第1回南予圏域在宅医療介護多職種連携研修会

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(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団平成 29 年度（前期）指定公募「地元医師会、行政を交えた顔の見える多職種研修会への助成」完了報告書. 「第 1 回南予圏域在宅医療介護多職種連携研修会」. 申請者：高村好実所属機関：市立宇和島病院提出年月日：平成 30 年 3 月 22 日.

(2) 開催概要. 主. 催手をつなぐ南予プロジェクト（代表：市立宇和島病院高村好実）. 場. 所西予市宇和文化会館. 日. 時平成 30 年 2 月 11 日（日）13 時～17 時. 対象者南予圏域の医療・介護に従事する専門職、行政職員一般市民（講演のみ）. 研修内容１．記念講演講師四国医療産業研究所所長櫃本真聿先生演題「地域包括ケア時代」高齢者を育成支援する医療・介護そして地域２．ワークショップによる多職種研修会. 目. 的地域包括ケアシステムの構築や在宅医療を推進するために、医療介護の専門職が、各職種において「何ができるか？」「何をすべきか？」を考える機会とする。また、顔を合わせることで、専門職同士の今後の業務が円滑になることを目的とする。. 後. 援（一社）宇和島医師会・（一社）西予市医師会・宇和島市・西予市松野町・鬼北町・（一社）愛媛県臨床検査技師会・（公社）愛媛県看護協会・（一社）愛媛県薬剤師会. 研修会終了後の効果別紙アンケート結果を参照.

(3) 参加者数講演約 150 名、グループワーク 98 名職種別参加人数（グループワーク）. 人数. 職種. 職種. (人）. 人数 (人）. 医師. 1 薬剤師. 司法書士. 1 介護支援専門員. 23. 調理師. 1 介護職. 13. 福祉用具専門相談員. 5 社会福祉士. 6. 保健師. 2 事務職. 3. 臨床検査技師. 2 理学療法士. 2. 24 作業療法士. 3. 看護師その他. 9. 3. 当日プログラム. 12：30～ 13：00～13：10 13：10～14：10 14：10～14：30 14：30～15：00 15：00～15：30. 受付開始. 主催者挨拶手をつなぐ南予プロジェクト代表高村好実記念講演四国医療産業研究所所長櫃本真聿先生休憩及びグループワーク場所へ移動アイスブレイクグループワークラウンド 1 テーマ退院カンファの場面であなたに出来ることは？ 15：30～15：35 グループ移動 15：35～15：55 グループワークラウンド 2 テーマ他グループの意見に対するあなたに意見は？ 15：55～16：00 元のグループに移動 16：00～16：20 グループごとのまとめ 16：30～17：00 数グループから報告 17：00～終わりの言葉.

(4) 研修会を終えた感想比較的暖かい時期に開催を考えていたが、会場の都合上 2 月の開催としたが、開催 1 週間前から南予地域は大寒波が到来。会場である西予市では開催前日から水道の断水が市内各所で起こっており、開催が危ぶまれた。幸い会場において断水は起こっておらず、また開催時間における降雪はわずかであり、多数の方に参加いただいた。次回開催時においては天気の影響も考慮に入れ、時期を決定したい。研修内容については講演と及びグループワークと、ボリュームのある構成であったが、講師である四国医療産業研究所所長櫃本真聿先生のテンポ感のある講演と、ラウンド制のワークにする事で、参加者はマンネリ感なく研修に参加が出来たと思われる。グループワークのシナリオについては、事前にスタッフで行ったプレワークにおいて細かな設定を求められたため、細かなものを提供したが、参加者アンケートでは「詰め込みすぎ」との意見もあったため、次回開催時にはバランスを検討したい。今回南予圏域で実施したことについては参加者からおおむね好評であったため、当会としては当面小グループでの勉強会を開催し、各専門職が「出来る事」についてプレゼンを行い、多職種の情報共有を図る。平成 30 年度においては様々な財源を探しながら第 2 回となる大規模多職種研修会を開催し、更なる相互理解を深める予定。. 別紙添付資料 1.チラシ 2.当日写真 3.グループワークシナリオ 4.参加者アンケート ※講演資料の配布は行わず。.

(5) 1.チラシ.

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(7) 2.当日写真.

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(11) 3.グループワークシナリオ.

(12) グループワークテーマ：. 「じいちゃん、家に帰りたいってよ！」（あなたのチカラをどう生かす？）.

(13) ラウンド：１ • 本人の希望（在宅での最期）を叶えるにあたって、 ① 転院時（急性期→慢性期） ② ③ ④. 退院時（病院→施設・施設→自宅）在宅療養時急変時（急性期病院への入院）. それぞれの場面で、ア：気になること、不安なことイ：自分に何ができるか？を、模造紙に書き出し、参加者は記載内容について説明。.

(14) ラウンド：１各場面で市民・専門職で出来る事とは？. 急性期病院. 慢性期病院. 救急老人保健施設介護施設等多職種（医療介護以外も含む）. 自宅地域住民（自治会・民生委員等）. かかりつけ医.

(15) ラウンド：２ • １人を席に残し、残りのメンバーは席を移動する。 • 席に残った人は、自分のグループ内で出た意見の概要を全員に向けて話す。 • 違うグループから来た人は、自分のグループ内で出た意見や、気になることなどを、付箋に記入し、模造紙に貼り付ける。 ※「気になること・不安な事」「何が出来るか」で色を分けてください。 • 付箋に記入した内容について、それぞれが意見交換する。.

(16) ラウンド：３ • ラウンド：１の時の席に戻って、ファシリテーターはラウンド：２の時に出た意見についてメンバーに伝える。 • 全員で、本人の希望を叶えるために ① ②. 大切な事・必要な事自分たちにできること. ③. これから検討していく課題. など、. 出た意見をもとに、ポイントを３点程度にまとめる。.

(17) 事例；ヒロジさん（94歳、男性、独居） • • • • • • • • • •. 胃がん、余命２ヶ月の告知を受けている。緩和ケア・在宅医療を強く希望している。元村会議員（25年間）議員引退後は、地元神社の神職。戦争経験があり、首に銃弾を受けたものの、なんとか生き残った。傷痍軍人の恩給あり。家族は、息子１人と娘１人。妻を10年間介護し５年前に自宅で看取った。息子はまち（市街地：車で１時間かかる距離）に住んでおり会社員。娘は遠方に嫁いでおり、会うことは年に数回。息子の妻が、週末に通い介護を行っており、食材はそのとき調達してくれる。若干耳が遠いので、声が大きいと言われる。大変頑固な性格で、自分なりの信念（最期は畳の上で死にたい。余計な治療はしなくて良い）を持っている。.

(18) 家族・関係者・キーパーソン 5年前に死去 10年間介護し、自宅で看取った。本人（ヒロジ）・94歳. 長男 65歳長男の嫁・60歳. 平日はパートで働いている。ヒロジとの関係は良好。入院するまでは週末に来るまで食事の世話のため様子を見に来ていた。. 長女遠方.

(19) 事例；ヒロジさん（94歳、男性、独居） • ヒロジさんのＡＤＬ（退院時）着衣：一部介助食事：自立移動：車いす利用排泄：ポータブル利用入浴：全介助買い物：行えない掃除：行えない食事の準備：行えない金銭管理：要支援.

(20) ヒロジさんの気持ち・・・今回、胃がんが進んで余命もあと2ヶ月との告知を受け、覚悟している。死ぬのは怖くない。むしろ告知してもらって人生の後始末ができるのはありがたい。.

(21) ヒロジさんの気持ち・・・病院から直接家に帰りたい。でも、子ども達は忙しいあまり迷惑はかけたくない。一時的に、老健施設に泊まって、体制が整うのを待って家に戻るのも仕方ない。.

(22) ヒロジさんの気持ち・・・家に戻ったらヘルパーや訪問看護師もできるだけ頼みたい。薬局まで薬をもらいに行くのも大変なので、来てくれるとありがたい。.

(23) ヒロジさんの気持ち・・・. お金は、恩給や議員年金があるので心配していない。.

(24) ヒロジさんの気持ち・・・近所づきあいはしており、隣近所や民生委員さんも気をかけてくれていて、これまでも声かけしてくれたり、おかずをもってきてくれたりしてありがたい。.

(25) 長男の嫁（キーパーソン）の気持ち・・・自分たちの住む町の家に連れて帰る選択肢も考えている。ただ、本人が嫌がると思うし、自分たちも受け入れる自信がない。.

(26) 長男の嫁（キーパーソン）の気持ち・・・近くの老健施設に一時的にショートステイをして帰るなら、なんとかなるのだろうか？今後、泊まったり家に寄る回数を増やせば、なんとか頑張れそうな気もする。.

(27) 長男の嫁（キーパーソン）の気持ち・・・. しかし、自分では、家で家族を看取った経験がない。とても不安。夫は仕事が忙しいので、実際には私が介護担当になる。.

(28) 長男の嫁（キーパーソン）の気持ち・・・. 実は、ショートとかサービスとか、カタカナの介護の言葉も意味がよくわからない。.

(29) グループワークを進める上で気にしていただきたいこと想定シナリオは完璧ではありません。このワークの狙いは参加している皆さんの情報交換により、何が出来るかを知る事であり、正解がない協議になります。皆さんが日頃関わる事例と異なる点があったとしても、アドリブで「とりあえず○○と仮定して」意見交換を進めてください。. 注意人の意見を否定しない事、遮らない事。出来ない理由探しではなく、何が出来るか？を考えましょう。.

(30) グループワークではスタートです。ここからはファシリテーターにテーブルをお預けします！.

(31) 4.参加者アンケート.

(32) 1.記入者について性別. 男性. 42. 女性. 69 111. 20歳未満. 年代. 1. 20歳代. 11. 30歳代. 12. 40歳代. 20. 50歳代. 49. 60歳以上. 15 108. 職種. 医師. 6. 薬剤師. 9. 保健師. 3. 看護師. 22. 栄養士. 1. 臨床検査技師. 1. 理学療法士. 1. 作業療法士. 0. 歯科医師. 0. 歯科衛生士. 0. 社会福祉士. 3. 介護福祉士. 22. ケアマネージャー. 20. ヘルパー. 1. 主婦. 2. 会社員. 2. 事務職. 3. その他. 12 108.

(33) 2.本日の感想をお聞かせください【基調講演】「地域包括ケア時代」～元気高齢者を育成支援する医療・介護そして地域～理解できた 82 少し理解できたあまりわからなかったわからなかった. 26 1 0 109. 自由記述・地域を元気にするために私たちが、今できることは何かを考える機会がもてました。高齢者が元気に過ごせる地域作り、高齢者が元気にすごしたいと思えるような社会作りができるといいなと感じました。いい講演で感動しました。・とてもよかった。地域力、高齢者の力が必要。・すごく納得!!すごく良かった!! 自分自身も元気高齢者として地域で活動していきたいと心から思った。・人生の長さではなく、質だと思い支援している。長生きが美徳ではない。・福祉用具専門員としての在宅での関わりはどちらかといえば、べったり介護への支援という感じだと思う。今回の話を聞いてもっとできることを考えなければならないと感じた。・意識の高い、そして現実的な講演ありがとうございました。宇和島を盛り上げるため貞島総長と共に頑張ろうと思いました。・在宅が多くなる→全員みれるはずがない。すごく共感しました。・退院を意識する→生活に戻すための医療その人らしい、死に方はその人らしい生き方という言葉が心に残りました。・元気高齢者を作る。高齢になっても働く場所がある、活躍できる場所がある。そんな世の中、地域作りをしたい。・「売り手よし」「買い手よし」「世間よし」三方よしの近江商人。「頑張れば何とかなる」時代は終わった。つくづく感じます。切り替えの必要な時期。そして皆、真剣に考えてほしいと思います。人生100年時代での考え方。・介護の大切さを再確認しました。ありがとうございました。・つなぎ人として今後もがんばりたい。・家族からよく聞く言葉「何かあったら」「転んだらいけない」どうしたらいいのでしょうか？・高齢化時代の取組について新たな視点が得られた。・無理なことも多くあるが、（現実的に）。理想ではなくこのようにしていくべきだと思う。・よいお話で、勇気、元気がでました。・「生活に戻す」視点、再確認することができました。・「未来をえがけていない」「依存している」同感です。今日からできることとして「ありがとう」という言葉を1つでも多く言えるようにしたい。・自分の仕事を意識を変えて、目標を変えてゆく。・政府の医療費削減のための「地域にもどす」地域包括ケアへの考え方には？でしたが、本人がその人らしい生活を取り戻すためその人らしい死を迎えるためを考えての地域包括への考え方を基本にもつこととでは結果は同じでも意味はまったく違うと感じました。・毎日、介護予防…を妄想しながら仕事をしていますが、少し嫌になっていました。でも先生のお話を聞き、間違っていなかったと思いました。本日は貴重なお話をありがとうございました。・先生からパワーをもらえました。私自身が元気高齢者を目指します。.

(34) 3.今後もこのような研修会に参加したいですか？参加したい 69 内容によっては参加したい参加したくない. 38 0 107. 4.開催時間、場所等の希望はありますか？ある 18 ない. 77 95. 自由記述・今回の場所でよい。・寒くないとき、雪の心配がないときがいい。・雪など季節も考慮していただけたら。3連休でないほうが。・近隣の場所・ぜひ、宇和島で行ってほしい・鬼北町で開催してほしい・宇和島市内・14時からにしてほしい・平日夜・連休にかかると参加者が少なくなるのでは。私も予定がキャンセルのため参加しました。・宇和島・土日希望・できたら土日の昼間がよい。・宇和島市希望・温かい頃に・朝なら9時～、午後なら5時～・定期的に開催してほしい。・同じでよい・土日が良い・南予・日曜日・雪の心配のない時期 5.感想等ご記入ください。・高齢者が自立できるような介護システムを作るべきだと思いました。・何か元気で仕事に取り組めるよう努めたいと思います。ありがとうございました。・地域の方が精力的に元気でいられるよう助けていくための視点を提供していただいてありがとうございました。. ・町づくり、その人らしいを1つ1つ作っていくことが大事だと思いました。・高齢者が病気になっても在宅で生活を送ることができるよう力になりたい。・「つなぐ」ことの大切さ、必要性を感じていただき、このような会が行政を中心に始まったことに頼もしさを感じました。また、その希望を感じました。目的が先！「無駄な医療＝生活に戻せない医療」の考え方であるとの言葉が印象的。Ns.は生活に軸足。・すごくいい話を聞かせていただきありがとうございました。・わかりやすく理解できた。・素晴らしい研修でした。・依存→生活に軸足をおいた医療、支援に考え方を切り替えていかなければと思いました。・とても参考になりました。・とても勇気づけられる講演でした。もう少し話をじっくりお聞きしたかったです。・つなぎ人というテーマで地域のために自分や周りが意識を高く持って貢献できるよう意識を変えていこうと思いました。.

(35) ・現場の人間としては課題解決をすることが精一杯というのが現実に思います。今、我々が関わっている高齢者はほとんどが元気高齢者になるタイミングをのがした。ように思います。90歳を超えた親に人工呼吸器を希望する家族がまだまだ少なくないのに驚きます。日本の社会、意識を変えることが重要ですが難しいように思います。・入院すると医療処置が増え、在宅生活が難しくなります。なぜ医療人は在宅で病院と同じ医療を求めるのでしょうか？・ずっと温めていた妄想は間違いでなかったんだと改めて思えました。今度は妄想を目的に変えることですね。がんばります。・多職種だけでなく地域住民も参加できる講和を開催してほしい。自分自身の意識が変わった。・元気な高齢者を増やすために介護の仕事に従事したい。・今からの医療or介護についての考え方を変えていかないといけないと思いました。資料をいただけるとありがたかった。・在宅での生活をしたいと希望する人が多い中大多数の人がそうなれるように支援したい。自分らしく生きるために。・もう少しゆっくり進めてもいいのでは。・研修の内容に自分が思っていた今後の高齢化社会の未来と同じ思いの意見も聞けてとても参考になりました。・目からうろこでした。ありがとうございました。・ストレートな表現が素晴らしいと思いました。・とても刺激を受けました。考え方を変えなければと思います。・高齢者は元気でなければいけない。子育てで楽すれば高齢者になって苦労する。・今まで漠然とした仕事でしたが目が覚めました。明日から見る目を変える。・非常によかった。・資料があったほうがよかった。・手をつなぐ南予プロジェクトが立ち上がったことを嬉しく思います。何となくこんな活動があればいいのにと思っていましたから。講演中の先生の言葉「地域の力を引き出す取り組みが必要なんだ」にうなずきました。もっと多くの同僚をつれてくればよかったです。・今の医療を変え、入院の本当の目的や高齢者の存在の意味を考えることが大切だとわかった。・入院から退院支援。今はマネジメント力を強化し、地域に戻せるよう支援したいと強く思いました。自ら「ありがとう」実践していきたいと思います。ありがとうございました。・退院支援の在り方を考え直すことができた。・とてもおもしろい。私自信が元気になった。・地域包括ケアい対する理解を深められた。とてもよくわかる講演で今後の看護につなげたい。・現状の問題点をよく理解できた。・考え方の視点が変わった気がする。・してがえるのはよくないなと思いました。.

(36) 【グループワーク】「じいちゃん、家に帰りたいってよ！」（あなたの力をどう生かす？） 7.感想をお聞かせください。とてもよかった 39 良かった. 15. ふつう. 0. あまり良くなかった. 0. よくなかった. 0 54. 8.医療看護・介護連携推進のために、希望するテーマをお聞かせください。（複数回答可）講演会・事例検討会 19 看取り・緩和ケア. 20. 認知症. 13. 難病. 3. 地域包括ケアシステムについて. 3. 医療機関や各職能団体の取組紹介. 9. 情報交換会. 7. その他. 8 82. 自由記述・多職種で関わることで、いろんな意見が出て勉強になりました。何ができるか…それぞれの立場でできることを考える機会になりました。・対人援助について講演をしてほしい。・グループワークをして、交流を図ることで顔の見えるお付き合いが少しずつできると思います。・障害や難病についての支援について・施設との連携・GWで在宅サービスを使ってどれくらい金額がかかるかまでやってみたかった。. 9.今後、このような研修会は年何回くらいあればよいと思われますか？年1回程度 16 年2回程度. 26. 年3回程度. 7. 年4回程度. 2. その他. 2 53. 自由記述・また機会があれば参加したい。. 【全体を通しての感想】・GWのテーマ「看取り、胃がんのおじいちゃん、家に帰りたい」、実際に私も家族として胃がんになった祖父を家に帰らせてあげることができず今も心苦しいところですが、今回の学習がとてもよい勉強になりました。・また機会があれば参加したい。・企画例としては様々な方向に話を広げたい意図があったのかもしれませんが、情報量が多すぎて話がまとまらない印象がありました。.

(37) ・多職種との連携を図ることが出来てとてもよかった。・患者さんの生活面など普段、知らないことが知れました。ありがとうございました。・GWが充実しており、勉強になりました。・多職種の方と話ができてよかった。・とても勉強になりました。・病院側からの意見やケアマネさんからの意見など参考になった。 10.その他、今後に向けてご要望等がありましたらお書きください。・各市町で医療・介護連携などの研修会を行政や包括、社協等でも行っているため日付や内容がかぶらないように情報交換、連携ができたらよいと思う。・色々な意見を聞かせていただきよかったです。・各職域の方々の貴重な意見が聞けとても勉強になった。役立てていきたい。・楽しい時間過ごせ、色々な意見を聞くことができました。・他職種の考え方の違いがわかりよかった。退院カンファレンスの重要性が認識できた。看護師としてもう1度患者さんのために入院時から患者さんの希望を聞きできれば自宅に帰してあげ、地域の中で暮らせるような南予にできればよいですね。・楽しく参加できました。・意欲的な人が集まり、グループワークをすることで「明日からも頑張ろう」と思うことができ、とても嬉しかったです。ありがとうございました。・ファシリテーターがどう進行していくのか十分に把握できていないようでした。企画の意図等をファシリテーターがしっかり共有しておく必要があるかと思います。・今後は医療との連携が必要不可欠だと思う。・和気あいあいとできました。ありがとうございました。・できれば宇和島市内での会場をお願いしたい。・とても有意義でした。・各専門職のみなさんの話は知らないことばかりでとてもいい勉強になりました。今回はケースワークでしたが、地域の実情に即してもっと現実的な話ができる機会があればいいと思いました。・GWで様々な専門の方の専門的な意見などが聞けてとても良い勉強になりました。・講演の資料いただきたいです。大変よかったです。・介護保険サービスだけでなく社会資源の活用、他職種との連携が重要。・とても元気になりました。.

(38) 本事業は公益財団法人在宅医療助成勇美財団の助成により開催しております。.

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