<症例報告>多発性骨髄腫に合併し,多彩な心電図異常を呈した心アミロイドーシスの1例利用統計を見る

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山梨医大誌6（2），117∼125，1991

多発性骨髄腫に合併し，多彩な心電図異常

を呈した心アミロイドーシスの1例

駒谷隆雄・内藤照貴・井尻裕

小森貞嘉・田村康

池田フミ！）・茂垣雅俊1）・吉田洋二1）

山梨医科大学第二内科 D山梨医科大学第一病理抄録：症例は55歳男性である。入院！年前より労作時に胸痛が出現するようになったが放置。平成1年6月10臼，胸痛発作出現のため近医に救急入院。心電図にて前壁梗塞が疑われたため，同月 28日，精査目的にて当院に転院。心エコー上著明な心室壁肥厚（＋）も，201Tl心筋シンチ上欠損（一）。血清M蛋白（lgGλtype）を認め，尿中B−J蛋白（＋）。骨髄所見，直腸生検などよりアミロイドーシス合併多発性骨髄腫と診断。同年8月，第！度房室ブロックが出現し，上室性および心室不整脈が頻発，岡年9月，3：！房室ブロックを伴う上室性頻拍やWencRebach型房室ブロックを伴う上室性頻拍，さらに洞停止が出現。同年10月，失神発作出現のためVVIペースメーカー植込術施行。同年U月28日，うっ漁性心不全にて死亡。剖検では，心重量650gで，左心室壁の肥大が著しく，アミロイドの沈着を中小の冠状動脈周囲や心筋問質内に広汎に認めた。本症例における心電図異常はアミロイドの沈着による心筋障害を反映したものと考えられた。キーワード心アミロイドーシス，多発性骨髄腫，心筋虚血，心電図異常 1．緒言多発性骨髄腫は約10∼15％の症例でアミロイドーシスを合併し1），その15∼40％に心アミロイドーシスがみられ，さらにその約40％が心不全により死亡するとされる2図）。その主体はアミロイドの心への沈着であり，通常心筋の障害によるうっ血性心不全と特殊心筋の障害による刺激伝導障害に大別される。心アミロイドーシスは非特異的な症状で発症することが多いため早期発見が困難であり，また有効な治療法も確立されていない。我々は，多発性骨髄腫に合併した心アミロイドーシスの1例で，心筋梗塞様〒409−38山梨県中巨摩郡玉穂町下河東1110 受付：1991年2月23日受理：1991年4月4日の症状にて発症し，入院後短期間に心筋虚血および徐脈性頻脈性不整脈等の多彩な心電図異常を示した症例を経験したが，心アミロイドーシスの病態生理を考える上で興味あると思われたので報告する。 ∬．症例患者：55歳男性主訴：前胸部痛家族歴および既往歴：特記事項なし現病歴：入院2年前より時に胸苦を感じることがあり，1年前からは労作時に1∼2分持続する前胸部痛が出現するようになったが，放置していた。平成1年6月10日，今までにない強い胸痛が出現し持続するため近医に緊急入院となった。入院時，白血球数，CPK， GOTが増

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Fig. 1. _{The standard 12 leads recorded at about 7 months before the admission}

(left), on the admission to an emergency hospital (middle), and on the admission to our hospital (right).

Left: Poor progression of R wave from Vi lead to V3 lead, and inversion of T wave in II, III, aVF, Vs, V6 leads were revealed.

Middle: The negative P waves m inferior leads mdicated low atnal rhythm. Poor progression of R wave from Vi to V4 lead was revealed. Down slopmg ST segment depression in Vs, V6 leads was recogmzed.

Right: QS pattern in V2, Vs leads and abnormal q wave m V4 lead indicated anterior wall myocardial infarction. Inversion of T wave in mfero-lateral leads appeared again.

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多発性骨髄腫に合併した心アミロイドーシス 119

加しており，心電図にてV1からV4のR波の

減高が認められたので，前壁梗塞が疑われ，同年6月28日，精査のため当院に転院となった。入院時現症：身重157cm，体重51 kg，体温 36．7。C，血圧116／76 mmHg，脈拍68／分，整。貧血なし，黄疸なし。心音は1音の減弱，心尖部でLevinel度の収縮早期雑音を聴取。肺野にラ音を聴取せず。腹部は平坦，圧痛なし。肝を右季肋下に1横指触知，弾性硬。浮腫なし。神経学的に異常を認めず。入院時検査所見： 1）臨床検査成績：血清λ一グロブリンが 29％，IgGが3610 mgと増加しており， IgG一λ 型の血清M蛋白および尿中Bence−Jones蛋白を認めた。骨髄では異型性を伴う形質細胞を2！％に認め，直腸生検にてアミロイドを証明した。 2）胸部レントゲン写真：心胸郭比56％と心陰影の拡大を認めたが，肺野には著変を認めなかった。 3）入院時までの心電図変化（Fig．1）：図左は入院時7ヵ月前の健康診断時の記録であり， V1からV3のR波の増高不良， II， III， aVF， V5， V6のST降下およびT波の陰転化を認めた。図中央は近医緊急入院時の記録である。 II， III， aVFのP波の陰転化は下位心房調律を示しており，V1からV4のR波の増高不良，

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Fig．2． The且ndings of echocardiogram

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轟ム八柵ぜ M−mode echocardiogram：The thickness of interventricular septum was 22 mm， and that of posterior wall of left ventricule was 21mm． B−mode echocardiogram：Granular sparkling appearance was seen in the left ventricular wall． Doppler echocardiogram：Mitral regurgitation was recognized．

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V5， V6のST降下を認めたが，丁波の陰転化は認めなかった。図右は当院入院時の記録であり， V2， V3のQS型およびV4の異常q波を認めたが，これらは心筋梗塞を示唆した。またT波の陰転化を再び認めた。 4）心エコー検査（Fig．2）：心室中隔の壁厚は22mm，左室後壁の壁厚は21 mmと肥厚して

おり，輝度が不均一に増強したいわゆる

granular sparking appearanceの所見を認めた。ドップラー法では1度の僧帽弁閉鎖不全を認めた。その他，トレッドミル運動負荷試験では，負

荷7分で胸痛およびV5での1．2mmのST降

下が出現した。99mTcピロリン酸心筋シンチでは異常集積を認めなかったが，20／TI心筋シンチでは不均一な分布を認めた。［入院後の臨時経過］入院後の臨床経過を表！に示す。胸痛発作は入院後もしばしば出現し，亜硝酸剤等を投与して治療したが，時には激痛のためモルヒネを使用することもあった。呼吸困難など次第に悪化する心不全に対しては利尿剤やドーパミンで治療した。心電図上も，入院当初より認められた心房性期外収縮（PAC）や心室性期外収縮（PVC）に加えて刺激伝導系の異常も出現するようになり，8月には第1度の房室ブロックが，9月にはparoxysmal atrial tachycardia（PAT）with blockや洞停止が出現するようになった。10月に入ると洞停止によるAdams．Stokes症候群が出現したためVVIペースメーカー植込術を施行したが，その2ヵ月後の平成1年11，月28日うっ血性心不全のため死亡した。多発性骨髄腫に対してはmodi飴d M2プロトコール13）やメルファラン・プレドニゾロン併用療法（MP therapy）による化学療法を2回試みたが，心不全症状が強いために十分な量の薬剤の投与ができず，有効性を認めなかった。入院後の心電図変化を図3に示す。A）は8 月に記録したホル選一心電図であり，2連発を伴う多単性のPVCを認める。 B）は9月上旬に Table 1． The clinical course

DATE

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Fig．3・The arrhythmias 1℃corded in the h・spitaI A：Multiform and paired premat“re ventricular arrhythmia recorded by Holter monitering・ B：Paroxysmal supraventricular tachycardia with 3：1 A−V block． Nega− tlve P’wave ln ll leads indicated that the eαoplc負）cus was located in the lower atrium， C：Paroxysmal supraventricular tachycardia with 2nd degree Wenc− kebach type A−V bbck P’wave contour and cycle length were different from山ose of B．（P indicates sinus node origin， P’indicates ecotopic origin．） D：Sinus arres￡with junctional escape i）eats・出現したPAT wi止blockの記録である。 II誘導での記録であるが，P波は洞性のものとは形が異なって陰転化しており，またP波のレートは220bpmと高く，3：1房室伝導を示している。機序としては心房下部ないし房室結節の領域におけるreen寛ryあるいは自動能充進が推

定された。C）は9凋末に出現した第2度

Wenckebach型房室ブロックを伴ったparoxy， smal supraventricular tachycardia（PSVT）の記録である。B）と同じH誘導での記録であるが，P波のレートは120bpmとB）より低く，またP波の形もB）とは異なり陰転化していな

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Fig. 4.

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The postmortem findings

A: The heart weighed 650 g with firm, thickened ventricular walls.

B: Amyloid deposition was diffusely found in the myocardial interstitial tissue. The degeneration of cardiomyocytes was stronger in the subendocardium than in the outer layer of the myocardium (Congo red stain, ×400).

C: The A-V node. Fibrosis associated with amyloid degeneration was marked in the A-V node. The A-V node artery was also involved wlth amyloid deposition (Congo red stain, arrow, ×100).

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多発性骨髄腫に合併した心アミロイドーシス 123 い。機序としてはB）よりも高位における心房内reentryあるいは自動能充進が推定された。以上より，B）とC）の2種類のPSVTが確認できたと考えられた。D）は10月初旬に出現した接合部補充収縮を伴った洞停止の記録である。この時期には洞停止と上記のPSVTがほぼ交互に出現し，徐脈頻脈症候群を示していた。［剖検所見1 （No．543）骨には肉眼的に明かな腫瘍の形成はみられなかったが，椎骨および胸骨骨髄に骨髄腫細胞のび慢性の浸潤を認めた。心臓は650gと著明に肥大し，左心室壁は20 mrnと肥厚していた。僧帽弁遊離縁に径約3 mmの線維性結節性肥厚を認めた。冠状動脈の狭窄はみられず，心筋層に梗塞巣はみられなかったが，全体的に白色調を帯び，硬く，小血管周囲には透明な無構造の沈着を認めた。組織学的には，心筋内の小動脈周囲および心筋細胞間質に，Congo red陽性のアミロイドの高度の沈着を忌めた。心内温湯に広範囲に，心筋細胞の萎縮や凝固壊死などの虚血性変化を認めた。また房室結節などの刺激伝導系にも間質の線維化やアミロイドの沈着を認めた（Fig 4）。その他，アミロイドの沈着は，肝臓，脾臓，腎臓，消化管などに広範に認められた。死因はアミロイドの沈着による心不全と考えられた。皿．考察心アミロイドーシスは，ポンプ不全を発症すると難治性で急速に進行する予後不良な疾患であり，心不全発症後死亡までの経過は平均4∼ 6ヵ月程度とされている5）’6）．アミロイドーシスは，本症例のような骨髄腫に伴うものの他に，本態性，家族性，続発性に分類され，いずれも心臓へのアミロイドの沈着をきたし得るが，原発性や骨髄腫に伴うような，アミロイド物質が免

疫グロブリンL鎖由来のALアミロイドーシ

スにおいてその頻度が高いとされる7）．心アミロイドーシスの症状，病態には①心筋のコンプライアンス低下に基く拘束性障害，② 虚血による狭心症ないし心筋梗塞様症状，③心筋障害による不整脈や刺激伝導異常，④乳頭筋ないし弁尖へのアミロイドの沈着による弁機能障害，などが知られている6＞。本症例においてもこの4種類の病態が程度の差こそあれ経過を通じて確認された。本症例は，入院2年前より労作性狭心症を思わせる前胸部痛が出現するようになり，心筋梗塞の症状およびV1−V3でのR旧訳高などの所見を示して入院となったが，心エコー上異常壁運動はなく，99mTcピロリン酸シンチ上異常集積を認めないなどの所見は心筋梗塞を支持しなかった。一般に心アミロイドーシスでは5∼15％に狭心痛様の症状があり，剖検例の5％に内膜下心筋壊死を認めるも，主冠状動脈には異常を認めないとされている8）。本症例においても，剖検の結果，主冠状動脈の狭窄や閉塞はなく，梗塞巣を認めなかった。心アミロイドーシスにおける胸痛出現の機序としては，アミロイドの沈着による左心室のコンプライアンスの低下や細小動脈病変9）および心筋問質へのアミロイドの沈着などによって虚血に陥りやすい状態にあることが原因と考えられる。本症例の胸痛発作もPAC多発時など一般に頻脈時に多く，運動負荷試験においても有意なST降下を伴って胸痛の出現を認めた。

本症例において認められたPACおよび

PVCの頻発や2種類のPSVTなどは，心房や

心室へのアミロイドの沈着による心筋障害を反映したものと考えられた。また，同じく認められた第1∼2度の房室ブロックや洞停止は房室結節や洞結節などの刺激伝導系へのアミロイドの沈着による障害を反映したものと考えられた。日野原7）によれば心アミロイドーシスの心電図所見で頻度の多いのは，低電位差（77％），左軸偏位（27％），前壁梗塞像（Vr3でR波の減高または欠如）（4！％），不完全房室ブロック

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（31％），心房細動（15％），PVC（約80％）などであり，その他，脚ブロック，心房拡大などの所見もしばしばみられる。本症例に認められた

ブロックを伴うPSVTや洞不全は2％以下と

され少ない。軽症の心アミロイドーシス症例における永久ペーシングは予想される徐脈発作に対して有効との報告が多い10）・！1）。重症心不全などの進行例の場合は，閾値上昇によるべーシング不全が問題とされるが，本症例においてはペースメーカー植込術後死亡に至るまでの2ヵ月間ペーシング不全を認めなかったので，ペースメーカー治療は病期の進んだ症例においても有効と考えられた。心アミロイドーシスはアミロイドの分布により心内膜型，心筋型，血管周囲型に分類されるが12），進行例の場合は，アミロイドが心内に広汎に沈着し，分類が困難となって混合型ともいえる所見を呈することが多い。本症例は入院時において心筋虚血や種々の不整脈を認めたことから，既にアミロイドが心筋内に広範囲に沈着し，病期が進行していたと推測される。心アミロイドーシスー般の予後は不良であるが，多発性骨髄腫合併症例に関しては，最近，M2プロトコールなど原疾患に対する化学療法が進歩しつつあるので13），その早期診断法の確立によって予後の改善が可能になると考えられた。 Iv．結語心筋梗塞様の胸痛発作にて入院となり，経過中多彩な心電図異常を呈した多発性骨髄腫合併心アミロイドーシスの1例を報告した。本症例における経時的な心電図変化は，通常心筋および刺激伝導系における血管周囲や心筋間質内へのアミロイドの沈着による心筋障害の進行を反映したものと考えられた。文献 1）Wintrobe MM． Cll捻lcal hematology 8th ed． Lea ＆Feb三ger， Ph圭1adelphia 1984． 2） Kyle RA， Greip PR． Arnyloidosis（AL）， clinical and labora￡ory｛eatures l簸229 cases。 Mayo clln Proc 1983；58：665． 3） Lie JT． Amyloldosls and amylold heart dis− ease． Primary Cardiol 1982；8：75． 4）日野原重明．アミロイドーシスー循環器系一．内科1974；33：368． 5）Eliot RS， McGee HJ， Blount SG． Cafdiac amy− loidosis． Circulatio捻1961；23：613−622． 6）Buja LM， Khoi NB， Roberもs WC． Clinically signi丘cant cardiac amyloidosls． Cllnicopatholo− glc丘盆dings ln 15 patlents． Am J Cardiol 1970； 26：394。 7）日野原重明，シンポジウム．本邦人のアミロイドーシス（1）．心アミロイドーシス．日内雑誌 1972；61：745−749． 8）Smith RRL， Hutchins GM． Ischemic hear宅dls− ease secondary to amyloidosis of l凱ramyocar− d圭al arteries． Am J Cardio11979；44：4玉3−417． 9） James TN． Diseases oHarge and small coron． ary ar之eries、 Arch In℃ern Med 1974；134：163． 10）Cavalli A， Volpi A， Magglonl A．（Letter） PACE 1985；8：465． 11）松橋浩伸，堀本和志，舟山直樹ほか．洞不全症候群を呈し，永久ペースメーカーが有効であった骨髄腫合併心アミロイドーシスの1剖検例．心臓1989；21：737−743． 12）細川修治．心アミロイドーシス．心臓1973；5： 4−11． 13）岩田吉史，仮谷嘉晃，田中公ほか．多発性骨髄腫における多発併用療法（Modl伽d M−2 Protocol）の治療成績．臨床血液1984；25： 1380一玉387．

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A Case of Cardiac Amyloidosis Associated with Multiple Myeloma Presenting Various ECG Abnormalitles

Takao Koyama, Teruki Naito, Hiroshi ljiri, Sadayoshi Komori, Kobji Tamura, Fuml Ikedai), Masatoshi Mogakii), Yoji Yoshida')

T7te Second Dapartment ofInternal Medicine, Yamanashi Medical College i) The Fimst DePartment of Pathology, Yamanashi Medical College

We report a case of cardiac amyloidosis which resulted from multiple myeloma in a 55-year-old man who was admitted to the hospital because of severe anterior chest pain. ECG suggested anterior myocardiai infarction. IrmIowever, UCG showed no regiona} wall rriotion abnormality, but did show thickening of the left ventricular wall. 2eiTl-scintigram revealed no evidence of myocardia} infarction.

Immunoelectrophoresis revealed serum monoclonal M protein (IgG A) with uriRary BenceJones' protein.

The bone marrow contained 2l% atypical plasma celis, aRd a rectum biopsy demonstrated amyioid deposit. ECG findings revealed various arrhythrnias with deteriorated cardiac function, including first degree A-V block, supraventricular and ventricular premature complexes, two types of supraventricular tachycardia with A-V block, and sinus arrest. Since he complained of fainting, a A-VA-VI pacemaker was implanted. Kowever, he died

of reflractory congestive heart failure.

The postrnortem examination comfirmed cardiac amyloidosis. The heart weig!aed 650g and preseRted thick-ened ventricular wall. Amyloid deposition was found in the myocardial interstitium, including that in the

periventricular region.

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