超後期高齢者（88歳）原発性肺癌症例に対して胸腔鏡下に根治手術を行った1例

超後期高齢者（88歳）原発性肺癌症例に対して

胸腔鏡下に根治手術を行った１例

上吉原 光 宏， 伊 部 崇

， 滝 瀬

淳

堀 江

夫， 遠 藤 克 明， 矢 冨 正 清

伊 藤 秀 明， 竹 吉

泉

要 旨 超後期高齢者 (88歳) 原発性肺癌症例に対して胸腔鏡下に根治手術を行った 1例を経験したので報告する. 症例は 88歳, 男性. 検診で胸部レントゲン異常影を指摘され当院へ紹介された. 精査の結果, 原発性肺癌 (臨 床病期 T2N0M0, IB期) と診断され, 十 なインフォームド・コンセントの上, 根治術を行った (胸腔鏡下右 肺下葉切除リンパ節郭清, 手術時間 1時間 42 , 出血量 20g 未満). 術後経過は良好で術後 2年 10カ月の現 在, 再発なく外来通院中である. 高齢者肺癌症例に対して積極的に根治を目指した外科治療を えるべきで ある.低侵襲な胸腔鏡を 用した肺癌根治手術 (肺葉切除リンパ節郭清)はとりわけ超後期高齢者に対しては 有用であると思われる.（Kitakanto Med J 2008；58：397∼401） キーワード：超後期高齢者, 原発性肺癌, 根治手術 は じ め に 平 寿命の 長, 手術手技及び術後管理の向上に伴い, 高齢者肺癌切除例の報告がなされてきた. 75歳以上 高齢者肺癌に対する手術治療成績に関する報告からは, すでにその正当性は確立されていると思われる. 近年 では超後期高齢者 (80歳以上) 肺癌切除例の検討も散見 されるようになり, 5年生存率 34％∼38％と報告されて おり, 超後期高齢者肺癌切除例に対しても非高齢者に 劣らない予後が期待できると思われる. 今回著者らは, 88歳の高齢者原発性肺癌症例に対して根治手術を行い, 無再発で術後 2年 10カ月が経過した症例を経験したの で報告する. 症 例 患 者：88歳, 男性. 主 訴：胸部異常陰影. 既往歴：特記事項なし. 家族歴： , 胃癌. 喫煙歴：喫煙指数 2400で 8年前から禁煙. 体 格：身長 159cm, 体重 45kg. 現病歴：2003年の住民検診以来, 胸部レントゲンは撮影 していなかった. 2005年 8月の住民検診で胸部異常陰影 を指摘され, 当院呼吸器科へ紹介された. 9 月に経気管支 鏡的肺生検施行し, 原発性肺扁平上皮癌 (c-T2N0M0, 臨 床病期 IB) と診断され当科へ紹介された. 入院時現症：特記事項なし. 血液検査所見：血液及び生化学検査に異常を認めなかっ た. 呼吸機能検査：肺活量2.47L (85.2％),1秒量1.69L(73.5％) と正常範囲であった. 画像所見：胸部単純エックス線写真上, 右下肺野に直径 約 60mmの腫瘤影を認めた (図 1). 胸部 CT では, 右 S を中心に最大径 5.7cmの腫瘍を認め (図 2), 肺門及び縦 隔リンパ節に腫大を認めなかった. 頭部及び腹部 CT, 骨 シンチグラムでは遠隔転移を認めなかった. 著者らは当初, 高齢であることを理由に手術を躊躇し たが, 当院での外科治療を本人及び家族が強く希望した １ 群馬県前橋市朝日町3-21-36 前橋赤十字病院呼吸器外科 ２ 群馬県前橋市朝日町3-21-36 前橋赤十字病院呼吸器内科 ３ 群馬県前橋市朝日町3-21-36 前橋赤十字病院病理診断科 ４ 群馬県前橋市昭和町3-39-22 群馬大学大学院医学系研究科臓器 病態外科学 平成20年８月28日 受付 論文別刷請求先 〒371-0014 群馬県前橋市朝日町3-21-36 前橋赤十字病院呼吸器外科 上吉原光宏

ため, 手術を行うこととなった. 手 術：全身麻酔下に胸腔鏡下右肺下葉切除 ND1＋#7, 8,9 を行った (アプローチは皮切 7 cm第 5肋間アクセス ポートとし, さらに 12mm胸腔鏡用ポート孔を 1ヵ所お いた. なお, 胸筋及び肋骨温存して切離せず, 開胸器は一 切 用しなかった).手術時間 1時間 42 ,出血量 20g 未 満であった. 病理所見：切除標本では, 右 S に最大割面 5.2cm, 白色, 比較的境界明瞭な雪だるま状の腫瘤を認めた (図 3). 組 織学的には, 大型の胞巣状発育と層状 化, 中心部角化 及び細胞間橋を認め, 中 化扁平上皮癌と診断された (図 4). 術後病理診断は原発性肺扁平上皮癌, t2n0p0d0e0pm0 ly＋v＋, stage IBであった.

術後経過：気管内チューブを抜管した状態で帰室し, 特 に合併症を認めず 11日目に退院した. なお, 膜外カ テーテルは 用していない. 術後 2年 11カ月が経過し 無再発で外来通院中で, 現在 91歳 4カ月となっている. 察 我が国の2005年の平 寿命は男性78.53歳, 女性85.49 歳と高齢化が進んでおり, 2005年における日本人男性の 80歳, 85歳, 90歳での平 余命は各々8.39 年, 5.93年, 4.23年, 女性のそれは 11.11年, 7.97年, 5.56年となって いる. そのため,80歳以上肺癌症例の外科治療となると, 平 余命や生活の質なども 慮に入れる必要がある. 執 拗な縦隔郭清は咳嗽反射の低下を招き, 術後肺合併症を 来しやすい. 特に高齢者の肺炎は重篤で致死的であるこ とが多い. それ故, ただ単に根治手術を求めるのみでな く, リンパ節郭清を控えた縮小手術も検討する必要があ る. 一方, リンパ節郭清範囲と術後合併症は関係ないとの 報告もある. 最近の 80代原発性肺癌手術例の検討では, Dominguez-Venturaら が, 肺切除例 379 例に対して術 図１ 胸部単純エックス線写真では,右下肺野に直径 6 cmの 腫瘤影を認める. 図２ 胸部 CT では, 右 S を中心に最大径 5.7cmの腫瘍を認 める. 図３ 切除標本では, 右 S に最大割面 5.2cm,白色,比較的境 界明瞭な雪だるま状の腫瘤を認める. 図４ 組織写真では,大型の胞巣状発育と層状 化を認め,中 化扁平上皮癌の所見を認める (HE 染色, 100倍).

前臨床因子別に検討した結果, 呼吸困難有症状症例は 1 年生存率 67％で 5年生存はなく, 無症状例と比較して有 意に予後不良 (p＜0.001) と報告している. また男性症例 も有意に予後不良 (p＝0.04) であったとしている. さら に術式別にみると,肺葉・二葉切除例が肺葉未満切除・肺 全摘例と比較し 5年生存率が有意に高く (p＝0.0001),病 期が早いほど有意に長期生存がみられた (p＜0.0001) と している. 以上より, 年齢のみで術式を結論づけるので はなく, 患者自身の全身状態を 慮して術式を選択すべ きであると思われる. 今までに著者が経験した最高齢の肺切除例は 89 歳の 患者であったが, 術式としては肺部 切除にとどまっ た . その理由として, 末梢小型の原発性肺癌であり, 高 齢であったため, 1995年当時の平 余命 (平 寿命が男 性 76.57歳, 女性 82.98歳. 80歳での平 余命が男性, 女 性でそれぞれ 7.09 年, 9.18年) 及び quality of lifeを 慮し, 胸腔鏡下肺部 切除を行った. この症例が術後 2 年以上生存したのを確認している. 著者らの えとしては, 肺癌の根治性は 5年生存をひ と区切りとしているので, 手術年齢時点から 5年後の年 齢が平 余命を超えていなければ, 積極的に手術を進め ることにしている. すなわち本症例での術後 5年後の年 齢が 93歳なので, 90歳の平 余命を勘案すると, 94.23 歳という年齢を下回ったため, 根治手術は有意義と え た. 本人・家族との話し合いの結果, 外科治療のイン フォームド・コンセントが得られたため, 著者らは手術 を決断した. 結果として, この方の寿命を 長させ得る と著者らは信じている. もちろん平 余命及び寿命は時 代によって変遷していくものであり, その時代の社会観 に合わせて手術適応を当てはめていくべきと著者らは える. 高齢者肺癌の手術適応については, 肺癌診療ガイドラ イン によれば,「肺癌外科切除術の適応を年齢のみで決 定しないよう勧められる (グレード B).」とされており, 耐術症例であれば外科治療を選択するのに異論はない. 今後も 80歳以上高齢者肺癌症例に対して, 全身状態が 許されれば積極的に根治を目指した外科治療を行うべき と えられる. こういったことから, 低侵襲な胸腔鏡手 術はとりわけ超後期高齢者に対しては有用であると え られる. 当科では通常の肺癌根治手術 (肺葉切除リンパ 節郭清)に対しては,胸腔鏡を用いることによって 4∼ 8 cm程度の皮膚及び肋間筋切開と 2 cm程度の皮膚切開を 1∼ 2カ所をつくるのみで, その他の筋肉と肋骨を切ら ずに手術を行っている. この方法で手術をすれば痛みは 軽く, 手術後比較的早期に退院可能である. これにより 患者に対して疼痛などの負担を最小限にとどめ, 従来の 開胸手術と 色ない手術を提供している. お わ り に 1. 超後期高齢者 (88歳) 原発性肺癌症例に対して胸腔 鏡下に根治手術を行った 1例を経験した. 2. 平 余命・寿命は時代によって変遷していくもので あり, その時代に合わせて手術適応を えるべきであ る. 3. 高齢者肺癌症例に対して積極的に根治を目指した外 科治療を えるべきである. 4. 低侵襲な胸腔鏡を 用した肺癌根治手術 (肺葉切除 リンパ節郭清) はとりわけ超後期高齢者に対しては有 用であると えられる. 文 献 1. 清水純三, 渡辺洋宇, 吉田政之ほか : 高齢者 (75歳以上) 肺癌に対する肺癌切除症例の検討―切除根治度と手術成 績からみた検討―. 日本呼吸器外科学会雑誌 3: 329-333, 1989. 2. 中村広繁, 鈴木喜雅, 谷口雄司ほか : 75歳以上高齢者肺 癌の手術成績と合併症. 日本胸部臨床 54: 19-22, 1995 3. 並河尚二, 谷 一浩, 木村 誠ほか : 75歳以上高齢者肺 癌の外科治療. 日本呼吸器外科学会雑誌 3: 2-9, 1989. 4. Kamiyoshihara M, Kawashima O, Ishikawa S et al:

Long-term results after pulmonary resection in the elderly patients with non-small cell lung cancer. J Cardiovasc Surg 41: 483-486, 2000.

5. 上吉原光宏, 平井利和, 川島 修ほか : 75歳以上高齢者 肺癌切除症例の長期予後に関する検討―他病死の扱いに ついて―. 胸部外科 51: 112-115, 1998.

6. Port JL, Kent M, Korst RJ et al: Surgical resection for lung cancer in the octogenarian. Chest 126: 733-738, 2004.

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8. Dominguez-Ventura A, Cassivi SD, Allen MS et al: Lung cancer in octogenarians: factors affecting long-term survival following resection. Eur J Cardiothorac Surg 32: 370-374, 2007.

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症例に対して胸腔鏡下肺部 切除術を行った 1症例. 日 本胸部外科学会雑誌 45: 628-631, 1997. 13. 厚生統計協会 : 第 3編保 と医療の動向, 第 3章生命表. 国民衛生の動向 : 厚生の指標臨時増刊 第 42巻第 9 号, 厚生統計協会, 東京, 1995, p73-75. 14. EBM の手法による肺癌の診療ガイドライン策定に関す る研究班/編 : 第 4章 肺癌の外科治療. EBM の手法に よる肺癌診療ガイドライン 2005年版. 金原出版, 東京, 2005, p77-97.

Primary Lung Cancer Resection in a Patient

who Turned 88 Years Old:

A Case Report

Mitsuhiro Kamiyoshihara,

Takashi Ibe,

Atsushi Takise,

Takeo Horie,

Katsuaki Endo,

Masakiyo Yatomi,

Hideaki Itou

and Izumi Takeyoshi

1 Department of General Thoracic Surgery, Maebashi Red Cross Hospital, Maebashi, Gunma, Japan 2 Department of Respiratory Medicine, Maebashi Red Cross Hospital, Maebashi, Gunma, Japan 3 Department of Pathology, Maebashi Red Cross Hospital, Maebashi, Gunma, Japan

4 Division of Thoracic and Visceral Organ Surgery,Gunma University Graduate School of Medicine,Maebashi, Gunma, Japan

An 88-year-old man was referred to our hospital because of a shadow in the right lower lung field on a chest x-ray. A transbronchial lung biopsy yielded a diagnosis of primary pulmonary squamous cell carcinoma. Further examination showed no extrathoracic lesion and the clinical staging was T2N0M0, stage IB. Since the patient could tolerate surgery, we performed a right lower lobectomy with medias-tinal lymph node dissection. His postoperative course was uneventful and he was discharged on postoperative day 11. The pathological postoperative diagnosis was a moderately differentiated squamous cell carcinoma of the lung : p-t2n0p0d0e0pm0ly＋v＋, stage IB. The patient subsequently turned 91 years old, and has survived cancer-free for 34 months since his operation. We believe that more clinicians and investigators should address octogenarians with lung cancer. As the average life expectancy is changing,we should consider criteria for surgery that are in line with the times.（Kitakanto Med J 2008；58：397∼401）