雑誌名 福井医科大学研究雑誌

F大学病院および呼吸器内科病棟のMRSA排菌者の推 移と感染予防対策

著者 石崎 武志, 山下 政宣, 飛田 征男, 長谷川 俊雄,  吉田 治義, 長谷川 智子, 竹田 千佐子, 宮崎 徳子 , 飴島 慎吾, 出村 芳樹, 宮森 勇

雑誌名 福井医科大学研究雑誌

巻 1

号 2

ページ 283‑292

発行年 2000‑06‑30

URL http://hdl.handle.net/10098/971

團

F大 学病 院お よび呼吸 器 内科病棟 のMRSA排 菌者の 推移 と感染 予防対策

石 崎 武 志*,山 下 政 宣**,飛 田 征 男**,長 谷 川 俊 雄**,吉 田 治 義**, 竹 田 千 佐 子*,宮 崎 徳 子*,飴 島 慎 吾***,出 村 芳 樹***,宮 森

看護学科

,附 属 病 院 料 検 査 部, (平 成12年4月12日 受 理)

AV-111VT*,

:01::1:

***第3内 科

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus incidence and infection control measures in a respiratory care unit at F Medical University Hospital

Takeshi ISHIZAKI*, Masanori YAMASHITA**, Toshio HASEGAWA**,

Yoshiharu YOSHIDA**, Tomoko HASEGAWA*, Chisako TAKEDA*, Tokuko MIYAZAKI*,

Shingo AMEJIMA***, Yoshiki DEMURA***, Isamu MIYAMORI***

Department of *Fundamental Nursing, School of Nursing,

**Central Clinical Laboratory

, University Hospital,

***Third Department of Internal Medicine

, University Hospital

Abstract: A plan for infection control measures and nursing management was formulated to prevent the outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). The effective- ness of the plan was tested between 1984 and 1999 in a respiratory care unit. In F Medical University Hospital, the first case of MRSA was detected in 1984. In 1987, a MRSA infection control committee was formed in the hospital. Despite countermeasures, the number of MRSA cases increased until 1991. MRSA was isolated in laboratory cultures on 130 patients.

Thirty one (22.7%) patients out of the 130 were diagnosed as being either MRSA pneumonia or septicemia, and were treated intensively with multiple antibiotics. The remaining 99 pa- tients, including 52 (40%) with lung cancer, were diagnosed as uninfected carriers. Following minor outbreaks in 1992 and 1993, all staff in the target unit adhered to strict infection con- trol guidelines, as follows: 1. open-wound gown and glove technique, 2. hand washing 3. pa- tient and family education, and 4. judicious use of antibiotics, venous and urethra]

catheterization, and tracheotomy. Following application of these guidelines, the number of MRSA cases decreased. Results in this study suggest the need for improved in-service- training of new staff.

Key Words: methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA, in management

fection control, nursing

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石 崎 武 志,山 下 政 宣,飛 田征 男,長 谷 川 俊雄,吉 田 治義,長 谷川 智 子,竹 田千 佐 子,宮 崎 徳子,飴 島慎 吾,出 村芳 樹,宮 森 勇

は じ め に

Methicillin‑resistantStaphylococcusaureus(MRSA)が 院 内 感 染 症 と し て 我 が 国 で 注 目 さ れ 始 め て か ら,早 く も20年 が 経 過 した(i,2)。 本 菌 は β一ラ ク タ ム 剤 を 始 め と し て ア ミ ノ 配 糖 体 テ トラ サ イ ク リ ン剤 マ ク ロ ラ イ ド剤 キ ノ ロ ン剤 に も 同 時 に 高 度 耐 性 を 示 す 多 剤 耐 性 株 が 多 く, しか も,い わ ゆ る 免 疫 抵 抗 力 の 衰 え た 人 々 に 好 発 す る の で,発 症 す る と 治 療 抵 抗 性 を 示 す こ と が も っ ぽ ら で あ る 。 現 在 で は 日和 見 感 染 症 の 代 表 菌 の 一 つ と な っ て お り,患 者 の 心 身 へ の 影 響 と 看 護 面 で の 負 担 の 増 加 は 大 で あ る 。 全 国 的 に も 医 師,看 護 婦,検 査 技 師,薬 剤 師 を 交 え た 院 内 感 染 対 策 委 員 会 が 各 病 院 に 設 置 さ れ て は い る が(2°6),当 院 で も,本 菌 の 蔓 延 を 阻 止 す べ く これ ま で 種h

の 試 み が な さ れ て き た(7・8)。本 稿 で はMRSAの 分 離 状 況 の 推 移 と そ れ ら の 試 み の 背 景 や そ の 効 果 を 呼 吸 器 内 科 領 域 の 看 護 の 観 点 か ら 分 析 し,今 後 の 問 題 点 とMRSA対 策 の さ ら な る 効 果 的 な 運 用 の 提 言 を 試 み た 。

1.研 究 方 法 1.分 析 対 象

当 院 でMRSAが 始 め て 報 告 さ れ た1984年 度 か ら1999年 度 の 期 間 にW病 棟 に 入 院 し た 患 者 の う ち 検 体 か らMRSA株 が 分 離 さ れ た も の を 対 象 に し,同 時 期 に 検 査 部 細 菌 検 査 室 で 分 離 さ れ たMet hicillin‑sensitiveStaphylococcusaureus(MSSA)数 と 対 比 し た 。

2.分 析 内 容

病 院 全 体 とW病 棟 の 経 年 的 なMRSA分 離 状 況,MRSA排 菌 期 間,MRSA排 菌 患 者 の 基 礎 疾 患 と 発 症 状 況,W病 棟 で のMRSA感 染 小 流 行 と 対 策MRSA感 染 対 策 の 推 移 を 分 析 し た 。

3.MRSAの 定 義

MRSAの 判 定 はNationalCommitteeforClinicalLaboratoryStandards(NCCLS)(9)の 基 準 に 従 い,1992年9月 ま で は デ ィ ス ク 法 で オ キ サ シ リ ン が 耐 性,以 後 は オ キ サ シ リ ン の 最 小 発 育

阻 止 濃 度 が4μg/ml以 上 を そ れ ぞ れMRSAと し た 。 ま た 一 部 の 菌 株 を 用 い てMRSAの 生 物 型(1°), 抗 生 剤 耐 性 パ タ ー ン をMicroScanWalkAway(DADE社)で 自 動 測 定 し,さ ら に コ ア グ ラ ー ゼ 型(デ ン カ)も あ わ せ て 検 出 し 疫 学 的 解 析 を 試 み た 。

ll.結 果

1.病 院 全 体 とW病 棟 の 経 年 的 なMRSA分 離 状 況

F病 院 に お け る1984年 度 か ら1999年 度 のMRSAの 分 離 状 況 は 図1に 示 す ご と く1984年 度 に2 株(2例)のMRSAが 始 め て検 出 され た 。 同 年 度 のMSSA株 は127株 で あ っ た の でMRSAは1.6%

を 占 め た 。1993年 度 に は110例 と最 も多 数 のMRSAが 検 出 され 全 黄 色 ブ ドウ球 菌 中64.8%がMRS Aで あ った 。 一 方,W病 棟 で の最 初 のMRSAは1985年 度 に認 め られ た 。72歳 肺 癌 患 者 で誤 嚥 性 肺 炎 を く り返 し,各 種 抗 生 剤 治 療 中 に 喀 疾 か ら検 出 され た 。 そ の 後,全 科 的 に急 激 に増 加 し始 め,

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F大 学 病 院 お よび呼 吸 器 内科 病 棟 のMRSA排 菌 者 の 推 移 と感 染 予 防対 策

1989年 度 よ り1年 遅 れ てW病 棟 のMRSAは18例 と 著 明 に 増 加 し た 。1992年 度 と1993年 度 は 病 棟 内 感 染 と 思 わ れ る 小 流 行 を 認 め た 。 全 科 的 に1992年 度 以 後 も 著 し く 減 少 せ ず 増 減 を 繰 り返 した が, W病 棟 のMRSAは や や 減 少 した ま ま で 毎 年 ほ ぼ10例 前 後 発 生 し て い る 。MRSA排 菌 者 の な か で し ば し ば,緑 膿 菌(Psuedomonasaeruginosa)も 同 時 に 検 体 か ら 検 出 さ れ る こ と が あ り(11,12),こ の 場 合,ど ち ら が 感 染 症 の 起 炎 菌 か 判 断 に 迷 う こ と も あ っ た 。

図1MRSA㈱ の 経 年 的 分 離 状 況 年度

9 8 7 B 5 1994 zss 199 199 199 198 98 887 98fi 985 984

国W病 棟 ロ全体

0 zo 40 60 80 goo 120人 数

2.MRSA排 菌 者 の 各 科 別 状 況 の 年 次 推 移

図2に1992年 度 か ら1997年 度 のMRSA排 菌 者 の 各 科 別 分 離 状 況 の 年 次 推 移 を 示 した 。W病 棟 入 院 患 者 に 責 任 を 持 つ 第3内 科 は1992年 度 は 小 児 科 と同 数 の 最 多 で あ り,ひ き続 き1993年 度 は 単 独 最 多 で あ った が,以 後 減 少 した 。

3.MRSAの 排 菌 期 間

F病 院 全 体 で み る とMRSAが 分 離 され た 患 者 の 排 菌 期 間 は54.7%が1ヵ 月以 内で あ った(図3), す な わ ち,約50%は うま く除 菌 化 され た こ とを 示 唆 す る 。3ヵ 月 以 上 の排 菌 例 は26.5%に 達 した が,こ れ ら長 期 排 菌 群 はMRSAが 宿 主 の 患 者 に コ ロナ イ ゼ ー シ ョソ して い る もの と推 定 さ れ る 、,

4.MRSA排 菌 者 の 基 礎 疾 患 と発 症 状 況

い った い どれ だ け が 真 の 感 染 症 で 患 者 生 命 を 危 険 に 陥 れ て い るか は 不 明 で あ る の で,W病 棟 で 以 下 に そ の 解 析 を 試 み た(表1)。1984年 度 か ら1999年 度 の 期 間 にW病 棟 に 入 院 した 患 者 の 中 で MRSA排 菌 者 は130例 で あ る。 基 礎 疾 患 は 肺 癌 が52例 と最 も多 く次 い で脳 血 管 障 害,慢 性 呼 吸 不 全 急 性 増 悪,糖 尿 病 で あ っ た 。8名 は,肺 癌+糖 尿 病1,脳 血 管 障 害+糖 尿 病3,心 筋 梗 塞+糖 尿 病2,膠 原 病+慢 性 腎 不 全1,糖 尿 病+慢 性 腎 不 全1と 複 数 の基 礎 疾 患 を 有 して い た 。130例 の うち,そ の 後 の 臨 床 経 過(病 状 の 進 行 か らMRSA感 染 症 で あ っ て 患 者 の 生 命 予 後 に 影 響 を 与

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石崎武志,山 下政宣,飛 田征 男,長 谷川俊雄,吉 田治義,長 谷川智子,竹 田千佐子,宮 崎徳子,飴 島慎吾,出 村芳樹,宮 森 勇

図2MRSA㈱ の 各 科 別 年 次 推 移 患 者 数

120

100

80

60

40

20

0

1992 1993

90

86

1994 1995

困出

1996 1997年 度

[皿1内 日2内 圏3内 田 小児 圏 皮膚 匿コ1外 國2外 .¥¥¥̀脳神経 匠Z]産 婦人 國 泌尿器 皿皿 耳鼻

■ その他

図3MRSAの 排 菌 期 間

% 60

50

40

30

20

10

0

1ケ 月 以 内2ケ 月3ケ 月4ケ 月5ケ 月6ケ 月7ケ 月8ケ 月9ケ 月10ケ 月 以 上

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F大 学 病 院 お よび 呼吸 器 内 科病 棟 のMRSA排 菌 者 の推 移 と感染 予 防 対策

え る と判 断 した)か らMRSA感 染 症 と 判 断 し て 積 極 的 な 抗 生 剤 療 法 を 施 行 し た の は31例 (22.7%)で あ る 。 うち わ け は,肺 炎29例(う ち4例 は そ の 後 照 血 症 を 併 発),敗 血 症2例 で あ る。

9例 は 入 院 当初 よ りMRSAを 検 出 した が 残 る21例 は 入 院 経 過 中 に 排 菌 が 明 ら か と な っ た 。 検 体 は6例 が 静 脈 血 か ら(6例 と も敗 血 症 で死 亡),2例 が 血 管 カ テ ー テ ル 先 端,中 間 尿 な い しは カ テ ー テ ル 尿 が5例,鼻 腔 が3例,褥 瘡 が4例 で 残 りは 喀 疾 な い しは 気 道 吸 引 液 で あ る 。 肺 癌 症 例 は 閉 塞 性 肺 炎 を,脳 血 管 障 害 症 例 は 誤 嚥 性 肺 炎 を そ れ ぞ れ 高 率 に 合 併 して い た 。

表1W病 棟入院MRSA/MSSA排 菌 者の基礎 疾患

基礎疾 患 ^{MRSA MSSA}

肺癌

脳血管 障害(含 パー キ ンソン病) 慢性 呼吸不全急性増悪

糖尿病

急性 心筋梗 塞 膠原病

慢性 腎不全 うっ血性 心不全 気管 支拡 張症

(含び まん性 汎細気管支炎〉

肝硬 変

52 25 24 17 8 4 4 3

‑▲ハU 2104011131⊥

小 計138*14

*8例 は 基 礎 疾 患 を2つ 以 上 持 つ 5.W病 棟 で のMRSA感 染 小 流 行 と対 策

1992年11月 か ら12月 に か け て 第 一 回 のMRSA感 染 小 流 行 を 認 め た 。 発 端 者 と 思 わ れ るA号 室 の 患 者 か ら11月5日 にMRSAを 検 出 し,そ の 後 の2ヵ 月 間 でA号 室 の 両 側B号 室 とC号 室 お よ び 向 か い 側 のD号 室,さ ら にE号 室 の 計6名 か らMRSAを 在 室 中 途 よ り検 出 し た 。7名 のMRS A排 菌 者 の うち4名 の 基 礎 疾 患 は 進 行 肺 癌 で,そ し て 三 名 は 同 一 主 治 医 で あ っ た 。1992年12月25, 27,29日 と1993年1月6日 の4日 間 で 各 主 治 医 と病 棟 看 護 婦 の 髪 の 毛,鼻 腔,白 衣,手,耳,ス

ト ッキ ソ グ,靴 下 とW病 棟 の 該 当 す る 部 屋 の カ ー テ ン,ド ア ノ ブ,水 道 蛇 口,洗 面 台 、 ウ エ ル パ ス 手 押 し部 分(モ ッ プ,手 押 し部 分),ベ ッ ド シ ー ツ,枕 元,掛 け 布 団 の 襟 元,ガ ウ ン 外 側 と 内 側,壁,部 屋 落 下,床(床 頭 台 下,前 室 ス リ ッ パ 周 辺)を 検 体 と し てMRSA検 査 を 行 っ た 。 結 果 は 主 治 医 お よ び 看 護 婦 の な か で1名 の み で 鼻 腔 か ら10コ ロ ニ ー のMRSAを 検 出 し た 。 検 査 を 受 け た 各 部 屋 か ら は ベ ッ ドシ ー ツ,下 シ ー ツ 枕 元 よ り36コ ロ ニ ー,ウ エ ル パ ス 手 押 し部 分,モ ッ プ か ら20コPニ ー,水 道 蛇 口 ひ ね り よ り15コ ロ ニ ー,洗 面 台 ひ ね りか ら6コ ロ ニ ー,掛 け 布 団 の

」¥元か ら3コ ロ ニ ー,ガ ウ ン外 側2コ ロ ニ ー と 内 側1コ ロ ニ ー,床3コ ロ ニ ー のMRSAを 検 出 し た 。 こ の 結 果 を 受 け て,各 部 屋 を0.5%グ ル タ ー ル ア ル デ ヒ ド噴 霧 と0.5%テ ゴ ー51に よ る 床 拭 き を 行 っ た 。 そ の 後 各 部 屋 のMRSA再 検 査 を 行 っ た と こ ろ 一 部 屋 の 床 か ら3コ ロ ニ ー のMRS

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石 崎武 志,山 下政 宣,飛 田征 男,長 谷川 俊 雄,吉 田治 義,長 谷 川 智 子,竹 田千佐 子,宮 崎徳 子,飴 島慎 吾,出 村 芳 樹,宮 森 勇

Aを 検 出 し た の み で あ っ た 。 こ の 教 訓 を ふ ま え て 入 室 時 の ガ ウ ソ テ ク ニ ッ ク の 徹 底 化,手 洗 い の 厳 重 化(13}ベ ッ ドシ ー ツ の そ の 都 度 の 交 換,部 屋 扉 後 で の 防 じ ん マ ッ ト使 用,MRSA排 菌 患 者 の 必 要 最 低 限 の 部 屋 移 動 な ど を 励 行 す る こ と と した 。

図4W病 棟 に お け る5例 のMRSA患 者 の 生 物 型 と抗 生 物 質 耐 性 型 の 月 推 移

症例

1

2

3

4

5

93

56 7 8 9 1011 12

94

1 2 34

幽 一 ^{B:GM感 C:GM耐 性 性}

幽

.̲

同 時 期 の13例 のMRSA患 者 の うち 本 図 の5例 は 生 物 型 と抗 生 物 質 耐 性 型 が ほ とん ど一・致 した 。1,2と8 は 異 な る生 物 型 を,B,Cは 異 な る抗 生 物 質 耐 性 型 を 示 す 。

と こ ろ が,1993年5月 か ら1994年4月 ま で のW病 棟 患 者 よ り分 離 さ れ たMRSA13例 の 生 物 型 と 抗 生 物 質 耐 性 パ タ ー ソ の 推 移 を 調 べ た と こ ろ5例 で 生 物 型 と抗 生 物 質 耐 性 パ タ ー ン と も に 一 致 し た(図4)。 抗 生 物 質 耐 性 パ タ ー ン は ミ ノ マ イ シ ソ と ゲ ン タ ミ シ ソ が 感 受 性 あ りの 型 で あ っ た 。 症 例2は 途 中 ゲ ソ タ ミ シ ン も 耐 性 型 に 変 化 した が 、5例 と も に 同 一 タ イ プ のMRSAに よ る 院 内 交 叉 感 染 で あ ろ う と 考 え ら れ た 。 同 時 期 全 体 の 生 物 型 は 同 一 分 類 が31.9%で あ り,抗 生 物 質 耐 性 パ タ ー ン は ミ ノ マ イ シ ン と ゲ ソ タ ミ シ ソが 感 受 性 型19.1%,ゲ ン タ ミ シ ソ も 耐 性 型19.1%で あ っ た 。 な お,同 時 期 の コ ア グ ラ ー ゼ 型 は 皿 型94.3%,N型3.8%,皿 型1.9%で あ っ た の で コ ア

グ ラ ー ゼ 型 別 は 当 院 で の 疫 学 的 解 析 に 有 用 で は な い と判 断 し た 。

そ の 後,W病 棟 で も 院 内 感 染 対 策 委 員 会 の 指 導 の も と 、 次 の よ うな 基 本 対 策 を 実 施 した 。 す な わ ち,1)医 療 行 為 提 供 者 の 面 か ら;感 染 兆 候 が あ り,起 炎 菌 が 第1,2世 代 セ フ エ ム 系 抗 生 剤 が 充 分 無 効 と想 定 さ れ る 場 合 の み 第3世 代 セ フ エ ム 系 抗 生 剤 を 使 用 す る に 留 め る(14)。単 に,熱 が あ る だ け で と りあ え ず 抗 生 剤 を 使 お う と い う安 易 な 考 え を 戒 め る 。 単 な る コ ロ ナ イ ゼ ー シ ョ ンか そ れ と も 感 染 兆 候 が そ ろ っ て い る か,つ ま り,MRSA除 菌 の 治 療 を 積 極 的 に 行 う必 要 が あ る か を 慎 重 に 判 断 す る 。MRSA感 染 を 招 き や す い 長 期 の 静 脈 留 置 カ テ ー テ ル,尿 道 留 置 カ テ ー テ ル, 気 管 切 開 は 必 要 最 低 限 に 試 み,必 要 最 低 限 の 期 間 に 留 め る 。 病 室 訪 室 時 お よ び 退 室 時 の ウ エ ル パ ス や 流 水 に よ る 手 洗 い を 励 行 す る 。 当 該MRSA患 者 喀 疾 か ら の 排 菌 量 が 大 で あ れ ぽ 個 室 収 容 と

..

F大 学 病 院 お よび 呼 吸 器 内科 病 棟 のMRSA排 菌 者 の 推移 と感 染予 防対 策

し マ ス ク を 使 用 し 吸 疾 操 作 な ど は ガ ウ ソ を 着 用 し て 行 う。 教 授 、 助 教 授 総 回 診 時 に は,エ タ ノ ー ル 含 浸 タ イ プ の ク リー ソ ワ イ パ ー(フ ァ イ ン ヶ ア,ユ ニ テ ッ ク)を 用 い て の 手 と 聴 診 器 の 頻 繁 な

ク リ ー ソ化 を 励 行 す る 。

2)患 者 環 境 の 面 か ら(15);寝 衣 や ベ ッ ド シ ー ツ な ど リネ ソ類 を 定 期 的 に 交 換 し,感 染 リネ ン と し て 規 定 の 袋 に 入 れ 消 毒 滅 菌 す る 。 ま た,退 院(転 室)時 の ベ ッ ドー 式 の 乾 熱,洗 浄 消 毒 を 行 う。

病 室 内 にUVラ イ ザ ー に よ る 紫 外 線 照 射 を 実 施 す る 。 ドア ノ ブ や ベ ッ ド柵 な ど を エ タ ノ ー ル+ヒ ビ テ ソ グ リ コ ネ ー ト(マ ス キ ン 綿)で 毎 日払 拭 し,床,壁,ド ア な ど は0.5%テ ゴ ー51に て 払 拭 す る 。 患 者 衣 類 を0.5%グ ル タ ー ル ア ル デ ヒ ド液 も し く は1%次 亜 塩 素 酸 ナ ト リ ウ ム で 払 拭 も し

くは 浸 漬 し流 水 洗 浄 と乾 燥 を 行 う 。 汚 物 廃 棄 物 の 焼 却 を 行 う。 患 者 の 皮 膚 は イ ソ ジ ン液 で 消 毒 し, 口 腔 と 咽 頭 は イ ソ ジ ソ含 漱 を 行 う 。 部 屋 扉 後 の 防 じ ん マ ヅ トの 使 用 も 習 慣 つ け る 。 患 者 衣 類,リ

ネ ソ類 な ど を 所 定 の 袋 へ 収 納 す る 。 、、

3)両 者 の 面 か ら;ベ ッ ドシ ー ツ の そ の 都 度 の 交 換,MRSA排 菌 者 の 必 要 最 低 限 の 部 屋 移 動 な ど を 遵 守 す る 。 患 者 を 隔 離 す る 際 に は 患 者 お よ び 家 族 に 充 分 説 明 を 試 み,不 必 要 で 誤 っ た 恐 怖 心 を 生 じ さ せ な い よ う説 明 す る(16)。W病 棟 で は そ の 後 約10例 前 後 の 発 生 は あ る も の のMRSAの (小)流 行 を 認 め て い な い 。

6.MRSA感 染 対 策 の 推 移

当 院 に お け るMRSA感 染 対 策 の 推 移 を 表2に 示 し た 。

1987年10月 か ら 感 染 対 策 委 員 会 、 医 学 情 報 セ ソ タ ー と 検 査 部 の 協 力 の も と 、 院 内 感 染 情 報 シ ス テ ム の 一 貫 と し て,MRSAの 分 離 状 況 を 検 査 部 細 菌 検 査 室 で 毎 週 コ ソ ピ ュ ー タ 入 力 し 各 病 棟 の 端 末 器 で 出 力 出 来 る よ うに な っ た(情 報 の 一 元 化)。 同 時 に 感 染 対 策 委 員 会 委 員 長 に も 報 告 し

表2MRSA対 策 経 過

1987年10月

1991年8月 1996年2月 1996年3月 1998年12月 1999年3月

MRSA感 染 情 報 シ ス テ ム 稼 動

一感 染 対 策 委 員 会 ,医 学 部 附属 医学 情 報 セ ンター,検 査 部 の協 力 の も とMRSA分 離 状 況 を 病 棟 機 器 で 出 力 可 能

MRSA消 毒 指 針 を 配 布

院 内 感 染 防 止 に つ い て 一MRSA消 毒 指 針 一 細 菌 検 査 室 だ よ り一MRSA消 毒 指 針 の 案 内 一

感 染 情 報 レ ポ ー トーMRSA発 生 状 況 報 告 一

MRSA初 回検 出時検査部 よ り主治医へ 直接連絡 サー ビス

一MRSAの 特 徴,治 療,伝 幡 経 路 と遮 断,保 菌 者 の 除 菌 化, 患 者 隔 離 と消 毒 法 一

一289一

始 め た 。 さ らに,MRSA消 毒 指 針 を 作 成 配 布 し 、消 毒 方 法 とMRSA患 者 へ の 対 処 指 針 を 示 し た (対 策 の 一 元 化)。 す な わ ち,1)MRSA患 者 は 可 能 な 限 り同 室 に 集 め る か 個 別 隔 離 とす る,2) 汚 染 強 度 、 開 放 創 の場 合 は ガ ウ ンテ ク ニ ッ クを行 う,3)処 置 時 に 手 袋 を 着 用 す る,4)手 洗 い

の 励 行 を 行 う,な どで あ る。1998年12月 か ら は患 者 の 院 内 転 棟 もあ り う る の でMRSA初 回 検 出 時 に は 検 査 部 よ り主 治 医 へ 直 接 電 話 連 絡 を す る よ うに な っ た 。1999年3月 に は 院 内 感 染 対 策 委 員 会 か らMRSA対 策 を 含 む 院 内 感 染 ハ ン ドブ ッ ク(8)が作 成 され 広 く配 布 され た 。

皿.考 察

従 来,MRSA呼 吸 器 感 染 症 はMRSA感 染 症 の 過 半 数 を 占 め(17,18),内科 領 域 で は,脳 血 管 障 害 で 寝 た き り状 態,誤 嚥 を く り返 す 老 人 や 呼 吸 不 全 急 性 増 悪 時 の 感 染 症 の 治 療 を 目的 と して 抗 生 剤 を 長 期 に 使 用 した 際,菌 交 代 症 と して 現 れ や す い こ とは 周 知 で あ る(、,、)。W病 棟 は 当 院 第3内 科 が 主 に利 用 す る病 棟 で 代 謝 内 分 泌,呼 吸 循 環,消 化 器 系 の 疾 病 を持 った 患 者 が 入 院 して い るが ,院 内 唯 一 の 呼 吸 器 内科 病 棟 で もあ る 。 現 在 は,肺 癌 患 者 が 多 数 を 占 め る が,そ の 兆 候 は 既 に1990年 度 か らみ られ た 。W病 棟 で のMRSA排 菌 者 は1990年 度 か ら増 加 した が そ れ は 進 行 肺 癌 患 者 の 増 加 と一 致 し,そ の ほ と ん どは,肺 癌 の 進 行 と と もに 生 じた 閉 塞 性 肺 炎 の 治 療 中 に 発 生 した 。 そ の 後 も肺 癌 患 者 は 増 加 し,イ ン フ ォー ム ドコ ソ セ ン トを得 た うえ で強 力 な抗 癌 剤 を 用 い た 集 学 治 療 を 続 け て い る が,MRSA排 菌 者 の 増 加 を み な い 。 これ は,表2に 示 した よ うな 感 染 対 策 委 員 会, 医 学 情 報 セ ソタ ー と検 査 部 の 一 体 化 した 感 染 情 報 サ ー ビス に代 表 され る全 院 全 科 を あ げ て のM RSA対 策 の 効 果 の 現 れ で あ る と と も に,W病 棟 で の 小 流 行 の 経 験 を 経 た 看 護 職 員 と 医 師 ,研 修 医 一 体 のMRSA対 策 の 徹 底 化 が 効 を 奏 した もの と考 え られ る 。 こ れ ま で,院 内 感 染 対 策 に つ い て は 種 々提 言 され て い るが(2,4‑8,12,17‑19)その骨 子 は 当W病 棟 で の そ れ と 同様 で あ り、 各 科 の そ れ とほ ぼ 同 様 で あ ろ う と思 わ れ る。 し ご く当 た り前 の こ とで は あ るが,各 人 の 責 任 に お い て お ろ そ か に しな い よ う注 意 が 必 要 で あ る 。

そ して,潜 在 的 に 易 感 染 性 を 有 す る患 者 に 日常 的 に 接 す る看 護 職 員 や 医 師 自身 がMRSAを 媒 介 して は もち ろ ん な ら な い 。幸 い,1992年 度W病 棟 で のMRSA検 査 の 結 果 は そ の 心 配 は 杞 憂 で あ った と思 わ せ る も の で あ っ た 。 最 近 で はW病 棟 で もMRSA感 染 対 策 指 針 を 排 菌 の 程 度,感 染 の程 度 お よび 基 礎 疾 患 の重 症 度 に 応 じて 婦 長,看 護 婦 の 判 断 で柔 軟 に運 用 して い る 。 これ ま で のMRSA対 策 に よ り,排 菌 者 の 増 加 を み て い な い の で,MRSAの 封 じ込 め に 一 応 成 功 して い る と言 っ て よ い 。 そ して,既 に,MRSA対 策 に苦 労 した 経 験 の な い 新 看 護 職 員 が 加 害 者 や 被 害 者 に な らぬ よ う病 棟 勤 務 を 開 始 す る前 に,充 分,感 染 対 策 の意 義 と必 要 性 と を理 解 で き る教 育 の場 を看 護 部 で は も うけ て い る の で,そ れ を 研 修 医,医 師 に も広 げ る こ とが 必 要 で あ る 。 さ らに,病 棟 患 者 との 接 触 時 間 は お の ず か ら看 護 職 員 の 方 が 研 修 医,医 師 よ り も多 く な り,MRSA感 染 対 策 上 見 え な い 部 分 で 苦 労 の 多 い看 護 職 員 の負 担 増 に もつ な が る の で 医 療 行 為 者 は 不 用 意 な 抗 生 剤 の 治 療 を 自 ら戒 め,充 分 配 慮 す る こ とが 望 まれ る 。 抗 菌 線 維 を 含 む 予 防 衣 の 採 用 も今 後 は 望 ま し

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F大 学 病 院 お よび呼 吸 器 内 科病 棟 のMRSA排 菌者 の推 移 と感 染予 防 対 策

い(x°)。ま た,ど の 程 度MRSA感 染 対 策 指 針 を 現 場 の判 断 で ゆ る め るか も医 療 効 率 上,検 討 す る時 期 に 来 つ つ あ る と思 わ れ る の で 感 染 対 策 委 員 会 の 予 算 裏 付 け を伴 っ た 権 限 の 強 化(抗 生 剤 使 用 の 指 導,抗 菌 線 維 を 含 む 予 防 衣 の 集 中 配 備 な ど)も 必 要 だ ろ う。

】V.お わ りに

F大 学 病 院 お よび 呼 吸 器 内 科 病 棟 で のMRSA患 者 発 生 の 推 移 と 感 染 予 防 対 策 に つ い て 院 内 感 染 対 策 委 員 会 のMRSA対 策 の 流 れ を 含 め て 分 析 した 。MRSA患 者 発 生 は1993年 度 を ピ ー クに 減 少 し,著 明 な 増 加 は み られ な い とは い え 減 少 傾 向 を み せ ず 、 横 ば い 状 態 が 続 い て い るた め,今 後

も さ ら な る有 効 な 方 策 が 望 まれ る。 ・

謝 辞

稿 を ま とめ る に 当 た り貴 重 な 御 助 言 を 賜 っ た 看 護 部 ス タ ッ フに 深 謝 す る。

文 献

1)横 田 健.MRSAの 歴 史 と 現 状.横 田 健 編MRSA感 染 症 の 現 状 と 対 策.メ デ ィ カ ル レ ビx一 社P9‑

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11)荻 野 純,山 田 俊 彦,後 藤 領,菊 島 一 仁,藤 森 功.臨 床 材 料 よ り分 離 さ れ る 緑 膿 菌 の 黄 色 ブ ド ウ球 菌 に 対 す る 発 育 抑 制 作 用.感 染 症 学 誌66:909‑913,1992

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13)川 奇 博 文,上 米 良 晶 子,浅 田 慎 太 郎,平 井 正 己,市 川 正 孝,平 潟 洋 一,上 平 憲 賀 来 満 夫.院 内 感 染 サ ー

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ベ イ ラ ソ ス ー 長 崎 大 学 医 学 部 附 属 病 院 に お け る 消 毒 剤 の 使 用 状 況 とMRSAに 関 す る 検 討 一 .医 薬 ジ ャー ナ ル32:815‑821,1996.

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