鳥取県 にお ける障害児の早期発見・ 対応 の現状 と課題
(H)
―― 要注意児のフォロー・ システム ーー
A Study On Effective A/1easures of Early〕
Detection,
Diagnosis and Developmental lntervention fOr]Disabled lnfants
in TOttOri Prefecture,Japan(III)
― F0110M「―up Syste■l for]■igh―
Risk lnfants―
障害児教育教室
渡 部 昭 男 キ 鳥取大学非常勤講師
田
丸
尚
美 ** 鳥取医療生協鹿野温泉病院言語治療士
中
田
幸
雄 *** は じめ に
I.母
子保健事業 にお け る要注意児 への対応`H.保
健 所 との連携 Ⅲ.医
療機 関 との連携 Ⅳ.児
童相 談所 との連 携 は じ心ウに 鳥取県では,県
独 自の先天異常モニタ リングシステムによ り,先
天異常 を (超)早
期 に発見 し, 対応 。追跡 することが実現 しつつある。 しか し,先
天異常以外,特
に自閉性障害や精神薄弱な ど成 長過程での発達障害の徴候の発見 によ り診断が可能 な もの に関 しては,母
子保健事業 における一連 の乳幼児健診 。本目談の早期発見・対応 に果たす役割が大 きい。本第Ⅲ報では,第
I報 (「市町村 レベ ルでみた母子保健 システムの現状」『鳥取大学教育学部研究報告 (教育科学)』 第28巻第2号 ,1986)
及び第H報
(「乳幼児健診・本日談の概要」同第29巻第1号
,1987)を
受 けて,乳
幼児健診・ホロ談で把 握 された要注意児のフォロー・ システムを,市
町村 と保健所,医
療機関,児
童相談所 との連携関係 を探 る中で明 らかにす ることを目的 としている。* AkiOヽ Vatanabe:Department of Special Education,Faculty of Education,TOttOri(Jniversity * * Naomi Tamaru:Part― time Lecturer at TOttOri University
V2褻
甦眼尋)・ 田丸 膿 。中田幸雄 i亀 取県における障害児の早期発見・対応の現状 とI.母
子 保 健 事 業 にお け る要 注 意 へ の対 応1.要
注意児 要注意児の概念の定義 は,母
子保健法な どの乳幼児健診 を定 めた法規類 にはない。母子保健法で は届出制 を定 めた「低体重児」や訪問指導の対象 となる「未熟児」が規定 されているのみである。 要注意児の概念が重視 されるようになったのは比較的新 しく,統
一 した定義が模索 されている最中 ともいえよう。 この ような状況の中で,中
山教授 は,「全成長期 を通ず るハイ リスク群」の想定が必 要であるとして次のような定義 を試みている♂「一般人 口集団中におけるハイ リスク児群 (high riSk groups in pOpulation)に 1ま生物学的およ
び
/ま
たは,社
会的に児の健全育成 に支障 をきたすおそれのある事由を有する小児群,お
よびある 疾患異常 を有する可令ヒ性 の高い小児群が含 まれ る。」 そして,ハ
イ リスク事由を,社
会環境,家
庭環境,生
物学的弱質の3領
域 に分 け,主
な ものを列 挙 している。 社会環境 :①非衛生,貧
困な地域,ス
ラム街 ②環境汚染地域 ③僻地 家庭環境 :①経済的に貧困,不
安定 ②父および/ま
たは母不在 ③家族に重症疾患 ④無知,迷
信 ⑤育児態度不良 生物学的弱質:〈出生前・周生期要因〉①ハイ リスク妊娠・分娩より出生 した子 ども ②低出生体 重児 ③早期新生児期に異常を認めた もの (中枢神経系,呼
吸,循
環,哺
乳など)
④奇形,先
天 異常 ⑤認められる原因がな く虚弱;〈出生後要囚〉⑥発育不良,筋
骨発達不良 ⑦発達遅滞,行
動発達の異常 ③重症疾患罹患の既往歴のあるもの ⑨慢性疾患の現症あるいは既往歴のあるもの ⑩いわゆる虚弱児 中山教授 も,こ
れ らの リスク事由は志向する健診 目的に応じて重点が変わることを述べている。 神奈川県逗子市で障害児に重点を置いた地域母子保健 システムづ くりにとりくんだ松井氏は,「先天 異常 と心身障害へのアプローチ,す
なわち障害の早期発見 と´早期療育がその (母子保健活動―引用 者注)中
心点であろう」 と提言 しているが'鳥
取県の場合,乳
幼児健診・相談の目的は次第に調整 され統一されつつあるものの,未
だ多様である。鳥取県健康対策協議会 (後述)で
関係者が連携す る中で創 り出 してきた先天異常モニタリングシステム・鳥取方式や1歳 6か
月児健診・3歳
児健診 の県下統一の健診票は,県
レベルで一致 した目的の下に母子保健システムを確立する歩みに大きく 貢献 している。 しか し,第
I・H報
でみたように,出
生か ら1歳 6か
月児健診 までを埋 める乳児健 診 。相談のシステムは県下39市町村で実に多様であつた。2歳
児健診・相談の事業の位置づけも,ま た多様であった。従 って,鳥
取県における要注意児のフォローシステムをみる場合,「要注意児」そ の ものの把 えられ方が多様 である実態か ら出発する必要があろう。 ここで「要注意児Jの
把 えられ 方が多様であると述べた中には,
リスク事由や基準の設定の多様 さもさることなが ら,同
一 リスク 事 由であった として もスク リーニ ングにおける見のが しや誤診の存在 によって実際に確認 された「要 注意児」群が多様 であるとい う問題 も含 んでいよう。2.要
注意児への対応 通常,乳
幼児健診 においては受診児―未受診児 に分 けられ,さ
らに受診児 は結果 に対応 して,異
常 な し―経過観察一助言指導―要精密検診 (査)一
要治療 と大 まかに分 けられ る。「経過観察J以
下 の何 らかの対応 を要す る児が広い意味での「要注意児Jと
なろう。 なお,未
受診児 に関 しては,個
別 訪間などによ り全数把握 され ることが求 められ よう (実態 については,第
H報
,表 H-2)。
鳥取大学教育学部研究報告 教育科学 第 29巻 第
2号 (1987) 173
鳥取県の フィール ドにおける「要注意児Jの出現頻度 に関す る報告91こ基づけば, 1歳 6か
月児健 診 に関 しては,1979年
度の米子市の事例で,健
診該 当児1,865名中受診児1,580名 (受診率84,7%), 受診児中有症状・有所児 は390名(受診児の24,7%),内
特別 な事後対応が必要 な児171名(同10.8%), 更 にその内当日の助言指導でよい児102名 (同6.5%),要
治療・要精検15名 (同0.9%),予
後追跡54 名 (同3.4%)で
あった とされ る(3歳
児健診の報告 は略)。 フォロー とい う場合,広
い意味では有 症状・有所見児の追跡 ということになるが,本
稿では狭 く把 えて要治療児,要
精密検診児,要
予後 追跡児の追跡 という恵味に一応曝定 しておきたい。 母子保健事業 における要注意児の対応 を概観 してお くと,市
町村 レベルでは一連 の乳幼児健診・ 相談 (第 1・ Ⅱ報)の
中でのフォローがあ り,保
健所 の事業では保健所 の行 う乳幼児健診・3歳
児 健診,療
育相談 などの中でのフォローがあ り,乳
幼児健診の精密検診,心
臓疾患精密検査,未
熟児 養育医療,身
体障害児育成医療,結
核児童療育,特
定疾患医療 (小児慢性特定疾患)な
どを通 じて 医療機関 に繋が り,ま
た, 3歳
児精神発達精密検査 な どを通 じて児童相談所 と結びつ くフォロー も ある。以下,項
目別 に詳述する。H.保
健 所 との 連 携01.鳥
取保健所(1)管
内市町村 におけるフォロー活動 (表1∼
2) 鳥取保健所管内の1市
を除 く6町
村の内,乳
児期 の健診・相談 としてポイ ン ト健診方式 を採用 し ているところが4町
村 (国府町,福
部村,気
高町,青
谷町。第I報参照)あ
り,乳
児期 に2∼ 4ポ
イン トを各々設 けてい る。 ポイン ト健診方式 を採 っていない町で も,乳
児健診・相談が年間4∼
6 回開催 されていた。 この うち青谷町では, 4・ 7・ 10・ 12か月時点でポイン ト月齢 を絞 った健診 を 行 っているが,そ
こへ継続 して呼び出す ことで経過観察を行っている。その他の町 は,基
本的に鳥 取保健所 の発達 ク リニ ックヘ紹介す ることで経過 を追 う努力 をしている。幼児期 においては, 1歳
6か月児健診 (年4∼ 6回
),町
村 に出張 して行われ る3歳
児健診(2∼ 4回
)が
行われているが, 中部・ 西部圏域では行われている2歳
時点の健診 。相談 は行われていない。幼児期 において も鳥取 保健所の発達 ク リニ ックが要注意児のフォローのために大 きな役割 を担 ってお り,市
町村 レベルの フォローの場 は特 に設 けられていない。その他 に,医
療機関 を紹介 した り,電
話連絡・家庭訪間に よつて相談 をうけた り,母
子保健推進員等 を通 じて,継
続的な状況把握 に努力 している。保健婦1 人当た りの年間出生数 も,77名
の岩美町 を除 くと50∼ 60名余 り (第I報,表
1)で
あることか ら, よ く状況が把握 されていると思われる。 これに対 して,鳥
取市では保健婦 1人 当 りの年間出生数が県内唯-200名
を越 えてお り (240名), また,6か
月児健診→1歳6か
月児健診の システム となっていて健診月齢の間隔が開いているため, 独 自のフォロー体制が求め られ ると推測 された。1986年度 までは乳児期の要注意児 を6か
月児健診 に再呼出 しする試みをしていたが,1987年
度 よ り行われていない。 また, 1歳 6か
月児健診 に1987 年度 よ り心理相談員 を力日えて一次指導の充実 に努めるとともに, 1歳 6か
月児健診 に参加す る家庭 児童相談員が保健婦 とともに家庭訪問す るな どして継続相談 を行っている。保健所 のク リニ ックを 紹介 した り,医
療機関 を紹介 した り,家
庭訪問・ 電話連絡 によって継続的な状況把握 に努力 してい る。 なお,要
注意児 を追跡するための台帳 を別途作成 していたのは,鳥
取市,岩
美町,気
高町,青
谷174
禦甦眼尋 )° 田丸 尚美・ 中田幸雄 :鳥 取県にお ける障青児の早期発見・対応の現状 と 表1
各市 町村 にお ける要 注意 児 の追 跡 注1)1987年2月 に実施 した「乳幼児健診,相談 についての追加 アンケー ト」への回答か ら作成。 2)「追跡努力Jの項 は,努力 している一〇,十分にで きていない一▲。 3)4か月児健診・相談 などは,〇 として,○内に月齢 (年齢)を示 して略記 した。 (1986年度現在) 保 健 所 児 童 相 談 所 福 祉 事 務 所×
追 跡 努 力 要 注 意 児 へ の 経 過 観 察 ・ 追 跡 の 方 法 鳥 取 ︵︶ ︶ 中 央 鳥 取 市 ○ 家庭訪問,電話,再呼出 し 東 部 岩 美 郡 国 府 町 O 訪問,保健所 クリニ ックヘの呼出 し 岩 美 町 ▲ 追跡できていないケース もある。保健所 クリニ ックに関 しては経過 を追 う。 福 部 村 気 高 郡 気 高 町 ○ 保健所の発達 クリニ ックヘ受診勧奨 鹿 野 町 ○ 家庭訪問,保健所 クリニ ックの受診勧奨 青 谷 町 ○ 専門的な対応が必要な場合 は保健所のフォロー・ ク リエックヘ,訪問,次回健診呼出 し 郡 家 ︵﹂ ５ ︶ 八 頭 郡 郡 家 町 船 岡 町 ○ 乳児相談でフォロー,電話連絡 河 原 町 ○ 訪問,電話,保健所の発達 クリニ ックヘの紹介,ω 以降に関しては必要なケースは児相へ 八 東 町 ○ 経過観察の場合は健診に再呼出 し,要精密の場合は電話により結果把握 若 桜 町 ○ 保健所の発達 クリニ ックヘ呼出 し,訪問,相談,電話確認 用 瀬 町 ○遭窪基
差墾坐墾垂互三とそ
tゝを
F相談等で
佐 治 村 智 頭 町 ○ 訪問,保健所の発達ク リニ ック紹介,乳児期には次回健診 に再受診 倉 士口 ︵ Ｒ ４ ︶ 倉 倉吉 倉 吉 市 ○ 抄等聾肇歩訂岡i語霧琴,換薯堺誓錘霧場等で「Il妥, 東 伯 郡 羽 合 町 ▲ 時間がな くてできに くし 泊 村 ○ 次回健診・相談イξ呼出 し(個人通知) 中 部 東 郷 町 ○ 訪問,電話,次回相談健診呼出 し(児の必要に応 じて行 う) 三 朝 町 ○ 次回健診・相談呼出 し,訪問,電話, 2才児 しつけ相談,保健所 クリニ ックの紹介 関 金 町 O 次回相談に呼出 し(個人通知),保健所の発達 ク リニ ックを紹介, 2才児 しつけ相談に再呼出 し(個人通知) 北 条 町 ○ 次回健診 。相談に呼出 し,保健所の発達クリニ ック・厚生病院の脳小等を紹介, 2才児 しつけ相談,訪問 大 栄 町 ○ 次回健診・相談に呼出 し,訪問,電話, 2才児 しつけ相談に再呼出 し 東 伯 町 ○ 次回相談に呼出し,訪問,電話, 2才児 しつけ相談 に再呼出し,発達 クリニ ック紹介 赤 碕 町 O 次回健診に呼出し,保健所発達ク リニ ック,肢体不 自由児巡回相談等に紹介, 2才児 しつ け相談 米 子 ︵Ｊ Ｒ ２ ︶ 米 米 子 市 O ζ身こ目にi目曇稜健診 脇籍蓮4魂斜震た管帰ダ佐隷 寄寮警τ豊渉ゼ;柄呆ど0リフ_
境 港 市 ○ 次回相談に呼出 し,家庭訪問,電話,必要があれば保健所の発達 クリニ ックをを紹介 西 西 伯 郡 西 伯 町 ○ ポイン ト健診や次回健診に必要に応 じて呼出し,西伯病院で継続 して外来診察,保健所・ 医大 を紹介 会 見 町 ○ 医師の指示によ り1∼ 2か月後に再呼出 し,次回健診へ呼出し 岸 本 町 O 各健診で追跡,保健所や脳小を紹介 平 日盲津村 ○ 必要に応 じ指示 された時チェック,未受診の場合電話又は訪問,保健所の発達 クリニ ックの紹介 淀 江 町 ○ 健診・ 相談に再呼出 し,後日個別 に電話あるいは面談 により把握 大 山 町 ○ 3か月毎の乳児健診に毎回呼出 し,医療機関受診者の情報把握,定期訪問,要精検者等 は事後確認 名 和 町 ○ 訪問,次回健診 に呼出 し 中 山 町 ○ 健診・ 相談に再呼出し,(個 人通知),保健所 クリニ ックの紹介,家庭訪間 根 雨 ︵Ｓ ︶ 部 日 野 郡 日 南 町 O 次回健診呼出 し,保健所の育成相談,発達 クリニ ック,小児科 を紹介,受診結果の確認,台帳への記録 日 野 町 O 次回健診呼出 し(訪問・電話),保健所の発達ク リニックの受診勧奨 江 府 町 ○ 次回健診呼出 し,保健所の発達ク リニ ックの受診勧奨,家庭訪聞 溝 口 町 O 医師の指示によ り数か月後の健診でフォロー,保健所の発達クリニックの紹介鳥取大学教育学部研究報告 教育科学 第 29巻 第
2号 (1987) 175
表2
各市町村 と対応機関 (保健所,医
療機関等)の
連携 (1986年度現在) 保 健 所 児 童 相 談 所 福 祉 事 務 所ぎ
市町村か ら対応機関への関わ り 対応機関か ら市町村への関わ り 鳥 取 ︵Ｒ ２ ︶ 中 央 鳥 取 市 保健所 ク リニ ックヘ記録 を送付 保健所か らクリエック結果 を返送 岩 美 郡 国 府 町 コピーなどを送付 結 果 の コ ピー を返 送 岩 美 町 保健所へ連絡 保 健 所 か ら連 絡 福 部 村 気 高 郡 東 気 高 町 保健所へ連絡 保健所か ら連絡 部 鹿 野 町 コピーを送付 結 果 の コ ピー を返 送 青 谷 町 乳児については担当保健婦に伝達。儘引師醐よカルテ送付 結 果 が戻 され る 郡 取 L5 八 頭 郡 郡 家 町 船 岡 町 カルテの記録を送付することもある 結 果 連 絡 あ り 河 原 町 連携はとれていると思 う 八 東 町 必要に応 じてカルテの写 しを渡す 結果報告を受けている 若 桜 町 籍 綴 慇 棄 鬼 ξ果 報 告 あ り,医療 機 関 か ら は 0;0の み 用 瀬 町 保健所へはカルテの写しを送付,医療機関へは母子手帳で知らせる 保健所からは写しが返る。医療機関からは母子手帳で知る 佐 治 村 智 頭 町 カルテのコピーを送付することがある コピー又は日頭で返 してもらう 倉 R4 倉 吉 市 髯務羅墨≧層忌言専鰻舟Fしをcio時に保健所へ送付, 保健所か ら結果報告あ り,医療機関か らは時々あ り。 中 部 東 伯 郡 羽 合 町 倉 泊 村 保健所へ連絡 保健所か ら連絡 東 郷 町 必要な時はコピーを送付 保健所,児相からは連絡がある。腑葉医紹介の場合は医師連絡を行う。 三 朝 町 コ ピー 送 付 返ってくるものとこないものがある。ご戸)については保護者へ連絡。 関 金 町 送付 していなし 回 の要精検結果は保健所か ら返 って くる 北 条 町 コ ピー送 付 保健所や医療機関か ら結果送付 大 栄 町 保健所の発達 クリニックヘ連絡 保健所から連絡 東 伯 町 保健所の発達クリエックヘ連絡 問い合わせて結果を把握 赤 硲 町 母子手帳,連絡票を利用 紹介 した ものは戻 されている 米 子 ︵Ｊ Ｒ ２ ︶ 米 米子 米 子 市 境港 境 港 市 保健所 。児相へ連絡,医療機関はなし 保健所・児相か ら連絡 西 部 西 伯 郡 西 伯 町 医師の紹介状 を送付 ほとん どな し 会 見 町 紹介する 紹介先の医師等へ直接尋ねるように している 岸 本 町 日吉津村 情報 を提供 (カルテを直接活用することはない) 保健所か らは戻 されるが他はまちまちである 淀 江 町 紹介状 による場合が多い 回答が返 って くる 大 山 町 カ ル テ の 写 し を 保 鱒 所 の 発 達 ク リ ニ ッ ク ヘ 。 保健所,鳥大脳小からは特に連絡あ り 名 和 町 紹介する 大学病院 (心臓外来)から連絡あ り 子 中 山 町 保健所,鳥大附属について連絡 県健所,鳥大付属 から連絡あ り 根 雨 ︵Ｓ ︶ 日 野 郡 日 南 町 根雨保健所クリニックには町保健婦がつきそう,日南病院小児札 鳥大小児科などには紹介状にコピーをそえる,返 事も返してもらえる。 日 野 町 カルテ等活用される場合 もあるし,されない場合 もある 結果が戻される場合 もあるし,戻されない場合 もある 江 府 町 発達クリエックには町保健婦がつきそう,経 過のコピーも迷付。 発達クリニック,CD精検 については結果あ り 濤 口 町 そ つ て チ旨示 六学からは封書,ハガキで結果返送,ぞあて万雇罰野憲176
祭整日昇尋 )。 田丸 尚美 。中田幸雄 :鳥 取県における障害児 の早期発見・ 対応 の現状 と 町の4市町であつた (第■報,表
I-1)。
鳥取保健所管内においては,保
健所発達 ク リニ ックが大 きな役割 を果た してお り,各
市町村 はク リニ ック予約の連絡 を保護者 に伝 え,必
要に応 じてカルテの写 し (鳥取市の場合, 1歳 6か
月児健 診では健診票 と心理相談票 を送 る)を
保健所 に添 える。保健所か らは逆 に受診結果 を返す仕組 みに なっている。(2)鳥
取保健所の事業 (図1-①
∼③) 鳥取保健所 では,要
注意児のフォローに関わ る事業 として,療
育相談及 び発達 ク リエ ックを実施 して い る。 図1-①
に鳥取保健所管内の フ ォローシステムを図示 した。 ②療育相談 療育相談 は,指
定保健所で専門 医師によ り,身
体の機能 に障害の ある児,
もしくは機能障害 を招来 す るおそれのある児 を早期 に発見 し,必
要 な指導 を行 う目的で実施 されている。鳥取保健所では,毎
月第2水
曜 日に行われている。対 図1-①
鳥取保健所管内のフォローシステム 象は,市
町村並びに保健所の乳児健診・相談(3歳
児健診 を含 む)で
療育相談の対象 と判 断 された児及 び希望の児である。 スタッフ及び流れ図は図
1-②
のとおりである。県立中
央病院 の整形 外 科 医(1名
)が
参加 して行 わ れ ている。④発達クリニック
1
発達ク リニ ックは,障
害の早期発見・ 早期 予防のために,直
接医療機関に紹介す るまで もないが,発
達指導 をしなが ら,経
過 をみて 援助 を行 うことが必要なケースを対象 とする。 毎月第3火曜 日の午前・ 午後及び第4火曜 日の午前 に実施 され, 1回
に15∼ 20名の予約 制で行われている。予約 は,市
町村の平L児健 診・ 相談か ら紹介 され るケースについては, 市町村保健婦が母子手帳 に連絡票 をはさみ保 護者に紹介 し,保
健所保健婦 (母子担当)に
連絡す るか,健
診 。相談 に参加 した保健所保 健婦が予約 をとる。1歳
6か月児健診, 3歳
児健診か ら紹介 され るケー不については,健
診後のカンファレンスで話 し合われた ことを 市町村保健婦が健診票に書 きこみ整理 した後, 図1-②
鳥取保健所の療育相談 二次スク リーニング 精密健診・ 専門指導 羅過観察指導 鳥取保健所全
雰
η
含
募
'皇 7)壇蓬
唇
Fに 県 立 中 央 病 院 な ど":そ
の日受診 したケースの検討(医師・保健婦) 図1-③
鳥取保健所の発達クリニック 注)月 1回は中央児童相談所の心理判定員ほかによる相啓・指導 を行 う。雹臨添辟ど
:庶 務係員 によリカルテ作成。 :保 健婦 1名 による予診。 :診 察の結果医師の指示があったケース :県 立中央病院の整形外科医師 1名 による診察 :保 健婦 1名 がイ固別 に行 う。 :直 接クリニ ック室 に来て もらい、保健婦2 名が受付及び予診 をとり、計測 を行 う。 :鳥 大脳神経小児科出身の中央病院・ 西鳥取病院の医師 1名による診察・ 発達指導 :保 健婦2名が個別 に行 う(生活指導・保健指導)鳥取大学教育学部研究報告 教育科学 第 29巻 第
2号
(1987)
。177
発達 ク リエ ックを担当す る医師がチェックを行 いフォロー内容 。指示区分 を判定する。 それを保健 所で「呼び出 し名簿Jに
整理 し各市町村 に送 る。市町村保健婦 はその結果 に基づ き,後
日対象者 に 連絡 を行 っている。 スタッフ及 び流れ図 は図1-③
の とお りである。鳥大脳神経小児科出身の医師 (中央病院・西鳥 取病院の交代)1名
が参加 して行われ,第
3火
曜 日の年前中には児童相談所の心理判定員 ほか2名 が加わ り観察・面談及び指導が行われている。 カーペ ッ トの敷かれた診察場 に日頃の子 どもの状態 がみ られ るよう,お
もちゃ・ 絵本 を並べ父母 と自由に遊びなが ら診察がなされ る。医師の指示 に基 づ き保健婦 による発達指導が行われ,必
要 な場合 は専門の発達指導機関や医療機関 に紹介 され るこ ととなる。なお,受
診後 に医師 と保健婦でカンファレンスが持たれている。 受診結果 は,保
健所 で用い られ るカー ドとは別途 に,カ
ンファレンスで話 し合われた ことも書 き こんだ連絡票 にて各市町村 に返 されている。鳥取保健所では,受
診 に際 して市町村保健婦 による同 伴 は特に求 めていない。2.郡
家保健所(1)管
内町村 におけるフォロー活動 (表1∼
2) 郡家保健所管内では,全
町村が,発
達の節 目の月齢の前後 をポイン ト月 として,乳
児期 に3回
, ポイン ト健診 を実施 している。 この健診 は1980年度 よ り,全
町村で一斉 に とりくまれたが,郡
家保 健所 を中心 とした「定例会Jが
管内保健婦の学習・情報交換の場 として,大
きな役割 を果た してい る。 この「定例会Jは
,保
健婦会の 郡家分会であった ものが,看
護婦 協会への一本化 によって解消 した 後 も,郡
家管内の ような農山村型 の地域では個々の町村 の保健婦が 主体的な とりくみをしなければな らない との理由か ら,独
自に存続 しているものである。 ポイン ト健診の一斉実施 は,そ
れ までの乳児健診 では受診者が多 く心要な児 に必要 な指導がで きな r―‐い, ｀ 図2-①
郡家保健所管内のフォローシステム い等の問題点 を克服す る狙いで行われた。 こ の管内統― システムは,(i)医師 を含めた学習 に基づ く「予診票」(アンケー ト)の作成,(1) 保健所が中心 になって町村 と医療機関 との連 携 をとる中での健診の年間計画の決定,の
2 点 を特徴点 としている。 こうして,要
注意児 のフォローにおいて も,ポ
イ ン ト健診の実施 により,個
々の町村 によるとりくみのバ ラつ きを少な くす る方向へ と努力 されている。 一 次 ス ク リー エ ング 二 次 ス ク リー エ ング 経 過観 察 指 導 :直接 ク リニ ック室 に来て もらい、保健婦(計 3名)が受付及び予診 をとり、計測を行 う。 :鳥 大脳神経小児科 出身の中央病院の医師 1名 による診 察 。発達指導 :保 健婦が個別 に行 う (生活指導 。保健指導) :その 日受診 したケースの検討 (医師・保健 帰)◆画
カンファレンス 図2-②
郡家保健所の発達クリニック178
桑整日昇尋 )。 国丸 尚美・ 中田幸雄 :鳥 取県における障害児の早期発見・ 対応の現状 と(2)郡
家保健所の事業 (図2-①
∼②) 郡家保健所管内のフォローシステムを図2-①
に図示 した。 ②療育相談 鳥取県下5保
健所中,郡
家保健所並びに根雨保健所 は療育相談の指定保健所には入 っていない。 そこで,鳥
取保健所の行 う療育相談 を利用することとなる。なお,郡
家保健所では,保
健所母子ク リニックが管内町村の先天性股関節脱臼の早期スクリーエングの場 として活用 される傾向にある。 ⑦発達ク リニック 毎月第4火
曜 日の年後に実施 されている。対象は,町
村及び保健所の乳幼児健診で必要 と判断さ れた児及び低体重児である。 1回 に10名程度の児について,行
動や母子関係が観察 され る。スタッ フと流れ図は図2-②
の とお りである。県立中央病院の医師 1名 が参加 して,診
察並びに指導を行 つ。3.倉
吉保健所(1)管
内市町村 におけるフォロー活動 (表1∼
2) 倉吉保健所管内の1市を除 く9町
村の うち,乳
児期 の健診 。相談 としてポイ ン ト健診方式 を採用 しているところが6町
(東郷町,三
朝町,関
金町,大
栄町,東
イ白町,赤
碕町,第
I報参照)あ り,乳 児期 に健診 と相談 を組 み合わせた り相談の時期 を特定 した りして3∼
4ポイン トを各々設 けていた。 ポイン ト健診方式 を採 つていない3町
村 で も,乳
児健診 。相談が乳児1人につ き4∼ 8回
開催 され ていた。 これ ら9町
村の大部分で,継
続 して健診 。相談 に呼出す ことによって経過観察 を行 ってい る。但 し,羽
合町では2名いた保健婦が1984年度 よ り退職後 1名 の まま補充 されていないため,保
健婦1人当 りの年間出生数が101名と,50名
前後の他8町
村 よりかな り多 くなっている(第 I報,表
1)。 そのため,要
注意児のフォロー も時間が とれずにで きに くい状況にあると思われ る。 町村に対 し,倉
吉市では保健婦1人当 りの年間出生数が86名 と多 く, 5か
月児育児相談→1歳
6 か月児健診 と健診・ 相談の月齢の間隔がひ らくため,独
自のフォロー体制が求 め られ ている。倉吉 市では5か
月児育児相談で要注意児の継続相談 を行 っている。 また幼児期 については,独
自の「す くす く相談」 とい うフォローの場 を設 けている。1歳
6か
月児健診で精神運動発達の遅 れが疑われ る児や保育環境等に問題のあると思われた児 を,当
日健診会場で案内 してす くす く相談 で経過観察 している。1歳6か
月児健診未受診児 について も保健婦が必要 と判断 し■児 を案 内す る。 また,倉
吉市以外の9町
村では,各
々「2才児 しつ け相談」 を幼児期 における要注意児の フォロ ーの場 として活用 している。倉吉児童相談所の心理判定員 ほかの参加 を得て, 3∼ 6か
月毎 に要注 意児の継続相談 を行 っている。必要 に応 じて医学的な精密検診 を勧めた り,児
童相談所 の通所指導 や専門施設,保
育所 な どを紹介す る。倉吉市のす くす く相談 とともに,中
部圏域独 自の市町村 レベ ルのフォローの場が設 けられているといえよう。 その他 に,訪
問 した り電話 した りして相談 をうけ,保
健所の療育相談や発達 ク リニ ックに案内 し た り,医
療機関 を紹介 した り,中
部圏域独 自の「母子療育訓練指導」(後ほど詳述する)に案内 した りして保護者 に連絡 している。なお,要
注意児 を追跡するための台帳 を別途作成 していたのは,倉
吉市,三
朝町,北
条町の3市
町であつた (第Ⅱ報,表
I-1よ
り)。 倉吉保健所管内において も,保
健所発達 ク リニ ックは市町村の「す くす く相談」「 しつけ相談Jと 並んで大 きな役割 を果 している。各市町村か らはク リニ ック受診の際の連絡 をした リカー ドの写 し を添 えた りし,保
健所か らは逆に受診結果 を返す仕組 みになっている。鳥取大学教育学部研究報告
(2)倉
吉保健所の事業
(図3-①
∼③
) 図3-①
に,倉
吉保健所管内の フォローシステムを図示 した。 ②療育相談 毎月第1水
曜 日に実施 されてい る。対象 は,市
町村並 びに保健所 の乳幼児健診 。相談で整形外科の 問題があると判断 された児及 び希 望す る児である。 スタ ッフ及び流れ図は図
3-②
のとお りである。
三朝温泉病院の整形外科医(1名
)が参加して行われている。
⑦発達ク リニ ック 発達 ク リエ ックでは,各
健診・本目談か ら「要 注意」 として送 られて くる児 に対 し,発
達指 導を行いなが ら経過 をみて必要な援助 をする ことを目的 としている。 毎月第4金
曜 日に, 8名
くらいの枠の予約 制で実施 されている。予約 は,市
町村保健婦 か ら電話連絡等 にて保健所の母子担当保健婦 に申 し込んで行われ る。 スタッフ及 び流れ図は,図
3-③
の とお り である。鳥大脳神経小児科医(1名
)が
参加 して行われている。 日頃の子 どもの状態が見 られ るよう,子
どもを自由に遊 ばせなが ら診 察が行われ,保
健婦 による指導が行われ る。 必要 な場合 には,栄
養士・ 歯科衛生士の指導 が行われる。 ケースによっては,専
門の発達 指導機関や医療機関に紹介 されることとなる。 なお,受
診後 に医師 と保健婦 とでカンファレ ンスが持たれている。 受診結果 は写 しが市町村 に返 され る。 また 保健所では,受
診 に際 して市町村保健婦 に原 貝」として同伴 して もらうことを求めている。 教育科学 第 29巻 第2号
(1987) 二次スクリーエング 経過観察指導 市町村 精密健診・ 専門指導 県 立 厚 生 病 院 な ど餓 軽
:診 察の結果医師の指示があったケース :三 朝温泉病院整形外科の医師 (1名 )による診 察 :保 健帰1名が個別に行 う。 図3-②
倉吉保健所 の療育相談 :直 接 クリニ ック室 に来て もらい、保健婦1 名が受付及び予診 をとり、計測 を行 う。 :鳥 大脳神経小児科の医師 1名 による診察 。発達指導 :保 健婦1名が個別 に行 う(生活指導・ 保健指導) C方フアアア死つ :扁P日受診 したケースの検討。(医師・保健 図3-③
倉吉保健所の発達クリニック 都合が悪い場合 は,当
該 ケースの市町村担当の保健所保健婦が これに代わる。 なお,保
健所の発達 ク リエ ックと市町村 における「す くす く相談」「 しつけ相談」との連携 につい て,倉
吉市で は精神運動発達遅滞の疑われ る児の うち,器
質的な問題 を疑われ る児 を保健所 のク リ エ ックヘ, 1歳 6か
月児健診で歩行・ 言語 な ど発達上の問題 でチェックされ保育環境 に問題がある と思われる児 を「す くす く相談」へ案内 している。 また,父
母の希望により行 きやすい方へ行 って もらうことも考 えられてい る。 図3-①
倉吉保健所管 内の フォ ローシステ ム :庶 務係員によリカルテ作成。 :保 健婦 l名 による予診。180 祭整 日 昇尋)・ 田丸 尚美・ 中田幸雄 :鳥 取県における障害児の早期発見・対応 の現状 と
4.米
子保健所(1)管
内市町村 におけるフォロー活動 (表1∼
2) 米子保健所管内の2市
を除 く8町
村の内,乳
児期 の健診・ 相談 としてポイ ン ト健診方式 を採用 し ているところが3町
(西伯町,淀
江町,名
和町。tt I報 参照の こと)あ
り,乳
児期 に3ポ
イ ン トを 各々設 けていた。 ポイン ト健診方式を採 っていない5町
村 で も,乳
児健診 。相談が年間4∼ 7回
開 催 されていた。 これ ら8町
村では,継
続 して健診・相談 に呼出す ことによって経過観察 を行 ってい る。幼児期 において も, 1茂 6か
月児健診 (年4回
)に
, 2歳
児健診 。相談(0∼
12回),町
村 に出 張 して行われ る3歳
児健診(2∼
4回),乳
児健診・ 相談 を柔軟 に組み合わせて継続呼出 しを行 い, 同様 の とりくみを行 っている。 その他に,訪
問 した り,面
談,電
話,母
子保健推進員等 を通 じて, 継続的な状況把握 に努力 している。保健婦1人当 りの年間出生数 も,88人
の大山町 を除いて7町
村 ともに50人未満 (第I報
,表
1)で
あることか ら,か
な りよ く状況が把握で きていると思われ る。 これに対 して,2市
では共 に保健婦1人当 りの年間出生数が100人を越 えてお り,独
自のフォロー 体制づ くりが求め られていると推測 された。米子市 については後述する。境港市では,乳
児健診 は 未実施であつた上 に,乳
児相談 (年4巡
)の
未受相者 の把握が乳児期 を過 ぎた時点で行われていた 為 に乳児期の未受相者 には未対応のままであった(第H報
,表
H-2)。
但 し,1987年
度 に入 ってか ら, 4か
月相談の未受相者 に関 しては,次
回呼出 し→訪間の働 きかけを開始 しているむ これに合わ せて,要
注意児への フォロー体制 も整 えられ始めた ところと言 える。 なお,要
注意児 を追跡する為の台帳 を別途作成 していたのは,米
子市,境
港市,西
伯 町,大
山町 の4市町であつた (淀江町 はカルテを別保存。第 Ⅱ報,表
I-1)。
ところで,米
子市で は,独
自の フォロー体割 として「事後健診」 を設 けていた。米子市 は, 4か
月児健診→1歳 6か
月児健診のシステム となってお り,健
診月齢の間隔が開 く上 に, 1歳 6か
月児 健診以降 に市で実施す る健診がない(第I報,図
4-26)。 そこで,各
健診後,毎
回カンファレンス を持ち,医
師 と保健婦の双方の立場か ら経過観察 を要す るケースを把握 し, 4か
月児健診 は2か
月 毎に, 1歳 6か
月児健診 は3か
月毎に「事後健診」 を実施 し,経
過 を追 う体制 を整 えている。 米子保健所管内において も,保
健所 クリエ ックは大 きな役割 を果た してお り,各
市町村か らはク リニ ック受診 の際 に紹介状又 はカルテの写 しを添 え,保
健所か らは逆 に受診結果 を返す仕組 みにな っている。(2)米
子保健所の事業
(図4-①
γ③
)米子保健所でも
,要
注意児のフォローに関わる事業 として
,療
育相談及び発達クリエックを実施
している。図
4-①
に
,米
子保健所管内のフォローシステムを図示した。なお
,米
子保健所では療
育相談を育成 クリエ ックとも呼ぶ。 ②療育相談 (育成 ク リニ ック) 毎 月第3月
曜 日の 年 後 (13: 15∼14:30受
付,1986年
度)に
実 施 されている。対象 は,市
町村並 びに保健所の乳幼児健診 。本目談 (3 歳児健診 を含 む)で
療育相談の対 象 と判断 された児及 び希望する児 である。 スタ ッフ及び流れ図は, 図4-②
の とお りである。鳥大整 二次 スク リーニング 精密健診・ 専門指導 経過観察指導 米子保健所―隅預糧亥
鳥大脳小など 図4-①
米子保健所管内のフォローシステム鳥取大学教育学部研究報告 形外科医
(1名
)が
参 加 して行 われてい る。 ⑦発達ク リニ ック 発達ク リニ ックの目的は,「発達上経過観察 を要する児 を発達指導 しなが ら経過 をみて, 正常 に発達で きるよう援助すること」 とされ ている。対象 は,乳
幼児健診 における医師の 診断によ り,発
達上の経過観察が必要 とされ た児である。明 らかな疾病等の異常がある場 合 は,直
接専門医療機関 を受診することとな る。 毎月第2木
曜 日(9:00∼
14:00受
付,1986 年度)に
1人1時
間見 当で5名枠の予約制で 実施 されている。予約 は,保
健所の担当係長 宛 に予約申込書 に紹介状 (診察医)又
はカル テの写 しを同封 して送付 し,折
り返 しの電話 にて承諸・ 予約確認が行われる。スタッフ及び流れ図は
,図
4-③
のとおり
である。鳥大脳神経小児科医 (1名
)が
参加
して行われ てい る。発達 ク リニ ックにおいて は,畳
敷 きの診察 場 に 日頃 の子 ど もの状態が み られ るよ う,絵
本・ お もち ゃ を並べ遊 ばせ なが ら診察が な され る。 また,第
一次 の発達 教育科学 第 29巻 第2号
(1987) :庶 務係員によるカルテ作成 :保 健婦2名が個別 に行 う。 :予 診の結果、生後3ケ月以後でX線撮影必要 と 判断 したケース及 び診 察の結果医師 の指示 が あったケース。 :鳥 大整形外科の医師 1名 による診察。 :保 健婦2名が個別 に行 う。 図4-②
米子保健所の療育相談 :直 接 ク リニ ック室 に来て もらい、保健婦2 名が受付及 び予診 をとり、計測を行 う。 :鳥 大月図神経小児科の医師 1名 による診察・ 発達指導 :保 健婦2名が個別 に行 う(生活指導・保健指導) :その日受診 したケースの検討 (医師・ 保健 婦) 図4-③
米子保健所の発達クリニック 指導 も行われ る。更 に必要 な場合 には,専
門の発達指導機関や医療機関 に紹介 され ることとなる。 なお,受
診後 に医師 と保健婦でカンファレンスが持 たれている。 受診結果 は定 め られた様式で市町村 に返 され る。保健所 では,受
診 に際 して市町村保健婦 に同伴 して もらうことを希望 しているが,全
ケースについて実現 しているわけではない。5.根
雨保健所(1)管
内町村 におけるフォロー活動 (表1∼
2) 根雨保健所管内の4町
の内,濤
口町は1986年 8月 か ら乳児 ポイン ト健診(4ポ
イン ト)を
実施 し ている。他の3町
で も,乳
児期 には健診又 は相談のいずれかが毎月実施 されてお り,継
続受診 によ る要注意児の経過観察が行 いやすい状況 にある。2歳
児健診 を実施 している町が3町
あ り, 1歳
6 か月児健診以降の幼児期の経過観察 も,各
健診 を組 み合わせて同様 に行われている(以上,第
I報
, 表2)。 保健婦1人当 りの年間出生数 は24∼ 31人と少 ないが,広
域面積や冬季の雪積 とい う困難要件 もある(第I報
,表
1)。 しか し, 3町
は要注意児 を追跡する為の台帳 を別途作成 してお り,ま
た残 る1町
も健診結果の一覧ノー トを作成 して,フ
ォローに努 めている。 根雨保健所で も,1985年
度 よ り発達 ク リニ ックが開始 されてお り,管
内4町
のフォロー体制づ く りが進みつつある。町保健婦 は発達 ク リニ ックにほ とんど必ず付添 って参加 してお り,他
所 にない よ り直接的な保健所 との結 び付 きを持 っている。後 にみるように,発
達 ク リエ ック後のカンファレ ンスには町保健婦 も出席 している。 カンフアレンス渡部昭男・ 田丸 尚美・ 中田幸雄 :鳥 取県における障害児の早期発見・ 対応 の現状 と 課題 (m)
(2)根
雨保健所の事業
(図5-①
∼②
) 図5-①
に,根
雨保健所管内の フォローシステムを図示 した。 ②療育相談 米子保健所 の行 う療育相談 を利 用す ることとなる。遠距離の為, 町保健婦 は付添わず児のみ受診 す るケースがほ とん どであるが,結
果表が戻 され る。 ④発達 ク リニ ック 米子保健所 で実施 されていた発 達 ク リニ ックの成果 を受 けて発足 した。米子保健所 と同 じく,鳥
大 図5-①
根雨保健所管内のフォローシステム 脳神経少児科医(1名
)が
参加 して行われ, 目的,対
象児,流れ図 とも同様 となっている。 開催回数 は3か
月に1回の年4回(6, 9,
12, 3月。1987年度)で
ある。該 当月の第4 金曜 日(9:00∼
12:00受
付,1987年
度)に
予約制で実施 されているが,年
とともに受診 者が増 えてお り, 1時
間枠 に5名ずつ,計
15 名枠 という過密な状態 となっている (1987年 6月 の実数で12名)。開催回数 を増やす ことが 検討課題 といえよう。 この ような状況か ら, :受付及び予診 をとり、計測 を行 う。 一次スク リーエング ニ次スクリーニング 経過規察指導 精密健診・ 専門指導 1鳥 大脳神経小児科の医師 1名 による診察。 :保健婦2名が個別に行 う (生活指導・ 保健指導)0房
万 ⊃ :る?昂長譴指患各 「 スの検討 医 師・ 保健 根 雨保健所 の発達 ク リニ ック 一部 には米子保健所の発達 ク リニ ックまで通 っている児 もいる。 なお,根
雨保健所の発達 ク リニ ッ クは町保健婦が付添 う方式 となってお り,カ
ンファレンスには町保健婦の他,付
添 った保育所保母 なども出席 している。 根雨保健所管内のフォロー・ システムの課題 は,専
門的な対応機関の社会資源が乏 しい ことであ ろう。その為,根
雨保健所 では発達 ク リニ ックとは別 に「 ミニ療育」の発足 も検討 している。 Ⅲ.医
療 機 関 との 連 携1.先
天異常モニタ リングシステ ム・鳥取方式。(表3,図
6) 1971年 1月,鳥
取県医師会,鳥
取大学医学部,県
衛生環境部の三者が協力 して,鳥
取県健康対策 協議会が,鳥
取県下の健康・疾病問題 に総合的 に対応す るために設 けられた。 その中に,「疾病構造 の地域特性調査委員会,乳
幼児健診・ 先天異常調査班」があ り,
ここで作成 された「先天異常調査 表」にそって,各
産科医に記入 を依頼 し,ガ
ス リー検査紙 と一緒 に集 める方式で1974年 2月 か ら開 始 されたのが,「先天異常モニタ リングシステム・鳥取方式」の始 まりである。注 目すべ きは,シ
ス テムの発足 にあたって関係者の連携づ くりが図 られていた ことであ り,同
調査班 には,鳥
取大学医 学部附属脳幹性疾患研究施設脳神経小児科,県
立中央病院な どの主要な医療機関及 び関係医療機関 (小児科及 び産科),県
衛生環境部健康対策課,各
保健所,保
健婦の代表 な どが参加 していた。 図5-②
鳥取大学教育学部研究報告 教育科学 第 29巻 第
2号
(1987) 183
経過 を今少 し詳 しく述べると,1974年
2月 よ り先,1973年
10月 よリフェニールケ トン尿症のマス スク リーエ ング (ガス リー法)が
鳥取県下主要5病
院 (鳥取大学医学部附属病院,県
立厚生病院, 鳥取市立病院,鳥
取赤十字病院,県
立中央病院)で
開始 されていた。従 って,
これ らの病院 に関 し ては,先
に述べた「先天異常調査票」 をガス リー検査紙 に同封 して,県
立中央病院 に送付 して もら うシステムを採 った。1975年11月 には,こ
の システムに新 しく国民健康保険智頭病院が参加 してい る。 一方, 6病
院外 に関 して も,1976年
11月 までに県立 中央病院が県下の全出産施設か らガス リー法 の検体 を受 け付 けるスクリーエ ングセ ンター としての態勢を整 えたのにあわせて,ガ
ス リー法採血 炉紙 に印刷 された「奇形欄」 に外表奇形の有無 とその内容 を記入 してもらうシステムを追加 してい る。 その後,1981年
に厚生省心身障害研究「先天異常のモニタリングに関する研究」のフィール ド指 定 を受 けたのを契機 に,「先天異常調査票」の改訂 (1981年1月),国
立米子病院及 び鳥取県済生会 境港総合病院の追加 (計8病
院)な
どを行 うとともに,鳥
取県健康対策協議会 の中に「鳥取県先天 異常調査委員会」 を結成 して,デ
ータの コンピュータ処理 を含むシステムの強化 を図っている。 さ らに,1982年
4月 に「外表奇形調査個票」(一般施設用調査票)への再改訂 を行 い,
また,1982年
10 月か らは日本母性保護医協会鳥取県支部の協力 も得 て,図
6のような全県 レベ ルでの「先天異常モ ニタ リングシステン・ 鳥取方式」 を確立するに至 っている。 現行 システムの概略 を説明する。 ②新生児モニターシステム ガス リー検査 を実施 した新 生児に関す るモニターである。 ネ ッ トワー クを形成する先述 の8病
院に関 しては「先天異 常調査票 (病院用)」 (マーカ補正追カロシステム
-50項
目)を
,他
に関 しては 「外表奇形調査個票 (二般施 設用)」 (マーカー34項目)を, ガス リー検体 に同封 して県立 新生児モニターシステム 先天異常用紙(ガス リー検体 にあわせ送付) 0才児健診 よ り随時 (みお とし追加) 3才児健診 よ り(85%受診率) 死亡児・ 死産児の情報 県立中央病院 担幹
;拿
￨ 中央病院 に送付 するシステムサビスシステム である。 ⑦補正・追加システム 新生児モニターの漏れを防 ぐ目的か ら
,乳
幼児健診票か らのイ甫正 システムを追加 して いる。 また,ガ
ス リー検査 に 乗 らない死産児,死
亡児につ いて も独 自に情報 を集めてい る。 ②サービスシステム 鳥取医師会報への定期的な 関係医療機関、関係者への報告(4回/年) 出張剖検、出張診察、出張特殊検査(随時電話 コール) 疾患別モニターシステム 染色体異常、筋疾患、先天代謝異常、神経皮膚症候群、CNS奇
形 トス タデ αフエ￨プロテイン測定(S56∼) 図6
先 下 異 常 モ ニ タ リング シ ス テ ム・ 鳥 取 方 式 出典 :「 フィール ドにおける先天異常の発生 に関す る研究(鳥取 班)」『厚生省心身障害研究 先天異常のモニ タ リングに関 する研究昭和56年度研究報告書』1982,p215 パ イロ184
桑甦 日 耳尋)田 丸尚美・ 中田幸雄 :鳥 取県にお ける障害児の早期発見・ 対応の現状 と 表3
鳥取県の主要病院 (有床)一
覧 ○ 印 一総 合 病 院 ●印 一 救 急病 院 ◎ 印 一 総 合 病 院 か つ 救 急 病 院 保 名 轄 所 き 越 病 院 名 開 設 者 鬱 所 在 地 奮 診 療 科 目 鳥 取 〔一般病院〕 国立療養所西鳥取病院 0鳥取県立中央病院 ●岩美町国民健康保険岩美病院 9鳥取市立病院 0鳥取赤十宇病院 鳥取医療生協鹿野温泉病院 ●鳥取生協病院 鳥取産院 厚 生省 都 道 府 県 市 町 村 日赤 その 他 の法人 個人 689-02 680 681 680 680 689-03 680 680 鳥取 市 三 津 876 鳥取 市 江 津 730 岩 美 郡 岩 美 町 大 字 浦 富 652 鳥取 市 幸 町 71 鳥 取 市 尚徳 町 ■7 気 高 郡 鹿 野 町 今 市 242 鳥 取 市 未 広温 泉 町 252 鳥 取 市 吉 方温 泉 卜 653 0857-59-111 0857-26-2271 0857-73-1421 0857-23-6211 0857-24-8111 0857-84-2311 0857-24-7251 0857-23-3151農
髯慶愚
醜
)燿脳僻知離
内外 整 産 眼 耳 歯 麻 内小 外 整 脳 産 限 耳 ひ理 放 麻 内小 外 整 脳 産 眼 耳 皮 ひ 歯 放 麻 内小 整 脳 理 内 呼 消 循 小 外 整 脳 限 理 麻 産 婦 郡 家 ●国民健康 保 険 智頭 病 院 市 町 村 189-14 八 頭 郡 智頭 町 大字 智頭 1875 08587-5-321 内小 外 整 産 限 耳 倉 吉 国立 三 朝 温 泉 病 院 岡 山大 学 医 学 部 附 属 病 院 三 朝 分 院 D鳥取 県 立 厚 生 病 院 医 療 法 人 清 和 会 垣 田病 院 ●医療 法人 里 仁会 北 岡病 院 ●医療 法 人共 済 会 清 水病 院 医 療 法 人 専 仁 会 信 生 病 院 医療 法 人 清 生 会 谷 口病 院 ●医療 法人 十 字 会 野 島病 院 厚 生 省 文 部 省 都 道 府 県 医療 法 人 582-02 582-02 682 682 682 682 682 682 682 東 伯 郡 三 朝 町 山 田690 東 伯 郡 三 朝 町 山 田827 倉 吉 市 東 昭 和 町 150 倉 吉 市 上 井3021 倉 吉 市 明 治 町10315 倉 吉 市 宮 川 町 129 倉 吉 市 明 治 町 1027 倉 吉 市 上 井1131 倉 吉 市 瀬 埼 町27141 D858-43-1321 9858-43-1211 D858-22-8181 9858-26-5211 9858-22-3176 0858-22-6161 0858-22-6331 0858-26-1211 0858-22-6231 内 呼 (神内)外整 理 内外 産 婦 内小 精 外 整 産 限 耳 皮 ひ理 放 麻 内 内外 整 内(神内)外整 脳 理 内 内皮 ひ 精(神内)外整 脳 眼 米 子 ③目立 米 子 病 院 Э鳥取 大 学 医 学 部 附 属 病 院 ●山陰労 災病 院 鳥 取 県 立 整 肢 学 園 西 伯 町 国 民 健 康 保 険 西 伯 病 院 ③鳥取 県済 生 会境 港 総 合 病 院 ●医療 法人育 生 会 高 島病 院 医療 法 人 同 愛 会 博 愛 病 院 ●医療 法人 元町病 院 医療 法 人 厚 生 会 米 子 内科 ク リニ ッ ク 皆 生 温 泉病 院 厚 生 省 文 部 省 労 働 福 祉 事 業 国 都 道 府 県 市 町 村 済 生 会 医 療 法 人 個 人 683 683 683 683 583-03 684 683 683 684 683 683 米 子 市 車 尾12931 米 子 市 西 町361 米 子 市 皆 生 1480 米 子 市 上 福 原 1751 西 伯 郡 西 伯 町 大 字 倭 397 境 港 市 米 川 町 44 米 子 市 西 町 6 米 子 市 両 三 柳 1880 境 港 市 元 町18941 米 子 市 加 茂 町 卜16 米 子 市 皆 生 字 新 田137224 )859-33-7111 )859-33-1111 〕859-33-8181 3859-22-6164 385966-2283 38594-2-3161 9859-32-7711 〕859-29-1100 D8594-4-0333 D859-32-3621 0859-32-9119 内 呼 消循 小 外 整 脳 産 眼 耳 皮 ひ歯 理 放 麻 内小 精 神 外 整脳 産 眼 耳 皮 ひ 歯 放 麻 内精 (神内)外整 脳 眼 耳 皮 ひ歯 理 放 麻 整 内精 神外産 歯 内小 外 整 産 眼 耳 ひ 内 消外 整 脳 皮 ひ 肛 理 内小 外 産 整 内呼 消 循 内歯理 ミ 雨 日南町国民健康保険 日南病院 , D日野郡厚生農業協同組合連合会 日野病院 篠原病院 市 町 本可 厚 生 運 個 人 ,89-5′ 日野 郡 日南 町 生 山 51卜7 日野 郡 日野 町根 雨 730 日野 郡 溝 口町長 山1521 )8598-2-1235 )8597-2-0351 対小 外 付小 外 整 脳 ひ 勺呼 消 循 小 外 整 耳 皮 ひ肛 鳥 取 〔精神病院〕 国立 療 養 所 鳥 取 病 院 幡病 院 医療 法 人 明 和 会 渡 辺 病 院 上 田病 院 厚 生 省 医療 法 人 個人 680 680 680 680 岩 美 郡 国 府 町 新 通 り3301 鳥 取 市 雲 山 57 鳥 取 市 東 町3307 鳥 取 市 西 町 卜451 )857-22-4121 )857-22-2346 〕857-22-8326 〕857-22-4319 内 呼精 神 眼 糟 神 精 神 精 神 倉 吉 医療法人仁厚会倉吉病院 医療 法 人 682 倉 吉 市 山根 43 0858-26-1011 内精 神歯 米 子 医 療 法 人 廣 江 病 院 医療 法 人 勤 誠 会 米 子 病 院 皆 生 病 院 個 人 683 683 683 米子 市 上 後 藤 32 米子 市 日原3191 米子 市 西 福 原15987 D859-29-5351 9859-26-1611 9859-22-3638 神 神 神 晴 情 情 『病院総覧」 より弓1用 (一部修正)。病院名 ゴチックの8病院 は「先天異常 モニ タ リングシステム・鳥取方式」のネッ トワー ク病院。鳥取大学教育学部研究報告 教育科学 第 29巻 第
2号
(1987) 表4
乳幼児健診医にみ る市町村 と医療機関の連携 (1986年度現在) 1歳6か月児健 診 2才 児 健 診 3才 児 健 診 鳥 取 県 総 合 回 腔 保 健 セ ン タ ￨ 開業,中央,日 赤小児④ 中 央 病 院 小 児 中央病 院小 児 開 業 小 児 ・ 内 科 開業小児,内科⑪ 中央・ 日赤病院小児④ 中央 病 院小 児 中央病 院小 児 智 頭 病 院 小 児 開 業 小 児 ・ 内 科 ④ 中 央 病 院 小 児 厚生病院,開業小児〇 厚 生病 院 小児 厚 生 病 院 小 児 開 業 内 科 ⑮ 厚 生病 院小 児 開 業 内 科 ④ 厚 生 病 院 小 児 鳥 大 脳 小 ・ 開 業 小 児 国 立 米 子 病 院 小 児 国立米 子病 院小 児 鳥大小児,保健所④ 注1)第H報 (F鳥 取 大 学教育 学部 研 究報 告J教育 科学第29巻 第1号, 2)健診 医 が 交 替 制 にな って い る市 町村 に④ を記 した。 1987)の表 皿-1∼4の健 診 医 を基 に再 作 表渡部昭男・ 田丸 尚美 。中田幸雄 :鳥 取県における障害児の早期発見・ 対応の現状 と 課題 (H) データの報告公表な どを行 う他
,鳥
大脳研小児科,県
立 中央病院小児科 に随時電話窓口を設 けて出 張特殊検査や相談 を行 った り,出
張診察,出
張剖検 も行 っている。先天異常の正確 な早期発見や治 療 を全県下で行 う上 で,サ
ー ビスシステムは重要な機能 を果た してい る。 ○疾患別モニターシステム、
筋ジス トロフィー症や結節性硬化症のように生後一定期間をすぎて発症する先天異常など
,特
定
の疾患に関して
,長
期に渡 り追跡 し情報収集を継続するシステムである。④の乳幼児健診での補正
システムとともに
,生
後に発症し診断される障害
(先天異常を含む
)の
モニター機能としても拡充
しうるシステムである。
①パ イロッ トスタデ イーシステム 神経系の発生異常 を中心 とす る奇形の出生前予測 を高 める上での αフェ トプロティンのモニター 情報 としての信頼性 を1981年より検討中である。 ②及び④ で得た情報 は,県
立中央病院で担当医のチ ェックを受 けた後,コ
ンピューター処理 され る。 こうした情報 は,出
生以降の継続 した経過の観察 と指導に生か されて こそ意味 を持つ ものであ ることか ら,県健康対策課 より各保健所 に奇形児 リス トを通告す るなどの措置が採 られている。各市 町村の母子保健現場 との直接的な連携や フィー ドバ ックの強化が一層重要な課題 となって こよう。2.健
診医 (表 3・4,図
7) 市町村の母子保健事業 と医療機関 との連携 は,乳
児健診 の医療機関委託(3∼ 6か
月, 9∼
11か 月児)及
び乳幼児健診への健診医 としての参加・ 協力関係 にも認 められる。表4及
び図7は,第
H
報表Ⅲ-1∼
4のスタッフー覧か ら健診医を抜 き出 して作成 し直 した ものである。連携 している医 療機関や連携 の し方 は多様 であったが,′乳幼児健診 (市町村 に出張 して実施 され る3歳
児健診 を含 む)を通 じて特定の健診医 を確保 しているところがあ り,要 注意児のフォロー を進 める上で注 目され た。乳児健診→1歳 6か
月児健診→(2歳
児健診→)3歳
児健診 と一貫 しているのは,県
立中央病院 国立米子病院 西伯 部 日吉,室十可 鳥取県立 厚生病院 鳥取県立 中央病院 鳥取大学 医学部附属 病院(小児) 鳥取大学 医学部附属 脳幹性疾患 研究施設(脳小)国
民
傷
婁
輩
蓄
路
図7
乳 幼 児健 診 にみ る市 町 村 と医療 機 関 の連 携 地 図 注)表4を地図化 したものである。詳 しくは表4参照のこと。鳥取大学教育学部研 究報告 教育科学 第 29巻 第
2号 (1987) 187
小児科―福部村,八
東町,若
桜町,用
瀬町,国
民健康保険智頭病院小児科―船 岡町,佐
治村,智
頭 町,県
立厚生病院小児科―泊村,北
条町,鳥
取大学医学部附属病院小児科―淀江町,鳥
取大学医療 技術短期大学部一 日吉津村,国
立米子病院小児科―中山町である。開業医 との一貫 したつなが りと しては,気
高町 (開業小児 。内科),鹿
野町 (開業内科),三
朝町 (開業小児科),赤
碕町 (開業内科) が挙 げられ る。他の市町で も,全
て一貫 したつなが りとまではいかない ものの,あ
る程度連続 した 関わ りが認 め られた。但 し,岩
美町では,乳
児健診(鳥取赤十字病院小児科)→1歳 6か
月健診(岩 美町国民健康保険岩美病院内科)→
3歳
児健診 (県立中央病院小児科・ 鳥取赤十字病院小児科)と
健診 ごとに健診医がかわ ってお り,健
診間の連携のあ り方が どの ように工夫 されているのか調査す る必要を感 じた。岩美町 を含 めて,連
携の実態 に関す る把握は続報に譲 りたい。 保健所管内別 の特徴 としては,郡
家保健所管内の町村で,全
ての健診 を通 じて一貫 した健診医 と の関わ りを持つ ところが一番多かった。 また,鳥
取保健所管内の気高郡 の3町
全て,倉
吉保健所管 内10市町村中6町
で開業医 との関わ りが強 くみ られた。西部圏域の2保
健所管内では,健
診医確保 における保健所 の果たす役割が大 き く,根
雨保健所管内では保健所医師が管内の乳幼児健診 に直接 たず さわる関わ りがみ られ,
また,米
子保健所管内では3歳
児健診医の確保 に保健所が責任 を持 つ 傾向が認め られた。 歯科検診医に関 しては,第
H報
で既述のように,特
に西部の2保
健所管内において,乳
児健診か ら3歳
児健診 まで一貫 した形での鳥取県西部 口腔衛生センター との連携がみ られ,特徴的であった。3.精
密検診・ 各種の医療給付等 における連携 (表2) 市町村か ら医療機関 に対 しては,乳
幼児健診 (相談)の
カルテの写 し,乳
幼児健診 医か らの紹介 状 な どを送付 した り,母
子健康手帳 を通 じて情報 を提供 していた。 これ に対 して,医
療機関か ら市 町村への結果の報告 は,鳥
取大学医学部附属病院や脳小 な ど,一
部 きちん となされてい るところを 除いては今後の課題 と推察 された。 Ⅳ.児
童 相 談 所 との 連 携°1.巡
回相談 市町村の母子保健事業,保
健所及 び医療機関の間の連携 は,あ
る意味で は,衛
生環境部の所轄す る同一行政管轄 内での連携づ くりといえるが,児
童相談所及 び福祉事務所 は民生部の所轄 であ り, 行政 管轄の縦割 りを越 えた連携づ くりとなる。 ここでは児童相談所の業務 (図8参
照)の
内,要
注 意児 のフォローに関係 した活動 を取 り上 げる。なお,各 児童相談所の担当区域 は表 1に 示 してある。 巡回相談 には,一
般巡回相談,精
神薄弱児巡回相談,肢
体不 自由児巡 回相談及 び地 区巡 回相談 (2 歳児 しつけ相談)が
ある。 ②一般・精薄児巡回相談 一般・精薄児巡回相談では,主
に児童福祉司 と心理判定員が出かけ,児
童福祉司が保護者や先生 等に相談児の家庭や保育所,幼
稚園及 び学校 での状況 を聞 き,心
理判定員が相談児の心理検査 を行 い,
これ らを統合 して指導の方法などの助言 を行 っている。母子保健事業 において発見 された児の 相談 を持ち込 むケース もあるが,現
状 においては少数に留 まっている。 ⑦肢体不 自由児巡回相談 肢体不 自由児の早期発見,早
期療育指導 を徹底 し,在
宅肢体不 自由児の福祉の向上 に努 めること を趣 旨として,鳥
取県主催,児
童相談所 と保健所 を実施機関,各
市町村,鳥
取大学医学部,各
市町助 言 指 導 通 所 指 導 児 童 福 祉 司 指 導 こど ものおかれて い る家 庭,学校,地域 につ いて の 診断 (社会学 的診断) 。 こどもの知能・ 性格につ いての診断 ￨い理学的診断) こどもの行動や生活ぶ り についての観察 (行動観察) 小児科医や精神科医によ るこどもの診断 (医学的診断) 家 族 親 戚 知 人 近 隣 児 童 本 人 里 親 施 設 学 校 幼 稚 園 保 育 所 そ の 他 他 機 関 紹 介 児 童 委 員 指 導 福 祉 事 務 所 送 致 こどものあ らゆる 問題 (!:拿:ピ
