大伏在静脈グラフトを用いたon-lay patchにより完遂したmidCABG手術の症例

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(1)画像症例報告. 冠疾患誌 2020; 2: 10-13. 大伏在静脈グラフトを用いた on-lay patch により完遂した midCABG 手術の症例平沼進，岡田祥一，前田武俊，大城康一，南淵明宏 1. 1. 2. 2. 3. midCABG（minimally invasive direct coronary artery bypass grafting）は吻合できる冠動脈が限られることや視野が得にくいことなどから，実施される機会は多くないとされるが，その低侵襲性により，経皮的冠動脈形成術（PCI）と組み合わせたハイブリッド治療とともに，近年見直されつつある．症例は 82 歳，男性．約半年前に急性心筋梗塞として冠動脈左前下行枝（LAD）に緊急 PCI が施行された．フォローアップの冠動脈造影で，LAD 分岐直後の 99% 狭窄が指摘され，冠動脈バイパス手術の適応とした．年齢や身体機能的な制約から midCABG を選択したものの，実際に開胸すると冠動脈が強く石灰化しており，通常の吻合は困難と思われた．冠動脈の内膜剝離を可及的に行い，大伏在静脈グラフトを用いた on-lay patch として吻合を行うことで，胸骨正中切開へ conversion することなく手術を完遂することができた．. KEY WORDS: midCABG, on-lay patch. である．左房径 47 mm，左室拡張末期 / 収縮末期径 37/28 mm．. I．症例. 僅かな僧帽弁逆流を認める．. 1．病歴症例：82 歳，男性．. 胸部レントゲン：心胸郭比 45.7%．明らかな異常所見なし．胸部単純 CT：冠動脈 LAD に石灰化を認める（Fig. 1）．冠動脈造影：LAD 分岐直後，既存のステントの直前に. 既往歴：慢性心房細動に対して抗凝固薬（rivaroxaban）の. 99% 狭窄を認める（Fig. 2, 3）．. 処方がある．現病歴：半年ほど前に急性心筋梗塞を発症し，前下行枝. II．手術. （LAD）#6 － #7 を責任病変として経皮的冠動脈形成術（PCI）. 冠動脈バイパス手術を行うにあたっては，高齢であること，. が行われた．また，後日左回旋枝（LCX）の PCI が施行さ. 中等度の心機能障害を認めることから，より低侵襲な. れた．今回，フォローアップの CAG で LAD 分岐部とステント留置部との間に狭窄（99%）が確認された．PCI 後半年間と. midCABG（minimally invasive direct coronary artery bypass grafting）のよい適応であると考えた．手術所見：仰臥位．分離肺換気下に左第 5 肋間に 8 cm 程. いう短い期間で再狭窄を呈したため，冠動脈バイパス手術が. 度の斜切開をおいた．第 5 肋骨を胸骨の近傍で切断して開胸. 適当であると考えられ，当科へ紹介された．. 2．入院時現症身長 158.0 cm，体重 59.7 kg，血圧 128/81 mmHg，心拍数 71 bpm（不整），呼吸音清，心雑音なし．日常生活動作（ADL）. した．リトラクターを用いて胸骨を挙上し，左内胸動脈（LITA）を可及的に頭側まで採取した．心膜を切開して直下に LAD を同定し，スタビライザーを設置，中枢側を 4 － 0. は杖歩行である．. polypropylene（PP）で駆血した．冠動脈を切開すると内膜が. 3．検査所見血液検査：ヘモグロビン 15.6 g/dl，血小板 14.9 万 /μ，クレアチニン 1.25 mg/dl．肝機能異常なし．電解質異常なし．. 思いのほか強く石灰化しており，内腔も術前の造影より狭い印象であった．LITA を用いた通常の吻合は困難であると考え，冠動脈の切開を 2 cm ほど延長して内膜剝離を行ったの. 心電図：RR 間隔不整，f 波を認める．. ち，静脈グラフトを用いた on-lay patch にする方針とした．. 心臓エコー検査：左室駆出率 49.2%．心基部の運動は保た. すなわち，左下腿より急遽大伏在静脈グラフト（GSV）を採. れているが，前壁中隔は hypokinesis，心尖部は akinesis の所見. 取して LAD に吻合した（7 － 0 PP）．続いて，LITA と SVG の端端吻合を行った（Fig. 4）．止血確認後，心膜をなるべく. おもと会大浜第一病院心臓血管外科（〒 900-0005 沖縄県那覇市 2 3 字天久 1000），おもと会大浜第一病院循環器内科，昭和大学横浜市北部病院心臓血管外科本論文の要旨は，第 33 回日本冠疾患学会学術集会，2019 年 12 月・岡山にて発表した． 2019.3.14 受付，2020.2.17 受理，2020.4.27 J-STAGE 早期公開済 doi: 10.32182/njcoron.19-00003 1. 閉鎖して，左胸腔にドレーンをおいて閉胸した．術後経過：良好であった．術後創部を Fig. 5 に示す．内膜剝離後の早期血栓予防として，アスピリンを処方するとともに rivaroxaban を再開した．術後 10 日目に行った CAG で， LITA-SVG-LAD 部の patency を確認し（Fig. 6, 7），術後 15 日目に退院した．. ─ 10 ─. 平沼（和文）.indd 10. 2020/09/17 13:54.

(2) 冠疾患誌 2020; 2: 10-13. Fig. 1 Preoperative chest CT: Calcification is observed on LAD (allow).. Fig. 2 Preoperative coronary angiography (CAU+RAO): Stenosis seen just after left main coronary artery bifurcation.. Fig. 4 SVG on-lay patch seen anastomosed distally to coronary artery and also proximally to left internal mammary artery (from patientʼ s left).. Fig. 3 Preoperative coronary angiography (CAU+LAO).. Fig. 5 midCABG closed incision.. ─ 11 ─. 平沼（和文）.indd 11. 2020/09/17 13:54.

(3) 冠疾患誌 2020; 2: 10-13. Fig. 6 Postoperative coronary angiography (CRA+RAO): Flow through the left internal mammary artery into the SVG and into the left anterior descending artery is seen confirming patency. Also note rib fixation plates used to stabilize the rib which was divided upon entry.. Fig. 7 Postoperative coronary angiography (CRA ＋ LAO).. IV．結語 III．考察. midCABG 手術において，冠動脈の性状が悪く，吻合困難. 1996 年に Calafiore が発表した左側胸部小切開による低侵襲な心拍動下冠動脈バイパス手術. な症例に対し，冠動脈の内膜剝離と SVG を用いた on-lay. は，Subramanian によっ. patch で吻合を行うことで，胸骨正中切開に conversion する. て midCABG と名付けられ，わが国でも一時的に広まった. ことなく手術を完遂した．midCABG において on-lay patch を. が，吻合可能な冠動脈が LAD に限られること，視野やワー. 行ったという報告はいまだ存在せず，こうした症例のストラ. キングスペースが制限されることなどから，その後は胸骨正. テジーとして有用であると考え，報告した．. 1）. 2）. 中切開による off-pump CABG が主流となっている．近年，. 利益相反. 手術対象患者の高齢化に伴い手術の低侵襲化に注目が集まるようになり，midCABG における LITA-LAD 吻合の高い信頼性. 3）. 著者ならびに共著者に利益相反はない．. から，PCI と組み合わせたハイブリッド治療とともに改. めて評価されつつある．当院においては，2013 年の診療. 文献. 4）. 科開設以来，冠動脈バイパス手術の約 3 割をこの midCABG 単独もしくはハイブリッド治療で行っている．当症例では midCABG 手術で開始したものの，冠動脈の性. 1）Calafiore AM, Giammarco GD, Teodori G, et al: Left anterior descending coronary artery grafting via left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1658– 1663. 状が悪く，通常の LITA-LAD 吻合が困難であった．年齢や. 2）Subramanian VA, McCabe JC, Geller CM: Minimally invasive direct. 心機能，身体機能を考慮すると midCABG での完遂が望まし. coronary artery bypass grafting；two-year clinical experience. Ann. いと思われた．内腔を広げるために内膜剝離を行い，on5）. lay patch とすることで吻合を可能にした．midCABG の性質上，狭い視野と限られた作業スペースでの吻合となるため，グラフトとして脆弱な LITA よりも，強度があって充分な拡張が期待できる SVG を用いた．これにより開存性や長期成績のよさといった LITA の利点が失われることになったが，限られた条件下において，より確実な吻合を行えたものと考. Thorac Surg 1997; 64: 1648–1653; discussion: 1654–1655 3）Harskamp RE, Williams JB, Halkos ME, et al: Meta-analysis of minimally invasive coronary artery bypass versus drug-eluting stents for isolated left anterior descending coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 148: 1837–1842 4）水野友裕，荒井裕国 : OPCAB 手術手技と OPCAB デバイスの進歩．冠疾患誌 2013; 19: 296–300 5）Nesbitt JJ, Mori G, Mason-Apps C, et al: Comparison of early and. える．また，患者が高齢であるため，SVG 使用による生命. late quality of life between left anterior thoracotomy and median ster-. 予後への影響は少ないものと推察するが，非典型的な術式と. notomy off-pump coronary artery bypass surgery. Perfusion 2017;. して中長期的なフォローアップを要する．. 32: 50–56. ─ 12 ─. 平沼（和文）.indd 12. 2020/09/17 13:54.

(4) 冠疾患誌 2020; 2: 10-13. A Case Report of a Saphenous Vein On-lay Patch used to Complete a Difficult midCABG Susumu Hiranuma1, Shoichi Okada1, Taketoshi Maeda2, Koichi Oshiro2 and Akihiro Nabuchi3 1. Department of Cardiovascular Surgery, Ohama Daiichi Hospital 2. 3. Department of Cardiology, Ohama Daiichi Hospital. Department of Cardiovascular Surgery, Showa University Northern Yokohama Hospital. The major shortcoming of midCABG（minimally invasive direct coronary artery bypass grafting）lies in its limitation of target vessels and exposure, and hence is uncommonly performed. However, owing to its minimally invasive nature, it is becoming an attractive option in recent years particularly in the setting of hybrid coronary revascularization strategies where accompanying percutaneous coronary interventions（PCI）are conducted. This is a case report of an 82-year-old male who, six months prior to surgical intervention, suffered an acute myocardial infarction and underwent an emergency PCI to his left anterior descending artery. On follow-up coronary evaluation, he was found to have a 99% occlusion of his proximal left anterior descending artery. Given his age, functional status, and extent of coronary disease, he was scheduled for a midCABG. Upon the minimally invasive thoracotomy, his target coronary artery was found to be heavily calcified and was deemed unfit for a traditional anastomosis. Instead, a coronary endarterectomy was undertaken and an interposed saphenous vein graft on-lay patch was sewn to bridge the arteriotomy and mammary graft, allowing for the planned revascularization without conversion to a median sternotomy. KEY WORDS: midCABG, on-lay patch 冠疾患誌 2020; 2: 10-13. ─ 13 ─. 平沼（和文）.indd 13. 2020/09/17 13:54.

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