題である が，病院には医療の対象により単科総合等の別がある. ①大島国雄著(株〕白桃書房 P279は拙者の商的地方公営企業主言うに対1..-，会社的地方公営企 業主なしているが，その意義は大同小異であろう. @診断結果数値は愛知県に於ける診断結果より一部引用している. ①経営管理の手法はそのまま公的企業にも応用出来ることは当然であ る.唯，公共性と経済性をどの点で調和させるかが指導理念として 重要である.詳細は「企業診断J(同友館〉拙者 「未来的融合学としての経営診断」を参照せられたい. (iv) この病院の前途をどう思いますか? 項 目

戸

L

竺土

1A 1 B 1摘 要 1 非常に明るい 0.00 2.70 2 だいたい明るい 5.30 6.80 3 どちらともいえない 21.0 41.2 4 やや暗い 31.6 17.8 5 非常に暗い 42.1 1.43 6 無記入 0.00 0.1 計 ₁100%1

脚￨

(V) 乙の病院で各職種聞の業務分担は，合理的 にできていると思いますか?

予-I一一一戸竺三~I

A 1 B 1摘 要 1 非常に合理的 0.00 2.70 2 だいたい合理的 26.30 9.6 3 どちらともいえない 36.8 21.9 4 やや不合理 31，6 41.1 5 非常に不合理 5.30 23.3 6 無記入 0.00 1.40 計 1100

刻附￨

以上，公的病院の診断事例を通して診断の原則と手法の 手がかりを得んと試みた訳であるが，未だ意i乙満たない 甚だ不完のものであるが，敢えて発表した次第である. 私企業の経営の計数的評価に，安全性，収益性，成長 性，生産性等より検討することが，一般に行われている が，公的企業としての病院についても経営管理の手法は そのまま応用できるものであることを強調したい.① (参考文献) 1.工藤市兵衛他編著(愛知県

)

1

愛知県に於ける病院診 断勧告書」

2

.

大島国雄著(白桃書房

)

1

公企業の経営学」 3. W. A. Robson; Nationalized Industry and Public Owership. 1960 4.占部都美著(百桃書房)

1

企業形態論」

5

.

近藤隆之著(学陽書房)

1

地方公営企業制度」

6

.

中小企業診断協会編「企業診断ハンドブック

J

(商 業，工業編)

7

.

日本税理士会連合会編 帝国地方行政学会「税務と 経営診断

J

(特殊法人編)

8

.

日本公認会計士協会編

。

「監査と経営診断」 9.一瀬智司著(東洋経済社現)在公企業編 10.高橋脱正著(東京大学出版会)

1

社会のなかの医学」 11. A. Schnettlebr; Offentlice Betriehe

，

1955