（宛先） 防府市長
受注者
印
２ 下請工事の発注状況 ※ 二 次 下 請 以 降 も記 載 す る こ と 。 （単位 千円：千円未満四捨五入、消費税及び地方消費税を含む。） 区分
下請 次数
理由CD 自
至
年 月 日 年 月 日
千円 千円 千円
自 至
年 月 日 年 月 日
千円 千円 千円
自 至
年 月 日 年 月 日
千円 千円 千円
自 至
年 月 日 年 月 日
千円 千円 千円
自 至
年 月 日 年 月 日
千円 千円 千円
自 至
年 月 日 年 月 日
千円 千円 千円
自 至
年 月 日 年 月 日
千円 千円 千円
自 至
年 月 日 年 月 日
千円 千円 千円
自 至
年 月 日 年 月 日
千円 千円 千円
自 至
年 月 日 年 月 日
千円 千円 千円
自 至
年 月 日 年 月 日
千円 千円 千円
自 至
年 月 日 年 月 日
千円 千円 千円
千円 千円 下請工事・建設資材利用状況報告書（総合評価方式用）
年 月 日
１ 工 事 名
工 期 下請工事内容
下請業者名 本社所在地
所 在 地
商 号 又 は 名 称 代 表 者 氏 名
区分が「市内」の「下請施工金額」合計 区分が「市外」の「下請施工金額」合計
下請金額 (a)
再下請金額 (b)
１ 提 出 時 期
工 事 完 成 時 に 提 出 し て く だ さ い 。 ２ 下 請 工 事 の 発 注 状 況
下 請 工 事 （ ２ 次 下 請 以 降 も 全 て 含 む 。 ） に つ い て 、 次 の 各 項 目 の 該 当 欄 に 記 入 して く だ さい 。 ・ 下 請 業 者 名 ＝ 当 該 下 請 業 者 の 商 号 を 記 入 （ ○ ○ 建 設 株 式 会 社 → ○ ○ 建 設 (株 )と略 して 記 入 ）
・ 本 社 所 在 地 ＝ 当 該 下 請 業 者 の 本 社 所 在 地 を 、 市 内 業 者 の 場 合 は 地 番 まで、 市 外 業 者 の 場 合 は 都 道 府 県 及 び 市 町 村 名 まで記 入 ・ 区 分 ＝ 下 請 業 者 が 市 内 業 者 であ れば 「 市 内 」 を 、 市 外 業 者 であ れば 「 市 外 」 を 記 入
・ 工 期 ＝ 変 更 契 約 を 行 っ た 場 合 は 、 変 更 後 の 最 終 的 な 工 期 を 記 入 ・ 下 請 工 事 内 容 ＝ 当 該 下 請 工 事 の 工 事 内 容 を 簡 潔 に 記 入 ・ 下 請 次 数 ＝ 当 該 下 請 工 事 が 、 何 次 下 請 に 当 た るか を 数 字 で記 入
・ 下 請 金 額 （ ａ,b ） ＝ (a)に は 下 請 金 額 を 記 入 。 さらに 再 下 請 負 金 額 が あ る場 合 は 、 (b )に 記 入 （ 千 円 単 位 、 千 円 未 満 四 捨 五 入 、 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 を 含 む 。 ）
・ 下 請 施 工 金 額 （ c)＝ (a)か ら(b )を 差 し引 い た 金 額 を 記 入
・ 理 由 コー ド＝ 下 請 工 事 を 発 注 した 理 由 に つ い て 、 表 １ の 事 由 コー ドか ら、 該 当 す る番 号 を 記 入
・ 下 請 施 工 金 額 の 合 計 ＝ 本 工 事 に お い て 、 貴 社 が 下 請 業 者 へ 発 注 した 下 請 施 工 金 額 の 総 額 を 「 市 内 」 「 市 外 」 に 分 けて 記 入 （ 千 円 単 位 、 千 円 未 満 四 捨 五 入 、 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 を 含 む 。 ）
注 ） 市 内 業 者 の 定 義
表 １ 理 由 コー ド（ 下 請 工 事 を 発 注 した 理 由 ）
1 6
2 7
3 8
4 9
5 1 0
・ 市 内 業 者 とは 、 市 内 に 本 社 (店 )を 有 す る業 者 とします 。 本 店 とは 、 建 設 業 法 第 ３ 条 第 １ 項 の 営 業 所 の う ち 主 た る営 業 所 を い い ます 。 本 店 が 市 外 で営 業 所 が 市 内 に あ る業 者 は 市 外 業 者 とな り ます の で、 御 注 意 く だ さい 。
・ 市 内 に 工 場 （ 共 同 企 業 体 として 工 場 を 保 有 して い る場 合 は 、 出 資 比 率 が ２ ０ ％ 以 上 の も の に 限 る。 ） を 有 して い る場 合 に は 市 内 業 者 とみ な します の で、 そ の 所 在 を 証 明 す る資 料 を 提 出 して く だ さい 。
・ 共 同 企 業 体 を 対 象 として 下 請 発 注 す る場 合 は 、 構 成 員 全 て の 本 店 の 所 在 地 が 市 内 であ れば 、 市 内 業 者 として 取 扱 い ます 。 「 下 請 工 事 ・ 建 設 資 材 利 用 状 況 報 告 書 （ 総 合 評 価 方 式 用 ） 」 の 記 入 方 法
コー ド番 号 市
内 業 者 用
専 門 工 事 の た め 早 期 完 成 を 図 るた め 協 力 会 社 に 施 工 させ るた め 地 元 業 者 育 成 の た め そ の 他
理 由 コー ド番 号 市
外 業 者 用
理 由 市 内 に 、 専 門 業 者 が い な い た め
市 内 業 者 に 見 積 り を 取 っ た が 、 金 額 の 面 で折 り 合 わ な か っ た た め 出 資 して い る系 列 会 社 の た め
３ 建設資材の購入及びリサイクル製品の利用状況（総合評価方式用）
（単位 千円：千円未満四捨五入、消費税及び地方消費税を含む。）
ﾘｻｲｸﾙ製品 (該当に○）
市内購入金額の合計
市外購入金額の合計
市内 業者
購入金額(税込)
千円
千円
千円
資 材 名
購 入 先 名 称
単位 購入数量
所 在 地
市内産 市外
業者
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
１ 提 出 時 期
工 事 完 成 時 に 提 出 し て く だ さ い 。 2 記 入 対 象
記 載 例
ﾘｻｲ ｸﾙ 製 品 (該 当 に ○ ） 市 外
業 者
市 内 産 購 入 金 額 (税 込 ) 所 在 地
○ ○ 、 ○ ○ ほ か
○ ○ 商 会
― 一 式
資 材 名
購 入 先 名 称
単 位 購 入 数 量
市 内 業 者
○ 5 0 0 千 円
防 府 市 ○ ○ 二 丁 目 ３ － １ ○ ○ ○ ○
○ ○ 製 作 所
本 1 0 0 4 0 千 円
山 口 市 ○ ○ 一 丁 目 １ － ２
△ △ △
○ ○ 工 業
t 1 0 △ △ 、 △ △ ほ か
○ ○ 鉄 工 所
― 一 式
工 事 材 料 使 用 承 諾 願 を 提 出 し、 そ の 使 用 を 承 諾 された 全 て の 資 材 に つ い て 、 資 材 ごとに 記 入 して く だ さい 。 た だ し、 資 材 ごとに 記 入 しな く て も 、 購 入 先 ごとに 資 材 を まとめ て 、 購 入 金 額 の 総 額 を 記 入 す ることも できます 。
「 建 設 資 材 の 購 入 及 び リ サ イ ク ル 製 品 の 利 用 状 況 （ 総 合 評 価 方 式 用 ） 」 の 記 入 方 法
３ 「 市 内 業 者 」 「 市 外 業 者 」 「 市 内 産 」 欄 の 記 載 に つ い て
(1 ) 市 内 取 扱 業 者 か ら購 入 した 場 合 は 「 市 内 業 者 」 欄 の □ に レ を 記 入 して く だ さい 。 (2 ) 市 外 取 扱 業 者 か ら購 入 した 場 合 は 「 市 外 業 者 」 欄 の □ に レ を 記 入 して く だ さい 。 (3 ) 市 内 産 資 材 に 該 当 す る資 材 に つ い て は 「 市 内 産 」 欄 の □ に レ を 記 入 して く だ さい 。
※ 市 内 産 資 材 ・ ・ ・ 工 事 現 場 に 最 終 製 品 として 搬 入 す る資 材 を 対 象 とし、 市 内 に 本 社 （ 店 ） を 有 す る業 者 が 製 造 した 資 材 又 は 市 内 工 場 で製 造 した 資 材 。 製 造 元 と購 入 先 が 異 な る場 合 は 、 市 内 産 資 材 であ ることを 証 明 できる資 料 を 添 付 して く だ さい 。
４ 「 市 内 購 入 金 額 の 合 計 」 「 市 外 購 入 金 額 の 合 計 」 欄 の 記 載 に つ い て
(1 ) 「 市 内 購 入 金 額 の 合 計 」 に は 「 市 内 業 者 」 欄 、 又 は 「 市 内 産 」 欄 に レ が 記 入 されて い る資 材 の 購 入 金 額 の 合 計 を 記 入 して く だ さい 。 (2 ) 「 市 外 購 入 金 額 の 合 計 」 に は 「 市 外 業 者 」 欄 の み に レ が 記 入 されて い る資 材 の 購 入 金 額 の 合 計 を 記 入 して く だ さい 。
５ 建 築 工 事 ・ 電 気 工 事 ・ 機 械 工 事 に つ い て は 、 次 の (1 )(2 )の い ず れか １ つ に よ ることが できます 。 (1 ) 使 用 承 諾 された 資 材 の 内 、 購 入 先 ごとの 合 計 金 額 が １ ０ ０ 万 円 未 満 の も の を 省 略
(2 ) 使 用 承 諾 された 資 材 の 内 、 １ 品 ごとの 購 入 金 額 が ５ ０ 万 円 未 満 の も の を 省 略
○ 1 0 千 円
宇 部 市 ○ ○ 町 ２ － １
市 内 購 入 金 額 の 合 計 5 3 0 千 円 市 外 購 入 金 額 の 合 計 4 0 千 円
○ 2 0 千 円
下記の３件の下請工事を記載する場合 ［ 下請① １次下請：【市内】Ａ社へ２０万円 ］
［ 下請② １次下請：【市外】Ｂ社へ３０万円 ２次下請：【市内】Ｃ社へ１０万円 ］
［ 下請③ １次下請：【市内】Ｄ社へ１０万円 ２次下請：【市外】Ｅ社へ８万円 ３次下請：【市外】Ｆ社へ３万円 ］
２ 下請工事の発注状況 ※ 二 次 下 請 以 降 も記 載 す る こ と 。 （単位 千円：千円未満四捨五入、消費税及び地方消費税を含む。） 区分
下請 次数
下請金額 (a)
再下請金額 (b)
下請施工金額 (a)－(b)
理由CD 市内
自 至
平成29年 4月2日 平成29年10月2日
1 200千円 0千円 200千円 1
自 至
年 月 日 年 月 日
千円 千円 千円
市外
自 至
平成29年5月2日 平成29年9月4日
1 300千円 100千円 200千円 7 市内
自 至
平成29年6月2日 平成29年8月10日
2 100千円 0千円 100千円 1
自 至
年 月 日 年 月 日
千円 千円 千円
市内
自 至
平成29年 4月2日 平成29年11月7日
1 100千円 80千円 20千円 1
市外
自 至
平成29年5月2日 平成29年8月8日
2 80千円 30千円 50千円 7
市外
自 至
平成29年6月2日 平成29年7月9日
3 30千円 0千円 30千円 6
自 至
年 月 日 年 月 日
千円 千円 千円
自 至
年 月 日 年 月 日
千円 千円 千円
自 至
年 月 日 年 月 日
千円 千円 千円
自 至
年 月 日 年 月 日
千円 千円 千円
320千円 280千円
記 載 例
下請業者名 本社所在地 工 期
B社
○○工
○○工 A社
F社 C社
D社 E社
区分が「市外」の「下請施工金額」合計 防府市○○一丁目１－１
山口市○○町３－１ 防府市大字○○１２３４番地
防府市○○二丁目１－２
周南市○○町３－４ 宇部市○○五丁目１－５
下請工事内容
区分が「市内」の「下請施工金額」合計 ○○工
