Multilayer resectionを前提とした術前プランニング

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日鼻誌 60（1）：87，2021

パネルディスカッション1

― 87 ― 前頭蓋底領域の悪性腫瘍に対する内視鏡下前頭蓋底手術は，従来の経頭蓋経顔面手術と比べ，低侵襲かつ治療成績は同等以上という報告が相次ぎ，近年普及してきている術式である。しかし，内視鏡下前頭蓋底手術は経頭蓋経顔面手術と比べて術野が狭く，時に十分な安全域をつけての腫瘍の切除が不可能になるという欠点がある。断端陰性での治癒切除を行うためには術中迅速診断に基づいた適切な切除ラインの設定が重要であるが，特に大きな腫瘍の場合は術野が狭く切除ラインの設定が困難となることが多い。この欠点を克服すべく，当科では，鼻腔内腫瘍をまず切除し，内視鏡での視野を良好なものとし，頭蓋底骨組織と硬膜を切除する分割切除（multilayer resection）を行い，腫瘍基部を確実に切除している。そのため，分割切除に適さないと思われる平上皮癌などの高悪性度症例においては原則内視鏡下手術の適応外としているが，前頭蓋底に発生する悪性腫瘍は嗅神経芽細胞腫等の低∼中悪性度腫瘍が大半であり，分割切除自体が問題となることは少ないと考えている。この様な基本方針の下，術前プランニングで特に留意している点は以下の3点である。 1）どの段階で分割切除するか小さな腫瘍であれば，篩板周囲に腫瘍と周囲組織を集約化したのちに行う。大きな腫瘍の場合は，粘膜切開やはじめの迅速診断のサンプリングができないため，粘膜切開の前後といった早期の段階で分割切除を行う。手術中に分割切除のタイミングを決めるのではなく，術前にあらかじめ分割切除のタイミングを決めておくことで，手術時間の短縮を図れる。 2）硬膜浸潤の有無と進展範囲の把握，硬膜切除範囲の決定硬膜浸潤例は非浸潤例に比べて予後不良であるため，術前診断が重要となる。浸潤の有無の評価は造影MRIが有用であり，直線状・連続性の造影される硬膜，結節状に造影される硬膜，そして，骨・骨膜による低信号帯の欠損が硬膜浸潤の所見とされている。造影MRIで硬膜浸潤の有無と進展範囲を把握し，切除範囲を術前に決めておく。 3）硬膜切除限界の設定硬膜切除後は術中迅速診断で断端評価を行う。陽性となった場合，どこまで追加切除を行うか，切除限界をあらかじめ設定しておく。我々は，硬膜の追加切除限界ラインは，その後の頭蓋底再建の確実性を考慮して，眼窩内側壁のレベルまでと決めている。限界まで切除した場合は，切除断端の評価は迅速診断では行わず，永久病理診断での評価としている。本パネルディスカッションでは，硬膜に焦点をあてたが，経鼻内視鏡手術単独の解剖学的限界は，左右方向は眼窩内側壁，前後方向は前頭洞後壁，蝶形骨洞平面である。よって，これら左右・前後方向の切除限界もあらかじめ設定しておき，術中迅速診断で断端陽性となった場合の追加切除をどこまで行うか，術前から綿密な計画を立て，引き際を決めておくことが内視鏡下前頭蓋底手術においては重要と考えている。