維持透析患者の運動能力低下に至る要因と転倒との関連性

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(1)理学療法学第 44 巻第 4 号 255 ∼ 262 頁（2017 透析患者の運動能力低下に至る要因分析年）. 255. 研究論文（原著）. 維持透析患者の運動能力低下に至る要因と転倒との関連性＊河野健一 1）2）# 西田裕介 1）森山善文 3）森敏彦 3）矢部広樹 4）. 要旨【目的】透析患者の運動能力低下に至る障害構造モデルを構築し転倒との関連を明らかにする。【方法】維持透析患者 329 例に対し，背景因子の調査，身体機能と運動能力の測定を横断的に実施し，パス解析にて運動能力低下に至るモデルの適合度を検証した。また，同一患者に対して転倒の有無を前向きに追跡し，転倒に対する運動能力低下の危険性を検討した。【結果】高齢化，透析期間の長期化，炎症状態といった疾患背景が間接的に，また低栄養状態，筋肉量低下，筋力低下，歩行の動揺性を増大させ直接的に運動能 2 。そ力の低下に関与した（χ = 11.782，CMIN/DF = 0.982，GFI =0.99，CFI = 1.000，RMSEA < 0.001）. して，運動能力低下は転倒の独立した危険因子であった。【結論】障害構造モデルの観測変数に着目することは，透析患者の理学療法臨床推論を進め転倒を予測するうえで有用と示唆された。キーワード透析，運動能力，転倒，構造方程式モデリング. ンジオテンシンアルドステロン系を賦活し，さらに，透. はじめに. 析治療自体が体内の炎症性サイトカインを活性化するこ. 透析患者は心臓血管疾患，糖尿病，アミロイドーシス，. とで生じる。この炎症状態は低栄養とも関連し，筋肉量. 破壊性関節症など様々な疾患を背景にもち，血管，筋，. の低下に至ることが一般的となっている. 骨といった主要臓器の構造と機能に異常をきたす。特. 以上より先行研究を整理すると，透析患者は高齢化，. に，透析患者の高齢化が進んだ近年，サルコペニアと. 透析期間の長期化，低栄養状態，炎症状態といった疾患. いった骨格筋の退行性変化を伴う患者が多く，身体機能. 背景が筋肉量の低下，筋力の低下，運動能力の低下と関. や運動パフォーマンスが低下するため転倒の危険性が高. 連し，さらには転倒しやすい状態にあるという障害構造. 1‒3）. 4）6）7）. 。. 。透析患者におけるサルコペニアは，慢性的. の仮説を立てることができる。透析患者に対する理学療. な炎症状態，内分泌異常といった病態生理を発現の機序. 法の必要性を明確にするためには，疾患背景から運動能. とするだけでなく，不活動や廃用症候群といった力学的. 力の低下に至るまでの一連の因果や相互の関係性を明ら. 4） 5）. かにする必要がある。そこで，本研究は構造方程式モデ. 透析患者の慢性的な炎症状態は，体液量の変動が大きい. リングを用いた仮説検証作業によって，透析患者の転. が故の慢性的な心負荷の増大（慢性心不全）がレニンア. 倒，運動能力低下に至る障害構造モデルを構築すること. くなる. 問題も指摘され身体的フレイルの構成要素にもなる. ＊. 。. Investigation of Relationship between Multi Factors Path to Low Physical Performance and Falls in Dialysis Patients 1）国際医療福祉大学成田保健医療学部理学療法学科（〒 286‒8686 千葉県成田市公津の杜 4‒3） Kenichi Kono, PT, PhD, Yusuke Nishida, PT, PhD: International University of Health and Welfare School of Health Science at Narita Department of Physical Therapy 2）愛知医療学院短期大学 Kenichi Kono, PT, PhD: Aichi Medical College 3）名古屋共立病院ウェルネスセンター Yoshihumi Moriyama, TR, Toshihiko Mori, TR: Nagoya Kyoritsu Hospital Department of Wellness Center 4）聖隷クリストファー大学リハビリテーション学部理学療法学科 Hiroki Yabe, PT, PhD: Seirei Christopher University School of Rehabilitation Department of Physical Therapy ＃ E-mail: kkono@iuhw.ac.jp （受付日 2016 年 8 月 8 日／受理日 2017 年 2 月 2 日）［J-STAGE での早期公開日 2017 年 4 月 26 日］. を目的とした。対象および方法 1．対象の選定と研究概要同一の医療法人が運営する外来透析クリニック A（名古屋市港区），B（静岡県掛川市），C（愛知県あま市）の午前帯に透析治療を開始する維持血液透析患者全 362 例のうち，研究参加に同意の得られなかった 33 例を除いた 329 例を対象とした。上記 3 施設は，全自動透析装置を導入し，透析液水質はほぼ均一であり，施設間における透析治療の差はきわめて少ない。対象患者に対し.

(2) 256. 理学療法学第 44 巻第 4 号. 図 1 対象者の選定，研究機関，研究の流れ. て，背景因子の調査と身体機能，運動能力の測定を，施. 12 点に得点化される。立位テストは，閉脚立位，セミ. 設 A は 2013 年 9 月，施設 B は 2014 年 4 月，施設 C は. タンデム立位，タンデム立位を 10 秒間保持できるかど. 2014 年 6 月に横断的に実施した。そして，横断的調査. うかを計測した。歩行テストは 4 m の歩行速度を計測. の終了後から 2016 年 10 月末までの調査期間における転. した。椅子立ち上がりテストは，40 cm の椅子を用いて. 倒の発生状況を縦断的に追跡調査した。対象者の選定，. 最大努力下で 5 回立ち座りに要する時間を計測した。. 研究期間，研究の流れを図 1 にまとめた。. SPPB は来院後，透析室に入室する前の時間帯に実施. すべての対象者に対して書面と口頭にて研究内容を説. した。. 明し，研究参加への同意を得た。本研究は愛知医療学院. （2）歩行周期変動係数. 短期大学研究倫理委員会（承認番号：13032），医療法人. 3 軸加速度センサー（LSI メディエンス社製，モーショ. 偕行会臨床研究倫理審査委員会（承認番号：K055-01）. ンレコーダーゲイト君 MG-M1110）と専用解析ソフト. の承認を得て実施した。. ウェア（LSI メディエンス社製，ゲイトビュー MGM110-PC）を使用した。加速度計は，第 3 腰椎の高さ，. 2．方法. 前額面上での正中位に専用のベルトで固定した。前後. 1）患者背景因子の調査. 2 m ずつの助走路を加えた 14 m を快適な歩行速度で歩. 患者属性に関する項目として，性別，年齢，Body. き，10 m 区間内に出現した全歩行周期の平均時間とそ. Mass Index（BMI），透析期間，糖尿病の有無，末期腎不全以外の病歴，血清アルブミン（serum albumin；. の標準偏差から歩行周期変動係数を算出した。（3）筋力. Alb），血清ヘモグロビン（serum hemoglobin；Hb），血. 筋力は握力をその指標とした。スメドレー型握力計. 清リン（serum phosphorus；P），血清カルシウム（serum. （101A HATS）を使用し，文部科学省の新体力テスト. calcium；Ca），C 反応性蛋白（c-reactive protein；CRP），. 実施要項の方法に準じて，直立立位姿勢，立位保持が困. 高齢者向け栄養リスク指標（geriatric nutritional risk. 難な対象者は椅子座位姿勢にて左右交互に 2 回ずつ測定. index；GNRI）を電子カルテから調査した。. し，左右一方の最高値を採用した。男性 26 kg，女性. 2）身体機能，動作能力の評価. 18 kg を握力低下のカットオフ値とした。握力は透析前. （1）運動能力運動能力の指標として，Short Physical Performance. に測定した。（4）筋肉量. Battery（以下，SPPB）を実施した。SPPB は，立位バ. 除脂肪量（fat free mass；以下，FFM）を筋肉量の指. ランステスト，歩行テスト，椅子立ち上がりテストの 3. 標とし，身長の二乗で除した除脂肪量指数（fat free. つの下位項目で構成され，各項目 0 ∼ 4 点，合計 0 ∼. mass index；以下，FFMI）を測定した。FFM は近赤外.

(3) 透析患者の運動能力低下に至る要因分析. 線分光装置（ケット株式会社製，FITNESS ANALYZER BFT-300）にて測定した。血液透析終了後，透析ベッド上で安静臥位をとり，非シャント肢の上腕二頭筋最大膨 2. 隆部にて測定した。男性は 16.3 kg/m ，女性は 13.1 kg/ 2. 8）. 257. 表 1 全患者の患者背景因子，身体機能，運動能力の調査，測定結果項目. 全患者（n = 329）. 患者背景因子. m を筋肉量低下のカットオフ値とした。. 年齢（歳）. 3）対象施設における理学療法士のかかわり. 男性（%）/ 女性（%）. 対象の透析クリニックには常勤理学療法士は配置されていないため，同一医療法人の急性期一般病院から理学療法士が隔週で 2 名出向し，診療録の調査，身体機能や動作能力の評価を実施した。また，看護師と臨床工学技士に対する運動指導を介して透析患者に対する運動療法を医師の指示の下で行った。運動療法は，透析治療中に. 69.3. (11.5). 192(58%)/137(42%). 身長（cm）. 158.4. (9.06). DW（kg）. 54.7. (12.8). 21.9. (4.13). 2. BMI（kg/m ）糖尿病（%）. 162 (49%). 心臓疾患（%）. 90 (28%). 脳血管疾患（%）. 59 (18%). 透析管理，栄養状態. 簡易型エルゴメータを用いた有酸素運動，エラスティッ. 透析関連低血圧（%）. クチューブを用いたレジスタンストレーニングを実施し. 透析期間（年）. 6.85. (6.72). た。透析治療中に運動療法を実施していた患者の割合. Kt/V. 1.65. (0.30). は，施設 A が 13%，施設 B が 0%，施設 C が 16％であっ. Alb（g/mL）. 3.52. (0.34). た。運動療法を実施していなかった患者を含め，評価を. Hb（g/dL）. 10.6. (0.97). 実施したすべての患者に対し，自宅にて実施すべき運動. P（mEq/L）. 5.10. (1.26). 指導を行った。. Ca（mg/dL. 8.65. (0.70). 4）転倒の定義と発生状況の確認. CRP（mg/dL）. 0.41. (1.05). 転倒は，立位での姿勢もしくは動作の際に，自らの意. GNRI. 95.1. (5.12). に反して足底以外の身体部位が地面に接触した状態に. 身体機能・運動能力. 陥ったときと定義した。転倒の発生状況は，患者が透析. SPPB 得点（点）. 8.67. (3.75). 歩行周期変動係数. 3.66. (3.40). 通院する毎にその日の担当看護師が口頭にて確認した。 5）統計学的解析運動能力低下に至る仮説モデルと，仮説モデルを修正した修正モデルの適合度を構造方程式モデリングのうちのパス解析（IBM 社製，SPSS Amos Graphics）にて検 2. 証した。モデル適合度の指標には，CMIN（χ 値）， CMIN/DF，GFI，CFI，RMSEA，AIC を用いた。各指標の判定基準として，CMIN は統計学的に有意でなく CMIN/DF が小さいほど適合度が高くよいモデル，GFI. 78 (34%). 握力（kg）. 22.9. (8.86). FFMI（kg/m2）. 16.4. (2.33). DW = dry weight; IBW = ideal body weight; BMI = body mass index; Alb = serum albumin; Hb = serum hemoglobin; TIBC = total iron binding capacity; P = serum phosphorus; Ca = serum calcium; PTH = parathormone; CRP = c-reactive protein; GNRI = geriatric nutritional risk index; SPPB = short physical performance battery; FFMI = fat free mass index mean (SD). は 0.900 以上で 1 に近いほどよいモデル，CFI は 1 に近いほどよいモデル，AIC は数値が小さいほどよいモデルとして判断した。. の SPPB 平均得点は 8.7 点であった。. また，運動能力の低下と転倒との関連性は，転倒を従属変数とした Cox 比例ハザード解析（IBM 社製，SPSS. 2．運動能力低下に至る仮説モデルの検証. Statistics Ver.22）にて検証した。筋力，筋肉量も独立. 研究背景で示した通り，高齢，長期透析，低栄養，炎. 変数に投入し，運動パフォーマンス評価の優位性につい. 症状態は直接的もしくは間接的に運動能力（SPPB）を. て確認した。. 低下させ，その間接的要因には，筋力（握力）低下，筋. 結果. 肉量（FFMI）低下，歩行不安定性（歩行周期変動係数）増大があると仮説を立てた。パス解析によって得られた. 1．対象者の特徴. 標準化係数を示した仮説モデル（図 2）と SPPB の得点. 対象者の患者背景因子，透析治療状況，身体機能や運. に対する直接効果，間接効果，総合効果を表 2 に示した。. 動能力の測定結果を表 1 に示した。平均年齢は 69 歳，. 年齢，透析期間，炎症状態は，SPPB の得点低下への直. 平均透析期間は約 7 年であった。これは日本透析医学会. 接的な影響を認めず，いずれも，栄養状態，筋力，筋肉. の統計調査に基づく日本国内全患者の平均年齢 67 歳，. 量を介して SPPB の得点に関与した。また歩行不安定性. 平均透析期間 7 年とほぼ合致していた。また，対象患者. は患者属性や低栄養炎症状態との関連性が低く，独立し.

(4) 258. 理学療法学第 44 巻第 4 号. 図 2 共分散構造分析を用いた身体障害構造の仮説モデル単方向矢印は因果関係（パス），双方向矢印は相互関係（共分散），□は観測変数，○は潜在的な誤差変数を示す．パス図内の数値は標準化係数を示す． e = error; GNRI = geriatric nutritional risk index; CRP = c-reactive protein; FFMI = fat free mass index モデル適合度 Χ 2 = 6.703, d.f. = 5, p = 0.24, CMIN/DF = 1.341, GFI = 0.994, CFI = 0.995, RMSEA = 0.035, AIC = 68.703, * p < 0.05, ** p < 0.01. 表 2 仮説モデルにおける SPPB 合計点に与える影響 ∼直接効果と間接効果∼. 年齢. 標準化直接効果. 標準化間接効果. 標準化総合効果. ‒ 0.006. ‒ 0.204. ‒ 0.210. 0.026. ‒ 0.057. ‒ 0.031. ‒ 0.049. ‒ 0.067. ‒ 0.117. GNRI. 0.127. 0.162. 0.289. FFMI. ‒ 0.118. ‒ 0.118. 歩行周期変動係数. ‒ 0.363. ‒ 0.363. 0.362. 0.362. 透析期間 CRP. 握力. CRP = c reactive protein; GNRI = geriatric nutritional risk index; FFMI = fat free mass index. て SPPB の得点低下へ関与した。モデル適合度は，判定 2. 成した（図 3）。修正モデルは仮説モデルと比較しすべ. 基準をすべて満たした（χ = 6.703，CMIN/DF = 1.341，. 2 ての指標において適合度が相対的に高くなった（χ =. GFI = 0.994，CFI = 0.995，RMSEA = 0.04，AIC =. 11.782，CMIN/DF = 0.982，GFI = 0.99，CFI = 1.000，. 68.703）。. RMSEA < 0.001，AIC = 59.782）。. 3．修正モデルの検証. 4．運動能力の低下と転倒との関連. 仮説モデルで有意な関連を認めなかった年齢，透析期. 観察期間内に転倒した透析患者は，329 例中 156 例，. 間，炎症状態の SPPB への直接的影響，透析期間，栄養. 47％であり，施設間の内訳は施設 A が 67 例，47%，施. 状態の歩行不安定性への直接的影響，炎症状態の筋肉量. 設 B が 39 例，44 ％，施設 C が 50 例，52% であった。. 低下への直接的影響を除き，さらに観測変数の再検討，. 運動能力低下に至る修正モデルの観察変数を，転倒患者. 変数間のパスの条件を多角的に検討し，修正モデルを作. と非転倒患者において比較したところ，転倒患者は非転.

(5) 透析患者の運動能力低下に至る要因分析. 259. 図 3 共分散構造分析を用いた身体障害構造の修正モデル単方向矢印は因果関係（パス），双方向矢印は相互関係（共分散），□は観測変数，○は潜在的な誤差変数を示す．パス図内の数値は標準化係数を示す． e = error; GNRI = geriatric nutritional risk index; CRP = c-reactive protein; FFMI = fat free mass index モデル適合度 Χ 2 = 11.782, d.f. = 12, p = 0.46, CMIN/DF = 0.982, GFI = 0.99, CFI = 1.000, RMSEA = 0.000, AIC = 59.782, * p < 0.05, ** p < 0.01. 表 3 転倒患者，非転倒患者における身体障害構造モデルの観察変数の比較変数. 転倒患者（n = 156）. 非転倒患者（n = 173）. 年齢（歳）**2. 71.0 (11.7). 67.8 (11.1). 透析期間（年）. 7.51 (7.27). 6.26 (6.15). CRP（mg/dL）. 0.45 (0.82). 0.37 (1.21). GNRI *2. 94.3 (5.19). 95.8 (4.97). 2. 16.2 (2.23). 16.5 (2.42). 握力（kg）**. 3. 21.0 (8.33). 24.7 (8.98). 歩行周期変動係数 *1, *2. 4.12 (3.67). 3.23 (3.09). SPPB 合計点（点）**3. 8.05 (3.60). 9.22 (3.80). FFMI（kg/m ）. 値は平均（標準偏差）を示す CRP = c-reactive protein; GNRI = geriatric nutritional risk index; FFMI = fat free mass index; SPPB = short physical performance battery *1 歩行周期変動係数は歩行自立患者 291 例を対象に測定，そのうち転倒患者は 138 例，非転倒患者は 153 例 *2 p < 0.05 by un-paried t-test **3 p < 0.01 by un-paired t-test. 倒患者と比較し有意に年齢が高い，GNRI が低い，握力. が高かった。また，握力の低下（男性 26 kg 未満，女性. が低い，歩行周期変動係数が大きい，そして SPPB 合計. 19 kg 未満）も転倒の関連因子として抽出された（表 4）。. 点数が低かった（表 3）。次に，身体機能，運動能力の低下と転倒の関連を検証したところ，カテゴリー化した. 考察. SPPB の得点において，SPPB 11 点以上と比較し，9 ∼. おもな研究の成果として，1 つ目に，透析患者の疾患. 10 点は 1.72 倍，8 点以下では 2.20 倍転倒のハザード比. 背景や低栄養炎症状態が直接的，間接的に身体機能や運.

(6) 260. 理学療法学第 44 巻第 4 号. 表 4 転倒に対する SPPB 合計得点の得点分布ごとのハザード比非調整多変量モデル HR. 調整済み多変量モデル a. 95% CI. HR. 調整済み多変量モデル b. 95% CI. HR. SPPB 11 ∼ 12 点. 1. SPPB 9 ∼ 10 点. 1.72*. [1.11, 2.68]. 1.68*. [1.09, 2.62]. 1.66*. [1.06, 2.59]. 2.20**. [1.54, 3.14]. 1.77**. [1.19, 2.61]. 1.76**. [1.18, 2.65]. FFMI 男性 16.3 kg/m ，女性 13.1 kg/m 未満. 1.02. [0.73, 1.45]. 0.95. [0.66, 1.37]. 握力男性 26 kg，女性 19 kg 未満. 1.61*. [1.13, 2.31]. 1.47*. [1.01, 2.15]. SPPB 8 点以下 2. 1. 95% CI. 2. 1. FFMI = fat free mass index; SPPB = short physical performance battery; GNRI = geriatric nutritional risk index; CRP = c reactive protein a：FFMI，握力の基準値以下かどうかのカテゴリー化変数で調整 b：年齢，性別，GNRI，CRP，透析期間にて調整 * p < 0.05. ** p < 0.01. SPPB を得点ごとにカテゴリー化しハザード比を算出したところ，得点分布が下がるにつれハザード比が高く，他の変数で調整後も同様の結果であった．. 動能力の低下を引き起こすという身体障害構造モデルを. た機序が運動能力の低下に作用すると考えられる。ま. 十分なモデル適合度にて提示できた。2 つ目に，転倒の. た，本調査における透析患者の SPPB は，同年代の地域. 発生状況を調査したうえで，モデル内の身体機能，運動. 在住高齢者よりも得点が低い. 能力の指標と転倒との関連を前向きに検討したところ，. でなく長期透析の弊害や低栄養炎症状態が複合的に関与. SPPB の低得点と握力の低下は，転倒の独立した危険因. し，身体機能と運動能力の低下に影響しているものと考. 子であることが明らかになった。. えられる。. 1．運動能力低下に至る構造モデルについて. 2．転倒の危険因子としての運動能力について. SPPB の得点や歩行速度にて評価する運動能力は，サ. 本研究における透析患者の転倒発生率は 47% であっ. ルコペニアの診断基準に含まれると広く周知されてい. た。透析患者の転倒発生率を調査した先行研究の結果（27. る。透析患者のサルコペニアを調査した先行研究による. ∼ 55%）. と，全患者の 14%，60 歳以上に限ると 33% がそれを有. といえる。そして，転倒に関与する要因として，SPPB. 病しており，年齢に加え，透析期間，糖尿病の合併，低. と握力の低下が，独立した危険因子であることが明らか. 栄養状態が発症リスクを高めると報告されている. 9）. 。今. 2）3）14）15）. 13）. 。これは加齢変化だけ. と比較しても本調査は概ね妥当な結果. となった。つまり，転倒の危険性は，動的な運動能力と. 回の我々の研究結果においても，高齢，長期透析期間，. 筋力を併せて評価することが有用と考えられる。これは，. 低栄養状態，そして炎症状態など透析患者特有の疾患背. 構築した障害構造モデルにおいて，SPPB が筋力低下を. 景は，病態の悪化だけでなく，運動能力の低下にも影響. 介していたことからも説明が可能と考えられる。. することが明らかとなり，先行研究を支持する結果とい. SPPB は，その下位項目を踏まえると，比較的強い下. える。ただし，これまでの先行研究の報告と異なるのは，. 肢の筋力発揮状態とそれに伴う動作を測定対象としてい. 透析患者の疾患背景のうち，年齢，透析期間，炎症状態. る。透析患者の骨格筋では，透析治療によって体内の蛋. は，栄養状態の悪化，骨格筋機能の低下，そして高次の. 白質が透析液へ喪失するなど筋蛋白異化が進み，筋線維. 歩行能力の低下を間接的に介して運動能力の低下に至る. 組成が変化し Type Ⅰと Type Ⅱ線維がともに萎縮し，. という障害構造にまで言及した点である。. 特に Type Ⅱ線維の萎縮が顕著とされる. 各要因の関連について文献的考察を加えると，透析治. 析治療の弊害として肢体関節の石灰化，アミロイド沈着. 療と炎症のかかわりは，透析膜と血液の接触に際して炎. による神経障害によって関節可動域制限や感覚障害も伴. 症性サイトカインの産生が亢進すること. 10）. ，炎症状態 11）. 16）. 。また，透. う。したがって，複数の機能を同時に必要とする動作課. が指摘. 題である SPPB の得点低下が，相対的に高いリスク比を. されている。また，慢性的な炎症状態はインシュリン抵. 以って転倒の危険因子に抽出されたと考えられる。さら. 抗性を高めるため，糖代謝能が低下し，さらには脂肪細. にいえば，SPPB は，転倒だけでなく急性疾患を罹患し. 胞にて産生されるレプチンやサイトカインが交感神経活. その後の運動機能低下，再入院，そして死亡の予測指標. の悪化は生命予後とも独立して関与すること. 動を惹起することによって食欲を低下させる. 12）. 。つま. としても有用と報告されている. 17）. 。また，測定の容易. り，炎症所見のある患者においては，低栄養状態に陥り. さと汎用性の点で優れる反面，天井効果が指摘されてい. やすく，蛋白恒常性が崩れ骨格筋機能が低下するといっ. る. 18）. 。.

(7) 透析患者の運動能力低下に至る要因分析. 以上を踏まえ，SPPB など運動能力の評価は，その時点における運動能力の低下を把握するためだけに実施するのではなく，転倒の危険性の把握，そしてなんらかの疾患に罹患し運動能力の低下した患者の疾患管理の指標としても縦断的に評価されるべきだと考えられる。 3．本結果の臨床的活用と研究の限界障害構造モデルの因子を評価することによって，運動能力を低下させる要因の一部を推察することが可能と考えられる。具体的には，高齢，または長期の透析治療を受けている患者において運動能力の低下が認められた際に，食欲不振に陥っていないか，炎症状態ではないか，体重減少はないか，透析治療は十分に行えているか，筋力や筋肉量は低下していないかなど，急性疾患への罹患や慢性合併症の悪化と併せて検討し，問題点を整理するうえで有益と考えられる。一方，本研究の限界として，3 施設に亘る調査であるものの一部の透析患者に対する限局的な結果から，普遍的な障害構造モデルといい切ることはできない。日本透析医学会統計調査委員会にて報告されている平均年齢，平均透析期間. 19）. と同程度の患者群を対象にしていると. はいえ，各患者，各施設において透析治療管理，合併症対策，理学療法士による運動療法の実施体系は異なる。したがって，患者個々の問題点は様々であることを念頭に置いたうえで，本論の障害構造モデルを参考に透析患者の障害像を捉える必要がある。また，運動能力の低下以外にも転倒に関与する要因はある。今回，内服薬の調査，透析関連低血圧の状況や自律神経活動の評価を検討できていない点も今後の課題である。結論構造方程式モデリングにて，透析患者の運動能力低下に至る障害構造モデルを構築した。透析患者は高齢化，透析期間の長期化，低栄養状態，炎症状態といった疾患背景が筋肉量の低下，筋力の低下，歩行リズムの動揺性を増大させ，運動能力の低下に至っていることが明らかとなった。さらに，運動能力の低下と筋力の低下は透析患者の転倒の危険因子であることが明らかとなった。文献 1）Desmet C, Beguin C, et al.: Falls in hemodialysis patients: prospective study of incidence, risk factors, and complications. Am J Kidney Dis. 2005; 45: 148‒153. 2）Cook WL, Tomlinson G, et al.: Falls and fall-related injuries in older dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol.. 261. 2006; 1: 1197‒1204. 3）Cook WL, Jassal SV: Prevalence of od falls among seniors maintained on hemodialysis. Int Urol Nephrol. 2005: 37: 649‒652. 4）Fahal IH: Uaremic sarcopenia: etiology and implications. Nephrol Dial Tranplant. 2013; 29: 1655‒1665. 5）Kim JK, Choi SR, et al.: Prevalence of and factors associated with sarcopenia in elderly patients with endsage renal disease. Clin Nutr. 2013; 33: 64‒68. 6）Shiraishi FG, Belik FS, et al.: Inflammation, diabetes, and chronic kidney disease: role of aerobic capacity. Exp Diabetes Res. 2012; doi: 10.1155/2012/750286. 7）Carrero JJ, Qureshi AR, et al.: Comparison of nutritional and inflammatory markers in dialysis patients with reduced appetite. Am J Clin Nutr. 2007; 85: 695‒701. 8）Schutz Y, Kyle UU, et al.: Fat-free mass index percentiles in Caucasians aged 18-98 y. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002; 26: 953‒960. 9）Ren H, Gong D, et al.: Sarcopenia in patients undergoing maintenance hemodialysis: incidence rate, risk factors and its effect on survival risk. Ren Fail. 2016; 38: 364‒371. 10）佐藤舞子，大島和佳子，他：ダイアライザー膜素材が血液透析患者の血清総蛋白，アルブミン濃度に及ぼす影響．日農医誌．2009; 58: 13‒20. 11）Hakim R, Held M, et al.: Effect of dialysis membrane on mortality of chronic hemodialysis patients. Kindney Int. 1996; 50: 566‒570. 12）Carrero JJ, Stenvinkel P, et al.: Etiology of the proteinenergy wasting syndrome in chronic kidney disease: a consensus statement from the international society of renal nutrition and metabolism (ISRNM). J Ren Nutr. 2013; 23: 77‒90. 13）Perez-Zepeda MU, Belanger E, et al.: Assessing the validity of self-reported health with the short physical performance battery: a cross-sectional analysis of the international mobility in aging study. Plos One. 2016; 11: doi: 10.1371/jornal.pone.0513855. 14）Abdel-Rahman EM, Yan G, et al.: Long-term morbidity and mortality related to falls in hemodialysis patients: role of age and gender ̶ a pilot study. Nephron Clin Pract. 2011; 118: 278‒284. 15）Polinder-Bos HA, Emmelot-Vonk MH, et al.: High fall incidence and fracture rate in elderly dialysis patients. Neth J Med. 2014; 72: 509‒515. 16）Sakkas GK, Ball D, et al.: Skeletal muscle morphology and capillarization of renal failure patients receiving different dialysis therapies. Clin Sci. 2004; 107: 617‒623. 17）Corsonello A, Lattanzio F, et al.: Prognostic significance of the short physical performance battery in older patients discharged from acute care hospitals. Rejuvenation Res. 2012; 15: 41‒48. 18）Balasubramanian CK: The community balance and mobility scale alleviates the celling effects observed in the currently used gait and balance assessments for the community-dwelling older adults. J Geriatr Ther. 2015; 38: 78‒89. 19）一般社団法人日本透析医学会統計調査委員会：Ⅰ．2014 年末の慢性透析患者に関する基礎集計．http://docs.jsdt. or.jp/overview/index.html（2016 年 10 月 11 日引用）.

(8) 262. 理学療法学第 44 巻第 4 号. 〈Abstract〉. Investigation of Relationship between Multi Factors Path to Low Physical Performance and Falls in Dialysis Patients. Kenichi KONO, PT, PhD, Yusuke NISHIDA, PT, PhD International University of Health and Welfare School of Health Science at Narita Department of Physical Therapy Kenichi KONO, PT, PhD Aichi Medical College Yoshihumi MORIYAMA, TR, Toshihiko MORI, TR Nagoya Kyoritsu Hospital Department of Wellness Center Hiroki YABE, PT, PhD Seirei Christopher University School of Rehabilitation Department of Physical Therapy Purpose: To investigate the contributing factors of declines in physical performance in dialysis patients, and to identify the relationship between those factors and falls by establishing a new structural model. Methods: Demographic and physical data collected from 329 dialysis outpatients were used to build a model that correlates with a decrease in physical performance. The conformance of the model was tested by path analysis. Results: History of fall was recorded in 329 dialysis patients. Factors including old age, long-term dialysis, malnutrition, and prolonged inflammation were found to cause decreases in muscle mass and strength and an increase in postural sway during gait,which resulting in declined physical 2 performance with direct and indirect effect ( χ = 11.782, CMIN/DF = 0.982, GFI = 0.99, CFI = 1.000,. RMSEA < 0.001). The decrease in physical performance was found to have a direct association with the risk of falling (hazard ratio: 2.20). Conclusion: The variables identified in this structured model describing falls in dialysis patients can be used as the basis for clinical reasoning in physical therapy practice and may serve as predictors of future falls. Key Words: Dialysis, Physical performance, Fall, Structural equation model.

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