症例提示 羽田真朗助手（外科学 2） 症例：T.Y. 66 歳，男性。（ID 000-226-8，AN1294） 主訴：吐血 現病歴： 1998 年 12 月 5 日 吐血。他院入院し緊急内 視鏡検査にて胃角部の潰瘍よりの出血と診断 され，クリッピング術施行された。 1998 年 12 月 6 日 再度吐血し，ショック状 態となり紹介され当科に加療目的で緊急入院 となった。 既往歴： 1978 年 緑内障疼痛にて左眼球摘出術をう けた。（他院） 1983 年 右眼底出血，ブドウ膜炎にて当院 入院す。 1985 年 ベーチェット病と診断される。 1996 年 右眼失明。胸痛発作出現。狭心症 と診断された。 1997 年 狭心症，陳旧性心筋梗塞にて当院 入院した。胃潰瘍あり。GABG 3 枝 バイパス術をうけた後，術後せん 妄出現。（RGEA to ＃4PD，Lt. IMA to ＃8，Rt. IMA to ＃9） 1998 年 術後せん妄続き他院にて治療うけ る。 慢 性 腎 不 全 に て 透 析 療 法 開 始 （12/1 ∼） 家族歴：特記すべきことなし 患者背景：現在，喫煙，飲酒せず。 1996 年まで，喫煙 20 本/日，飲酒 ビール 1 本/日 入院時現症：身長 157 cm，体重 52 kg，脈拍 104 回/分・整，血圧： 70/40 mmHg，体温 39.2°C，体格・栄養：中程度，意識：昏迷， 皮膚：蒼白，浮腫なし，リンパ節：触知せず， 腹部：膨隆なし，軟，圧痛・抵抗なし，腫瘤 等触知せず 入院時検査所見： 第 33 回山梨医科大学 CPC 記録 日時：平成 12 年 1 月 19 日（水）午後 5 時 15 分∼ 7 時 場所：臨床講堂大講義室 司会：多田祐輔教授（外科学 2 ），川生 明教授（病理学 2 ）
ベーチェット病の既往を持ち，脳，眼球，腎，
消化器に多彩な病変を呈した 1 例
要 旨：患者は 66 歳の男性。20 年前に緑内障にて左眼球を摘出，7 年後右目のブドウ膜炎にて入 院し，眼科でベーチェット病と診断された。2 年前，心筋梗塞でバイパス手術，また慢性腎不全 にて透析療法を受けていたが，胃潰瘍からの出血によりショック状態に陥り緊急入院し，胃切開， 縫合止血術を施行された。術後，創部感染あり，38 ∼ 40°C の発熱が持続し，46 病日で血圧の低 下を来して死亡した。臨床上，他臓器の病態とベーチェット病との関連性，発熱の原因と直接死 因が問題とされ，剖検が行われた結果，高度の全身性動脈硬化症，新旧の心筋梗塞，化膿性腹膜 炎を伴う急性膵壊死，気管支肺炎，糸球体と尿細管の高度の荒廃と間質性腎炎を伴う末期腎，日 本住血吸虫症による肝の線維化等，多臓器に及ぶ多彩な病像が示された。しかし，ベーチェット 病に特徴的とされる動脈瘤の形成，閉塞性血栓性静脈炎は認められず，治療による修飾の可能性 を考慮すると間質性肺炎と末期腎がベーチェット病の内臓表現である可能性は否定しきれない が，それを積極的に指示する所見は得られなかった。なお最終死因は敗血症に合併した急性膵壊 死と判断された。＜血液生化学 12/6 ＞
WBC ： 9400 /µl，RBC ： 2.03 × 106/µl，Hb ：
6.6 g/dl，Ht ： 18.9 ％，PLT ： 198 × 103/µl，
TP ： 5.1 g/dl，Alb ： 2.6 g/dl，T.Bil ： 0.4 mg/dl，AST ： 445 IU/l，ALT ： 49 IU/l， LDH ： 741 IU/l，Amy ： 175 IU/l，CK ： 238 IU/l，BS：106 mg/dl，BUN ：104 mg/dl， Cr ： 5.32 mg/dl，CRP ： 15.6 mg/dl，Na ： 134 mEq/l，K ： 5.4 mEq/l，Cl ： 100 mEq/l ＜凝固 12/7 ＞ PT ： 13.6 秒，APTT ： 39.5 秒，Fib ： 411 mg/dl 入院経過： 1998 年 12 月 6 日 2：20 am 当院第 2 外科緊急入院。 3：10 am 胃切開，縫合止血術。 7 日 人工透析 HD（1 回目）以後 3 回/ 週にて施行した。術後せん妄状態， 38°C までの発熱続く。 12 日 創部感染あり（S. Epidermidis 少， Candida ＋）。 15 日 経口摂取開始するも少量のみ。 19 日 39°C の発熱あり，IVH 抜去す。 21 日 40°C の発熱あり，透析用チュー ブ抜去す（培養陰性）動脈血培養 陰性 23 日 38°C の発熱あり，透析用チュー ブ挿入。 25 日 CT 腹腔内膿瘍なし。胸水貯留あ り。 28 日 GFS ；胃角に潰瘍瘢痕あり，出血 なし。胃体部前壁縫合部 異常な し。 29 日 脳 CT ；大脳萎縮，虚血性変化あ り。 1999 年 1 月 2 日 経口摂取不十分のため IVH 挿入 す。 9 日 38°C 程度の発熱続く。左胸腔穿 刺（700 ml 培養陰性） 18 日 40°C の発熱あり，透析用チュー ブ抜去す。 19 日 IVH 抜去す。 20 日 意識混濁，血圧低下みられる。午 後 7 時 5 分死亡。 xxi 図 1．臨床経過
剖検目的： 1）臨床的に診断されたベーチェット病は，組 織学的にも矛盾しないか。 2）発熱の原因はなにか。 3）直接死因は，敗血症でよいか。 4）手術部位の状態は。 検査値分析 矢冨 裕助教授（臨床検査医学） 質問：現病歴・既往歴において，ブドウ膜炎以 外に，ベーチェット病の存在を指示するよう な記載がない。再発性アフタ性潰瘍，皮膚症 状などは認められなかったのか？ また，HLA（ベーチェット病では B51 の 頻度が高い）の検索，針反応など，ベーチェ ット病を疑った検査は行っていないのか？ 回答：特に情報ない。ただし，ブドウ膜炎の所 見はベーチェット病に合致するものであっ た。 画像診断 市川智章講師（放射線医学） 腹部 CT 所見について：膵頭部に存在する境 界明瞭な低濃度域は，水濃度を呈し造影効果 もはっきりしないので嚢胞性病変と考えられ る。臨床症状から炎症疾患の存在が疑われる ので，膵膿瘍と考えられなくもないが，膵膿 瘍の報告自体ほとんどなく，腹水やその他の 部位の炎症画像所見が見られないことから 図 2． 上部消化管内視鏡（12/28） 胃角に潰瘍瘢痕あり，出血なし。 胃体部前壁縫合部，異常なし。 図 3． 胸部 X-P（1/14） 両肺野に多中心性の境界不明瞭な斑状陰影 認め，一部に air bronchogram がみられる。 心肥大あり。
も，否定的と考えられる。また，急性膵炎の 特殊型としての focal pancreatitis と考えたと しても，臨床的にアミラーゼの上昇がないこ と，急性膵炎の画像所見に相当する膵周囲の 脂肪織濃度の上昇や膵腫大が見られないこ と，あまりに腫瘤の境界が明瞭なことから考 えづらいと思われる。過去の CT は約 1 年半 前のものしかなく，その CT では膵は正常と xxiii 図 4． 胸部 CT（12/29） 大脳萎縮があり，動脈硬化性の変化が認められる。 大脳白質に広範な虚血性変化あり。 図 5． 胸部 CT（12/25） 両側胸水貯留し，右肝下葉に無気肺あり。
考えられる。したがってこの低濃度腫瘤はそ の後出現したと考えられるが，その後 CT は 撮影されておらず，その他の画像も存在しな い。臨床的には慢性膵炎を疑わせるエピソー ドがあったかどうかも不明のようであり，何 とも言えないが，一般的には慢性膵炎の経過 中に出現した仮性嚢胞と考えるのが自然な CT の読みであろう。 質問：結局，膵頭部に見られた低濃度腫瘤は， 剖検上何に相当したのか？仮性嚢胞はあった のか？ 発言（1） 眼科でのベーチェット病の臨床診断に関して 飯島裕幸教授（眼科学） 症例（ID: 2268）は昭和 58 年 10 月山梨医科 大学付属病院開院後，間もなく眼科外来に紹介 されてきた患者さんである。初診の 5 年前（46 歳時）にすでに眼内炎症に続発する緑内障にて 眼痛著しく他院で左眼の眼球摘出を受けてい た。山梨医科大学眼科受診時に右眼は虹彩炎， 眼底出血，硝子体混濁がみられ，視力は 0.2 と 低下していた。全身的には眼症状以外のベーチ ェット病主症状である口内アフタ，陰部潰瘍， 皮膚病変はみられなかったが，ベーチェット病 の副症状である関節炎はみられた。その後の経 過で眼症状は再発寛解を繰り返し，平成 8 年に は右眼視力は手動弁にまで低下した。本症例の 眼症状は前部及び後部ぶどう膜炎の形で，経過 もベーチェット病に典型的であり，初診当時の 状態は 1987 年改訂のベーチェット病診断基準 の不全型の条件は満たさないが，ベーチェット 病の疑いとされた。ただし経過中の血管病変， 中枢神経病変を副症状とするならば，［定型的 眼症状と 2 副症状の出現］という不全型の基準 に合致する。 ベーチェット病における 4 主症状のうち眼症 状は［他の 1 主症状または 2 副症状］との組み 合わせで不全型の診断になる。眼症状以外の主 症状では［3 主症状または 2 主症状＋ 2 副症状］ が不全型の診断に要求されるわけで，他の主症 状に比べて眼症状の診断的価値が高いことが広 図 6． 胸部 CT（12/25） 膵尾部に 1.5 cm，膵頭部にも 2.5 cm の造影されない嚢胞様腫瘤あり。脾腫 大，両腎萎縮あり。明らかな腹腔内腫瘍の所見なし。
く認識されている。 ベーチェット病の眼症状としては，前房蓄膿 を伴う虹彩毛様体炎，硝子体混濁，網膜出血や 浮腫を示す網膜血管炎が特徴的で，これらの所 見の再発と寛解を繰り返しながら，視機能廃絶 に至る例が少なくない。また最初片眼性であっ ても数年以内に両眼性になるものがほとんどで ある。 発言（2） 篠原 学助手（精神神経科学） 本患者は，術後せん妄が長期（5 ∼ 6 カ月）に わたり続いた症例である。本来術後せん妄は長 くても 1 カ月以内におさまるものである。本症 例における，このせん妄の長期化は，神経ベー チェットの影響が関与している可能性がある。 病理所見と診断 中沢匡男大学院生（病理学 2） 剖検番号： A-1294 死後 14 時間 20 分，開胸開腹にて解剖。 ＜病理所見＞ 身長 155 cm，体重 47.7 kg。左眼球は摘出後 状態。胸部から腹部にかけて正中に約 40 cm の 手術創痕。仙腰部に約 2 cm 大の褥瘡。口腔内， 陰部に潰瘍性病変はみられない。 胸水（左 500 ml，右 50 ml）。腹水，心嚢水少 量。 1．消化管および腹膜 胃角部小弯側にひだの集中がみられ，小網に 脂肪壊死を認めた。脂肪壊死は横行結腸間膜， 膵前面の後腹膜にも広範にみられた。また，そ れ以下の消化管にも潰瘍性病変，消化管出血は みられなかった。組織学的所見：胃角部小弯に は，潰瘍瘢痕がみられた。脂肪壊死は脂肪組織 の凝固壊死からなり，周囲に腹膜炎を伴ってい る。 2．膵臓（350 g） 頭部から体部にかけて膵実質内に壊死を認め た。出血は明らかではなかった。また，壊死の ない部分でも膵の分葉構造が不明瞭であった。 組織学的所見：膵組織の凝固壊死とそれに伴う 好中球浸潤および鹸化がみられ，急性膵炎の所 見である。また，壊死のない部分でも間質の線 維化と軽度の小円形細胞浸潤がみられた。 3．心臓（950 g） 心外膜は線維性に肥厚している。心筋には全 体に線維化がみられた。また，左室前壁から側 壁にかけて梗塞巣が認められ，同部は白色の部 分と黒色調の部分が混在していた。動脈の吻合 部には，閉塞はみられなかった。組織学的所 見：心外膜は線維性に肥厚している。心筋には 全体にび漫性に線維化がみられる。前壁から側 壁にかけてみられた病変は線維化と炎症性肉芽 組織が混在している像であったが，明らかな出 血はみられない。古い梗塞巣と比較的新しい梗 塞巣が混在している。左室乳頭筋には巣状の凝 固壊死がみられる。心筋内には微小膿瘍を 1 カ xxv 図 7．膵頭部。膵組織の凝固壊死，好中球浸潤と鹸 化（矢印）がみられ，急性膵炎の像である。 出血は明らかではなかった。H.E.染色，40 倍。 図 8． 心後壁。心筋線維内に肉芽組織と炎症性細 胞浸潤がみられ，心筋梗塞を認める。H.E. 染色，40 倍。
所認めた。また，吻合部の動脈には約 50 ％程 度の動脈硬化性の狭窄を認める。 4．肺（左 440 g，右 710 g） 左肺上葉には約 4 cm 大の巣状肺炎がみられ た。右葉は上葉から中葉にかけて全体に硬度を 増していた。左胸膜は癒着と肥厚がみられる。 組織学的所見：両肺には肺胞内に好中球，肺胞 内マクロファージ，フィブリン折出がみられ， 気管支肺炎の像である。さらに肺胞壁全体に線 維化と炎症性細胞浸潤により肥厚しており，間 質性肺炎の像もみられる。肺胞内には浸出液と ヘモジデリンを貪食したマクロファージがみら れ，慢性うっ血の所見である。左肺上葉の静脈 には 1 カ所に小静脈を中心とする炎症性細胞の 集積が認められ，静脈炎の像を示したが，血栓 形成は伴わない。また，左胸に線維素性胸膜炎 を認める。 5．脾臓（340 g） 全体に軟であり，割面では，うっ血とリンパ 濾胞の減少を認める。組織学的所見：リンパ濾 胞は萎縮し，赤脾髄内にはうっ血と形質細胞と 少数の好中球を混じる炎症細胞浸潤と赤色球貪 食像がみられ，うっ血を伴う脾炎（感染脾）の 所見である。 6．腎臓（左 110 g，右 110 g） 左右とも同様の所見で萎縮，硬化しており， 表面は細顆粒状で小嚢胞を数個認めた。腎皮質 は著しく菲薄化し，皮髄境界も不明瞭である。 腎盂粘膜には著変はない。組織学的所見：多数 の硝子化した糸球体，尿細管萎縮とコロイド円 柱，細小動脈，輸入動脈の動脈硬化がみられ， 間質には線維化と炎症細胞浸潤を認めた。尿細 管の一部に石灰化が認められた。荒廃した腎組 織で，末期腎の状態と考えられる。 7．血管系 大動脈には強い粥状硬化を認めるが，動脈瘤 の形成はなかった。また，下大静脈から両側総 腸骨静脈にかけて血栓の形成がみられるが，静 脈炎の所見は認めない。 図 9． 心後壁。心筋線維内にバクテリアのコロニ ー（矢印）とその周囲に好中球浸潤がみら れ，微小膿瘍の形成がみられる。敗血症の 状態にあったと考えられる。H.E.染色，100 倍。 図 10．線維化，炎症性細胞浸潤による肺胞壁の脾 厚がみられ，間質性肺炎の像である。また， 気 管 支 肺 炎 と 慢 性 う っ 血 を 伴 っ て い る 。 H.E.染色，20 倍。 図 11．右腎臓。糸球体は大部分が硝子化に陥り， 尿細管は萎縮し，その中にはコロイド円柱 がみられる。また，間質には，線維化と炎 症性細胞浸潤を認める。荒廃が進んだ腎臓 で，末期腎の状態と考える。H.E.染色。100 倍。
xxvii 8．肝臓（1740 g） 表面は平滑で，割面ではうっ血がみられた。 再生結節はみられない。組織学的所見：門脈域 には高度の線維化，多数の石灰化日本住血吸虫 卵，リンパ球浸潤，高度のうっ血と肝細胞の脂 肪変性を認める。小葉構造の改築はみられな い。 ＜病理診断＞ 1．左眼球摘出後状態 2．狭心症，心筋梗塞に対する冠動脈バイパ ス術後状態 3．胃潰瘍に対する縫合止血術後状態 4．急性膵炎と腹膜の脂肪壊死，化膿性腹膜 炎 5．気管支肺炎を伴う間質性肺炎，慢性うっ 血と左線維素性胸膜炎 6．心筋梗塞 7．高度の粥状動脈硬化症 8．脾炎およびうっ血 9．末期腎 10．日本住血吸虫症，肝線維症 直接死因：急性膵炎 ＜考察＞ この症例は，ベーチェット病と診断された 66 歳の男性である。解剖時には，口腔内アフ タ性潰瘍，陰部潰瘍の所見はなく，また，皮膚 に結節性紅斑は認めなかった。今回入院の原因 は胃潰瘍からの出血であったが，解剖時には縫 縮部からの出血はみられず，また，回盲部にも 潰瘍性病変はなく，消化管出血は認めなかっ た。 膵頭部に大きな壊死巣がみられ，急性膵炎を 認めた。また，それに伴う脂肪壊死が腹膜に広 範に認められた。急性膵炎の原因としては，手 術，動脈硬化による虚血性変化，感染，アルコ ール等が考えられるが，確定は困難である。 ベーチェット病に特徴的な病理所見として血 管の血栓性静脈炎，大動脈中膜の断裂，消失と それによる動脈瘤の形成，腎臓では Ig A 沈着 によるメサンギウム増殖性腎炎があげられてい るが，本症例では，左肺上葉に 1 カ所静脈炎を 認めたが，それ以外に積極的にベーチェット病 を示唆する所見は得られなかった。また，腎臓 では荒廃が進行しているため，判断は不可能で あった。 経過中発熱が持続していたが，感染巣として は，肺，腹膜，膵および腎臓が証明された。 直接死因については，複数の感染巣があり， 更に心筋に微小膿瘍，感染脾がみられることか ら，septic な状態になり，最終的に急性膵炎を おこして死亡したと考えた。
