琉
りゅう球
きゅう大
だ い学
が く長
ちょう殿
ど の科目
か も く番号
ばんごう単位数
た ん い す う科目
か も く番号
ばんごう単位数
た ん い す う履修
り し ゅ う予定
よ て い期
き間
かん2018年
ねん10月
がつから
年
ねん月
がつまで
本国
ほんごく住
じゅう所
しょ合格
ご う か く通知
つ う ち送付
そ う ふ先
さ き住所
じゅうしょ沖縄
おきなわでの住所
じゅうしょ（予定
よ てい）
電話
で ん わ（携帯
けいたい）番号
ばんごう携帯
けいたい/PCのメールアドレス
緊急
きんきゅう連絡先
れんらく さき（関係
かんけい）
最終
さいしゅう出身
しゅっしん学校
がっこう/
電話
で ん わ番号
ばんごう科目等履修生
か も く と う り し ゅ う せ い願書
が ん し ょ（外国籍
が い こ く せ き者
し ゃ用
よ う）
年
ねん月
がつ日
にち在留
ざいりゅう資格
し か く： □ 留学
りゅうがく□ 短期
た ん き滞在
たいざい□ その他
た/
ざいりゅう在留
期間
きかん満了
まんりょう日
び年
ねん月
がつ日
にち写
し ゃ真
しん縦
たて４㎝×横
よ こ３㎝
受
講
じ ゅ こ う希
望
き ぼ う科
目
か も く授業
じゅぎょう科目
か も く名
めい授業
じゅぎょう科目
か も く名
めい氏
フ リ ガ ナ名(パスポート記載
キ サ イアルファベット氏名
シ メ イ）
印
いん・サイン
生年
せいねん月日
が っ ぴ（西暦
せいれき）
□ 男
おとこ□ 女
おんな（注
ちゅう） * □には✔を付
つけること。
上記
じ ょ う きのとおり,履修
り し ゅ うしたいので別紙
べ っ しの出願
しゅつがん しょるい書類
に検定
けんてい料
りょうを添
そえて出願
しゅつがんします。
年
ねん月
がつ日
にち生
うまれ（□ 高校
こうこう□ 短期
たんき大学
だいがく□ 大学
だいがく□ 大学院
だいがくいん）
継続
けいぞく出願
しゅつがんの有無
う む①前
まえの学期
が っ きに引
ひき続
つづき出願
しゅつがんしていますか。 □ はい / □ いいえ
②前
まえの学期
が っ きに出願
しゅつがんした学部
が く ぶはどこですか。 （ 学部
が く ぶ)
③学籍
がくせき番号
ばんごうを記入
きにゅうしてください。 （ ）
重複
ちょうふく出願
しゅつがんの有無
う む①他
たの学部
が く ぶにも出願
しゅつがんしますか。 □ はい / □ いいえ
②出願
しゅつがん予定
よていの学部
が く ぶはどこですか。 （ 学部
が く ぶ）
〒 -
西暦
せいれき年
ねん月
つき所在地
しょざいち( 国
くに名
めい）
年数
ねんすう西暦
せいれき年
ねん月
つき所在地
しょざいち( 国
くに名
めい）
年数
ねんすう日本語
に ほ ん ご能力
のうりょく試験
しけん（JLPT）
日本
に ほ ん留学
りゅうがく試験
しけん（EJU）
その他
たの
日本語力試験
に ほ ん ご り ょ く し け ん志望
しぼう動機
どうき中学校
ちゅうがっこう入学
にゅうがく中学校
ちゅうがっこう卒業
そつぎょう履
り歴
れ き書
し ょ（外国籍
が い こ く せ き者
し ゃ用
よ う）
学
がく歴
れき小学校
しょうがっこう入学
にゅうがく小学校
しょうがっこう卒業
そつぎょう入学
にゅうがく日本語
に ほ ん ご学習
がくしゅう歴
れき□ Ａ.自宅
じ た く学習
がくしゅう□ Ｂ.高校
こうこう□ Ｃ.大学
だいがく□ Ｄ.日本語
に ほ ん ご学校
がっこう□ Ｅ.その他/ 学習
がくしゅう期間
きかん年
ねんヶ月
げつ（注
ちゅう）＊油性
ゆせいボールペン（黒
くろ）で書
かき, 楷書
かいしょ, 算用
さんよう数字
す う じを使用
し よ うする。
＊学歴
がくれきは 小学校
しょうがっこう入学
にゅうがくから 記入
きにゅうすること。（各学校
かくがっこうの入
にゅう学
がく年
ねん月
つき, 卒
そつ業
ぎょう年
ねん月
つきを 記入
きにゅうすること。）
＊日本語
に ほ ん ご学校
がっこう出身
しゅっしん者
しゃは, 学歴
がくれきと一緒
いっしょに記入
きにゅうすること。
＊□には✔を付
つけること。
職
しょく歴
れき等
と う１.受験
じゅけんしたことが ： □ ある / □ ない
２.受験
じゅけんした年
とし： 年
ねん級
きゅう３. □ 合格
ごうかく/ □ 不合格
ふごうかく１.受験
じゅけんしたことが ： □ ある / □ ない
２.受験
じゅけんした年
とし： 年
ねん級
きゅう３. □ 合格
ごうかく/ □ 不合格
ふごうかく１.ビジネス日本語
に ほ ん ご能力
のうりょく試験
しけん（BJT)： 点
てん２.日本語
にほんご能力
のうりょく試験
しけん（JPT）： 点
てん３.その他
た日本語
に ほ ん ごの勉強
べんきょうに
使
つかった教科書
きょうかしょと
著者
ちょしゃ・出版社
しゅっぱんしゃ１.教科書
きょうかしょ名
めい/ 著者
ちょしゃ・出版社
しゅっぱんしゃ/
２.教科書
きょうかしょ名
めい/ 著者
ちょしゃ・出版社
しゅっぱんしゃ/
３.教科書
きょうかしょ名
めい/ 著者
ちょしゃ・出版社
しゅっぱんしゃ/
４.教科書
きょうかしょ名
めい/ 著者
ちょしゃ・出版社
しゅっぱんしゃ/
志願者氏名
生年月日（西暦） 年 月 日
志願者住所
志願者の母語
*該当する事項の番号を○印で囲む。
Ⅰ．聴解力
Ⅱ．会話力
１． 理解できない。
１． 全く話せない。
２． ゆっくりはっきり話せば理解できる。
２． 意思の伝達はできる。
３． まあまあ理解できる。
３． ある程度話せる。
４． じゅうぶん理解できる。
４． すらすら話せる。
Ⅲ．読解力
Ⅳ．作文
１． 全く理解できない。
１． 全く書けない。
２． やや理解できる。
２． やさしい文章は書ける。
３． おおよそ理解できる。
３． まとまった文章が書ける。
４． じゅうぶん理解できる。
４． 論理的な文章が書ける。
Ⅴ．所見（大学の講義を受ける能力等、総合的な評価）
以上のとおり調査報告します。
平成 年 月 日
調査者勤務先
調査者職名
調査者氏名(自署）
印
註
この調査書は，高等学校又は大学において日本語を教授している者，政府又は公共団体の責任ある
職員にあって日本語を十分理解できる者，又は各国在日本大使館職員によるものでなければならない。
日本語理解力調査書
琉球大学グローバル教育支援機構長 殿
氏 名
受験者の職名
所属長または所轄長
氏 名
職 印
平成 年 月 日
出願承諾書
上記の者が，貴大学の科目等履修生として出願することを承諾します。
健康診断書
CERTIFICATE OF HEALTH
琉球大学UNIVERSITY OF THE RYUKYUS
琉球大学UNIVERSITY OF THE RYUKYUS
日本語又は英語により明瞭に記載すること。
Please fill out in Japanese or English.
氏名
Name:
，
Family name,
First name Middle name
１．身体検査 Physical Examination
□男 Male
年齢
(1) 身 長Height: cm
体 重 Weight: kg
□女 Female
Age:
(2) 血 圧
生年月日
Blood pressure: mm/Hg～
mm/Hg
Date of Birth:
(3) 視 力
Eyesight:
（R)
（L)
（R)
（L)
裸眼 Without glasses
矯正 With glasses or contact lenses
(4) 聴 力 Hearing:
□正常 normal □低下 impaired
２．申請者の胸部について，聴診とＸ線検査の結果を記入してください。Ｘ線検査の日付も記入すること（６ヶ月以上前の検査は無効｡)
Please describe the results of physical and X-ray examinations of the applicant's chest x-rays (X-rays taken more than 6 months
prior to this certification are NOT valid).
肺
□正常 normal
心臓
□正常 normal
Lungs: □異常 impaired
Cardiomegaly: □異常 impaired →異常がある場合
□正常 normal
心電図 Electrocardiograph : □異常 impaired
← Date
Film No.
申請者の胸部について，状態を記入してください。Describe the condition of applicant's lungs.
３．現在治療中の病気 Under medical treatment at present:
□Yes （状態Conditions/詳細particulars:
）
□No
４．既往症 Past history : Please indicate with ＋ or － and fill in the date of recovery
結核（症）Tuberculosis
□( )
マラリア Malaria
□( )
伝染病・感染症 Other communicable disease
□( )
てんかん Epilepsy
□( )
腎臓病・腎疾患 Kidney disease
□( )
心臓病・心臓疾患 Heart disease
□( )
糖尿病 Diabetes
□( )
薬剤アレルギー Drug allergy
□( )
四肢機能障害 Functional disorder in extremities
□( )
学習障害 Learning disability
□( )
５．検 査 Laboratory tests
検 尿 Urinalysis: 糖glucose ( ), 蛋白質protein ( ),潜血 occult blood ( )
６．志願者の既往歴，診察・検査の結果から判断して，現在の健康の状況は充分に留学に耐えうるものと思われますか？
Yes又はNoにチェックをしてください。 In view of the applicant's history and the above findings,
is it your observation that his/her health status is adequate to pursue studies in Japan?
Yes □ No □
７．特記すべき事項 Particulars or additional comments:
日付
署名
Date:
Signature:
医師氏名
Physician's Name (in block letters):
検査施設名
Office/Institution:
所在
１.
２.
３. 疾患
し っ か んや障害
しょうがい等
と う,該当
が い と うするものがない場合
ば あ いでも,その旨
むね記入
き に ゅ うしてください。
４. 検査
け ん さ方法
ほ う ほ う等
と うは学校
が っ こ う保健
ほ け ん法
ほ う施行
し こ う規則
き そ くの定
さ だめるところによってください。
５.
＜健康診断書 CERTIFICATE OF HEALTH＞ 裏面
Medical diagnosis and consultation procedures must be carried out
according to regulations prescribed under Japan’s School Health Act. If the
patient is undergoing the medical examination outside of Japan, medical
diagnosis and consultation proceduresust be carried out according to
regulations stated under the relevant country’s school health laws.
記入
き に ゅ ういただいた既往症
き お う し ょ う,現在
げんざい治療中
ちりょうちゅうを含
ふ くめた心身
し ん し んの健康
け ん こ う状態
じょうたいを,合否
ご う ひの対象
たいしょうとすることはありません。前述
ぜんじゅつの注意
ち ゅ う い事項
じ こ う2番
ばんで示
し めすとおり,教育上
きょういくじょう及
お よび学習
がくしゅう上
じょう
での配慮
は い り ょについて確認
か く に んする目的
も く て きとして,健康
け ん こ う診断書
し ん だ ん し ょは用
も ちいられます。
Diagnosis of illnesses, past or present, as well as health conditions
(physical and physiological) that the patient is currently receiving treatment
for, will not be used as a basis for determining application eligibility.
Information contained herein shall only be used for the purpose of
determining the need for special care or attention in the course of
administering education to the applicant.
Points to Note When Completing the Health Examination Report
主
お も
