< 請求者の方へ > 1 承認期間中における血清肝炎 肝硬変の治療費用について 医療機関等の窓口で医療費の軽減を受けることができなかった場合には この請求書を使用して 愛知県知事に対し 医療費の償還払いの請求ができます 2 高額療養費制度の対象となる場合 この請求書で償還される金額は高額療養費制度の

様式８－２－１

愛知県知事殿

平成　　　年　　　月　　　日

特定疾患医療給付事業に係る医療費公費負担分を請求します。

●太線で囲まれた部分を全て記入してください。

-（

）

-●金融機関にはゆうちょ銀行（銀行コード：9900）も含みます。

円

●受給者票に記載されているとおり記入してください。

医療費証明書　計　　　　　　　枚

※この欄は記入しないでください

委任者

住所

氏名

印

受任者

住所

続柄

氏名

印

※決定額

（愛知県記入欄）

※確認印１

※確認印２

受給者との

続柄

年　　　月　　　日

受 給 者 番 号

受給者氏名

生 年 月 日

大正昭和 平成

（月額）

承 認 期 間

平成　　　　年　　　　月　　　日から平成　　　　年　　　　月　　　　日

自己負担上限額

口座番号

（金融機関名） （支店名）

1 普通

2 当座

銀行・信金・信組・農協・漁協・労金 支店

3

4

医療費証明書提出一覧（添付する医療費証明書の医療機関・薬局・訪問看護ステーション名を全て記入してください）

1

2

請求者が患者（患者が18歳未満の場合は保護者）以外の場合は、委任状が必要です。

委

任

状

私（委任者）は下記の受任者に対し、特定疾患医療給付費の請求及び受領を委任します。

特定疾患（血清肝炎・肝硬変）医療給付事業費請求書

フ

リ

ガ

ナ

請求者

口 座 名 義 人

印

フ

リ

ガ

ナ

住

所

〒

電

話

番

号

請 求 者 名 義 の 口 座

銀行コード

支店番号

＜請求者の方へ＞

１　承認期間中における血清肝炎・肝硬変の治療費用について、医療機関等の窓口で医療費の軽減を受けることができなかった場合には、

7　請求書送付先・問い合わせ先

〒４６０－８５０１　名古屋市中区三の丸三丁目１番２号

愛知県健康福祉部保健医療局健康対策課　難病対策グループ

ＴＥＬ　０５２－９５４－６２７０

６　振込金額、振込予定日が決定しましたら、県からお知らせを発送します。

　　この請求書を使用して、愛知県知事に対し、医療費の償還払いの請求ができます。

２　高額療養費制度の対象となる場合、この請求書で償還される金額は高額療養費制度の自己負担限度額までとなりますので、この請求と

は別に、加入している健康保険へ高額療養費の払い戻し請求を行ってください。

３　御加入の健康保険から付加給付の給付があった場合は、保険者からの通知等の写しを添付してください。

４　償還払いの請求には特定疾患（血清肝炎・肝硬変）医療費証明書が必要です。血清肝炎・肝硬変について診療を受けたすべての医療

機関、調剤薬局、訪問看護ステーションで証明を受けてください。（証明がない医療費については、特定疾患医療給付事業費は給付されま

せん。）

５　請求書には、領収書（原本）を添付してください。

　領収書（原本）の返却を希望される場合は、請求書提出時に返信用封筒及び切手を同封してください。

【記入例】

※　ゆうちょ銀行を指定される方へ

　ゆうちょ銀行を指定する場合、支店番号を３桁、口座番号７桁で記入してください。

（参考）

【この請求書で請求できる医療費について】

（ただし、認定された疾病及びその疾病に付随して発症した傷病に係る医療費に限ります。保険適用外の

サービスや分書料等は給付対象外です。）

・医療保険の負担割合が1割・2割の方

　⇒受給者票に記載された自己負担上限額（月額）を超えた医療費

　　受給者票の有効期間内に支払った認定された疾病（血清肝炎・肝硬変）にかかる医療費のうち、

・医療保険の負担割合が３割の方

　⇒①医療費総額の１割（自己負担割合が３割から２割に軽減されるため）

　　 ②①給付後の医療費を受給者票に記載された自己負担上限額〈月額〉との差額

アイチ　タロウ ナゴヤシナカクサンノマ ル３－１－２ 4 6 0 - 8 5 0 1 （ 0 5 2 ） 9 5 4 - 6 2 7 0 0 0 0 5 1 1 1 1 2 3 4 5 6 7 ●金融機関にはゆうちょ銀行（銀行コード：9900）も含みます。 1 8 9 9 9 9 9 円 ●受給者票に記載されているとおり記入してください。 医療費証明書　計　　　　　　　枚2 枚 愛知　太郎 10,000 ○○病院 ××薬局 フ リ ガ ナ 受給者との 続柄 請求者 口 座 名 義 人 印 フ リ ガ ナ 住 所 〒 名古屋市中区三の丸三丁目１－２ 銀行コード 支店番号 口座番号 （金融機関名）　三菱東京ＵＦＪ （支店名）　　三の丸 _{1 普通} 2 当座 銀行・信金・信組・農協・漁協・労金 支店 医療費証明書提出一覧（添付する医療費証明書の医療機関・薬局・訪問看護ステーション名を全て記入してください） 1 2 3 4

愛知　太郎

本人 受 給 者 氏 名 生 年 月 日 大正 昭和 平成 ３３年　４月　１日 受 給 者 番 号 承 認 期 間 平成　○○　年　１０　月　１　日から平成　○○　年　９　月　３０　日 自己負担上限額 （月額） 電 話 番 号 請 求 者 名 義 の 口 座

必ず押印してください。

認印で差し支えありません。

様式８－２－２

日 日 点 点

１ヶ月の総保険点数

左記のうち承認期間内でかつ特_{定疾患に係る保険点数}

自己負担割合

※小計

高 齢 受 給 者 （ 1 割 ・ 2 割 ・ 3 割 ）

歯科

調剤

後 期 高 齢 者 医 療 （ 1 割 ・ 3 割 ） 申請理由 《どちらかに○》 １．承認期間中に保険単独で支払をしたため ２．受給者証を適用して支払をした医療費について自己負担上限額が変更されたため

診療年月

診療科

区分

受診日数

　　　　　　年　　　　　月

医科

入院

一 般 （ 2 割 ・ 3 割 ）

外来

左記のうち 承認期間内の 日数

特定疾患（血清肝炎・肝硬変）医療費証明書（医療機関・薬局用）

受給者氏名

受給者番号

日 日 点 点

歯科

調剤

後 期 高 齢 者 医 療 （ 1 割 ・ 3 割 ） 　　　　　　年　　　　　月

医科

入院

一 般 （ 2 割 ・ 3 割 ）

外来

高 齢 受 給 者 （ 1 割 ・ 2 割 ・ 3 割 ） 　　　　　　年　　　　　月

医科

入院

一 般 （ 2 割 ・ 3 割 ） 　　　　　　年　　　　　月

医科

　　　　　　年　　　　　月

外来

高 齢 受 給 者 （ 1 割 ・ 2 割 ・ 3 割 ） 　　　　　　年　　　　　月

歯科

日 日 点 点 後 期 高 齢 者 医 療 （ 1 割 ・ 3 割 ） 　　　　　　年　　　　　月

歯科

調剤

　　　　　　年　　　　　月

医科

入院

一 般 （ 2 割 ・ 3 割 ） 　　　　　　年　　　　　月

医科

　　　　　　年　　　　　月

外来

高 齢 受 給 者 （ 1 割 ・ 2 割 ・ 3 割 ） 　　　　　　年　　　　　月

歯科

日 日 点 点 　　　　　　年　　　　　月

歯科

調剤

後 期 高 齢 者 医 療 （ 1 割 ・ 3 割 ） 　　　　　　年　　　　　月

医科

入院

一 般 （ 2 割 ・ 3 割 ） 　　　　　　年　　　　　月

医科

　　　　　　年　　　　　月

外来

高 齢 受 給 者 （ 1 割 ・ 2 割 ・ 3 割 ） 　　　　　　年　　　　　月

歯科

日 日 点 点

調剤

後 期 高 齢 者 医 療 （ 1 割 ・ 3 割 ） 　　　　　　年　　　　　月

歯科

　　　　　　年　　　　　月

医科

入院

一 般 （ 2 割 ・ 3 割 ） 　　　　　　年　　　　　月

医科

　　　　　　年　　　　　月

外来

高 齢 受 給 者 （ 1 割 ・ 2 割 ・ 3 割 ） 　　　　　　年　　　　　月

歯科

日 日 点 点

上記のとおり証明します

平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日

保険医療機関コード

印

（

）

証明担当者

　

●裏面の記載例・注意事項をご確認のうえ、記入してください。また、※欄は記入しないでください

　　　　　　年　　　　　月

歯科

調剤

後 期 高 齢 者 医 療 （ 1 割 ・ 3 割 ）

代

表

者

電

話

番

号

所

在

地

医 療 機 関 名

注意事項

・受給者票に記載された認定疾病と有効期間を確認のうえ、記入してください。

①　この列には１ヶ月の総受診日数を記入してください。

③　この列には１ヶ月の総保険点数を記入してください。

・代表者印はレセプト請求時に使用している印を押印してください。

・証明内容について、県庁から問い合わせる場合がありますので、電話番号、証明担当者または担当部署名を必

ず記入してください。

【注意事項及び記入例】

・特定疾患（血清肝炎・肝硬変）医療費証明書は、認定された疾病及びその疾病に付随して発症する

傷病に対する医療に係る医療費を確認するものです。

・同一医療機関で複数の診療科を受診した場合は、合算した点数を記入してください。

（ただし、入院、外来は分けて記入してください）

・同一月内で公費併用レセプト（法別９１）で請求した医療費がある場合、当該医療費についてはこの

証明書での償還はできませんので注意してください。

②　この列には①のうち、受給者票の承認期間内の日数を記入してください。①と同じ場合は、同じ日数を記入し

てください。

④　この列には③のうち承認期間内の、認定された疾病及び認定された疾病から発生する傷病にかかる診療点

数を記入してください。③と同じ場合は、同じ点数を記入してください。

・他の公費負担医療による給付(福祉医療等)との併用はできません。公費負担医療を適用済みの医

療費はこの証明書には記入しないでください。

③

① ②

④

指定医療機関名 保険医療機関コード

様式８－２－３

申請理由 《どちらかに○》 １．承認期間中に保険単独で支払をしたため ２．受給者証を適用して支払をした医療費について自己負担上限額が変更されたため

サービス内容

１．訪問看護（医療保険）　　　２．訪問看護（介護保険）　　３．介護予防訪問看護　 　4.居宅療養管理指導

５．介護予防居宅療養管理指導　　６．訪問リハビリテーション（医療機関実施分）　　７．介護予防訪問リハビリテーション（医療機関実施分）

利用年月

１ヶ月の総

_利用日数

承認期間内の左記のうち 日数 介護給付明細書による １ヶ月の総単位数 （医療保険の場合は1ヶ月 の医療費総額） 左記のうち承認期間内の単 位数 （医療保険の場合は有効期 間内の医療費総額） 1単位あたりの単価 ※介護保険利用の場合記入 してください

自己負担割合

※訪問看護で医療保険利用の場合選

択してください

※小計

受給者番号

特定疾患(血清肝炎・肝硬変）医療費証明書

（訪問看護・医療系介護サービス用）

患者氏名

一 般 （ 2 割 ・ 3 割 ） 　　　　　　年　　　　　　月 日　 日　 　　　　　　年　　　　　　月 日　 日　 高 齢 受 給 者 （ 1 割 ・ 2 割 ・ 3 割 ） 　　　　　　年　　　　　　月 日　 日　 　　　　　　年　　　　　　月 日　 日　 単位・（円） 単位・（円） 円 　　　　　　年　　　　　　月 日　 日　 後 期 高 齢 者 医 療 （ 1 割 ・ 3 割 ） 　　　　　　年　　　　　　月 日　 日　 一 般 （ 2 割 ・ 3 割 ） 　　　　　　年　　　　　　月 日　 日　 　　　　　　年　　　　　　月 日　 日　 高 齢 受 給 者 （ 1 割 ・ 2 割 ・ 3 割 ） 　　　　　　年　　　　　　月 日　 日　 単位・（円） 単位・（円） 円 　　　　　　年　　　　　　月 日　 日　 後 期 高 齢 者 医 療 （ 1 割 ・ 3 割 ） 　　　　　　年　　　　　　月 日　 日　 一 般 （ 2 割 ・ 3 割 ） 　　　　　　年　　　　　　月 日　 日　 高 齢 受 給 者 （ 1 割 ・ 2 割 ・ 3 割 ） 　　　　　　年　　　　　　月 日　 日　 　　　　　　年　　　　　　月 日　 日　 単位・（円） 単位・（円） 円 後 期 高 齢 者 医 療 （ 1 割 ・ 3 割 ） 　　　　　　年　　　　　　月 日　 日　 日　 一 般 （ 2 割 ・ 3 割 ） 日　 　　　　　　年　　　　　　月 日　 日　 　　　　　　年　　　　　　月 日　 高 齢 受 給 者 （ 1 割 ・ 2 割 ・ 3 割 ） 日　 　　　　　　年　　　　　　月 日　 日　 　　　　　　年　　　　　　月 単位・（円） 単位・（円） 円 日　 日　 後 期 高 齢 者 医 療 （ 1 割 ・ 3 割 ） 　　　　　　年　　　　　　月 　　　　　　年　　　　　　月 日　 日　 一 般 （ 2 割 ・ 3 割 ） 　　　　　　年　　　　　　月 日　 日　 　　　　　　年　　　　　　月 日　 日　 高 齢 受 給 者 （ 1 割 ・ 2 割 ・ 3 割 ） 　　　　　　年　　　　　　月 日　 日　 単位・（円） 単位・（円） 円

上記のとおり証明します

平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日

保険医療機関コード・事業者コード

印

電話番号

（

）

証明担当者

　

印

●裏面の記載例・注意事項をご確認のうえ、記入してください。また、※欄は記入しないでください

代 表 者

　　　　　年　　　　　　月 日 日 単位

所 在 地

単位 円 　　　　　年　　　　　　月 日 円 円 　　　　　年　　　　　　月 日 日 単位 単位 円

利用年月

利用日数

承認期間内

の

日数

介護給付明細書による １ヶ月の総単位数 左記のうち承認期間内の単 位数 日 単位 単位 後 期 高 齢 者 医 療 （ 1 割 ・ 3 割 ） 　　　　　　年　　　　　　月 日　 日　

医療機関名

円

単位数単価

特定診療費

（利用者負担額）

円 単位 単位 円 円

介護療養施設サービスの場合はこちらに記入してください

　　　　　年　　　　　　月 日 日

※小計

注意事項

・受給者票に記載された認定疾病と承認期間を確認のうえ、記入してください。

①　提供したサービス名に○をつけてください

②　この列にはサービスを提供した日数を記入してください

④　この列には１ヶ月の総単位数（訪問看護を医療保険で行った場合は医療費総額）を記入してください。

介護療養型施設サービス利用者の証明はこちらに記入してください。

特定診療費は利用者負担額を記入してください。

【注意事項及び記入例】

・認定された疾病により介護サービスが必要な場合のみ証明を行ってください。

・同一月内で公費併用レセプト（法別９１）で請求した医療費又は介護サービス費がある場合、当該医

療費等についてはこの証明書での償還はできませんので注意してください。

③　この列には②のうち、受給者票の承認期間内の日数を記入してください。②と同じ場合は、同じ日数を記入してください。

⑤　この列には④のうち受給者票の承認期間内の単位数（訪問看護を医療保険で行った場合は医療費総額）を記入してくだ

さい。④と同じ場合は、同じ点数を記入してください。

・代表者印はレセプト請求時に使用している印を押印してください。

・証明内容について、県庁から問い合わせる場合がありますので、電話番号、証明担当者または担当部署名を必ず記入して

ください。

⑥　この列は介護保険サービスの1単位当たりの金額を記入してください。

・特定疾患（血清肝炎・肝硬変）医療費証明書は、認定された疾病及びその疾病に付随して発症する

傷病に対する医療に係る医療費等を確認するものです。

・他の公費負担医療による給付(福祉医療等)との併用はできません。公費負担医療を適用済みの医

療費はこの証明書には記入しないでください。

⑦　この列は、訪問看護を医療保険で行った場合、医療保険上の自己負担割合を選択してください。

①

② ③

④

⑤

⑥

⑦

医療機関名 保険医療機関コードまたは事業者コード

介護療養施設サービスの場合はこちらに記入してください