岡 山 医 誌(1996) 108, 83∼95
循 環,呼
吸,免 疫 動 態 よ りみ た胸 部 食 道 癌 に対 す る
1期 的 手術 と分 割 手 術 との 比較 検 討
岡 山大学 医学 部 第一外 科 学教 室(指 導:折 田薫 三教 授)
村
松
友
義
(平成7年10月2受
稿)
Key words: intrathoracic esophageal carcinoma, one-stage procedure, two-stage procedure, reduction of operative stress
緒 言 胸 部 食 道 癌 根 治 手 術 は 開 胸,開 腹 を要 し,消 化 器 外 科 手 術 中最 も大 き な侵 襲 を生 体 に 強 い る もの の1つ と言 え る.近 年, 3領 域 郭 清 の 普 及 に伴 い,根 治 性 の 向 上 と は 逆 に 手 術 侵 襲 は 増 大 す る傾 向 に あ る.こ の た め 術 前,術 中,術 後 管 理 の 向 上 と と もに 手 術 に よ る死 亡 率 は 減 少 して い る もの の,術 後 合 併 症 は 依 然 高 率 で あ る. 食 道 癌 に 対 す る分 割 手 術 の 有 用 性 は 以 前 よ り 述 べ られ て い るが,そ の 侵 襲 軽 減 効 果 に つ い て の 具 体 的 な 報 告 は み あ た ら な い.本 研 究 は,循 環,呼 吸,免 疫 に 関 す る種 々 の パ ラ メ ー タ ー を 用 い 胸 部 食 道 癌 に お け る1期 的 手 術 例 と分 割 手 術 例 の 術 前 状 態,術 後 推 移 を 比 較 し,分 割 手 術 の侵 襲 軽 減 効 果 の 程 度 を と ら え る 目的 で 行 う と と も に,高 齢 者 やhigh risk患 者 に 対 す る分 割 手術 の有 用 性 を示 した. 対 象 1989年9月 よ り1991年1月 ま で に 岡 山大 学 第 一 外 科 教 室 に お い て 施 行 さ れ た 胸 部 食 道 癌 手 術 の うちR2以 上 の リンパ 節 郭 清 を行 っ た1期 的 手 術 例10例,分 割 手 術 例10例 を 対 象 と し た.分 割 手 術 の 適 応 は, 1)お お む ね75歳 以 上 の 高 齢 者, 2) 術 前,重 症 糖 尿 病,心 筋 梗 塞 後 状 態,低 肺 機 能,肝 硬 変,そ の 他 併 存 疾 患 に よ るhigh risk 症 例,あ る い は1臓 器 機 能 の 低 下 が 軽 度 で あ っ て も複 数 臓 器 の 障 害 に よ り1期 的 手 術 が 困 難 と 考 え ら れ た 症 例, 3)臓 器 障 害 が 高 度 で な く と も3領 域 郭 清,結 腸 再 建 な ど 手 術 侵 襲 が よ り過 大 と な る 場 合 と し た. 症 例 は す べ て 術 前 化 学 療 法 お よび 放 射 線 療 法 は 行 っ て お らず,ま た 術 後 諸 因 子 の 測 定 期 間 は 術 後 補 助 療 法 開 始 ま で と し た. 方 法 1. 分 割 手 術 第1期 手 術 で右 開 胸 食 道 切 除,頸 部 食 道 瘻 造 設 術 を行 い, 3∼5週 後 に 第2期 手 術 と し て 開 腹,再 建 術 を行 っ た.再 建 は 全 例 胃 管 を 用 い 胸 壁 前 経 路 と し た(Fig. 1)1).第2期 手 術 ま で の 期 間 はTPNに よ り栄 養 管 理 を 行 っ た. 2. 循 環 動 態
Fig 1 Our method of two-stage operation A. Subtotal esophagectomy for intrathoracic
esophageal carcinoma was performed by thoracotomy in first stage operation.
B. Three to 5 weeks after the first stage opera tion, esophagogastrostomy was performed through a extrathoracic route using a gastric tube in second stage operation.
術 直 前awakeの 状 態 で 局 麻 下 にSwan-Ganz
カ テ ー テ ル を挿 入 し術 前 値 を 測 定 し た.以 後, 術 直 後 お よ び 翌 日か ら術 後4∼5日 ま で 平 均 動 脈 圧(以 下, mBP),心 拍 数(以 下, HR),平 均 肺 動 脈 圧(以 下, mPA),右 房 圧(以 下, RA), 肺 動 脈 楔 入 圧(以 下, PCWP)を 測 定 し た.ま た,熱 希 釈 法 に て 心 拍 出 量(以 下, CO)を 測 定 し,体 表 面 積 で 補 正 し て心 係 数(以 下, CI)を 求 め た.さ らに 左 室1回 拍 出仕 事 係 数(以 下, LVSWI),体 血 管 抵 抗(以 下, SVR),肺 血 管 抵 抗(以 下, PVR)を 以 下 の 計 算 式 に て 算 出 し た. LVSWI=(mBP-PCWP)×CI/HR×13.6gm/beatm2 SVR=(mBP-RA)/CO×80 dyne.sec.cm-5 PVR=(mPA-PCWP)/CO×80 dyne.sec.cm-5 3. 呼 吸 動 態 spirometer(Spirosift SP-300フ ク ダ 電 子 産 業)を 用 い,術 前 と術 後1日 目 よ り7日 目 ま で 毎 日,以 後1週 間 ご と に 努 力 肺 活 量(以 下, FVC),一 秒 率(以 下, FEV 1%),最 大 瞬 間 呼 出 流 量(以 下, PEF)を 測 定 し た.ま た, FVC× PEF/体 表 面 積 を 算 出 し比 較 検 討 した. 4. 免 疫 動 態 術 前 と術 後1週 間 ご とにnatural killer活 性 (以 下NK活 性)と 末 梢 血 リ ン パ 球 サ ブ セ ッ ト を測 定 し た. (1) NK活 性 早 期 空 腹 時 ヘ パ リ ン 加 末 梢 血10mlを 採 取, PBSに て2倍 に 希 釈 し, Ficoll-Conray混 合 液 (比 重1077)5mlの 上 に 重 層, 25℃ 1700回 転 に て20分 間 遠 沈 し た.血 漿 と 混 合 液 の 境 界 の 中 間 層 に 浮 遊 し て い る リ ン パ 球 を 採 取, PBSに て5 分 間3回 洗 浄 し た 後,培 養 液 に 浮 遊 さ せ た. Target cellに は ヒ ト 白 血 病 細 胞 由 来 のK562細 胞 を 用 い た. sodium chromate 51Cr 0.1mlとK 562細 胞40万 個 を 混 和 し, 37℃, 5% CO2下 で1 時 間 培 養 標 識 後FCS加RPMI 1640培 養 液 中 に 5×104/mlに 調 整 し た. 51Cr標 識K562細 胞 浮 遊 液0.1mlと 単 核 球 浮 遊 液0.1mlと をmicroplate に 添 加 し(E/T=40, 20, 10) 37℃, 5% CO2下 で4時 間 混 合 培 養 し た.培 養 後 上 清 を 採 取 し, 上 清 中 の51Crを 測 定 し た. NK活 性 は 下 記 の 式 か ら 算 出 し た. (experimental 51Cr-release-spontaneous 51Cr-release)/(maximum 51Cr-release-spontaneous 51Cr-release)×100
Table 1. Characteristics of patients with one-stage and two-stage operation
胸 部 食道 癌 に対 す る1期 的 手術 と分 割手 術 との 比較検 討
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さ ら に こ れ に よ り, 10% Lytic Unit(target cell 5000個 の10%を 殺 傷 す るeffecter cellの 数
を1単 位 と した と きに1×106個 の 中 に 存 在 す る 単 位 数)を 算 出 した. (2) 末 梢 血 リン パ 球 サ ブ セ ッ ト CD4+, CD8+, CD4+/CD8+を 測 定 し た. モ ノ ク ロー ナ ル 抗 体 はBecton Dickinson社 製Leu-seriesを 使 用 した.全 血10μlに 至 摘 濃 度 の モ ノ ク ロー ナ ル 抗 体 溶 液 を20μl添 加, 4℃ 30 分 間 イ ン キ ュベ ー トの 後,溶 血 操 作 を 加 え 遠 沈 後PBSに 再 浮 遊 させ てflow cytometry(Facs can, Becton Dickinson社)を 用 い 細 胞 解 析 を 行 い,全 リン パ 球 に 対 す る陽 性 細 胞%を 求 め た. 各 測 定 値 は 平 均 値 ± 標 準 偏 差 で 表 現 し,各 群 の平 均 値 ±標 準 偏 差 の 比 較 はStudent t検 定 で 行 いp<0.05を 有 意 差 あ り と判 定 し た. 結 果 1. 対 象 症 例 の 検 討 1期 的 手 術 例 が56.0±9.5歳 に 対 し 分 割 手 術 例 は72.9±5.0歳 と 高 齢 で あ っ た.身 長,体 重, 体 表 面 積 に は 差 を認 め な か っ た.術 前 検 査 に て 耐 糖 能,心,肺,肝,腎 機 能 の 異 常 は 分 割 手 術 例 に 多 く認 め ら れ た.手 術 時 間,出 血 量 お よ び 輸 液 量 は 手 術 内 容 の 差 に よ り,い ず れ も分 割 手 術 例(第1期 手 術)の ほ う が 少 な か っ た.ま た 気 管 内 挿 管 日数 は, 1期 的 手 術 例 が4.3±1.8日 に 対 し分 割 手 術 例 は1.8±1.0日 と有 意 に 短 か っ た(Table 1). 2. 循 環 動 態 (1) 平 均 動 脈 圧(mBP),心 拍 数(HR) mBPは 術 前, 1期 的 手 術 例95.3±11.0mmHg 分 割 手 術 例96.9±6.5mmHgで あ り,術 後 は両 群 と も大 き な 変 化 は な か っ た(Fig. 2A). HRは 術 前, 1期 的 手 術 例91.9±17.0/min,分 割 手 術 例72.3±12.4/minで あ り,術 前 術 後 を 通 じ て1 期 的 手 術 例 で 有 意 に 多 か っ た.ま た 分 割 手 術 例 で は 徐 々 に 増 加 す る の に 対 し, 1期 的 手 術 例 で は 術 直 後 に 顕 著 な 増 加 を示 し た の ち 術 後1日 目 に は や や 減 少 し,術 後2日 目 以 降 再 び 徐 々 に 増 加 す る傾 向 に あ っ た(Fig. 2B). (2) 右 房 圧(RA) RAは 術 前 が1期 的 手 術 例5.7±1.8mmHg, 分 割 手 術 例6.1±2.9mmHgで 有 意 差 な く,ま た 術 後 も両 群 と もに 術 後1日 目 ま で 上 昇 し,術 後 2日 目以 降 下 降 す る傾 向 を 示 した(Fig. 2C). A) mBP B) HR C) RA D) PA E) PCWP F) CI ● one-stage operation
○ two-stage operation (first stage)
* P<0.05. ** P<0.01
compared with one-stage operation
(3) 平 均 肺 動 脈 圧(mPA) mPAは 術 前 が1期 的 手 術 例14.4±1.6mmHg, 分 割 手 術 例17.5±4.1mmHgで 後 者 の ほ うが 高 値 で あ っ た が 有 意 差 は な か っ た. 1期 的 手 術 例 で は 術 直 後22.6±7.0mmHgま で 急 激 に 上 昇 し, 術 後1日 目以 降 徐 々 に 下 降 す る が 術 後4日 目に お い て も術 前 値 に 復 して い な か っ た.一 方,分 割 手 術 例 で は 術 後1日 目 ま で や や 上 昇 し,術 後 2日 目に は 術 前 値 に 回復 した.し か し,こ れ ら の 変 動 は 術 前 値 の 比 較 に お い て 有 意 差 は 認 め ら れ な か っ た(Fig. 2D). (4) 肺 動 脈 楔 入 圧(PCWP) PCWPは 術 前 が1期 的 手 術 例7.7±2.3 mmHg,分 割 手 術 例10.1±2.5mmHgで 両 群 に 有 意 差 は な か っ た.術 後 は 分 割 手 術 例 で は 大 き な 変 動 は な か っ た が, 1期 的 手 術 例 で は 術 直 後 よ り術 後2日 目 ま で上 昇 し,術 後3日 目 に は術 前 値 ま で 回復 した(Fig. 2E). (5) 心 係 数(CI) 術 前 値 は1期 的 手 術 例4.81±1.40l/min・ m2,分 割 手 術 例3.46±0.53l/min・m2で あ り年 齢,全 身 状 態 を 反 映 し て両 群 間 に 有 意 差 を 認 め た(p<0.05).術 後 は1期 的 手 術 例 で は 術 直 後 よ りや や 下 降 し,術 後3日 目 で 最 低 値 と な っ た. 一 方,分 割 手 術 例 で は 術 後 わ ず か に 下 降 す る も 術 後1日 目 以 降 術 前 値 に 回 復 し た(Fig. 2F). これ ら を術 前 値 を100%と した 場 合 の 変 化 率 で示 す と,術 後3日 目に 両 群 に 有 意 差 を 認 め た(p<
0.05).
Fig. 3 Changes in LVSWI with two groups
(6) 左 室1回 拍 出 仕 事 係 数(LVSWI) 術 前 値 は1期 的 手 術 例62.9±16.8gm/m2,分 割 手 術 例57.1±8.8gm/m2で 両 群 間 に 有 意 差 は な か っ た.術 後 は1期 的 手 術 例 で は術 直 後46.9± 14.8gm/m2ま で 急 激 に低 下 し(p<0.05)術 後 4日 目で も術 前 値 に 比 べ 有 意 に 低 下 した.こ れ に 対 し分 割 手 術 例 で は 術 後 の 変 動 は ほ と ん ど 認 め ら れ な か っ た(Fig. 3). (7) LVSWI-PCWPの 推 移 縦 軸LVSWI,横 軸PCWPの グ ラ フ 上 に 両 群 の 推 移 を プ ロ ッ トす る と, 1期 的 手 術 例 で は 術 前 よ り術 後2日 目 ま で は 左 上 方 よ り右 下 方 へ の 変 動 す な わ ち 心 機 能 の 低 下 を示 し,術 後3日 目 以 降 は 循 環 血 液 量 の 減 少 に よ り左 下 方 へ の 変 動 を 示 し た.分 割 手 術 例 で は術 前 よ り術 後 に か け 変 動 の 差 は 少 なか っ た(Fig. 4). (8) 体 血 管 抵 抗(SVR) 術 前 値 は1期 的 手 術 例1003±278 dyne・sec・ cm-5,分 割 手 術 例1401±108 dyne・sec・cm-5で 年 齢 を 反 映 し て 分 割 手 術 例 の ほ うが 有 意 に 高 値 で あ っ た.術 後 も経 過 を通 じて 分 割 手 術 例 の ほ う が 有 意 に 高 値 を示 し た が,術 前 値 を100%と して そ の 推 移 を み る と両 群 と も10%前 後 の 変 動 で あ っ た(Fig. 5A). (9) 肺 血 管 抵 抗(PVR)
Fig. 4 Changes in LVSWI-PCWP with two
groups
術 前 値 は1期 的 手 術 例79.8±34.5 dyne・sec・ cm-5,分 割 手 術 例114.5±38.5 dyne・sec・cm-5で, SVRと 同 様 に 年 齢 を 反 映 し て 分 割 手 術 例 の ほ う
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割 手 術 例 の ほ う が 高 値 を 示 し た が,術 前 値 を100 %と して そ の 推 移 を み る と分 割 手 術 例 で は10% 前 後 の 変 動 で あ る の に 対 し, 1期 的 手 術 例 で は 術 直 後2.5倍 の 上 昇 を示 し術 後1日 目に はや や 低 下 す る もの の術 後4日 目 ま で約1.7倍 の 高 値 を持 続 し た(Fig. 5B). 3. 呼 吸 動 態 (1) 努 力 肺 活 量(FVC) 術 前, 1期 的 手 術 例3.54±0.54l,分 割 手 術 例2.70±0.44lで 有 意 差 を認 め た(p<0.01). 1期 的 手 術 例 は 術 後1日 目0.91±0.46lよ り 徐 々 に 回復 し術 後7日 目1.55±0.48l,術 後2 週 目2.05±0.44l,術 後3週 目2.04±0.57lで あ っ た.一 方,分 割 手 術 例 は術 後1日 目1.23± 0.48lよ り徐 々 に 回復 し術 後7日 目1.66±0.43 l,術 後2週 目2.05±0.48l,術 後3週 目2.26± 0.48lで あ っ た.こ れ を 変 化 率 で み る と両 群 間 のFVCの 推 移 の 差 が 明 ら か で あ っ た.す な わ ち1期 的 手 術 例 で は 術 後1日 目 に25.6%ま で低 下 し,そ の 後7日 目 に は43.4%ま で 回 復 す る が 術 後3週 目 で も57.5%の 回 復 に と ど ま っ た の に 対 し,分 割 手 術 例 で は 術 後1日 目で45.3%と1 期 的 手 術 例 に 比 べ 低 下 は 軽 く,術 後7日 目60.7 %,術 後2週 目75.4%,術 後3週 目83.7%と な り, FVCの 回復 は分 割 手 術 例 の ほ う が 有 意 に 良 好 で あ っ た(Fig. 6) SVR PVR ● one-stage operation○ two-stage operation (first stage)
* P<0.05, ** -P<0.01
Fig. 5 Changes in SVR, PVR with two groups
(2) 一 秒 率(FEV 1%) 術 前, 1期 的 手 術 例77.4±8.3%,分 割 手 術 例 70.8±8.6%で 前 者 の ほ うが 高 値 で あ っ たが 有 意 差 は 認 め な か っ た.術 後 は 両 群 と も術 前 に 比 べ や や 低 値 を示 し た が,そ の 推 移 に 差 は な か っ た (Fig. 7). (3) 最 大 瞬 間 呼 出 流 量(PEF) 術 前, 1期 的 手 術 例7.29±2.31l/sec,分 割 手 術 例3.87±1.03l/secで 有 意 差 を認 め た(p< 0.01). 1期 的 手 術 例 は 術 後1日 目1.33±0.58 l/secよ り徐 々 に 回 復 し術 後7日 目2.60±0.98 l/sec,術 後2週 目3.45±0.97l/sec,術 後3週 目3.23±1.15l/secで あ っ た.一 方,分 割 手 術 例 は 術 後 1日 目1.04±0.89l/sec,術 後7日 目2.13±0.70l/sec, 術 後2週 目3.29±1.17l/ sec,術 後3週 目3.26±1.23 l/secで あ っ た.こ れ をFVC と同 様 に 変 化 率 で み る と両 群 間 のPEFの 推 移 の 差 が 明 ら か で あ っ た.す な わ ち1期 的 手 術 例 で は 術 後1日 目 に21.8 %ま で低 下 し,そ の 後7日 目 に は36.7%ま で 回 復 す るが 術 後3週 目 で も45.6%の 回 復 に と ど ま っ た の に 対 し,分 割 手 術 例 で は 術 後1日 目 で53.6% と1期 的 手 術 例 に 比 べ 低 下 は 軽 く,術 後7日 目60.7%,術 後2週 目91.2%,術 後3週 目 87.8%と な り,術 後2週 目 に は ほ ぼ 術 前 値 ま で 回 復 し た (Fig. 8). (4) FVC×PEF/体 表 面 積 咳 漱 力 の指 標 として猪 口 ら2)
の 方 法 に 従 いFVC×PEF/体 表 面 積 を 検 討 し た と こ ろ,術 前, 1期 的 手 術 例16.40±6.53,分 割 手 術 例6.57±1.94で 有 意 差 を 認 め た(p< 0.005). 1期 的 手 術 例 は 術 後1日 目0.87±0.77 よ り徐 々 に 回 復 し 術 後7月 目2.63±1.36,術 後 2週 目4.44±1.77,術 後3週 目4.21±1.84で あ っ た.一 方,分 割 手 術 例 は 術 後1日 目1.72±1.33 よ り 徐 々 に 回 復 し 術 後7日 目2.40±1.23,術 後 2週 目4.36±1.87,術 後3週 目4.74±2.24で あ ● one-stage operation * P<0.05, ** P<0.01 ○ two-stage operation compared with one-stage operation
Fig. 6 Changes in FVC with two groups
● one-stage operation * P<0.05
○two-stage operation compared with one-stage operation
Fig. 7 Changes in FEV 1% with two groups
● one-stage operation * P<0.05. ** P<0.01 ○ two-stage operation compered with one-stage operation
Fig. 8 Changes in PEF with two groups
● one-stage operation * P<0.05. ** P<0.01 ○ two-stape oparetion compared with one-stage operation
Fig. 9 Changes in FVC × PEF/BSA with two groups
胸 部 食道 癌 に対 す る1期 的手 術 と分 割 手術 との 比較検 討
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っ た.こ れ をFVC, PEFと 同様 に 変 化 率 で み る と両 群 間 のFVC×PEF/体 表 面 積 の 推 移 の 差 が 明 ら か で あ っ た.す な わ ち1期 的 手 術 例 で は 術 後1日 目 に7.2%ま で 低 下 し,そ の 後7日 目 で も17.0%,さ らに 術 後3週 目 で も26.8%の 回 復 に と ど ま っ た の に 対 し,分 割 手 術 例 で は 術 後1 日 目で26.2%と1期 的 手 術 例 に 比 べ 低 下 は 軽 く, 術 後7日 目37.3%,術 後2週 目67.8%,術 後3 週 目72.4%と な り,術 後3週 目に は ほ ぼ 術 前 値 まで 回 復 し た(Fig. 9). 4. 免 疫 動 態 (1) NK活 性(10% Lytic Unit) 術 前 値 は1期 的 手 術 例30.5±21.4U/106,分 割 手 術 例14.2±6.7U/106で あ り,年 齢 や 全 身 状 態 を 反 映 し て 前 者 の ほ う が 高 い 傾 向 に あ っ た. 1期 的 手 術 例 は 術 後1週 目7.8±3.7U/106と 急 激 に 下 降 し た 後,術 後2週 目17.8±4.4U/106, 術 後3週 目25.0±12.7U/106と 回復 した.術 後1 週 目 と2週 目は 術 前 値 に 比 べ 有 意 に(い ず れ も p<0.05)低 値 で あ っ た.一 方,分 割 手 術 例 は 術 後1週 目16.3±9.4U/106,術 後2週 目14.2± 7.4U106,術 後3週 目11.9±6.5U/106と ほ とん ど変 化 は 認 め ら れ な か っ た(Fig. 10). (2) 末 梢 血 リン パ 球 サ ブ セ ッ ト CD4+リ ン パ 球, CD8+リ ン パ 球, CD4+/CD8+ 比 に つ い て 術 前 の 陽 性 細 胞 比 率 を も とに 術 後 の 変 動 を%で 示 し た(Fig. 11). 1期 的 手 術 例,分 割 手 術 例 と も同 様 の 変 動 を示 し た.す な わ ち, CD4+リ ン パ 球 は術 後2週 目 ま で 増 加 して お り3 週 目以 後 減 少 し た.逆 に, CD8+リ ン パ 球 は術 後 2週 目 ま で 減 少 して お り3週 目以 後 増 加 した. した が ってCD4+/CD8+比 は 術 後2週 目ま では 増 加 し術 後2週 目 と3週 目 との 間 で術 前 値 とな る が,術 後3週 目以 後 減 少 し た. 考 察 (1) 食 道 癌 に 対 す る分 割 手 術 に つ い て 食 道 癌 に 対 る分 割 手 術 は1961年 中 山 ら3)4)が提 唱 後 広 く行 わ れ る よ うに な っ た が,手 術 適 応 に 関 す る一 致 した 見 解 が 得 られ て お らず5)∼7),さら に 治 療 期 間 が 長 い こ と,複 数 回 手 術 を受 け な け れ ば な ら な い こ と,ま た 腹 腔 内 リン パ 節 転 移 が 第2期 手 術 ま で 残 存 す る可 能 性 が あ る こ とな どの理 由か ら1期 的切 除再 建術 が 多用 され て い る
の が現状 であ る.
● one-stage operation * P<0 .05○ two-stage operation compared with one stage operation
Fig. 10 Changes in 10% Lytic Unit with two groups
Fig. 11 Changes in CD4+, CD8+, CD4+/CD8+ with two groups 分 割 手 術 の 手 術 手 技 は 時 代 に よ りや や 異 な っ て い る.中 山 らが 提 唱 し た の は3期 分 割 手 術 す な わ ち 第1期 手 術-腹 腔 内 リン パ 節 郭 清 お よ び 胃瘻 造 設 術,第2期 手 術-食 道 切 除 術,第3期 手 術-再 建 術 で あ り手 術 侵 襲 の 軽 減 お よ び 経 腸 的 栄 養 管 理 を可 能 に した もの で あ っ た3)4).中 心
静 脈 栄 養 が 普 及 した 後 第1期 手 術 で 食 道 切 除, 第2期 手 術 で再 建 を行 う分 割 手 術 が 主 流 と な っ た.近 年3領 域 郭 清 が 普 及 し,ま す ま す 手 術 侵 襲 が 増 大 す る な か で 改 め て 分 割 手 術 の位 置 付 け を検 討 し て い る施 設 もみ られ る8)9). 将 来 的 に も高 齢 者 お よ びhigh risk患 者 の 増 加,さ ら に3領 域 郭 清 の 徹 底 化 に よ り手 術 侵 襲 の 増 大 は 予 想 さ れ る と こ ろ で あ り,分 割 手 術 症 例 が 増 え る もの と思 わ れ る. 当教 室 で は,術 後 早 期 合 併 症 が 原 因 と な っ た 死 亡 例 を み る と, 1期 的 手 術 例 が8.2%,分 割 手 術 例 が5.3%で あ り,分 割 手 術 例 に お い て はhigh riskで あ っ た に もか か わ らず,合 併 症 が 発 生 し て も本 術 式 の 手 術 侵 襲 軽 減 効 果 に よ り そ れ を 克 服 で きた もの と考 え ら れ る1). 本 研 究 で は, 1期 的 手 術 例 と分 割 手 術 例(第 1期 手 術 開 胸 食 道 切 除,第2期 手 術 開 腹 再 建 術) を 比 較 検 討 し,分 割 手 術 の 手 術 侵 襲 軽 減 効 果 の 程 度 を具 体 的 な 数 値 と し て と ら え る こ と を 目的 と し た.以 下,循 環 動 態,呼 吸 動 態,免 疫 動 態 に つ い て 考 察 す る. (2) 循 環 動 態 1期 的 手 術 例 で は 術 直 後CI, LVSWIの 低 下, mPA, PCWPの 上 昇 を示 し,心 機 能 の低 下 が 著 明 で あ る. LVSWI, mPAは 以 後 回 復 傾 向 と な る が,こ の 状 態 は 術 後2日 目 ま で 続 く.術 後 3日 目以 後mPAは さ ら に術 前 値 に 近 く な り, PCWPは 術 前 値 以 下 と な る 一 方, CI, LVSWI は術 前 に 比 べ 依 然 低 値 を示 し た.こ れ は,心 機 能 の 低 下 お よ びhypovolemiaの 状 態 と考 え られ る.ま たPVRは 術 前 値 に 比 べ 術 直 後 に は2.5倍, さ らに 術 後4日 目 まで1.7倍 の上 昇 を示 し肺 循 環 へ の 強 い 影 響 を 認 め た .こ れ らの 結 果 は, 1期 的 手 術 後 の 循 環 動 態 の 推 移 が 術 後2∼3日 目 ま で 細 胞 外 液 が 術 創 部 へ 移 動 す る こ とに り生 じ る hypovolemia,術 後3日 目以 降 創 部 に貯 留 して い た 細 胞 外 液 が 再 吸 収 さ れ て循 環 血 液 中 に も ど っ て く る こ と に よ り生 じ るoverhydrationと す る 従 来 の 報 告10)∼12)とは 異 な る.本 研 究 で は 従 来 の 報 告 を ふ ま え術 直 後 よ り十 分 な 補 液 を行 い術 後 2∼3日 目 よ り補 液 を 暫 減 す る と と も に,術 直 後 よ り 心 機 能 低 下 防 止,利 尿 の 目 的 に て dopamineを3∼5μg/kg/min投 与 し た.こ の ため 術 後2日 目 まで のhypovolemiaは 防 止 で き た が 術 後3日 目 以 降 は 尿 量 の 増 大 に よ り hypovolemiaの 傾 向 に な っ た もの と思 わ れ る. 1期 的 手 術 に み られ る心 機 能 低 下 の 要 因 は 開 胸 開 腹13),広 範 囲 な リン パ 節 郭 清,胸 骨 後 経 路 に よ る再 建 術14)15)などが あ げ られ る.こ れ ら の要 因 を 同 時 期 に 集 中 させ な け れ ば 心 機 能 低 下 は か な り防 止 さ れ る こ と が 本 研 究 で 明 確 とな っ た.す な わ ち分 割 手 術 例 で はCIは 術 直 後 一 過 性 に 減 少 す る が 以 後 術 前 値 に復 し, LVSWIの 変 動 は 少 な い.ま たmPAは 術 後1日 目 ま で 上 昇 す る が 以 後 術 前 値 に 復 し, PCWPの 変 動 は 少 な い. PVRも 術 直 後peakと な り以 後 減 少 傾 向 と な る が,そ の 変 動 は 経 過 を通 じ10%前 後 と小 さ か っ た.こ れ ら は 分 割 手 術 に よ る心 臓 へ の 影 響 が 術 直 後,ま た 肺 循 環 へ の 影 響 が 術 後1日 目 ま で で あ る こ と を示 し, Kudoら16)の 報 告 と一 致 す る. 食 道 癌 術 後 に お け るLVSWIの 低 下 の 持 続, あ る い はmPA, PVRの 上 昇 の 持 続 と術 後 肺 合 併 症 の 関 連 を示 唆 す る諸 家 の報 告17)∼20)を考 えれ ば,高 齢 者, high risk患 者 に 対 して 分 割 手 術 を 適 応 す る こ と に よ り術 後 合 併 症 の 発 生 頻 度 を減 少 させ う る も の と思 わ れ る. (3) 呼 吸 動 態 1期 的 手 術 例 と分 割 手 術 例 と の術 後 推 移 に お い てFEV 1%で は 相 違 は な か っ た が, FVC, PEF に は 明 らか な 差 を 認 め た.す な わ ち,術 前 値 を 100%と した 変 化 率 に お い て1期 的 手 術 例 で は従 来 の 報 告21)どお り術 後1日 目25%前 後 まで低 下, 術 後3週 目で も50%前 後 の 回復 に と ど ま る の に 対 し,分 割 手 術 例 で は 術 後1日 目の 低 下 が50% 前 後,術 後3週 目(第2期 手 術 直 前)で は90% 前 後 まで 回 復 し て い た. Timothyら22)は 上 腹 部 手 術 が 横 隔 膜 運 動 を抑 制 す る こ と に よ り 呼 吸 機 能 を 低 下 させ,術 後 incentive spirometryに て も横 隔 膜 運 動 は 増 加 し な い と述 べ て い る.分 割 第1期 手 術 に お い て は こ の 開 腹 に よ る横 隔 膜 機 能 の 抑 制 と,腹 部 術 創 の 疹 痛 に よ る 呼 吸 抑 制 を 避 け る こ と に よ り FVC, PEFの 回復 が 良 好 で あ る と考 え ら れ る. 術 前 呼 吸 機 能 と術 後 合 併 症 発 生 率 との 関 連 に つ い て は,関 係 あ り とす る報 告23)24)と無 関 係 で は あ るが 術 後 何 らか の 合 併 症 を発 生 し た 場 合 こ れ を
胸部 食道癌 に 対 す る1期 的手 術 と分 割手術 との 比較検 討
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増 悪 させ る との 報 告25)∼27)があ り一 様 で は な い. 奥 津28)は食 道 や 肺 の 手 術 で は 手 術 侵 襲 が 大 き く, こ の た め 低 肺 機 能 の 影 響 が マ ス ク さ れ る 可 能 性 を示 唆 して い る.分 割 手 術 の 適 応 と な る 症 例 は 術 前 低 肺 機 能 状 態 の も の も 多 く含 ま れ る が,呼 吸機 能 が 術 後 早 期 に 術 前 状 態 に復 す る こ と で 合 併 症 の 発 生 率 を低 下 させ う る もの と考 え られ る. 事 実, 1期 的 手 術 例 との 比 較 に お い て 分 割 手 術 例 で は 同 等 あ る い は そ れ 以 下 の 合 併 症 発 生 頻 度 で あ っ た との 報 告29)30)が多 い. 分 割 手 術 症 例 に お け る良 好 な 呼 吸 機 能 の 回 復 はFVC, PEFの み な ず 咳 漱 力 に も如 実 に 現 れ て い る.す な わ ち, FVC×PEF/体 表 面 積 に つ い て 術 前 値 を100%と し た 回 復 率 に お い て1期 的 手 術 例 で は 術 後1日 目7.2%,術 後3週 目 で も26.8 %の 回復 に 対 し,分 割 手 術 例 では 術 後1日 目26.2 %,術 後3週 目 で は72.4%の 回 復 を 示 し た. Sugimachiら31)は 開 胸 開 腹 術 が 咳 漱 力 に 及 ぼ す 影 響 を,猪 口 ら2)は術 前VC×PEF/m2値 と術 後 肺 合 併 症 と の 関 連 に つ い て 述 べ て お り,咳 漱 力 の早 期 回復 は術 後 肺 合 併 症 予 防 に お い て 重 要 な 意 味 を もつ もの と思 わ れ る. (4) 免 疫 動 態 NK細 胞 は腫 瘍 の 増 殖,転 移 の 抑 制 に 重 要 な 働 き をす る とい われ て い る32)33).また 食 道 癌 にお け るNK活 性 の 低 下 に つ い て栄 養 状 態,癌 進 行 度,手 術 侵 襲,放 射 線 治 療 な ど各 方 面 か ら考 察 が 加 え られ て お り34)35),いか に そ の 低 下 を防 止 す る か が 重 要 な 課 題 で あ る.一 般 に 手 術 侵 襲 は 生 体 の免 疫 能 に抑 制 的 に働 くとい われて い る36)37)が, 特 に 食 道 癌1期 的 手 術 に お い て は他 の 消 化 器 癌 手 術 に 比 べNK活 性 に 及 ぼ す 影 響 は 強 く,回 復 の遷 延 が み られ た との 報 告38)39)があ る.本 研 究 で は10% Lytic Unitに てNK活 性 の 推 移 を 示 し たが,術 前 は年 齢 や 全 身 状 態 の 違 い を 反 映 して 1期 的 手 術 例 の ほ う が 高 値 で あ っ た.術 後 は1 期 的 手 術 例 で は1週 目に 最 低 値 とな り術 前 値 に 復 す るの に3∼4週 間 を要 し た.一 方 分 割 手 術 例 で は 術 後1週 目に は 術 前 値 に 復 して お りそ の 後 も大 き な 変 化 は な か っ た.分 割 手 術 の 第2期 手 術 に お い て も1週 ご と のNK活 性 測 定 上 著 明 な 変 化 は 認 め て お らず,分 割 手 術 の 手 術 侵 襲 軽 減 効 果 がNK活 性 に も反 映 さ れ て い た. モ ノ ク ロー ナ ル 抗 体 を 用 い た 末 梢 血 リ ンパ 球 サ プ セ ッ トの う ちCD4+はhelper Tcell+sup presser inducer TcellをCD8+はsuppresser Tcell+cytotoxic Tcellを 表 す.ま たCD4+/ CD8+の バ ラ ン スの 上 に 免 疫 学 的 平 衡 が 成 り立 つ とい わ れ て お り,免 疫 能 の 維 持 を 示 す パ ラ メ ー タ ー と し て 有 用 で あ る40)∼42).食道 癌 術 後 の 末 梢 血 リンパ 球 サ ブ セ ッ トの推 移 に 関 す る報 告42)43)は 少 な いが, 1期 的 手 術 で は 本 研 究 と同様 にCD4+/ CD8+は 術 後1週 目 に 上 昇,以 後 低 下 し術 前 値 以 下 と な る.こ れ はCD4+は 術 後1週 目 まで は 増 加, 以 後 減 少 す るの に 対 しCD8+は 術 後1週 目 まで は や や 減 少,以 後 増 加 す る た め で あ る.分 割 手 術 例 に お い て も 同 様 の 推 移 で あ り,手 術 侵 襲 の 相 違 に よ る末 梢 血 リ ンパ 球 サ ブ セ ッ トへ の 影 響 は 認 め られ な か っ た.青 木 ら44)はCD4+/CD8+値 に は 癌 進 行 度,年 齢,栄 養 状 態 が 関 与 し て お り, こ の 低 下 は 予 後 不 良 の 的 確 な 指 標 で あ る と述 べ て い るが,特 に 高 齢 者, high risk患 者 に 対 し て は術 前,術 中,術 後 の 管 理 の 重 要 性 が 示 唆 され る と こ ろ で あ る. 結 論 循 環,呼 吸,免 疫 動 態 に 関 す る種 々 の パ ラ メ ー ター を用 い 胸 部 食 道 癌 に お け る1期 的 手 術 例 と分 割 手 術 例 の 術 前 状 態,術 後 経 過 を比 較 し, 高 齢 者 やhigh risk患 者 に 対 す る分 割 手 術 の 有 用 性 を検 討 し た. 1. 循 環 動 態 で は, LVSWI-PCWPの グ ラ フ 上 1期 的 手 術 例 が 術 後2日 目 ま で 心 機 能 低 下 を示 した の に 対 し,分 割 手 術 例 の 変 動 は 少 な か っ た. PVRは1期 的 手 術 例 が 術 直 後 に 術 前 の2.5倍, さ らに 術 後4日 目ま で1.7倍 の 上 昇 を示 した の に 対 し,分 割 手 術 例 の 変 動 は10%前 後 で あ っ た. 2. 呼 吸 動 態 で は, FVCの 術 前 値 を100%と し て術 後 の 推 移 を み る と1期 的 手 術 例 で は 術 後1 日 目25.6%,術 後7日 目43.4%,術 後2週 目58.4 %,術 後3週 目57.5%で あ っ た の に 対 し,分 割 手 術 例 で は 術 後1日 目45.3%,術 後7日 目60.7 %,術 後2週 目75.4%,術 後3週 目83.7%で あ り,分 割 手 術 例 が 有 意 に 良 好 な 回復 を示 した. PEFお よ びFVC×PEF/体 表 面 積 も同 様 な 結 果 で あ った.特 に, PEFは 術 後2週 目, FVC×PEF/体 表 面 積 は 術 後3週 目 に は ほ ぼ 術 前 値 ま で 回 復 し た. FEV 1%に は 両 群 に 差 を認 め な か っ た. 3. 免 疫 動 態 で は, NK活 性 は1期 的 手 術 例 で は 術 後1週 目に 最 低 値 とな り以 後 徐 々 に 回 復 し て い くの に 対 し,分 割 手 術 例 で は 変 動 は ほ とん ど認 め られ な か っ た.末 梢 血 リン パ 球 サ ブ セ ッ トに は 両 群 に 差 を認 め な か っ た. 4. し た が って 分 割 手 術 に お い て は1期 的 手 術 と比 較 し て 循 環,呼 吸,免 疫 機 能 に 対 す る影 響 を有 意 に 軽 減 させ る こ とが 可 能 で あ り,高 齢 者 やhigh risk症 例 に お い て 有 用 な 方 法 と考 え ら れ た. 稿 を終 え る に あ た り,本 研 究 に 御 指 導 を頂 い た 岡 山大 学 第一 外 科 学 教 室,折 田薫 三教 授 な らび に上 川 康 明 講 師 に深 謝 い た し ます.
文
献
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