(様式第２号)
岡山市特定医療費（指定難病）支給認定変更申請書
岡山市長 様年 月 日 （申請者）
ﾌﾘｶﾞﾅ 受給者
番 号 患者氏名
生年月日 年 月 日 性別 男・女 連絡先 － －
住 所 〒 － 岡山市 区
患者が１８歳未満の場合は以下を記入
保護者氏名 患者と
の続柄 保護者住所 〒 －
岡山市 区
保護者 連絡先
－ －
下記のとおり、申請に伴う同意事項について同意し、特定医療費支給認定の変更を申請します。 ■変更申請事項 該当箇所に☑し内容を記入してください。
□受給対象となる指定難病を（ 追加 ・ 変更 ）する
【 追加 ・ 変更前 】 【 変更後 】
□軽症者特例に該当する
追加又は変更する指定難病について、重症度は満たさないが、申請日の属する月以前の12か月の間に、 指定難病に係る月ごとの医療費総額が33,330円を超える月が３回以上あった。
◎添付書類
・変更申請日から６か月以内に難病指定医が作成した臨床調査個人票（追加または変更後疾病） ・軽症者特例に該当する場合は、次の①から③により医療費総額がわかるもの
①医療費申告書と領収書等の写し ②自己負担上限額管理票の写し ③医療費管理票（医療機関作成）
□人工呼吸器等を常時、装着している
指定難病により人工呼吸器又は体外式補助人工心臓を一日中装着し、日常生活全般において介助を要する方 ◎添付書類
変更申請日から６か月以内に難病指定医が作成した臨床調査個人票（人工呼吸器に関する項目に記載）
□高額かつ長期に該当する
申請日の属する月以前の１２か月の間に、指定難病に関する月ごとの医療費総額が50,000円を超えた月 が６回以上あった。※支給認定を受けていない期間の医療費は含めない。
◎添付書類 次の①から③により医療費総額が分かるもの
①医療費申告書と領収書等の写し ②自己負担上限額管理票の写し ③医療費管理票（医療機関作成）
□生活保護の受給又は中国残留邦人等支援法の支援給付による自己負担上限額の変更 ◎添付書類
福祉事務所の発行する決定通知書等で開始日（廃止日）のわかるもの
□支給認定基準世帯員の異動又は所得等の変更による自己負担上限額の変更
・支給認定基準世帯員の異動・・・・裏面の支給認定世帯員の異動内容を記入してください
・所得額の変更）市町村民税非課税（低所得Ⅰ・Ⅱ）を申請する方は裏面の収入申告を記入してください
□世帯按分による自己負担上限額の変更
按分対象者氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ) 区 分 受給者番号（申請中の場合は申請日）
□患者に同じ
指定難病 小児慢性 指定難病 小児慢性
・患者本人が小児慢性の医療費助成も受けている （指定難病とは異なる病名に限ります）
・同一の医療保険に加入している者に指定難病又は小児慢性の医療費助成を受けている者がいる。 ◎添付書類
按分対象者の受給者証の写し
●支給認定基準世帯員の異動内容
氏 名(ﾌﾘｶﾞﾅ)*1 個人番号*2 続柄 所得区分 金 額 □変更なし 本人 課税・非課税・生保
□変更なし 課税・非課税・生保
□変更なし 課税・非課税・生保
□変更なし 課税・非課税・生保
□変更なし 課税・非課税・生保
□変更なし 課税・非課税・生保
◎添付書類
上記の支給認定基準世帯員の医療保険証のコピー
*1 申請時点の支給認定基準世帯員を全て記入してください。
*2 本制度において個人番号を既に届出済で、変更がない場合は「変更なし」に☑してください。
● 収入申告（支給認定基準世帯員全員が市町村民税非課税の場合に記入・いずれかにチェック） いずれにもチェックが無い場合は、低所得Ⅱの認定となります。
□「低所得Ⅰ」に該当(希望)しません（低所得Ⅱ）
◎添付書類不要：患者(患者が18歳未満の場合はその保護者)の年収が 80 万円を超える □「低所得Ⅰ」の認定を希望する：患者(患者が18歳未満の場合はその保護者)の年収が 80 万円以下である
下の「③その他の収入」欄の該当する方にチェックし、ありの場合は年間収入額を記入してください。 【注意】下欄にチェックが無い場合は、低所得Ⅱの認定となります。
③その他の収入
（必 ず ど ちら か に
☑）
□あり（ ）［年間収入額 円］ □なし
・本人年収とは下記の①から③の合計
①市町村民税課税算定対象となる「合計所得金額」 ②市町村民税課税算定対象となる「公的年金等の収入」 ③その他の収入→
◎添付書類
①、②の収入は岡山市が下記の同意又はマイナンバー法に基づいて確認します。
③のその他の収入の年間収入額を証明する書類を添付してください。（収入が無い場合は不要）
申請に伴う同意事項
保健所処理欄 受理日
↓収 入申 告を
訂正
する 場合 は訂 正印
が必
要で す
障害(基礎・厚生・共済)年金、遺族(基礎・厚生・共済)年金、寡婦年金、障害手当等年金、 特別障害給付金、労災等による障害補償、特別児童扶養手当、障害児福祉手当、特別障害者
特定医療費（指定難病）の給付を受けるにあたり、自己負担額の決定に必要な世帯状況、課税状況・ 生活保護受給状況・国民健康保険等の医療保険加入状況・小児慢性特定疾病医療の受給状況・年金受 給状況・特別児童扶養手当等の受給状況を貴市が調査すること及び関係機関が岡山市へ情報提供するこ とに同意します。
