脾梗塞にて発見された Gemella morbillorumによる 感染性心内膜炎（IE）の 1 例
1）
独立行政法人国立病院機構東京医療センター総合内科，
2）
同 臨床検査科微生物検査室，
3）
独立行政法人国立病院機構東埼玉病院総合診療科
保阪由美子
１）木村 琢磨
３）鈴木 亮
１）鄭 東孝
１）荘司 路
２）青木 泰子
１）（平成 22 年 2 月 10 日受付）
（平成 22 年 5 月 18 日受理）
Key words : Infectious Endocarditis, Splenic Infarction, Gemella morbillorum
序 文
感染性心内膜炎（Infectious Endocarditis：IE）は 不明熱の原因としてしばしば遭遇する疾患であるが，
塞栓症を契機に発見される場合も多い．塞栓症の中で は中枢神経系が多く，脾梗塞は無症状で見つかる場合 も 少 な く な い．Gemella morbillorumは viridans group streptococciに属し口腔内や上気道，消化管，尿路など に常在する嫌気性グラム陽性球菌であるが，弱毒菌で あり，感染性心内膜炎の原因菌として検出される事は 少ない．今回我々は脾梗塞を機に G. morbillorumによ る感染性心内膜炎が発見された 1 例を経験したのでこ こに報告する．
症 例
症例；64 歳男性．
主訴；嘔気・左季肋部痛．
家族歴；父が脳血管障害・高血圧．
既往歴；平成 15 年 9 月から骨転移を伴う前立腺癌 にて当院泌尿器科通院中．
喫煙歴；なし．飲酒歴；なし．薬物アレルギー；な し．
現病歴；2004 年 9 月頃より嘔気を生じ，2004 年 10 月 8 日内科外来を受診され，血球算定及び血液生化学 検査では異常所見なく，上部消化管内視鏡検査にて十 二指腸ポリープと軽度の食道炎を指摘されている．11 月下旬朝食後より嘔気と左季肋部痛を生じ，症状が改 善しないことから内科外来を受診．38℃ 台の発熱を
認め，2004 年 11 月 25 日精査加療目的で入院となっ た．尚，発症 1 カ月以内に泌尿器科的処置，口腔外科 的処置は行われていない．
入院時現症；身長 165cm，体重 54kg，体温 38.1℃，
血 圧 114! 74mmHg 脈 拍 60! 分・整，動 脈 血 酸 素 飽 和度 97％，眼球結膜貧血なし，眼瞼結膜黄疸なし，頭 頸部異常所見なし，肺野聴診所見異常なし，心音 1 音，2 音の亢進なし 3 音認めず，心尖部に最強点を 有する汎収縮期雑音（Levine3 度）を認める，腹部平 坦かつ軟，心窩部から左側腹部に圧痛あり，筋性防御・
反跳痛なし，肝脾触知せず，肋骨脊椎角叩打痛なし，
下腿浮腫なし，爪・皮膚に異常所見なし．
入院時検査所見（Table 1）；検査結果では，血球 算定にて白血球が 11,100! μL と増加し，ヘモグロビン が 11.7g ! dL と軽度の貧血を認めた．
血液生化学では軽度の肝機能障害，LDH の上昇を 認め，CRP も 5.4mg! dL と上昇していた．尿検査で は尿潜血を認めた．
入院時画像検査；［胸部 X 線］異常所見なし，［腹 部 X 線］異常所見なし．
［心電図］洞調律，［腹部超音波］肝囊胞，肝腫大，
脾腫大，右腎石灰化，その他明らかな異常所見なし． ［脳 単純・造影 MRI］明らかな異常所見なし．
入院後経過；入院後感染症を疑い各種検査を施行し たが，感染巣は不明であり，腹腔内感染症，感染性心 内膜炎などを否定できず，血液培養 2 セット採取後に panipenem! betamipron（PAPM! BP）0.5g×2! 日 の 投与を開始した．左季肋部痛が持続し，11 月 29 日に 腹部造影 CT（Fig. 1）を施行したところ広範な脾梗
症 例別刷請求先：（〒152―8902）東京都目黒区東が丘 2―5―1 独立行政法人国立病院機構東京医療センター総
合内科 保阪由美子
Table 1 Laboratory data on admission
[Hematology]
/μL 11.1×103 WBC
(seg 82%,band 1%,lym- pho11%,mono 6%)
/μL 387×104 RBC
g/dL 11.7 Hb
% 35.5 Ht
/μL 14.6×104 Plt
[Urinalysis]
(－ ) protein
(－ ) glucose
(－ ) WBC
(－ ) ketone
(2＋ ) occultblood
[Biochemistry]
U/L 302 ALP
U/L 51 GOT
U/L 34 GPT
U/L 338 LDH
mg/dL 0.71 T-bil
IU/L 69 Amy
g/dL 7.3 TP
mg/dL 119 Glu
mg/dL 17.0 BUN
g/dL 0.66 Cre
mEq/L 146 Na
mEq/L 4.7 K
U/L 60 CK
mg/dL 5.4 CRP
Fig. 1 Computed tomography (CT)showing splenicin farction
Fig. 2 Retina showing Roth spots
塞を認めた．更に，同日施行した経胸壁心臓超音波に て大動脈弁に疣贅の付着が疑われ，僧帽弁前尖の逸脱 も指摘されたが，ejection fraction（EF）65％ であり 心機能低下は認めなかった．感染性心内膜炎の疣贅に よる脾梗塞と診断し，PAPM! BP を 0.5g×4! 日へ増 量した．11 月 30 日に経食道心臓超音波を施行し，弁 破壊は認められないものの僧帽弁前尖の逸脱部位に疣 贅が疑われる不整な肥厚を認めた．同日，眼科受診に て右眼底に少量出血を認め，Roth 斑と考えられた
（Fig. 2）．その後も PAPM! BP の投与を続け，12 月 1 日から 36℃ 台へ解熱し炎症反応の改善を認めた．12 月 6 日に入院時の血液培養 2 セットから G. morbillo- rumが検出された為，penicillin G（PCG）20,000U×6
! 日＋gentamicin（GM）40mg×2! 日へ抗菌薬を変更 した．12 月 14 日の腹部造影 CT では脾梗塞部位は縮 小していた．GM の 2 週間投与を終了し，PCG 単剤 投与中であった 12 月 21 日より，38℃ 台の弛張熱と 好酸球上昇（白血球分画にて 16％），点滴部位の静脈
炎が出現した．PCG によるアレルギー反応と考え，12 月 22 日より抗菌薬を ceftriaxone（CTRX）1g×2! 日 に変更したところ，12 月 23 日に解熱し静脈炎も改善 した．経過中 2 週間毎に経食道心臓超音波を施行し，
僧帽弁の逸脱は認めていたが新たな疣贅を認めず，大 動脈弁の疣贅も消失していた（Fig. 3）．経胸壁心臓 超音波も行っていたが，EF68％ と心機能低下は認め なかった．眼底の Roth 斑も改善を認めた．CTRX を 21 日間投与した後に抗菌薬は終了し，血液培養を 2 セット採取した後に退院となった．退院後も発熱を認 めず，退院時血液培養は陰性であった．経過表を Fig.
4に，G. morbillorumの感受性を Table 2に示した．
考 察
感染性心内膜炎（IE）の合併症として様々な臓器
に塞栓症を起こすことが知られているが，その発症率
は 13〜44％ と報告により異なる
１）〜４）．塞栓症の生じる
部位としては中枢神経系，冠動脈，消化管，肺，四肢
などと共に本症例で認められた脾臓も挙げられる
５）．中
でも中枢神経系については塞栓症状の 65％ 以上に認
めたという報告
６）や，脳塞栓症が IE の初発症状だっ
た症例が IE 全体の 4〜14％ を占めたという報告もあ
り
７），比較的多く認めている．本症例では脳 MRI にて
中枢神経系に塞栓を認めなかった．塞栓症は右心の疣
贅より左心の疣贅でより起きやすいとされる
５）．281
例の IE 患者の症例報告では大動脈弁に比べて僧帽弁
の疣贅の方が塞栓を起こしやすく
８），最も塞栓率が高
かったのは僧帽弁前尖の疣贅で全体の 37％ を占め
た
５）．本症例においても経食道心臓超音波にて僧帽弁
前尖に疣贅を疑わせる不整な肥厚を認めた．早期から
の抗菌薬投与は塞栓イベントを低下させると言われて
おり
２）４），本症例も抗菌薬投与開始後に新たな塞栓イベ
ントを認めなかった．
Fig. 3 Echocardiography
November 29, 2004
Transthoracic
January 14, 2005
Transesophageal
January 14, 2005
Transesophageal echocardiography Noncoronary aortic valve cusp thickened and studded with globular echo densities consis- tent with vegetation
No globular aortic valve echo densities
Prolapsed anterior mitral leaflet
LA: left atrium LV: left ventricle
IE による脾梗塞は自覚症状に乏しいことが多く 44％ が剖検で判明したという報告もある
９）．又，弁手 術の適応となった左心の IE 患者を 108 例集めた後ろ
向き研究
１０）では，脾梗塞を認めた 20 例（19％）の患
者全員が腹部 CT にて診断された．本症例のように左
季肋部痛や腹痛を認めたのは 2 例（10％）で，ルーチ
Table 2 Antimicrobialsus ceptibility ofisolates
Drugs
≦ 0.06 S PCG
≦ 0.06 S CTX
＞ 4 R ST
≦ 0.12 S MINO
≦ 0.06 S EM
≦ 0.06 S CLDM
≦ 0.03 S IPM
0.5 S VCM
≦ 1 S CP
≦ 0.06 S CTRX
≦ 0.06 S CDTR
≦ 0.06 S CAM
0.25 S TFLX
(μg/mL)
Fig. 4 Clinicalcourse
ンで CT を行った無症候性患者 29 例中 11 例（38％）
に CT で脾梗塞が認められた．塞栓を起こしやすい IE の原因菌としては Staphylococcus aureusや Candida 属，
HACEK 群（Haemophilus，Actinobacillus，Cardiobacte- rium，Eikenella，and Kingella）などが挙げられるが
７）， 脾梗塞を呈した IE の原因菌は staphylococci が 50％，
streptococci が 35％ であったという報告もあり
１０），本 症例からも viridans group streptococciである G. morbil- lorumが検出された．
G. morbillorumは口腔内や上気道，消化管，尿路な どに常在する嫌気性グラム陽性球菌であるが，人に対 して毒性，病原性は弱いとされている
１１）．IE や軟部 組織感染症，髄膜炎，関節炎，敗血症の原因菌となる
が
１２），呼吸器感染症
１１）や消化器感染症
１３）も生じうる．
Zakir らの G. morbillorumによる 22 例の IE 症例 の 分 析
１４）では，素因として歯科的処置後や口腔内の不衛生 以外に，大腸疾患や消化管の診断的検査などが挙げら れているが，本症例では歯科的処置や口腔内不衛生は 認めなかったものの入院前に上部消化管検査を施行さ れており，IE との関連性は否定できない．同分析
１４）では 21 例の生体弁感染の症例中，9 例が僧帽弁病変 の合併も含めた大動脈弁病変であったが 7 例で弁置換 術が必要であった．本症例では内科的治療にて症状改 善を認め，外科的処置を必要としなかった．
抗菌薬としては PCG や ampicillin に感受性が高く，
大部分の血流感染症において penicillin と aminogly- coside の併用で細菌学的治癒が達成されており
１２），本 症例も原因菌が特定されるまで PAPM! BP を使用し たが，G. morbillorumが同定されてからは PCG と GM に変更した．penicillin 耐性を認めた場合や β ラクタ ム系アレルギーのある患者に対しては，vancomycin，
erythromycin と rifanpicin の併用などが有効である が
１５），CTRX も治療に有効であ り
１４），本 症 例 も PCG と GM を投与中に PCG によるアレルギー反応を認め たことから CTRX に変更し，投薬終了後血液培養に て陰性が確認された．
本症例では左季肋部痛と発熱の原因精査にてまず脾
梗塞を認め，心臓超音波検査で疣贅が疑われた後，治
療前の血液培養から G. morbillorumが同定され感染性
心内膜炎の確定診断がついた．不明熱の診断における
血液培養の重要性を実感させられた一方，外科的処置
をせずに内科的治療が奏功した貴重な一例と考えられ た．
文 献
1
）Roy P, Tajik AJ, Guiliani ER, Schattenberg TT, Gau GT, Frye RL：Spectrum of echocar- diographic findings in bacterial endocarditis.
Circulation 1976；53：474―82.
2
）Steckelberg JM, Murphy JG, Ballard D, Bailey K, Tajik AJ, Taliercio CP, et al.：Emboli in in- fective endocarditis : the prognostic value of echocardiography. Ann Intern Med 1991；114
（8）：635―40.
3
）DeCastro S, Magni G, Beni S, Cartoni D, Fiorelli M, Venditti M, et al.：Role of transthoracic and transesophageal echocardiography in predicting embolic events in patients with active infective endocarditis involving native cardiac valves.
Am J Cardiol 1997；80（8）：1030―4.
4
）Thurny F, Disalvo G, Belliard O, Avierinos JF, Pergola V, Rosenberg V, et al.：Risk of embo- lism and death in infective endocarditis : prog- nostic value of echocardiography : a prospective multicenter study. Circulation 2005；112（1）：
69―75.
5
）Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA, Wilson W, Steckelberg J, Karchmer AW, et al.：Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998；98（25）：
2936―48.
6
）Pruitt AA, Rubin RH, Karchmer AW, Duncan GW：Neurologic complications of bacterial en- docarditis. Medicine 1978；57：329―43.
7
）Jones HR Jr, Siekert RG：Neurological manifes-
tations of infective endocarditis. Review of clini- cal and therapeutic challenges. Brain 1989；
（Pt 5）：1295―315.
8
）Rohmann S, Erbel R, Gorge G, Makowski T, Mohr-Kahaly S, Nixdorff U, et al.：Clinical rele- vance of vegetation localization by transoe- sophageal echocardiography in infective endo- carditis. Eur Heart J 1992；13（4）：446―52.
9
）Weinstein L, Schlesinger JJ：Pathoanatomic, pathophysiologic, and clinical correlations in en- docarditis (second of two parts). N Eng J Med 1974；291：832.
10
）Windsor T, Norman AS, David AA, Sidney L：
Splenic Septic Emboli in Endocarditis. Circula- tion 1990；82（supplIV）：IV-105―09.
11
）林 嘉光，伊 藤 剛：Gemella morbillorum に よ る膿胸の一例．感染症誌 1996；70（3）：259―
63.
12
）Ghanem AH, Philippe LW：Mechanical valve endocarditis caused by Gemella morbillorum. J Med Microbiol 2007；56：1689―91.
13
）内山喜一郎，渋谷哲男，原 一郎，重光剛志，栗
原雄司，的場康徳，他：Gemella morbillorum に よる肝膿瘍の一例．日本腹部救急医学会雑誌 1998；18（5）：777.
14
）Zakir RM, Anthony AD, Leticia D, Raj K, Mu- hanmed S：Mitral bioprosthetic valve endo- carditis caused by an unusual microorganism, Gemella morbillorum, in an intravenous drug user. J Clin Microbiol 2004；42：4893―6.
15
）Martin MJ, Wright DA, Jones AR：A case of Gemella morbillorum endocarditis. Postgrad Med J 1995；71：188.
Infectious Endocarditis Due to Gemella morbillorum Found by Splenic Infarction―A Case Report
Yumiko HOSAKA
１）, Takuma KIMURA
３）, Ryo SUZUKI
１）, Tonghyo CHONG
１）, Michi SHOJI
２）& Yasuko AOKI
１）１）
Department of General Internal Medicine and
２）Department of Microbiology, National Hospital Organization Tokyo Medical Center,
3)
![Tabl e 1 Labor at or y dat a on admi s s i on [ Hemat ol ogy] / μ L11.1×103WBC ( s eg 82%, band 1%, l ym-pho11%, mono 6%) / μ L387×104RBC g/dL11.7Hb %35.5Ht / μ L14.6×104Plt [ Ur i nal ys i s ] (－ )protein (－ )glucose (－ )WBC (－ )ketone ( 2＋ )occult](https://thumb-ap.123doks.com/thumbv2/123deta/6150078.2093549/2.892.123.395.134.380/tabl-labor-admi-hemat-protein-glucose-ketone-occult.webp)
