ワ ー ク シ ョ ップ1:妊 産 婦 の 力 を 引 き 出 す ケ ア
妊産婦 の力を引き出す ケア
座長:助産院ていだ 仲西三枝子
医療法人社団スズキ病院
八木橋香津代
私 は長 年 施設 で助産 師 と して働 き、現在 は開 業 してお ります 。 開 業 に あた り助 産 院 で3週 間 の研修 を させ て頂 きま した が、そ こで3日 間か か っ て無 事 出産 され た初 産 婦 との 出会 い は 貴重 な 体験 とな りま した。 正常 と異常 を見極 め る能力 を発揮 し、 待 て る とい う判 断 、 そ の 間 産婦 に寄 り添 い 、不安 の軽 減 に努 め、本 人 に楽 な姿 勢 や体 位 を選 ん で も らい 、マ ッサ ー ジや 足 浴 、温 か い飲 み物 、 少 しで も休 め るよ うに環 境 を整 え る な どの ケ アが行 われ てい ま した。 そ うした助 産 師 の ケア に対 して 、産 婦 もまた 安心 しきっ て、 自分 の力 を信 じて前 向 きに頑 張 る 姿 は 、今 ま で の病 院 で は 経験 した こ との な い光 景 で した。 私 の これ まで の経験 か ら、病 院 で は女性 は 自分 の力 を活 か したお 産 が で き に くい環 境 に あ る と思 い ます。女性 は 主体 性を持 てな か った り、「わが まま」 と言 われ る ので 自 己主 張 で きな か った りしが ち で した。 一 方 、 ケア に あた る助 産 師 も病 院 とい うシス テ ムの 中で 、 医師 の 指 示 の も とに動 か ざる を得 な か っ た りで 、お 産 に対 す る思 い が あ って も産 婦 の 声 に十 分 応 え る こ とが で き ない と感 じてい ま した。 しか し、病 院 で も妊 産 婦 の要 望 に 耳 を傾 け、妊 産 婦 に 「産 む気 」 に させ た い と、産 科 医 を は じめ ス タ ッフが 一 丸 となっ て取 り組 ん でい る施 設 もあ りま す。 相 南 鎌 倉 総 合 病 院 の 取 り組 み を 読 み感 動 しま した。 吉村典 子 氏 は 「子 ど もを産 む」 の著 書 の 中 で 「い いお 産 をす る にはや は り、助 産 師 に任せ て しまわ ない で 、お 産 をす るの は 自分 とい う自覚 を持 っ こ とが大 切 で あ る。 お 産 は産 婦 が 産 む もの で あ り、助 産者 はい くら優 秀 な技 術者 で あ ろ うとお 産 を手 助 け して あ げ る こ と しか で きない。 産 婦 に とって も、 助産 者 に とって も一 番 い い動機 つ け は、 産 婦 を産 む 気 に させ る こ とで あ る。 日頃 、常 に妊 産 婦 と共 にあ る助 産 師 こそ 、産 婦 を"産 む 気 に させ る"工 夫 を 日頃 の助 産 体験 の 中か らさ ぐ りだ して も らいた い」 と述 べ てい ます。 また 、 そ の た めに は産 前 教 育 の整 備充 実 が重 要 で あ るが 「残 念 な が ら、 そ の大切 さに気 づ き独 自にカ を傾 けて い る施 設 は 大変少 な い」 と指 摘 してい ます。 そ して 現場 の多忙 さ以 外 に産 前 教 育 が整 備 され な い要 因 は 、産 科 医や 助産 師 な どが"お 産 の専 門 家"で あ る 自分 た ち が分 か っ てい れ ば 、 「医 療 を うけ る側 の 産婦 が 必 死 で知 る必 要 もない し、知 らせ る ため に大 きな努 力 も払 う必 要 も ない 」 とい う考 えが助 産 者 の胸 の 内 に あ るた めで は ない か とい う指 摘 に、助 産 師 各 自が胸 に手 を 当て て 考 え て み な けれ ば な りませ ん 。 そ こで この ワー ク シ ョップで は 「妊産 婦 の 力 を 引 き出す ケア 」 につ いて 、 相 南鎌 倉総合 病 院 の長 谷川 充 子先 生 、 聖路加 国際 病院 の井 村真 澄 先 生 、 開業 か ら瀬 井 房 子先 生の3人 の 皆様 方 に話 題 提 供 を い た だ き 、会 場 の 皆 様 と有 益 な意 見 交 換 が で きれ ば と考 え て い ま す 。ワ ー ク シ ョ ップ1:妊 産 婦 の 力 を 引 き 出 す ケ ア
産婦 の主体的な 出産 をサポー トす る
湘南鎌倉総合病院 長谷川充子
は じめ に 人 類 が誕 生 してか ら脈 々 と続 い て い るお産 が 、今 こ こに きて注 目され て い る。 短時 間 に陣痛 か ら解 放 され 、分 娩 を安全 に終 了 した い と願 わ ない人 はい な い。 しか し、 どん な分 娩経 過 を とるか は、 陣痛 が始 ま ってみ ない とわ か らない。 私達助 産 師 は、産 婦 が安 心 し て、 無事 に分娩 を終 了す る こ とが で きる よ う、 どの よ うに支援 した らよい か を考 え、 日々実 践 してい る。 ここで は、そ うした援助 を紹 介 し、今 後 の支援 にお ける展望 を述 べ てみ たい。 実践 の 内容 不 必要 な 医療 介入 をせ ず、母親 の娩 出力 と赤 ちゃん の生 まれ よ うとす る力 を信 じて 、助 産 師 はサ ポー トを して い る。 分娩 の進 行状 況 は、予 測 が困難 な こ とも多い。 特 に 、陣痛 開始 か ら20時 間以 上 を経 過 す る頃 にな る と、早 く辛い 陣痛 か ら解 放 され た くな った産婦 か らネ ガ テ ィブ な言 動 が見 られ る こと も多 くな る。 また 、心配 の あま り、何 とか早 く生 ませ られ ない か と、家族 が詰 め寄 って くるこ ともあ る。 陣痛 が微 弱 なの か、胎 児 の大 き さあ るいは 回旋 異 常か 、陣痛 の恐 怖か らくる緊張 に よ るものか 、産婦 の一 番身 近 にい てサ ポー トしてい る助産 師 に回答 を求 め られ る。 何 ら、 医療的 な介 入 を しな くて よい と判 断 で きたな ら、産婦 と見守 る家 族 に納 得 で き る説 明 を し、 主体 的 に分 娩 に 向か え るよ うサ ポー トす るこ とが 大切 な援助 とな る。 そ うした産 婦 が一番 望む こ とは 、「一人 に しない で ほ しい 」 とい うこと と、いつ もそ ばにい て、温 か な声 か け とタ ッチ ングケ アで あ る。 このケ アが分 娩 のス ムー スな経 過 を もた ら してい る ことが多 い と感 じる。 当院 にお け る産婦 の年 齢 と分娩 所要 時 間(第I期)を 見 る と、図1の よ うに35歳 以 上 の 初 産婦 で は、30歳 以 下の初 産婦 よ り10時 間 を上 回 る分娩 所要 時間 がか か ってい る。経 産 婦 では、年齢 に よる有 意 差 はみ られ てい ない。 「高齢 だ か ら分 娩 に時 間が かか る」 と頭 か ら考 え て い る産 婦 に対 して は 、精 神 的緊 張 を解 くこ とが で きる よ うサ ポー トをす る。 腰 を さす り、 指圧 を好 む産 婦 に は、取 り入 り?足 浴 に よって骨盤 内 の血液 循環 を促 し、分娩 第II期 が遷 延 してい て も、 シャ ワー浴 を行 い 、積 極 的 に体 を動 かす ケア と して、 ス トレ ッチ、腰 の ロー リ ング、歩 行 を促す 。 陣痛 室 か ら分娩 室 に入 室す る と、陣 痛 が遠 の く産 婦 を経験 した こ とか ら、 よ りア ッ トホー ムな雰 囲気 を分娩 室 に取 り入れ る こ とに した。 分娩 室 の器 械棚 を取 り去 る こ とで産婦 の恐 怖心 を取 り除 き、自宅 で分娩 す るの と同 じよ うに リラ ックス で き るよ う和室 に改装 す るこ とで 、 心 の緊 張 を緩 和 して 産道 の弛 緩 、ひ い て は産 婦 の 主体 的 な 出産 を 目指 してい る。 出産 は 自然 の プ ロセ ス に逆 ら うことな く、排 便 と同 じで生理 的 な反 射 運 動 で あ り、誰 で も で き る運動 で あ る。 肩 に力 を入れ ず 、で き るだ け 自然 体 で臨 む。 私 ら しい お 産 が した い と、 医師や 助産 師 に伝 え られ る よ うにす る こ と。 医療者 側 の都 合 で 、仰 臥位 一 辺倒 だ った病 院 の 分 娩 台 での分 娩 姿 勢 は今後 見直 され つ つ あ る。 年 令 と分 娩 時 間(2000/9/1-2002/10/31)* *妊 娠35週 以 上 総 数:1645件 自 然 分 娩 数:1296(78 .8%) 初 産 婦 と経 産 婦 の 分 娩 第1期(2000/9/1-2002/10/31) 湘 南 鎌 倉 総 合 病 院 産 婦 人 科* 年令 *妊 娠35週 以 上の 自然 分 娩 総 数:1296件 初産 婦 と経 産 婦 の 分 娩 第2期(2000/9/1-2002/10/31) 湘 南 鎌 倉 総 合 病 院 産 婦 人科* 年 令 *妊 娠35週 以 上 の 自然 分 娩 総数:1296件
ワー ク シ ョップ1:妊 産 婦 の 力 を引 き 出 すケ ア
お 互 い に支 え あ え る 仲 間 作 り ・家 族 作 りの
「
黒 衣 」 を め ざ して
聖路加国際病院産科新生児科
井村
真澄
<聖 路 加 国 際 病 院 に お け る 妊 娠 期 母 親 学 級 ・両 親 学 級 の 実 際> 当院 で は 、 妊 娠 初 期 か ら産 後 ま で の 期 間 、 同 一 助 産 師 に よ る受 け 持 ち 担 当制 、 同 一 参 加 メ ンバ ー で 構 成 され た 小 グル ー プ 制 の 母 親 学 級 を 開催 して い ま す 。 妊 娠 期 に5回 、 産 後 に2回 の ク ラ ス を 開催 して い ま す 。 こ の他 、 両親 学 級 を は じめ 助 産 師 な ん で も相 談 、 里 帰 りク ラ ス 、 お じい さま ・お ば あ さま の た め の ク ラ ス を開 い て い ま す 。 私 た ちが め ざ して い る の は 、 ① 参 加 者 同 士 が お 互 い に 仲 間 と 出会 い 理 解 を深 め 、 相 互 に 支 え合 え る グル ー プ に 成 長 す る こ と、 ② 各 個 人 が 妊 娠 中 自分 の 体 の 声 に 耳 を傾 け 、 自 分 な りの 対 処 法 を 見 つ け る こ と、 ③ 妊 娠 と出 産 を 、 自分 自身 と夫 婦 の こ と と して 受 け 止 め て対 応 し、 決 定 す る た め の 知 識 と技 術 を持 つ こ と 、④ 参 加 者 が 個 別 的 問 題 に つ い て 、 受 け持 ち 助 産 師 と十 分 に話 し合 え る こ と、 な ど です 。 これ ら の プ ロ グ ラ ム を 通 して 、 少 人 数 の 特 性 を 活 か した グ ル ー プ 活 動 を行 っ て い き ま す 。 最 初 の オ リエ ンテ ー シ ョン で は 、 参 加 者 の 一 人 一人 が 積 極 的 に 参 加 して 「自分 た ち の 」 グ ル ー プ を 作 っ て い き ま し ょ う と奨 励 し ます 。 しか しそ うは 言 っ て も 、 は じ め の う ち は助 産 師 に ば か り視 線 が集 ま ります 。 そ れ を そ の 都 度 「ど うぞ 皆 さん に 向 け て お 話 し て … 」 と、 メ ンバ ー に 向 け た 視 線 に 置 き 換 え て い た だ き ます 。 こ の 視 線 の 向 き が 変 わ る こ と に よ っ て 、 グ ル ー プ ダ イ ナ ミ ック ス に 変 化 が 起 こ り、 グル ー プ と して 動 き 始 め ま す 。 個 人 の 意 識 や 態 度 も変 わ って い き ます 。 「私 一 聞 く人 、 助 産 師 一教 え る人 」 と、妊 娠 や 出産 に つ い て 何 で も助 産 師 に 聞 け ば い い と決 め 込 ん で い た 妊 婦 さ ん た ち は 、 回 を 重 ね る毎 に 「私-自 分 で 考 え 準備 し実 際 に 生 む 人 、 助 産 師-そ ば に い て よ く聴 き 時 々助 け 舟 を 出 す 人 」 と、 主 客 が 置 き換 わ っ て き ます 。 こ こ ま で 来 れ ば しめ た も の で す 。 さ ら に 両 親 学 級 で は 、 ご夫 婦 で 支 え あ い な が ら出 産 に 臨 め る よ うに 、 パ ー トナ ー に も 出産 の 経 過 を 理 解 し、 具 体 的 に どの よ うに付 き添 っ た らい い の か 実 地 練 習 して い た だ く 機 会 も提 供 しま す 。 「こ れ は 、 夫 婦 愛 の 具 体 的 表 現 そ の も の だ ね 。」 とお っ しゃ っ た 、 あ るパ ー トナ ー の 言 葉 が 印 象 に 残 っ て い ま す 。 さて 、 受 け持 ち助 産 師 が 必 ず 出産 に付 き添 え る わ け で は あ りませ ん が 、 入 院 後 ・出 産後 に は 必 ず 訪 室 し、 一 緒 に 妊 娠 ・出 産 の 振 り返 りを しま す 。 これ は 、 お 母 さん と助 産 師 に とっ て 、 お 互 い の 体 験 と か か わ りを フ ィ ー ドバ ッ クす る 大 切 な 場 面 で す 。 さ ら に 、 入 院 中 、 か つ て の 同 志 だ っ た メ ンバ ー に 会 っ て 話 し、 励 ま しあ う とい う母 親 同 士 の か か わ りは 、 お 互 い に格 別 な 力 を 与 え合 うよ うで す 。 <産 後 ク ラ ス ラ ッ コ の 会 の 実 際 とタ ッチ ケ ア> 一 ヶ 月 の ラ ッ コの 会 で は、 自宅 ま た は 実 家 で の 隠 遁 生 活 か ら抜 け 出 して き た お 母 さ ん と赤 ち ゃ ん が 一 堂 に 会 しま す 。 そ の 日に 至 る ま で の 辛 さや 楽 し さ奮 闘 ぶ り をみ ん な で 話 しあ うな か で 、 ち ょっ ぴ り心 配 だ っ た こ とや 不 安 だ っ た こ とが 、 「な ∼ ん だ 、 み ん な そ う な ん だ。」 「これ で い い の ね 。」 と解 決 され て い く場 面 で す 。 「妊 婦 時 代 か ら の 旧友 」 の 母 親 姿 とそ の 赤 ち ゃ ん を 実 際 に 見 て 、仲 間 か らの サ ポ ー トを受 け 、そ して 自分 で 納 得 す る。 こ の よ うに 前 に進 ん で 行 く こ とが 、 お 母 さ ん た ち の 自信 に つ な が る の で し ょ う。 小 さ な 自信 を 得 た新 米 お 母 さん た ち は 、 そ の 次 の段 階 と して 、 わ が 子 に 合 っ た 育 児 を 自分 で 工 夫 し始 め て い き ま す 。 お 母 さん た ち が もて あ ま し気 味 の 疑 問 に は 、 後 方 支 援 隊 で あ る助 産 師 と小 児 科 医 が お 答 え しま す 。 三 ヶ 月 の ラ ッ コの 会 で は 、 母 親 と して さ ら にパ ワ ー ア ッ プ した お 母 さ ん と赤 ち ゃ ん が 集 ま っ て き ま す 。 まず は 、 仲 間 と の 再 会 を喜 び 合 う こ とか ら始 ま りま す 。 ひ と しき り話 が 弾 ん だ 後 に 、 タ ッチ ケ ア を ご紹 介 しま す 。 こ こ で は タ ッ チ ケ ア を 、 単 な る手 技 と し て 提 示 す るの で は な く、 赤 ち ゃ ん に 触 れ る ・ な で る ・さす る とい うコ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 手 段 を 通 した親 子 の 深 い か か わ り合 い の チ ャ ン ス と して ご紹 介 しま す 。 タ ッチ ケ ア を 通 して も っ と わ が 子 を感 じ取 り、 理 解 し、 世 界 一 素 敵 な わ が 子 を 味 わ い 尽 く して い た だ き た い と思 っ て い ます。 見 つ め合 い 、 じ っ く り と語 りか け 、 肌 と肌 を 触 れ 合 わ せ 、 お 母 さ ん が 赤 ち ゃ ん に メ ッセ ー ジ を 送 る。 赤 ち ゃ ん もお 母 さ ん に き ら め く よ うな メ ッセ ー ジ を返 す 。 赤 ち ゃ ん か らそ れ で い い ん だ よマ マ 、 と保 証 を も ら い 育 児 へ の 自信 を 深 め て い く。 そ して お 互 い が 心 地 よ さ と と も に さ ら に深 く理 解 しあ っ て い く。 そ の よ うな お 互 い を 育 て あ う親 子 の 関係 性 を 目指 して い ま す 。 こ の場 に及 ん で 助 産 師 の 役 回 りは 「黒 衣 」 そ の も の で す し、 さ ら に は 「後 見 不 要 」 も ま た 良 しです 。 タ ッチ ケ ア は 、 どち ら か とい え ば 辛 さ も多 く切 羽 詰 っ た 気 持 ち の 育 児 初 期 に お い て 、 ほ っ とで き るひ と コ マ と 、 深 い 味 わ い の あ る親 子 の 上 質 な ひ と時 を 与 え て くれ る で し ょ う。 わ が 子 に 一 番 い い こ と を して あ げ られ る の は 、 母 親 で あ る こ の 私 とパ ー トナ ー で あ る私 の 夫 だ 、 と 自然 に 思 う こ とが で き る小 さな き っ か け 作 りに な る こ と を願 っ て い ま す 。 妊 娠 ・出産 ・育 児 期 の ご両 親 へ の よ り望 ま しい か か わ りを 目指 しな が ら も、 道 半 ば の 現 在 です が 、 私 た ち の 体 験 を助 産 師 の 仲 間 と共 有 で き る機 会 を 頂 い た こ と を 、 心 よ り感 謝 致 しま す 。
ワ ー ク シ ョ ッ プ1:妊 産 婦 の 力 を 引 き 出 す ケ ア
妊 産 婦 さん にや る気 を起 こ して も らえ る対 応 を!
助 産 院 ベ ビ ー ヘ ル シ ー 美 蕾 瀬 井 房 子 私 は 助 産 院 開 業 して17年 目に な ります が 、 「妊 産 婦 の 力 を 引 き 出 す ケ ア 」 とい うテ ー マ を い た だ き 、 改 め て 当助 産 院 の ケ ア に つ い て省 み る チ ャ ン ス とな りま した 。 私 が 経 営 す る助 産 院 は お 世 辞 に も 、 「便 利 」 さや 「都 会 性 」 の な い と こ ろ で 、 ロケ ー シ ョン と して は 山 の 中 で周 囲 は 田園 地 帯 、 一 番 近 くの 産 婦 人 科 に 行 くに は10キ ロ近 くか か る と 言 う と こ ろ で す 。 しか し幸 い な こ と に年 間 百数 十 人 の 方 が 利 用 して 下 さい ます 。 こ の様 な地 理 的 環 境 不 便 な と こ ろ で 、 ど の よ うな ケ ア を して い る か と申 しま す と、 「女 性 と して 、 行 っ て ほ し くな い こ と に は 極 力 手 を 出 さ な い 」 「ケ ア の 相 手 を 自分 に 置 き換 え て"も し 自分 が ケ ア を 受 け る 立 場 だ っ た ら"と い う視 点 で ケ ア を 行 う」 な ど そ れ ぞ れ の 時 と場 合 に よ っ て 異 な っ た ケ ア ー の 仕 方 が あ る と言 うこ と を 第 一 に お い て よ り レベ ル の 高 い 物 を 求 め て 来 た と い うの が 現 状 で す が 、 で は 妊 産 婦 の 力 を 引 き 出 す ケ ア とは どん な こ とか と考 え た とき 、 妊 産 婦 さん に 「や る気 を 起 こ し て も らえ る対 応 の 仕 方 」 と言 うこ とに な り ます 。 私 達 は 1)妊 娠 初 期 か ら出 来 る だ け相 手 の 方 を理 解 す る努 力 を行 っ て い ます 。 そ れ は 家 族 関 係 や 友 人 関係 、住 居 関係 とあ らゆ る 点 で の 話 題 性 を探 る こ とか らは じめ ま す 。 2)妊 娠 中 の 生 活 指 導 、 先 に も書 き ま した よ うに 何 か あ っ た と き、 援 助 を お 願 い す る病 院 ま で の 距 離 が 遠 い こ とか ら、妊 娠 中 に 是 非 健 康 な妊 娠 生 活 を送 っ て い た だ く よ う な生 活 指 導 を外 来 で の 妊 婦 検 診 や 、 出 産 教 室 を通 じて 行 っ て い ま す 。 3)家 族 の 協 力 、 当 院 は 町 中 か らや や 離 れ て い る こ とや 、公 共 の 交 通 手 段 が 悪 い こ と な ど か ら、 ほ と ん ど 自家 用 車 を使 い 家 族 で の検 診 が 多 く、 夫 や 子 供 達 が診 察 室 に も入 っ て き ま す 。 こ の よ うな 時 を 有 効 に活 用 し妊 娠 中 に 体 を 動 か す こ と の 重 要 性 と家 族 の 協 力 を取 り付 け る よ うに して い ます 。 4)お 産 は 自分 の 力 で 、 自分 が 主 役 で 産 む 事 へ の ア プ ロー チ を事 あ る ご とに 話 しま す 。 そ して 助 産 師 は あ く ま で 「黒 子 」 に徹 す る様 に して い ま す 。 我 々 助 産 師 が 主 役 に な れ ば 、 妊 産 婦 さん は 人 を頼 っ て し ま い ま す 。 自然 の 力 を 充 分 に 活 用 し、 も て る 自己 を 出 す た め の 援 助 を行 うよ うに努 力 して い ま す 。出 産 後 は 比 較 的 早 くか ら入 浴 を して い た だ き ま す 。 そ れ は 出 産 で 疲 れ た 筋 肉 を ほ ぐ し疲 労 回 復 を計 る の み で は な く外 陰 部 の 清 潔 を も兼 ね て い ま す 。 我 々 助 産 師 は 薬 品 を使 う こ とが 出 来 ま せ ん 、 そ れ な ら 「消 毒 の 第 一 歩 は 流 水 と石 鹸 」 と い う基 礎 看 護 で 学 ん だ 消 毒 の 基 本 に そ っ て 、 こ の よ うな ケ ア ー を 行 っ て い ま す 。 ま た 産 後 の 全 身 マ ッ サ ー ジ は ア ロマ オ イ ル を使 用 して 心 と体 の 癒 しに 勤 め 自然 の 回 復 力 を 高 め る努 力 を し て い ます 。 以 上 色 々 書 き ま した が 妊 産 婦 の 力 を100%引 き 出 した お 産 を して い た だ くた め の教 育 が 一 番 大 切 で は な い か と思 い 日々 努 力 して い ま す 。 そ の 方 法 や 言 動 に つ い て は シ ン ポ ジ ュー ム に お い て発 表 す る 予 定 で す 。
ワー クシ ョップ2:助 産 の 質 向 上 のた め の 研 究
助 産 の質 向上 の ため の研 究
座長:沖縄県立看護大学
玉城
清子
金沢大学医学部保健学科
島田 啓子
医 学 の 急 速 な発 展 に よ り、 通 常 の 正 常 な 妊 娠 分 娩 に加 え 、合 併 症 を もつ 妊 産 婦 、 不 妊 症 治 療 後 の 妊 産 婦 等 医 学 的 にハ イ リス クの 人 た ち も助 産 師 の ケ ア の 対 象 とな っ て き て い ます 。 助 産 師 の ケ ア に は 、 専 門 職 と して 独 自の 判 断 で 行 え る行 為 と医 師 の 指 示 で 行 う行 為 の2つ が あ りま す が 、 両 者 に 共 通 す るの は 対 象 者 の ニ ー ズ に 合 致 す る と と も に 最 善 の 医 学 ・科 学 的知 識 に も とづ い た ケ ア の 提 供 だ とい え ま す 。 こ こで は助 産 の 質 を 、 妊 産 婦 ケ ア の た め の 助 産 婦 の 知 識 ・技 術 の 質 と定 義 して お き ま す 。 我 々助 産 師 は 妊 産 婦 に これ が 最 善 の ケ ア と 自分 が信 じて い る こ と を実 践 して い ま す 。信 じて い る こ と は個 々 に異 な る場 合 が あ るた め 、 助 産 師 の勤 務 施 設 に よ っ て ケ ア が 異 な る場 合 が あ りま す 。 例 え ば 、正 常 に 経 過 して い る 産 婦 に 対 して は 、 あ る施 設 で は 医 療 介 入 を極 力 押 さ え 、 対 象 の ニ ー ズ に そ っ た ケ ア を し て い る の に 対 し、 あ る施 設 で は 陣 痛 開 始 後 はハ イ リス ク と の考 え か ら絶 飲 食 に した り分 娩 監 視 装 置 を 持 続 的 に装 着 して い る とい うの も あ りま す 。 な ぜ 、 同 じ現 象 に 対 し異 な っ た ケ ア が 行 われ るの で し ょ うか。 米 国 医 療 の 質 委 員 会 ・医 学 研 究 所 は 、 「最 善 の 診 療 と は 、 十 分 な 教 育 研 修 と経 験 を積 ん だ 臨 床 担 当者 が 、 現 時 点 で の 最 新 最 善 の エ ビデ ン ス を 患 者 の 価 値 観 を 重 視 しな が ら注 意 深 く、 分 別 を も っ て活 用 す る こ とか ら生 ま れ る。」 と述 べ て い ます 。 つ ま り最 新 最 善 の エ ビデ ンス が ガ イ ドラ イ ン とな りま す の で 個 々 の施 設 で ケ ア が 異 な る の は少 な い と考 え られ ま す 。 助 産 の 質 を 向 上 させ る 、 つ ま り最 善 の ケ ア を提 供 す る た め に エ ビデ ン ス を求 め る 必 要 が あ ります 。米 国 医療 の 質 委 員 会 ・医 学 研 究 所 は 、エ ビデ ンス の4つ の タ イ プ の研 究 と して1) 実 験 室 で の研 究 、2)臨 床 試 験 、3)疫 学 的 調 査 、4)系 統 的 に集 積 され た 適 切 な 検 討 を経 た 個 々 の 患 者 も し くは 患 者 集 団 の症 例 報 告 の 分 析 を 含 め た 医療 成 果 の 調 査 を あ げ て い ま す 。 我 々 助 産 師 は 日常 業 務 の 経 験 の 積 み 重 ね に よ り 自分 の信 じ る最 善 の ケ ア を つ く りあ げ 、 提 供 して い ます 。 しか し、 そ れ が 客 観 性 の あ る最 善 の ケ ア に な っ て い る か 今 一 度 検 討 す る 必 要 は な い で し ょ うか 。 前 述 の4つ の タ イ プ の研 究 デ ザ イ ン の2)か ら4)の 方 法 を活 用 す れ ば 自他 共 に認 め る最 善 の ケ ア の た め の研 究 が で き る と思 わ れ ま す 。ワー クシ ョップ2:助 産 の質 向上 の た めの 研 究
レ ビュー にお け る治 療 的 自己 利 用 の視 点 か ら
聖母女子短期大学
和 田サ ヨ子
レ ビ ュ ー に 関 す る看 護 ケ ア の 評 価 の 視 点 一 人 一 人 の 産 婦 に と っ て 分 娩 期 の 体 験 は 、 どん な体 験 なの か とい う私 の関 心 か ら質 的 に 取 り組 む 事 に な っ た 。 レ ビ ュ ー は 産 婦 と共 に 陣 痛 体 験 を 振 り返 り、 痛 み 体 験 を 意 識 化 し将来 の 陣 痛 に 対 処 で き な くな る様 な 要 素 が 入 り込 ま な い よ うに 「経 験 の 統 合 」 へ の 援 助 に よ り次 回 の 陣 痛 体 験 の パ ニ ッ ク 状 況 を 防 止 す る こ と を 目的 と して い る 。 今 回 レ ビ ュ ー を 実 施 し、 レ ビ ュ ー を 終 了 後 の 産 婦 の 反 応 は 、25名 中24名(96%)が 肯 定 的 に 陣 痛 を 受 け 止 め意 味 づ け して い る。 分 娩 第I期 ∼II期 の 陣 痛 体 験 が ほ ぼ 否 定 的 に 受 け 止 め て い た 産 婦 も レ ビ ュ ー に よ っ て 明 確 に意 味 あ る 体 験 と して 意 識 化 され 受 け 止 め られ る よ うに 変 化 して い る。 レ ビ ュ ー を 用 い て 調 査 した 結 果 か ら、 レ ビ ュ ー が よ り効 果 的 に な る た め の ナ ラ ティ プ ア プ ロ ー チ との 関 連 を 以 下 に述 べ る 。 質 的 研 究 とナ ラ ティ プ ア プ ロ ー チ Careと は 、 「行 為 」 とい うよ り も 「関 係 」 で あ る と考 え る 事 が 出 来 る。 援 助 者 と ク ラ イ エ ン トが どの よ うな 関 係 をつ く るか 助 産 師 同 士 が どの よ うな 関 係 を つ く るか 、 そ れ が 「ケ ア 」 の 内 実 を決 定 す る。 「ケ ア 」 が 成 り立 っ か ど うか は 、 そ こで 何 が や り と りされ た か で は な く、 そ れ が どの よ うな や り と り を可 能 にす る 関係 で あ る か に よ っ て 決 ま る。 「ケ ア 」 とは ひ とつ の 「関 係 」 で あ る。 質 的 研 究(系 統 的 に 集 積 され た 適 切 な 検 討)は 、認 識 論 的 転 換 に 至 る探 究 で あ る。 ナ ラ テ ィ ブ ア プ ロー チ は 物 語 が 展 開 す る場 で 、 臨 床 を 「語 り」 「物 語 」 と い う視 点 か ら眺 め 直 す こ とで あ る。 ナ ラ テ ィブ ア プ ロー チ が 主 張 す る の は 、 援 助 者 と ク ライ エ ン トが 共 同 で 同 じ問 題 に 取 り組 む と い う 「関 係 」 で あ る。 一 方 が 他 方 を指 導 しな い とい う 「関 係 」 で あ る。 一 方 が 他 方 に 何 か を与 え よ う と した り、 引 き 出 そ う と した り し な い 「関係 」 で あ る。 こ の よ うな 「関係 」 に よ っ て ケ ア 的 な 関係 ・セ ラ ピ ュ ー テ ィ ッ ク な 関 係 が 成 立 す る と考 え る。 ケ ア の 「外 在 化 」 の 視 点 お 互 い が 自 分 が 適 切 だ と思 うケ ア の あ り方 を 基 準 に して 、 相 手 の ケ ア の 不 適 さ を 非 難し あ っ て い る 日常 性 が あ る。 ケ ア を 個 人 に 属 す る も の で は な く 、個 人 と個 人 が 織 りな す 「関係 」 と して と らえ れ ば 、 個 人 ひ と りに 責 任 を 帰 す こ と は で き な く な る。 一 方 だ け が い く ら頑 張 っ て も 変 え られ な い の が 「関係 」 で あ る 。「関係 」 は 個 人 に 「外 在 」 して い る。 問 題 を個 人 に 内 在 化 させ て 考 え て い る限 り、 変 化 す べ き は そ の 個 人 で あ っ て 、 専 門 家 は そ の 指 導 者 ま た は 援 助 者 に な る よ りほ か な い 。 そ して 、 こ の よ うな 役 割 分 担 自体 が 「問 題 」 を 固 定 化 し、 よ り頑 固 な も の に して い く。 「問題 」 が個 人 の 外 部 に あ る と考 えれ ば 、 援 助 者 と ク ライ エ ン トは そ の 「問 題 」 に対 して 、 共 に 戦 う同 志 と な る こ とが 出 来 る。 大 切 な の は ケ ア を 「内在 化 」 しな い と い う姿 勢 で あ り、 今 、 自分 が 相 手 と ど の よ うな 「関 係 」 を 作 っ て い るの か に つ ね に 注 意 を払 い 続 け る こ とで あ る。(図1) 「外 在 化 」 は 、 ケ ア を 能 力 だ け で は な く、 「関係 」 と して つ く り直 す 」 ひ とつ の 示 唆 を 与 え て い る。 セ ラ ピー と ケ ア を 対 立 的 に と ら え な い と、 ケ ア を 関 係 と して と ら え る こ と ケ ア を 内在 化 しな い 援 助 者 の 在 り方 が 大 切 で あ る。 私 達 の 行 為 や 対 処 の 選 択 肢 を 狭 く限 定 して しま わ な い こ とで あ る。 ナ ラ ティ ブ と して の ケ ア の 視 点 ケ ア を 「関 係 」 と と ら え る な ら ば 、 ケ ア をす る 人 も 、 ケ ア され る 人 も そ れ ぞ れ の 物 語 を 生 き て い る と い うこ と に な る。 ク ライ エ ン トだ け が理 解 され るべ き 特 別 の 物 語 を 生 き る わ け で は な い 。 援 助 者 もま た独 自の 物 語 を 生 き て い る。 ク ラ イ エ ン トに 大 切 な物 語 が あ るの と同 様 に 、援 助 者 に も大 切 な物 語 が あ る。 両 者 は 論 理 的 に 等 価 な存 在 で あ り、 一 方 が 他 方 に優 越 す べ き理 由 は な い 。 「関 係 」 は 二 つ の 物 語 、 す な わ ち ク ライ エ ン トと援 助 者 の 二 つ の物 語 の 出 会 い で あ る 。この 二 つ の物 語 の 出 会 い が 二 人 の 関 係 を か た ち づ く り、 ケ ア の 具 体 的 か た ち を作 っ て い る。2つ の物 語 は 必 ず 相 互 に影 響 しあ う関係 に あ る。 ケ ア に よ っ て ク ライ エ ン トの 物 語 が 変 わ る の だ とす れ ば 、 援 助 者 の 物 語 も 変 わ る。 従 っ て 私 達 は ク ライ エ ン トの物 語 に 配 慮 す る と同 様 の 重 さで 援 助 者 の 物 語 に 配 慮 しな くて は な ら な い 。 援 助 者 は これ ま で ど の よ うな ケ ア の 物 語 を 生 き て き た の か 、 そ して 今 、 ど の よ うな ケ ア の 物 語 を生 き よ う と して い る の か が 問 わ れ る。本 質 的 に 看 護 ケ ア の 評 価 は 、 こ の視 点 で と ら え る こ とで は な い だ ろ うか 。 図1ケ ア の 外 在 化
ワー ク シ ョップ2:助 産 の 質 向 上 の た め の研 究
研 究におけ る個 人の福利 と科学的 ・社会 的利益
広島大学医学部保健学科
横尾
京子
助 産 の 質 向 上 の ため の 研 究 とは 助 産 師 と して 臨 地 で 実 践 して い る とき 、 また 、助 産 につ いて 教 育 現 場 で教 え て い る と き、 よ り良 質 の 実 践 が 可 能 とな る よ う意識 す る。 よ りよ い質 を求 め る の は 、 助 産 を必 要 とす る人 々 と 助 産 師双 方 が 満 足 で き る体 験 を共 有 す るた め で あ り、 言 葉 を換 えれ ば、 実 践 を 通 して 社 会 的 責任 を果 た す ため で あ る。 そ れ は 、 右 図 に示 した よ う に、 助 産 の 実 践 に用 い る知識 や 技 術 は研 究 に よ って 裏 づ け られ 、 か つ 臨 地 で 広 く実 用 され 、個 人 に と って の 安 全 や 安 楽 、助産の実践の質向上のための研究段階
有 効 性 、 意 向 に沿 う もの で あ る こ とが 明 らか に され る こ とに よ っ て 、そ の個 人 に意 味 の あ る も の にな り、 研 究 者 は も ち ろ ん 、 実 践家 や 助 産 を必 要 とす る 人 々 に とって 満 足 の い く もの に な ろ う。 しか し 、研 究 成 果 が必 ず し も助 産 の質 向 上 に繋 が る とは言 え な い 場合 が あ る。 そ の 理 由 と して 、研 究 法 が 自体 が もつ 限 界(実 験 デザ イ ンが組 め な い場 合)・研 究 者 の研 究 や 実 践 能 力(研 究 意 義 へ の発 想 ・研 究 方 法 の作 成 ・デ ータ収 集 ・デ ー タ分 析)・ 対 象者 へ の倫 理 的 配 慮 な どが 考 え られ る 。 こ こで は 、倫 理 的 な 側 面 で あ る個 人の 福 利 と科 学 的 ・社 会的 利 益 につ い て考 え た い。研 究 にお ける個 人 の 福 利 と科 学 的 ・社 会 的 利 益 助 産 の質 向 上 に繋 が る研 究 は 、単 に研 究 者 の関 心 に留 ま らず 、社 会 や 個 人 のニ ー ズ に密 着 した もの で あ り、 継 続 、発 展 させ 、科 学 的 に広 く検証 して い く必 要 が あ る。 そ れ に よ って 研 究 自体 が洗 練 され 、対 象 や 現 象 、 因果 に対 す る説 明 力 を よ り獲 得 して い くこ とが で き る。 し か し、 そ の 研 究 過 程 で は 、研 究 の科 学 性 と対 象 者 の権 利 が対 立 す る こ とが あ り、 非 意 図 的 で あ った と して も対 象 者 に不 利 益 を与 え る可 能 性 が ある 。そ の可能 性 に対 して は 、「被検 者 の 福 利 に対 す る配 慮 が 科 学 的 お よ び 社会 的利 益 よ りも優 先 さ れ な けれ ばな らな い(ヘ ル シ ンキ 宣 言)」 と研 究 者 に警 告 が発 せ られ て い る。 研 究 が 助 産 の質 向上 を意 図 す る もの で あ った と して も、個 人の 意 思 を犠 牲 にす る こ とは で きな い。 「完 全 な 情 報 公 開 」・「自己 決定 の尊 重 」・「プ ライ バ シ ー保 護 」を保 証 す る こ とを前 提 に、 「対 象 者 が 受 け る不 利 益 や リス ク」 と 「研 究 成果(社 会 が 受 ける利 益 や 看 護 上 の貢 献)」 とのバ ラ ンス を 、科 学 原 則 ・法 的原 則 ・倫 理 原 則 の観 点か ら検 討 し、最 終 的 に、 正 当 に認 め られ た も ので しか 対 象 者 に ア プ ロー チす る こ とは で き な い。 例 え ば、 記 録 物 か ら情 報 を得 て助 産 活 動 を ま とめ 、公 表 しよ うとす る場 合 、記 録 の 対 象 で あ る個 人 か ら承 諾 を得 る必 要 が あ る 。特 に、 助 産活 動 を ま とめ る た め に個 人 情 報 の何 を 、 ど の よ う に使 用 す る のか 、 ま た 、 ど こで、 ど のよ うに 、 なぜ 公表 す る の か につ いて 具 体 的 に説 明す る必 要 が あ る。 仮 りに全 員 の協 力が 得 られ な か っ た場合 、そ の結 果 を ど の よ う に解 釈 す るか が 問 わ れ る こ とに な る 。 あ る い は 、介 入 法 の評 価 研究 に お いて 、 そ の 介入 が 経 験 的 に優 れ て い る とわ か っ て い る場 合 、 同一 施 設 内 で 、介 入 群 と非 介 入 群 間 比較 によ って 検 証 しよ う とす るデ ザ イ ン を組 む こと は 、倫 理 的 に は不 可能 とな る 。 この場 合 は、 方 法や 研 究 目的 の修 正 が余 儀 な くされ る。 倫 理 的 配 慮 は研 究 に限 界 を生 じさせ る こ と にな るが 、よ り説 明 力 を持 つ 結 果 を得 る に は 、 限界 を超 え るだ け の研 究 を 計画 しな けれ ばな らな い と い う こ とで あ る。
研究協力に伴う不利益や リスク
身 体 的 侵 襲 や 負 担:状 態 の悪 化 ・副作 用 ・不 快 感 ・疲労 感 ・退 屈 さ 心 理 的 負 担 や 情 緒 的 ス トレス:自 己 開示 ・内 省 ・恐怖 ・怒 り ・不 愉 快 さ プ ライ バ シ ーの 侵 害 時 間 の浪 費 経 済 的負 担 文 献3)を 参 考 に作 成 文 献 1) 日本看 護科 学 学会 看護 倫 理検 討委員 会: 看護研 究 に関す る倫理 的配慮 に関す る検討, 日本看 護学 会誌, 15(4) : 31-38, 1995. 2) 日本看 護科 学 学会 看護 倫 理検 討委員 会: 看護 系大学 にお け る研 究 の倫 理審 査体 制 の試案, 日本看護 学 会 誌, 18(1) : 60-70, 1998.ワー ク シ ョップ2:助 産 の質 向 上 の た め の研 究
助産研 究 と助 産実践の橋渡 しをめざ して
聖路加看護大学 江藤
宏美
実践 に役 立つ研 究 研 究 は何 の た め にお こな うのか と問わ れ る と、 目の前 にあ る現 実 の 問題 を解 決 した り、 臨 床 の あ り方 を変 え るた め にお こなっ た り、 あ る いは 実践 を見 直 し、疑 問 を もち 、 なぜ そ の よ うな行動 を とって いる のか な ど、不確 か な点 を明 らか に して い くた め に行 わ れ る と答 え る だ ろ う。 そ して 、 目指 す と ころは対 象者 の利 益 で あ る と考 え る。 近年 、EBM/Nの 広 が りと と もに 、研 究 によ って 得 られ た エ ビデ ンス に基づ いた ケ アが強 く求 め られ て い る。 研 究 目的 ・研 究 方法 の 設定 研 究 目的 は、 どのよ うな現 実 の問題 に根 ざ した 疑 問が 出発 点 に あるか によ っ て決 ま って く る。疑 問 を絞 り込 んで 、 明確 に示 す 必要 が あ る。 そ うで な けれ ば、答 え を探 す のが 困難 にな る。基 本 的 に、 一つ の研 究 に一 つ の 目的が 望 ま し い。 目的 が 決 ま った ら、そ の臨 床 上 の疑 問 ご とに存 在す る適 切 な研究 デザ イ ンを選 択 す る。 介 入 す る群 と介 入 しな い群 を 比較 し、介 入 の効果 をみ る介 入研 究 。 これ は、 お もに行 った 行為 を評 価 す る時 に用 い られ る。結果 のバイ ア ス を防 ぐた めに無 作 為 化(randomized)し て 、実 験 群 と対 照群 を振 り分 ける作 業 を行 う。そ して 、 コホー ト研 究 、 ケ ー ス ・コ ン トロー ル 研究 な どの縦 断 的 な観察 研 究 が あ る。 コホ ー ト研究 で分 類 され る群 は観 察 的 に割 りつ け られ 、 そ れ ぞ れ の群 を 比較 した結 果 が用 い られ る 。そ の他 、ケー ス シ リー ズ 、症 例 報 告 な ど記 述 的 研 究 が あ る。 結 果 を生 か す 目的 にそ って 得 られ た研究 結果 は一 つ 一つ 積 み上 げ られ て 、 少 しず つ エ ビデ ンス が 広 が っ て い く。 研究 は続 ける ことが大 切 で あ る。看 護 研究 の意義 は、研 究 成 果 が 実践 のな か で活 用 され て ケ アの質 の向 上 につ な が り、さ らにそ こか ら新 た な研究 課 題 が 見 出 され る こ と にあ る。 これ まで の 研 究 現 在取 り組 ん で い るテー マ は、新 生児/乳 児 の睡 眠 ・覚 醒 状態 を明 らか にす る こ とで あ る。この研究 を始 め た動 機 は 、出 産後 の母 親 の混 沌 と した生活 と こ とばで意 思 を伝 え る こ との で き な い子 ども との 関係 の始 ま りに興 味 を もった こ とか ら始 まった 。 出産 に引 き続 き、子 ど もが い る新 しい生活 が 始 まる。 子 どもは いつ もお とな しく眠 って い るわ けで は な く、泣 いて 母 を呼 んだ り、そ の 睡眠 や覚 醒 は昼 夜 関係 な く不 規則 に繰 り返 され る こ とにな る。 育 児書 に あるよ う に、3時 間 ごと に眠 りか ら覚 めて 、 授乳 した らまた眠 る 、 とい うよ うな決 まっ た も ので は な い。な かな か泣 き止 まな い、ある い は眠 って くれ な い こ とは養 育者 の 不安 感 を煽 り、 育児 は つ らい もの にな りか ねな い。 そ こで 、「子 どもの眠 りを予 測す る こ とがで きれ ば、母 親 の気 持 ち に多少 の 余裕 が で き るか も しれ な い」 と考 え 、研 究 に着 手 した 。 眠 りを予測す る指標 と して、 末梢 の 皮膚 温 を用 いる ことに した。 それ は 、子 ど もが 寝 つか な い時 に湯 たん ぽな どで温 め る ことで 入眠 す る 場合 が み られ た とい う経 験 によ る。研 究 は 、「正 常新 生 児 の入 眠時 に、足底 皮 膚温 は上 昇す るか」を 明 らか にす る こ とを 目的 と した記述 研 究 で あ った。 研 究方法 と して、子 どもの行 動観 察 を通 して 、睡 眠か ら覚 醒 に至 る意識 状態 の変化 を把握 す る こと、 同時 に、足 底 に皮膚 温 プ ロー ブ を貼 り、1分 毎 にモニ タ リン グす る こと と した 。 日常 生活 場面 で の 自然 な状 況 を 肉眼 的 に観 察す るた め に、 各家 庭 に出か け昼間 の時 間 に3∼5時 間測定 した 。結 果 は、 ぐっす り眠 る群 で は入眠 時 に子 ど もの皮 膚温 が 上昇 して お り、寝 な い群で は皮 膚温 が下 降 して いた 。つ ま り、 子 どもの足底 皮 膚温 は、 入 眠 の予測 指標 にな りうる と いう結果 が得 られ た ことにな る。 次 に着 手 したの は 、夜 間 にお ける生後1か 月児 の睡 眠 ・覚醒 に関す る ことだ った 。 出産 後 1か 月 間 はあ ま り外 に 出る こと もな く、子 どもの夜 泣 きや 睡眠 につ いて高 い割 合で 母親 の心 配 の も ととな って い た。 よ って 、家 庭環 墳 の も とで添 い寝 をす る 日本 の文 化 の なか で 、夜 間 の子 ど もの睡 眠 ・覚 醒 につ いて 行動 観察 を行 い、 そ の経過 を記 述 し、子 ど もの 睡眠 状 態 の特 徴 を明 らか にす る こ とを 目的 に研究 を行 った 。測 定方 法 は、長 時 間測 定 で き るタイ ム ラプス ビデオ を用 いて、 子 どもの夜 間入眠 してか ら朝 覚 醒す るまで を連 続 して ビデ オ録 画 した 。録 画や デ ー タの 分析 に先 立 って 、 トレー ニ ン グを受 け、得 られ るデ ー タの 信頼 性 を確 保 した。 そ の結果 、子 ど もの睡 眠 ・覚 醒 の特徴 は、 「眠 りの安 定性 」 と 「眠 りの深 さ」 によ って 説 明 さ れ る こ とが 明 らか にな った 。(詳 細 は 当 日説 明 した い。) これ まで の研 究 は、今 ある 状況 のな か で対 象理 解 を主 とした記 述研 究 で あ り、 これ か ら続 けて い く研 究 の始 ま りの部 分 で ある。今 まで の研 究結 果 で は、対 象 の状 況 を提 示す る に とど まって い る。 現在 の と ころ、子 ど もの睡 眠 ・覚醒 の行 動観 察 研究 は、 あ ま り手が つ け られ な か った 領域 で あ り、 記述 研 究 に位 置す る と考 え て いる 。今 後 、発 達 に応 じた 睡眠 状 態 の変化 を追 って記 述 研究 を積 み重 ね て い く予 定 で あ り、そ の後 、具 体 的 にケ アの 評価 へ 発展 で きる よ うな 研 究へ 繋 げて い く ことがで きれ ば と考 え て い る。 臨床 にお ける研 究 は混 沌 と した 中で 生 まれ る もので あ り、ひ とつ ひ とつ の なぞ を解 き 明か して 、 それ ら を雪だ る ま式 に積み 上 げて い く こ とが大 切で あ る と考 え る。 また 、一 人 で行 う よ りも他 領 域 と協 働 す る ことで 、よ り研究 の幅が 広 げ られ る と感 じて い る。
ワ ー クシ ョ ップ3:助 産 師教 育 に期 待 す る もの
助産師教育 に期待す るもの
座長:琉球大学保健学科
宮城万里子
京都府立医科大学医療技術短期大学部
宮中
文子
今 回 この課 題 が テー マ と して あが った背 景 に は 、助 産 師教 育 が 昭和23年 に 専 門職 教 育 と 位 置 づ け られ た歴 史的 変遷 と、平成9年 以 降急 激 に増 えた4年 制 大学 にお け る保 看 統 合 カ リ キ ュ ラム に よ る看 護 学 教 育 が あ る。 助産 師 教 育 は、今 日ま で看護 専 門学校 に続 く養 成 課程 、看 護短 期 大 学 専 攻科 な ど看 護課 程 修 了後 の1年 課程 と4年 制 大 学 で選択 科 目 として位 置づ け られ る教 育 課程 の3課 程 が 混在 し た 状況 で行 われ て い る。 そ して この 状況 は 当分 続 くだ ろ うと思 われ る。4年 制 大 学 の 場 合、 各 大学 の助 産 師課 程 履 修学 生 数 が 固定 され て い ない こ とか ら、助 産 師 免許 資 格 取 得 の た め に 入 学 して も希 望者 全 員 が履修 で き るわ け では な い。 従 っ て、 卒業 後 新 た に養 成 課 程や 短 大 専 攻 科 に進 学 し、助 産 師免 許 資 格取 得 をめ ざす 学生 が年 々増 えて い る。 ま た 、看 護 学教 育 の大 学化 が 一層 進 む なか 、看 護 学教 育 と助 産 学 基礎 教 育 が前 後 して教 育 され る状 況 が 生 じ、助 産 学教 育 開始 時 の基 礎 学 力 と看護 学 教 育 両者 の境 界 に不 明瞭 性 を生 じて い る。 と同 時 に看 護 学 教 育 にお い ては 、卒業後 時点 に お け る基本 技術 の到 達 度 の低 下 が危 惧 され てい る現状 が あ る。 助 産 師教 育 の現 場 で は 、教 育 の時期 を どこに位 置 づ けた 方 が よい の か 、助 産 師 教 育協 議 会 を中心 に検 討 しつつ あ る。 そ の よ うな 中 にあ っ て、 現状 の限 られ た時 間 ・期 間 の 枠 内 で教 育 の コア とな る部分 、社会 的 に も求 め られ る よ うにな っ た部 分 を含 めた カ リキ ュ ラム で教 育 実 践 して い る施 設 も多 い。 助 産 学教 育 の コア とな る部 分 につ い て は、「女性 の性 と生殖 に関 わ るケ ア の 専 門家 」と して 教 育す る視 点 か ら、周 産期 を中心 に捉 え てい る学 校 が ほ とん どで あ る。 加 え て21世 紀 は、 母 子 保健 行政 の課 題 で あ る 「健 や か親 子21」 に み られ る少 子 時代 ・女 性の社 会 参 画 へ の応 援 とな る子 育 て支援(育 児 相 談 、家 族 計画 、 不妊 相 談)を 含 め 、思春 期,更 年 期 女 性(男 性) の リプ ロダ クテ ィブヘル ス ・ライ ツ等女 性や 子 供 の 問題 に対応 で き る教 育 カ リキ ュ ラム が、 社会 に貢 献 で き る助 産 師 と して 自立 で き るた め の基 礎 教 育 と して 求 め られ て き て い る。 この ワー ク シ ョップ で は、 「助 産 師 教 育 に期待 す る もの」を課 題 に あ げ 、4人 の 方 に それ ぞ れ の立場 か らか ら話題 提 供を いた だ き 、 これ か らの助 産 師 教 育 が どの よ うな展 望 を もっ て進 む の が望 ま しい か、 会 場 の 皆様 と有益 な 意 見 交換 が で きれ ば と考 えて い る。 演 者 に は 、助産 師 教 育 に取 り組 ん でお られ る浜 松 医科 大 学 の 島 田先 生。 実習 現 場 で 助 産学 生 を教 育 ・指 導 され て い る琉 球 大 学付 属 病 院 の高 島 先生 と中頭 病 院 の宮城 章子 先 生。 地域 に 根 ざ した産 科 医療 をめ ざ し、助 産 師 の力 を最大 限 に活用 で き る産 科 医院 を開 業 され て い る医 師 の立 場 か ら神 谷 先 生 をお願 い して い ます 。ワー クシ ョップ3:助 産 師 教 育 に期 待 す る もの
臨床指導者の立場か ら
琉球大学医学部附属病院
高島 美奈子
私が 大学 病 院で1人 の助 産 師 と して助 産業 務 を 開始 した 際 、何 よ りも強 く感 じた の は「責 任 」 とい うこ とで あ った。 妊婦 検 診 の 際 には 、医 師 の診 察 前 に体 重 や 血圧 値 ・尿 蛋 白結 果 ・浮 腫 の確 認 など、助 産 師 が 医 師 よ り先 に確認 で き る場 が あ る。 検 査値 な どの異 常 は 医師 に よ って発 見 され フ ォ ロー され た として も、マ イナ ー トラブル や妊 婦 の 抱 く不安 な どの発 見 に関 しては 、忙 しい外 来 診療 の 中で は気づ く こ とが 出来 な い こ とに もな りかね な い。そ う したサ イ ン を見落 とす 事 に より、妊 産婦 は苦痛 を抱 いて次 回 の外 来 を受 ける こ と とな り、状 況 に よって は症 状 の増 悪 へ と導 い て しま う。発 見 遅れ で あり、それ が保健指 導 の もれ につ なが る。病 棟 におい て も同 じ事 が 言 え る。 早 期 発 見 ・報 告 は、毎 日の 業 務 の 中 にお け る 自分 の観 察力 や 解 釈 ・分析 ・判 断 ・実 施 が か か っ てお り、自分 の能 力 や判 断力 の 質 が 関与 して くる。分 娩 開始 徴候 の 出現 か ら出産 に 関 して も、助産 師の判 断 が求 め られ る場 は、リラ ックス させ る声掛 けや タ ッチ ン 久 マッサ ー ジ、照 明や 香 りな ど環 境 の配 慮 、NSTの 判 断 、内診 実施 や 分 娩室 入 室 時期 の判 断 な ど責任 重 大 の 場面 が多 々 あ る。 「あな たが い て くれ て良 か った」 「この病 院 で産 ん で良 か った 」 と妊 産 婦 か ら声 が 聞 け る 為 にも、妊 産 婦 の立 場 に な っ て考 え ることが 出 来 、真剣 に 丁寧 に、そ して 責任 を持 っ て知 識・技 術 面 ・心 のケ ア が出 来 る助産 師 で埋 め尽 く した い と思 う。この他 、産 褥期 にお い て も助 産 師 の 役 割 は た く さん あ る。 母性 実習 や 助 産 実習 の 臨床 指 導 者 と して 関 わ らせ て も らってい る中、私 自身 も勉 強 とな る 面は た くさん あ り、考 え させ られ た こと、反省 点 は数 多 くあ る。経 験 を重 ね て い く中 で理 想 の 助 産師 を想 って は現状 の 自分 に落 ち込 む こ ともあ る。 学 生達 は、この 先卒業 後 、1人の社 会 人 、 助 産師 として活 動 す るが 、果 た して どれ程 の 人が 切迫 感 や責 任感 を抱 い てい るのだ ろ うか。臨 床 の場 は 、学 生 時 代 とは は るか に 異 な り、厳 しい。卒 業 す れ ば 学生 とい う殻 は も う存在 しな い。 私 は実 習 にお い て 、「自分 の行 動 に 責任 を持つ こ と」 を強 調 して伝 える よ うに してい る。 自分 の学 生 時 代 か ら今 日まで 、何 に悩 み 、何 に 戸惑 い、ど うい った ことに感 動 した の か 、振 り 返 りな が ら皆 さん の 意 見 も参 考 にし、助 産 師教 育 の展 望 を考 えて い き た い。 1.学 生 だ っ た頃 に抱 い た理 想 の助 産 師 につ い て 2.出 産 場 面 に立 ち会 うこ とにつ いて 3.周 産 期 管 理 にお け る助 産 師 の各 々 の立 場 4.助 産 師 の持 つ 顔5.保 健 指 導 の難 しさ 6.コ ミュ ニ ケー シ ョン技 術 と タ ッチ ン グ 7.周 産 期 管 理 にお い て の継 続 学 習 8.後 輩 育 成 の 難 しさ 9.家 族 看 護 の 重 要性 10.客 観的 に評 価 す る事 の 大切 さ 11.研 修 医 、 医 学生 との 関わ り な ど 上 記項 目を元 に ワー クシ ョップ に望 み た い と考 えてい る。 さ らに、他 者 の意 見 を伺 うこ と で 、 よ り自分 の助 産 師観 を深 め る こ とが で き た ら と期 待 して い る。
ワー ク シ ョップ3:助 産 師 教 育 に期 待 す る もの
女性 達 の力 を引 き出せ る助産 師 の育成 を!
特定医療法人敬愛会中頭病院
宮城 章子
中頭 病 院 は、326床 を有 す る総合 病 院 で あ る。 そ の 中 の21床 が産 婦 人科 病棟 で、 産婦 人科外 来 と病 棟を プー ル で管 理 して い る。産 婦 人科外 来 で は 、育児 支援 外 来 、助 産師外 来(保 健 指 導 を 中心 に実施)、 を行 ってお り、地域 活 動 と して 、2カ 所 の市 の委 託 事 業 を受 け て 「新 生児 訪 問 」 の 実施 と、市 か らの委 託 で 中学生 対 象 に思 春 期 教 室 を行 っ て い る。 平成13年 度 の年 間分 娩数 は865件 、内訳 と して経腟 分 娩88.8%、 帝 王切 開11.2%、 正 常分 娩 が ほ とん どで 、助 産 師 が主 に 分娩 介 助 に 関 わ って い る。 助 産 実 習 ・卒 業 生 の 受 け 入 れ 当院 は 、実 習指 定病 院 で 、助 産 コー ス に関 しては平 成12年 よ り沖縄 県立 沖縄 看護 学 校 助 産 学科 の実 習 を2年 間受 け入 れ 、平 成14年 度 か らは沖縄 県 立看 護 大 学 の実 習 を受 け入 れ て い る。 卒後 助 産師 の採 用 は 毎年1∼3人 で ある が、看 護 や助 産 の基 礎技 術 の 習得 が 不十 分 な ま ま の就 職 とな っ て い る た め 、.大学 や 助 産 学 科 で 習 得 した看 護 理 論 以 前 に看 護 基 礎 技 術 の 習 得 を優 先 せ ざ る を得 な い 状 況 で あ る。 特 に実習 では 、与 薬 に関 しては 見学 のみ で 実施 は しない 、受 け持 ち患者 は1人 で 看護 展 開 が行 なわれ る。 しか し現 場 に入 る と正 常分 娩 の介 助 のみ で はな く、そ れ に付 随 し点 滴や 抗 生 剤 の 注射等 が必要 な事 もあ り、更 に受 け持 ち患者 は10人 以上 とな る こ ともあ り複 数 の対 象 へ の看護 過 程 の展 開 が難 しい。 実 際 に実習 で は経 験 した こ とがな い技 術 を現 場 で要 求 され る た め、新 入 職 員 も とま ど う事 が 多 い。 教育 の場 と現場 との ギ ャ ップに新 人助 産 師 は とま どい、 ま た現場 の私 た ちに も看 護過 程 の 展 開 がで きる よ うな状 況 を十分 に整 え て あげ られ ない ジ レンマ があ る。 い か に教 育 の場 と現 場 を近 づ け られ るか が 課 題 と考 え る。 助 産 教 育 を 大 学 院 で 助産 教 育 が始 ま る以前 は地域 に 「と りあ げ婆 さん」がい て 出産 の介 助 が行 われ 、「育児 」に つ い ては家 族 の 中 で行 われ て いた。 分 娩介 助 が 主 な業務 で あっ た 「と りあ げ婆 さん 」の 、 時 代 か ら、現 在 は女 性の ライ フサイ クル 全 て に関 わ る程 助産 師業 務 が拡 大 されて い る。 そ うた 社会 の 変化 と共 に助 産 師 に求 め られ る こ と も多 い 、「女 性の 性 と生殖 に関 わ るケ ア」に 中心 がお かれ てい る とは 言 うもの の、 変化 す る社 会 のニ ー ズ に対応 で き る人 材 を助 産教 育 で十 分 に 育 成 で きて い る とは 言 い難 い。 更 に助 産 教育 が 始 ま って か ら現在 に至 る まで 、 実習 で 「正 常分 娩10例 の 介助 」 は変 わ っ て い な い。看 護 教 育の 中で 、基礎 を学 ん で きて い る はず で あ るが 、 学生 の生 活 体 験 が少 な く な る中 、現場 では看 護 技術 を含 め助 産 技術 が未 熟 な ま まの就 職 にな る。 こ う した 中 で先 進 国 の 中で も少 な い 「10例 」 の分 娩 介 助 で 満 足 して い て 良い の だ ろ うか。 助 産 実 習 に お い て正 常 妊 産 婦 の 分 娩 介 助 が 中 心 とな って い る うえ、 褥 婦 の入 院 が5∼6 日 と短 い期 間 で新 生 児 へ の 関 わ り、乳 房 管理 、 育児 指 導 を行 な わ な けれ ば な らな い 状 況 で あ る。 分 娩介 助 も助 産 師 に とっ て大切 な こ とで あ るが 、分 娩 後 か ら育 児 の ス ター トとな る母 親 に とって、 分娩 介 助技 術の他 に母 乳管 理 技術 、新 生児 管 理 、退 院 後 の 育児 指 導 な ど周 産 期 だ け に限 っ て も助 産 師 が 関わ る業 務 は 多い。 この よ うな助産 業 務 を4年 生 大 学 の カ リキ ュ ラ ム の 中で 、短期 間 の実習 の 中で行 な うこ とに は無 理 が あ る と考 え る。助 産 教 育 を大 学院 教 育 へ移 行 し、1年 間はエ ビデ ンスに基づ く助産技術 と理論習得 、2年 目に集 中実習を1年 間実 施 す る事 で理 論 と実 践 の つ なが りを深 め て い く こ とが で き る と考 え る。 女 性 の 力 を 引 き 出 せ る 助 産 師 の 育 成 を 妊 娠 、分 娩 は病 気 で は な く生理 的変 化 で 、科 学 で は十 分 に解 明で き ない 神 秘性 を含 ん で い る。 そ うした 中、 女 性の 持 っ てい る力 を引 き 出 し、正 常 な分 娩 へ と導 いて い け る のは 助産 師 の技 で あ る。 出 産体 験 はそ の 人 の トラ ウマ と も成 り得 る し成 功 体 験 と も成 り得 る。 又 それ が育 児 や 自分 の生 き方 、考 え方 に影 響 を及 ぼ して しま う事 もあ る。 分娩 が成 功体 験 とな っ た ときに は 、 自 分 の 自信 につ なが り前 向 きな生 き方 が で き るの で は ない だ ろ うか。 女 性の 力 と能 力 を引 き 出 す 為 に は、 肯定 的 な 関わ り、 共感 す る能力 、 対 象理 解 等 が助 産 師 に求 め られ るが 、 それ と同 時 に助 産 師 自身 の 自己理解 と自己肯 定感 、エ ンパ ワ メ ン ト能 力 を持 つ こ とも大切 で あ る と考 え る。 最 近 は 「指 示待 ち」 で言 わ れ た こ と しかや らない 、等「自 立」 に欠 け て い る と言 われ てい るが 、助産 師 に とっ て、自分 で考 え行 動 し、そ の結 果 に 責任 を持つ 能 力 は 不 可欠 だ と考 え る。 助 産 教 育 の 中で 、学 生 の 「感性」 と 「自立 」 を育 て る こ とが で き る よ うな カ リキ ュ ラム の構 築 が 必要 だ と考 え る。 分 娩 とい う大切 な時期 を女 性 と向 き合 え る助 産 師 はす ば ら しい。 そ のす ば ら しさ と魅 力 を 学 生 に伝 え る助 産 教 育 で あ って ほ しい と考 え る。
ワー クシ ョップ3:助 産 師 教 育 に期 待 す る も の
助産師教育 の実際 と展望
浜松医科大学医学部看護学科
島田三恵子
I助 産 師 教 育 の 目指 す も の ・目標 助 産 師 教 育 を 考 え る 時 、 女 性 や 子 ど も あ る い は 社 会 の ニ ー ズ に 対 す る助 産 の 質 や 助 産 師 の あ り方 を抜 きに 考 え る こ とが で き な い。 女 性 や 家 族 に とっ て 妊 娠 出 産 育 児 とい う現 象 は 人 生 の 出来 事 、 親 に な る事 、新 しい 家 族 を 養 育 す る とい う心 理 社 会 的 な 出来 事 で あ り、 生 物 学 的 な 生 殖 に と どま らな い。 妊 娠 出 産 は 安 全 、 安 楽 、満 足 を得 る だ けで な く 自 然 の 産 む 力 を 引 き 出 す こ とに よ り 自分 で 産 ん だ とい う達 成 感 や 体 験 が 女 性 の 人 生 や そ の 後 の 育 児 の 様 々 な 状 況 に 対 処 して い く 自信 を 育 て る要 因 の1つ とな る で あ ろ う。 この よ うな 出産 を最 も傍 で サ ポー トす る助 産 師 の 教 育 で は 、 対 象 の ニ ー ズ を 把 握 し信 頼 関係 を培 い な が ら、 独 立 して 正 常 な 妊 娠 ・分 娩 ・産 褥 に 関 連 した健 康 現象 を 診 断 す る 能 力 が 不 可 欠 で あ り、 正 常 と正 常 か らの 逸 脱 を識 別 あ る い は 予 測 す る判 断 能 力 を 修 得 す る こ と、 この 判 断 に 基 づ い て 、 女 性 の 生 理 的 な過 程 を正 常 に 経 過 させ るケ ア 、 危 険 を 回 避 す る行 動 、 医 療 を 要 請 す るま で の緊 急 避 難 的 処 置 な ど、免 許 が 付 与 され る プ ロ フ ェ ッ シ ョナ ル と して の 最 低 基 準 と して安 全 な 実 践 能 力 を修 得 す る こ と、 地域 母 子 保 健 活 動 を 推 進 し、 開 業 に必 要 な基 本 的 な 知 識 能 力 を 修 得 す る こ とが 必 要 と され る。 II助 産 師 教 育 の 視 点 1.女 性 ・家 族 の ニ ー ズ の 洞 察 と 関係 性 女 性 や 家族 を 中 心 に 考 え 、彼 女 らの ニ ー ズ や 気 持 ち を洞 察 す る感 性 を磨 く必 要 が あ る。 対 象 に 関 心 を 向 け た ケ ア の 中 で培 わ れ る信 頼 関係 の 関係 性 自体 が助 産 ケ ア の 一 部 で あ る。 2.女 性 に備 わ っ て い る 生 殖 に 関 す る 生 理 的 な 能 力 人 体 の ホ メ オ ス ター シ ス と 自然 治 癒 力 と同 様 、 殆 どの 女 性 の 体 は 自然 に妊 娠 す る能 力 と同 時 に生 理 的 に産 む 能 力 が 備 わ っ て い る。 しか し、妊 娠 分 娩 産 褥 期 は心 身 共 に 大 き く 変 化 し健 康 か ら逸 脱 しや す い 状 態 に あ るた め 、 医 療 の バ ッ ク ア ップ は 不 可 欠 で あ る。 3.正 常 に 経 過 させ るサ ポ ー ト 生理 的 な 経 過 を 正 常 に経 過 す る よ うに援 助 す るの が助 産 の 役 割 の1つ で あ る。 妊 娠 を 正 常 に経 過 させ 周 産 期 の疾 患 を予 防 す る に は妊 娠 中 の正 しい 生 活 習慣 が 、 女性 の 自然 な 産 む 力 を 引 き 出 して 分 娩 を正 常 に経 過 させ る に は 、 分 娩 時 に 食 事 、 睡 眠 、排 泄 、適 度 な 運 動 、不 安 や疼 痛(産 痛)の 軽 減 な ど基 本 的 ニ ー ズ が 満 た され た 「当 た り前 の 日常 生 活 」 の サ ポ ー トと、 不 必 要 な 医 療 介 入 や 処 置 しな い こ とが 実 は重 要 で あ る。 4.母 親 役 割 へ の適 応 と子 育 て 支 援 「母 親 に な る こ と」 す な わ ち 児 の た め に 行 動 で き る母 親 の 自信 を 育 て る こ と は助 産 師の 役 割 の1つ で あ る。 周 産 期 の母 親 は敏 感 で 傷 つ き 易 い の で 、妊 娠 中 か ら母 親 を 誉 め 、 励 ま し、 安 心 させ 、 母 親 役 割 へ の 適 応 を 支 援 す る こ とが 大 切 で あ る。 出 産 後 の 母 親 は周 囲 の人 々 に心 理 的 ・物 理 的 に守 られ る環 境 を必 須 条 件 と して 、 母 子 が 没 頭 し合 え る 中 で 児 に よ り引 き 出 され る 「自然 な 育 て る力 」 が 湧 い て く る。 5.女 性 と家 族 の ヘ ル ス プ ロモ ー シ ョ ン 妊 娠 出 産 育 児 とい う時 期 は 、健 康 な妊 娠 経 過 を維 持 す る た め に 日常 生 活 を 自分 で 管 理 し、生 まれ た 児 を健 康 に 育 て る た め に基 本 的 な 生 活 習 慣 に則 っ た 育 児 を行 い 躾 る とい う、 女 性 と家 族 の ヘ ル ス プ ロモ ー シ ョン の 好 機 と な る。 6.リ ス クマ ネ ー ジ メ ン トと 医療 事 故 責任 を持 っ て 助 産 の 医 療 行 為 を行 う助 産 業 務 の 特 殊 性 と して 、 助 産 師 独 自の 業 務 範 囲 と法 的 責 任 、 医 療 の 訴 訟 問 題 とイ ン フ ォ ー ム ドコ ンセ ン ト、 リス ク マ ネ ー ジ メ ン トとそ の 予 防 お よび 起 き た 時 の 対 処 や 結 果 責 任 な ど に 関 す る教 育 が 必 要 と な る。 III助 産 師 基 礎 教 育 の 教 育 方 法 ・方 策 1)教 育 の 時 期 助 産 講 義 ・実 習 は4年 次 に 配 当 され 、そ れ 以 前 に母 性 看 護 学 ・小 児 看 護 学 実 習 は 終 了。 2)履 修 要 件 ・対 象 3年 前 期 ま で の 必 修 科 目の 単位 の 取 得 、 将 来助 産 師 と して 活 動 す る意 志 が 履 修 要 件 、 大 学 教 育 カ リキ ュ ラ ム の 間 隙 で は 、 実 習 時 期 お よ び 履 修 定 員 の 制 限 が あ る。 3)教 育 内 容 学 部 教 育 の 中で は助 産 講 義 ・実 習 は読 み 替 え科 目が 多 く 、指 定 規 則 よ り遙 か に少 な い。 周 産 期 を 中心 と した教 育 内容 で 、 社 会 が 必 要 な 子 育 て 支 援 、 家 族 計 画 、 不 妊 相 談 、 思 春 期 ・更 年 期 女 性 の 健 康 問題 に対 応 で き る助 産 教 育 に 及 び に くい 。 4)教 育 方 法 学 部 で の助 産 師 教 育 方 針 は 、助 産 師 の ア イ デ ンテ ィ テ ィ の 芽 を持 た せ 、 自主 的 に勉 強 す る方 法 を助 産 講 義 の 中 で 徹 底 的 に 修 得 させ る事 と して い る 。 IV助 産 師 教 育 の 展 望 助 産 教 育 の 前 提 条 件 と して 、助 産 独 自の ケ ア 、 明 確 な 助 産 哲 学 の 構 築 が 必 要 で あ る。 継 続 的 な ケ ア を通 じた2者 間 の 関係 性 が 満 足 な 出産 経 験 を も た らす こ とか ら、 妊 娠 期 か ら育 児 期 の 家 庭 訪 問 ま で を継 続 して1人 の学 生 が受 け持 つ プ ラ イ マ リ実 習 は 人 間 関 係 技 法 も学 ぶ 有 効 な助 産 教 育 で あ り、 旧指 定 規 則 に 定 め た2例 程 度 体 験 で き れ ば 望 ま しい 。 しか し、 この よ うな 妊 娠 か ら育 児 期 の プ ラ イ マ リ実 習 、 母 子 とそ の 家 族 に 対 す る周 産 期 を 中心 と した 助 産 ケ ア 、社 会 で の必 要 性 が 高 ま る思 春 期 か ら更 年 期 に 亘 る女 性 の 性 と生 殖 に 関 す る ケ ア等 、 女 性や 社 会 の ニ ー ズ に応 え安 全 で 満 足 な助 産 ケ ア を提 供 す るた め に 必 要 な 本 来 の 基 礎 教 育 期 間 は 、 最 低1年 間 以 上 必 要 で は な い か と考 え られ る。 ま た 、 自 律 した 専 門 職 と して 助 産 師 が 生 涯 学 習 す る基 本 的 な 能 力 を修 得 す るた め に 、 臨床 事 例 を
ワー ク シ ョップ3:助 産 師 教 育 に期 待 す る もの
