回復期リハビリテーション病棟に入院した脳卒中患者のADL 回復に関連する要因
10
0
0
全文
(2) 2. 理学療法学 第 44 巻第 1 号. 活 動 6）8）， 下 肢 筋 の 活 動 6）， バ ラ ン ス 6），Glasgow 8）. 7）. 的支援であった。. 9）. Coma Scale ，歩行能力 ，入院時 ADL ，発症前の ADL. 7）8）. ，糖尿病の有無 7） などが挙げられている。そ. の他にも ADL の回復を検討した先行研究は，多く存在 10‒12）. 4．測定項目と測定方法 測定項目は，基本医学情報，各療法士の介入量および. 。これらの数多くの先行研究は，ADL の回復. ADL であった。基本医学情報は，性別，年齢，入院ま. に影響する患者側の因子を検討している。ADL の回復. での期間，在院日数，回復期入院病名，高次脳機能障害. に影響する治療者側の因子については，PT，OT および. の有無および Body Mass Index（以下，BMI）とした。. ST の介入量がある。PT および OT は，介入量の増加に. 各療法士の介入量は，入院中に施行されたリハの総単位. する. より ADL を回復させることがわかっている. 13‒15）. 。また，. ST の介入量の増加は，失語症の回復に有効であること 16）17）. 数（PT，OT，ST） ，1 日の平均単位数（PT，OT，ST） とした。ADL は，入院時と退院時の FIM とした。これ. 。しかし，療法士の介入量に関す. らの因子は，すべてカルテより抽出した。年齢は，入院. る先行研究は，数多く報告されておらず，以下のことが. 時のものを採用した。入院までの期間は，急性期病院で. 明らかとなっていない。第 1 に，これまでの介入量に関. 診断された日から広島市立リハビリテーション病院へ転. する先行研究は，各療法士の介入量を増やすことの重要. 院する日までとした。在院日数は，入院翌日を 1 日目と. 性を指摘しているが，明確な介入量は明らかにされてい. し，退院日までとした。回復期入院病名と高次脳機能障. ない。第 2 に，これまでのほとんどの先行研究は，重症. 害の有無は，急性期病院の報告書にて担当医師により判. 度別の検討を行っていない。ADL は，全介助レベルの. 断したものをカルテより抽出した。高次脳機能障害につ. 患者には回復の難しい患者が多く含まれるため，また，. いては，障害程度や内容を問わなかった。単位数は，入. 軽介助レベルの患者には天井効果のため，どちらの患者. 院中に実施した総単位数（PT，OT，ST）を抽出した。. が示されている. 層も回復率が小さくなる. 18）. 。そのため，ADL の回復に. 1 日の平均単位数は，総単位数（PT，OT，ST）/リハビ. 影響を及ぼす要因を評価するためには，入院時の ADL. リ実施日数にて計算した。FIM の評価方法については，. の重症度ごとに脳卒中患者を層別化する必要がある。. 患者の入院時と退院時に看護師が対面法で「している. 本研究の目的は，脳卒中患者の ADL 回復が促進され. ADL」を抽出した。FIM の評価結果の妥当性は，医師，. る患者の特徴と必要な PT，OT および ST の介入量を. 担当 PT，OT，ST および看護師が参加するカンファレ. 重症度ごとに明らかにして，ADL の回復の対策として，. ンスによって確認された。FIM を選択した理由は，運. 介入量の増加が有効であるかどうかを検討することであ. 動項目と認知項目から構成され，「している ADL」を評. る。患者要因のみならず，治療者側の要因として，PT,. 価して介護負担を表すため本研究の主旨に合致するから. OT および ST の介入量に焦点を当てて ADL 回復の予. であった. 19）. 。. 測精度を評価することで，ADL の回復に必要な介入量 や入院日数を予測できるか判断できる。 方 法. 5．統計解析 . ら 20） は，FIM 運動項目を 50 点未満が全介助，50. 点以上 70 点未満で半介助，70 点以上でセルフケア自立. 1．研究デザイン. 以上であると報告している。よって，本研究は，入院時. 本研究のデザインは，後ろ向きコホート研究とした。. FIM 運動項目 50 点未満群を FIM 運動項目低群，50 点 以上 70 点未満群を FIM 運動項目中群，70 点以上群を. 2．対象. FIM 運動項目高群と分類した。ADL 回復の影響因子の. 取り込み基準は，蓄積された患者データベースを用い. 検討を行うために二項ロジスティック回帰分析を行っ. て 2008 年 4 月∼ 2013 年 3 月までに広島市立リハビリテー. た。FIM 運動項目の利得（以下，FIM 利得）は，退院. ション病院脳神経外科に入院した脳梗塞および脳出血患. 時 FIM 運動項目の得点から入院時 FIM 運動項目の得点. 者とした。除外基準は，術後に合併症が発生して急性期. を引いたものと定義した。従属変数は，FIM 利得の中. 病院に転院された者およびくも膜下出血患者とした。. 央値未満（0）か以上（1）とした。FIM 利得の中央値は， 運動項目低群・中群・高群それぞれで計算された。独立. 3．介入内容. 変数は，基本医学情報と FIM 認知項目とした。多重共. 本研究において，処方箋に基づき PT，OT，ST が患. 線性を考慮するために，独立変数間で相関係数が 0.9 以. 者個々にオーダーメイドの治療を実施した。PT，OT，. 上. ST による介入は，バイタルサイン・全身状態の確認，. モデルに残した。また，単位数に限って，相関係数が高. 機能練習・能力練習，言語練習・補装具・福祉用具など. くなった場合は，高い相関を示した変数同士の単位数を. の選定，家屋や環境適合確認，本人・家族に対する精神. 足し新たなる変数とした。たとえば，PT と OT の単位. 21）. を示した場合は，臨床的に重要と思われる変数を.
(3) 脳卒中患者の ADL 回復に関連する要因. 3. 図 1 脳卒中患者のフローチャート. 数の相関係数が 0.9 を超えた場合は，PT+OT の単位数 を変数として検討することとした。今回，抽出された変. 結 果. 数を包括的に検討するために回帰式から得られる確率 P. 1．患者特徴. 値を logit 変換したものをスコアと定義した。スコアは，. 本研究のフローチャートを図 1 に示す。2008 年 4 月. 介入量の効果を個々の介入量の一次式の形でわかりやす. ∼ 2013 年 3 月の間に取り込み基準に合致した対象者は，. くまとめたもので，ロジット変換の逆変換（すなわち，. 823 名であった。除外患者は，急性期病院への転院した. ロジスティック関数）により 0 ∼ 1 の間の数値である確. 者が 97 名，くも膜下出血である者が 69 名であった。最. 率に適切に対応させることが可能になる。スコアを使用. 終的に本研究の対象者は，657 名であった。重症度別の. することで，PT，OT，ST の介入量による FIM 利得改. 対象者の基本医学情報は，低群が 297 名，中群が 190 名，. 善に対する主要な効果を，それぞれの介入量の相互関係. 高群が 170 名であった（表 1）。. （トレードオフ）を考慮したうえで適切に推定すること ができる。二項ロジスティック回帰分析にて有意だった. 2．入院時 FIM 運動項目低群. 変 数 と ス コ ア に 対 し て，Receiver Operating Charac-. FIM 利得の中央値は，低群で 24 点であった。FIM 利. teristic（以下，ROC）曲線を使って尤度比が最大とな. 得が中央値以上の対象者は，156 名であり，中央値未満. るカットオフ値を算出し，感度，特異度，的中率，尤度. は，141 名であった（図 1） 。多重共線性の問題を排除す. 比を求めた。FIM 利得の中央値以上の事前確率を求め，. るために在院日数，総単位数（PT，OT），入院時 FIM. ベイズの定理に基づき，変数ごとに事後確率を算出し. 表出・記憶をその後の分析から除外した。なお，総単位. た。 な お， 統 計 学 的 解 析 に は，SPSS ver 22.0 for. 数（PT）と総単位数（OT）は，高い相関関係であった. Macintosh を使用し，有意水準は 5％とした。. ために総単位数（PT+OT）とした。二項ロジスティッ ク回帰分析の結果，有意であった変数は，入院時年齢，. 6．倫理的配慮. 高 次 脳 機 能 障 害 の 有 無， 総 単 位 数（PT+OT） ，BMI，. 本研究は，広島大学大学院疫学研究倫理審査委員会の. 2 入院時 FIM 問題解決であった（表 2） 。χ 検定の結果は，. 承認（承認番号：E 疫 -914-1）を得て実施した。. p 値は 0.01 未満であり，Hosmer Lemeshow の検定の結.
(4) 4. 理学療法学 第 44 巻第 1 号. 表 1 入院時 FIM 運動項目の 3 群の対象者の基本属性，医学属性および FIM 入院時 FIM 運動項目 低群の患者（297 名）. 入院時 FIM 運動項目 中群の患者（190 名）. 入院時 FIM 運動項目 高群の患者（170 名）. 男性 172 名，女性 125 名. 男性 119 名，女性 71 名. 男性 124 名，女性 46 名. 入院時年齢. 70.0 ± 11.7. 65.1 ± 14.6. 63.7 ± 14.2. 入院までの期間. 44.6 ± 30.5. 36.4 ± 23.1. 33.9 ± 20.2. 性別. 在院日数. 125.1 ± 42.2. 101.4 ± 40.6. 66.6 ± 40.5. 脳梗塞の有無. 有 174 名，無 123 名. 有 123 名，無 67 名. 有 120 名，無 50 名. 脳出血の有無. 有 123 名，無 174 名. 有 67 名，無 123 名. 有 50 名，無 120 名. 高次機能障害の有無. 有 145 名，無 152 名. 有 49 名，無 141 名. 有 31 名，無 139 名. PT1 日平均単位数. 3.4 ± 0.6. 3.5 ± 0.6. 3.3 ± 0.8. OT1 日平均単位数. 3.0 ± 0.4. 3.1 ± 0.3. 3.0 ± 0.5. ST1 日平均単位数. 1.6 ± 0.7. 1.3 ± 1.0. 1.4 ± 1.2. PT+OT1 日平均単位数. 6.4 ± 0.8. 6.6 ± 0.8. 6.2 ± 1.1. PT 総単位数. 342.6 ± 129.5. 283.2 ± 125.7. 167.6 ± 104.2. OT 総単位数. 300.9 ± 104.7. 247.8 ± 104.9. 160.3 ± 104.5. ST 総単位数. 170.9 ± 101.1. 110.4 ± 100.2. 82.2 ± 102.2. PT+OT 総単位数. 643.4 ± 230.1. 531.0 ± 225.8. 327.9 ± 204.7. リハ実施日数. 102.8 ± 52.1. 79.8 ± 32.2. 51.7 ± 32.5. BMI. 21.2 ± 3.2. 22.3 ± 3.0. 22.6 ± 3.2. 入院時 FIM 合計点. 46.8 ± 18.0. 87.4 ± 9.5. 109.7 ± 9.1. 入院時 FIM 運動項目. 28.3 ± 11.8. 60.2 ± 5.7. 79.8 ± 6.8. 入院時 FIM 認知項目. 18.5 ± 8.7. 27.3 ± 6.7. 29.9 ± 5.4. 入院時 FIM 食事. 3.9 ± 1.9. 6.0 ± 1.1. 6.7 ± 0.9. 入院時 FIM 整容. 2.9 ± 1.6. 5.3 ± 1.0. 6.7 ± 0.7. 入院時 FIM 清拭. 1.7 ± 1.0. 3.9 ± 1.3. 5.6 ± 1.5. 入院時 FIM 上半身更衣. 1.8 ± 1.1. 4.8 ± 1.2. 6.4 ± 0.9. 入院時 FIM 下半身更衣. 1.6 ± 1.0. 4.6 ± 1.3. 6.5 ± 0.9. 入院時 FIM トイレ動作. 1.9 ± 1.1. 5.0 ± 1.1. 6.6 ± 0.7. 入院時 FIM 排尿管理. 2.6 ± 2.2. 6.0 ± 1.4. 6.8 ± 0.6. 入院時 FIM 排便管理. 2.9 ± 2.1. 6.0 ± 1.1. 6.6 ± 0.6. 入院時 FIM ベッド移乗. 2.6 ± 1.5. 5.3 ± 0.8. 6.7 ± 0.6. 入院時 FIM トイレ移乗. 2.5 ± 1.5. 5.2 ± 0.8. 6.6 ± 0.6. 入院時 FIM 浴槽移乗. 1.3 ± 0.8. 2.6 ± 1.7. 4.4 ± 2.2. 入院時 FIM 移動. 1.6 ± 1.2. 3.8 ± 1.9. 6.2 ± 1.0. 入院時 FIM 階段. 1.1 ± 0.4. 1.7 ± 1.5. 4.1 ± 2.3. 入院時 FIM 理解. 3.9 ± 1.9. 5.7 ± 1.5. 6.1 ± 1.3. 入院時 FIM 表出. 3.8 ± 2.0. 5.7 ± 1.6. 6.0 ± 1.4. 入院時 FIM 社会的交流. 4.5 ± 2.2. 6.1 ± 1.4. 6.4 ± 1.0. 入院時 FIM 問題解決. 3.1 ± 1.8. 4.7 ± 1.6. 5.6 ± 1.4. 入院時 FIM 記憶. 3.2 ± 1.9. 5.1 ± 1.8. 5.8 ± 1.6. 退院時 FIM 合計点. 75.8 ± 29.5. 112.4 ± 11.4. 119.5 ± 10.7. 退院時 FIM 運動項目. 52.2 ± 22.9. 81.7 ± 7.8. 87.7 ± 4.1. 退院時 FIM 認知項目. 23.4 ± 8.6. 30.5 ± 5.4. 32.5 ± 3.6. 値は，平均値／人数± SD 略語：FIM=Functional Independence Measure，SD=Standard Deviation，PT=Physical Therapist， OT=Occuptaional Therapist，ST=Speech Therapist，BMI =Body Mass Index.
(5) 脳卒中患者の ADL 回復に関連する要因. 5. 表 2 二項ロジッスティック回帰分析結果. 入院時 FIM 運動項目低群. a. 入院時 FIM 運動項目中群 b. 入院時 FIM 運動項目高群 c. 偏回帰係数. 有意確率（p）. オッズ比. 95% 信頼区間 （下限−上限）. 入院時年齢. ‒ 0.035. 0.003. 0.965. 0.944 − 0.988. 高次機能障害の有無. ‒ 0.820. 0.013. 0.437. 0.227 − 0.840. PT+OT 総単位数. 0.003. 0.000. 1.003. 1.002 − 1.005. BMI. 0.102. 0.023. 1.107. 1.014 − 1.209. 入院時 FIM 問題解決. 0.387. 0.000. 1.473. 1.246 − 1.741. 定数. ‒ 2.371. 0.089. 入院までの期間. ‒ 0.024. 0.007. 0.976. 0.960 − 0.993. PT+OT 総単位数. 0.002. 0.027. 1.002. 1.000 − 1.003. 定数. 0.219. 0.635. PT+OT 総単位数. 0.002. 0.006. 1.006. 1.002 − 1.010. 1 日平均単位数（PT）. 0.824. 0.003. 1.815. 1.076 − 3.060. 入院時 FIM 問題解決. ‒ 0.247. 0.052. 0.781. 0.609 − 1.002. 定数. ‒ 2.835. 0.001. 2 2 2 a: モデル χ 検定：p<0.01，判別的中率：73.4%・b: モデル χ 検定：p<0.01，判別的中率：61.1%・c: モデル χ 検定：p<0.01， 判別的中率：64.9% 略語：FIM=Functional Independence Measure，PT=Physical Therapist，OT=Occuptaional Therapist，ST=Speech Therapist，BMI =Body Mass Index. 表 3 FIM 利得の中央値以上の有無に影響を及ぼした変数の診断性能 カットオフ値. 感度. 特異度. 陽性的中率. 陰性的中率. 陽性尤度比. 陰性尤度比. 事後確率. 72 以下. 0.60. 0.64. 0.65. 0.59. 1.67. 0.62. 0.65. 入院時 FIM 運動項目低群 年齢 高次機能障害の有無. 0（無）. 0.52. 0.50. 0.53. 0.48. 1.03. 0.97. 0.53. PT+OT 総単位数. 747 以上. 0.51. 0.77. 0.71. 0.59. 2.26. 0.63. 0.71. BMI. 21.2 以上. 0.58. 0.62. 0.63. 0.57. 1.52. 0.68. 0.63. 4 以上. 0.53. 0.79. 0.74. 0.60. 2.56. 0.60. 0.74. 0.23 以上. 0.72. 0.78. 0.92. 0.63. 3.29. 0.35. 0.78. 入院時 FIM 問題解決 スコア 入院時 FIM 運動項目中群 入院までの期間. 31 以下. 0.6. 0.63. 0.66. 0.57. 1.64. 0.63. 0.66. PT+OT 総単位数. 495 以上. 0.60. 0.60. 0.64. 0.56. 1.50. 0.67. 0.62. スコア. 0.46 以上. 0.42. 0.82. 0.73. 0.54. 2.27. 0.71. 0.73. 入院時 FIM 運動項目高群 PT+OT 総単位数. 277 以上. 0.73. 0.61. 0.67. 0.68. 1.86. 0.45. 0.67. PT1 日平均単位. 2.91 以上. 0.86. 0.48. 0.64. 0.76. 1.65. 0.29. 0.64. 5 以下. 0.56. 0.58. 0.50. 0.41. 1.37. 0.74. 0.59. ‒ 0.18 以上. 0.76. 0.60. 0.67. 0.70. 1.89. 0.37. 0.67. 入院時 FIM 問題解決 スコア. 略語：FIM=Functional Independence Measure，PT=Physical Therapist，OT=Occuptaional Therapist，ST=Speech Therapist， BMI =Body Mass Index. 果，P 値は 0.251 でモデルの適合度は良好であった。ま. の ROC 分析を行った結果，FIM 利得が中央値以上・未. た，実測値と予測値の判別率は，73.4％であった。. 満の判別におけるカットオフ値は 747 単位以上であり，. 二項ロジスティック回帰分析で FIM 利得の中央値以. 診断性能を示すそれぞれの指標の値は，感度 0.51，特異. 上の有無に影響を与える要因として抽出された変数の診. 度 0.77，陽性的中率 0.71，陰性的中率 0.59，陽性尤度比. 断性能を表 3 に示す。療法士の単位数で抽出されたもの. 2.26，陰性尤度比 0.63 であった。また，FIM 利得が中. は，PT+OT の総単位数であった。PT+OT の総単位数. 央値以上となる事前確率は，52.3％であり，そのときの.
(6) 6. 理学療法学 第 44 巻第 1 号. 表 4 FIM 運動項目の確率の予測式 入院時 FIM 運動項目低群. 入院時 FIM 運動項目中群. 入院時 FIM 運動項目高群. P=1/{1+exp(-1 ×スコア )}. P=1/{1+exp(-1 ×スコア )}. P=1/{1+exp(-1 ×スコア )}. ＊スコア =. ＊スコア =. ＊スコア =. ‒ 0.035 ×入院時年齢. ‒ 0.024 ×入院時までの期間. +0.002 × PT+OT 総単位数. ‒ 0.820 ×高次機能障害の有無. +0.002 × PT+OT 総単位数. +0.824 × 1 日平均単位数（PT）. +0.003 × PT+OT 総単位数. +0.219. ‒ 0.247 ×入院時 FIM 問題解決 ‒ 2.027. +0.102 × BMI +0.387 ×入院時 FIM 問題解決 ‒ 2.371. 高次機能障害の有無：無 0，有 1 略語：FIM=Functional Independence Measure，PT=Physical Therapist，BMI =Body Mass Index. 事後確率は，71.0％であった。スコアの ROC 分析を行っ. に示す通りであった。また，診断性能を示すそれぞれの. た結果，FIM 利得が中央値以上・未満の判別における. 指標の値は，感度 0.42，特異度 0.82，陽性的中率 0.73，. カットオフ値は 0.23 以上であり，スコア予測式は，表 4. 陰性的中率 0.54，陽性尤度比 2.27，陰性尤度比 0.71 で. に示す通りであった。また，診断性能を示すそれぞれの. あった。事後確率は，73.0％であった。. 指標の値は，感度 0.72，特異度 0.78，陽性的中率 0.92， 陰性的中率 0.63，陽性尤度比 3.29，陰性尤度比 0.35 で. 4．入院時 FIM 運動項目高群の患者の検討. あった。事後確率は，78.0％であった。. FIM 利得の中央値は，高群で 8 点であった。FIM 利 得が中央値以上の対象者は，88 名であり，中央値未満. 3．入院時 FIM 運動項目中群. は，82 名であった（図 1） 。多重共線性の問題を排除す. FIM 利得の中央値は，中群で 22 点であった。FIM 利. るために在院日数，総単位数（PT，OT，ST）をその. 得が中央値以上の対象者は，103 名であり，中央値未満. 後の分析から除外した。なお，総単位数（PT）と総単. は，87 名であった（図 1） 。多重共線性の問題を排除す. 位数（OT）は，高い相関関係にあったために総単位数. るために在院日数，総単位数（PT，OT，ST） ，入院時. （PT+OT）とした。二項ロジスティック回帰分析の結. FIM 記憶をその後の分析から除外した。なお，総単位. 果，抽出された変数は，総単位数（PT+OT） ，1 日の平. 数（PT）と総単位数（OT）は，高い相関関係にあった. 均単位数（PT） ，入院時 FIM 問題解決であった（表 2）。. ために総単位数（PT+OT）とした。二項ロジスティッ. χ 2 検 定 の 結 果 は，p 値 は 0.01 未 満 で 有 意 で あ り，. ク回帰分析の結果，有意であった変数は，入院までの期. Hosmer Lemeshow の検定の結果，P 値は 0.194 でモデ. 2. 間，総単位数（PT+OT）であった（表 2） 。χ 検定の結. ルの適合度は良好であった。また，実測値と予測値の判. 果 は，p 値 は 0.01 未 満 で 有 意 で あ り，Hosmer. 別率は，64.9％であった。. Lemeshow の検定の結果，P 値は 0.096 でモデルの適合. 二項ロジスティック回帰分析で FIM 利得の中央値以. 度は良好であった。また，実測値と予測値の判別率は，. 上の有無に影響を与える要因として抽出された変数の診. 61.1％であった。. 断性能を表 3 に示す。療法士の単位数のなかで抽出され. 二項ロジスティック回帰分析で FIM 利得の中央値以. た変数は，PT+OT の総単位数と 1 日平均単位数（PT）. 上の有無に影響を与える要因として抽出された変数の診. であった。総単位数（PT+OT）の ROC 分析を行った. 断性能を表 3 に示す。療法士の単位数で抽出されたもの. 結果，FIM 利得が中央値以上・未満の判別におけるカッ. は，PT+OT の総単位数であった。PT+OT の総単位数. トオフ値は 277 単位以上であり，診断性能を示すそれぞ. の ROC 分析を行った結果，FIM 利得が中央値以上・未. れの指標の値は，感度 0.73，特異度 0.61，陽性的中率. 満の判別におけるカットオフ値は 495 単位以上であり，. 0.67，陰性的中率 0.68，陽性尤度比 1.86，陰性尤度比 0.45. 診断性能を示すそれぞれの指標の値は，感度 0.60，特異. であった。また，FIM 利得が中央値以上となる事前確. 度 0.60，陽性的中率 0.64，陰性的中率 0.56，陽性尤度比. 率は，51.8％であり，そのときの事後確率は，67.0％で. 1.50，陰性尤度比 0.67 であった。また，FIM 利得が中. あった。1 日平均単位数（PT）の ROC 分析を行った結. 央値以上となる事前確率は，54.5％であり，そのときの. 果，FIM 利得が中央値以上・未満の判別におけるカッ. 事後確率は，62.0％であった。スコアの ROC 分析を行っ. トオフ値は 2.91 単位以上であり，診断性能を示すそれ. た結果，FIM 利得が中央値以上・未満の判別における. ぞれの指標の値は，感度 0.86，特異度 0.48，陽性的中率. カットオフ値は 0.46 以上であり，スコア予測式は，表 4. 0.64，陰性的中率 0.76，陽性尤度比 1.65，陰性尤度比 0.29.
(7) 脳卒中患者の ADL 回復に関連する要因. 7. であった。事後確率は，64.0％であった。スコアの ROC. 項目低群に限れば，FIM 利得の有意な影響因子として. 分析を行った結果，FIM 利得が中央値以上・未満の判. 年 齢，BMI， 高 次 脳 機 能 障 害 の 有 無， お よ び 入 院 時. 別におけるカットオフ値は ‒ 0.18 以上であり，スコア予. FIM 問題解決が示されていた。脳卒中患者の年齢は，. 測式は，表 4 に示す通りであった。また，診断性能を示. ADL 回復と負の相関を示すと報告されている. すそれぞれの指標の値は，感度 0.76，特異度 0.60，陽性. し，FIM 総合点が 80 点を超えると天井効果により，脳. 的中率 0.67，陰性的中率 0.70，陽性尤度比 1.89，陰性尤. 卒中患者の年齢による FIM 利得の違いがなくなること. 度比 0.37 であった。事後確率は，67.0％であった。. が明らかとされている. 23）. 。ただ. 23）. 。本研究の FIM 合計点の平均. 点は，低群で約 47 点，中群で約 87 点，高群で約 110 点. 考 察. で あ っ た。 こ の こ と か ら， 中 群 や 高 群 の 年 齢 で は，. 1．各群に共通して FIM 利得に影響を及ぼしていた因子. ADL の利得に有意な影響を及ぼさなかったと考えられ. 各群において中央値以上の FIM 利得に影響を及ぼし. る。BMI が ADL に関連するといった報告は，数多くさ. ていた因子は，PT と OT の総単位数であった。本研究. れている。虚弱やサルコペニアなど低栄養を呈する高齢. は，より大きな FIM 利得に必要な PT と OT の総単位. 者 を 対 象 に 運 動 療 法 と 栄 養 管 理 を 併 用 す る こ と で，. 数を特定するためにカットオフ値を算出した。PT と. ADL の回復が促進されることがわかっている. OT の総単位数のカットオフ値は，低群で 747 単位以上，. た，栄養状態が不良である高齢者の方は，栄養状態がよ. 中群で 495 単位以上，高群で 277 単位以上であった。脳. い者と比べて，運動療法による身体機能や ADL の回復. 卒中患者に対する PT および OT の介入効果について，. 効果が乏しいという報告が散見される. 以 下 の 知 見 が 報 告 さ れ て い る。Studenski ら. 22）. は，. 24）25）. 。ま. 26）27）. 。さらに， 2. 欧米の報告ではあるが，BMI が 25 ∼ 34.9 kg/m の者は，. RCT により運動機能が軽度から中等度であり，発症か. それ以外の者と比べて活動能力が回復しやすいといった. らの期間が 30 ∼ 150 日以内の脳卒中患者に対して，PT. 報告もある. および OT の介入を増加させることで介入後 6 ヵ月の. のひとつである BMI は運動療法の効果と関連すること. ADL が回復することを報告している。Kwakkel ら. 15）. も，. 28）. 。このように，高齢者において栄養指標. が報告されており，本研究の結果を支持するものと考え. メタアナリシスにより発症からの期間が約 7 ∼ 30 日以. られる。高次脳機能障害のある者とない者を比較した場. 内の脳卒中患者に対して，PT および OT の介入を増加. 合，退院時の FIM 総合得点に有意な差が生じると報告. させることで ADL が回復することを報告している。同. されている. 様に Sonoda ら. 14）. は，入院時 FIM が 30 ∼ 80 点台の重. 29）. 。また，高次脳機能障害があれば，入院. 時 FIM 問題解決は減点となる。本研究の低群の入院時. 度から軽度の脳卒中患者に対して，PT および OT の介. FIM 認知項目は，その他の 2 群より低い傾向にあった。. 入を増加させることで退院時の FIM が有意に回復する. 実際の入院時 FIM 認知項目は，低群で約 18 点，中群と. ことを報告している。これらの先行研究は，介入量を増. 高群で約 28 点であった。つまり，中群と高群は，ほと. 加させることで ADL が回復することを示唆しているが，. んどの対象者の認知機能が相対的に高く，天井効果のた. ADL がより回復する患者の特徴やその患者らに実施さ. めに ADL 利得に有意な影響を及ぼしていなかったと考. れた介入量は不明である。それに対して，本研究は，入. えられる。. 院時 FIM の運動項目をもとに，回復期リハ病棟に入院 した脳卒中患者を低・中・高の 3 群に分類し，ADL の. 3．入院時 FIM 運動項目中群のみに影響を及ぼした因子. より大きな回復に必要な療法の介入量を重症度ごとに明. 入院時 FIM 運動項目中群に限って示された FIM 利得. らかにした。また，前述した先行研究は，たとえば軽度. の有意な影響因子は，入院までの期間であった。脳卒中. から中等度など，特定の重症度に限って検討を加えてい. 患者の入院までの期間は，ADL 回復との間に負の相関. るため，ある要因が ADL の回復に影響を及ぼしていた. があると報告されている. としても，重症度が重度な患者にその知見を一般化でき. 中の亜急性期からのリハ導入が長期機能予後を改善する. ないという限界があった。本研究は，層別化を行ったう. と報告をしている。つまり，状態が安定し，かつ，急性. えで，同じ測定項目を使用して ADL 回復への影響力を. 期病院から早く転院できれば，家庭復帰を目的として集. 比較することができ，どの重症度においても PT と OT. 中的にリハを行う回復期リハ病院にて治療時間や回数な. の総単位数が ADL の回復に影響することが示せた。そ. ど介入量を増やせるため，それにより ADL が向上した. のため，介入量の増加が FIM 利得に影響を及ぼすとい. 結果，入院までの期間が FIM 利得に影響すると考えら. う知見は，先行研究よりも広く一般化できるといえる。. れる。本研究の入院までの平均期間は，低群で約 45 日，. 30）. 。Ronning ら 31） は，脳卒. 中群で約 36 日，高群で約 34 日であり，FIM の得点と 2．入院時 FIM 運動項目低群のみに影響を及ぼした因子. 反比例し，低群の入院までの期間は，他の 2 群と比べて. 各群の共通因子以外に着目すると，入院時 FIM 運動. 長かった。ただ，低群は，その他の 2 群と比べて高次脳.
(8) 8. 理学療法学 第 44 巻第 1 号. 機能障害を有す者が多かった。高次脳機能障害のある者. ×（PT+OT の 総 単 位 数 ）+（0.102 × 22）+（0.387 × 5）. とない者を比較した場合，退院時の FIM 総合得点に有. ‒ 2.371 で求められる値が 0.23 を上回る必要がある。こ. 28）. 。そのため，低群. の患者の場合，PT+OT の総単位数は，約 407 単位以上. については，入院までの期間より高次脳機能障害が. となり，この数字はこの患者にとって ADL のより大き. ADL の回復により影響したことがうかがわれる。一方，. な回復に必要な最低限の介入量の目安になると考えられ. 高群は，入院までの期間がより大きな FIM 利得に影響. る。ただし，本研究で扱った変数やスコアの診断性能は，. していなかったが，この理由は FIM の点数が高く天井. どの群においても優れているとはいいがたい。その中で. 効果が示されていたからと推測される。. も，低群は，中群や高群の抽出因子と比較して陽性尤度. 意な差が生じると報告されている. 比が高く，より多くの変数が抽出された。重症の者ほど 4．入院時 FIM 運動項目高群のみ影響した因子. 回復は予測しやすいが，1 つの変数だけでなくより多く. 入院時 FIM 運動項目高群において，FIM 利得には. の変数でなければ精度の高い予測は難しくなることが示. PT の 1 日平均単位数が影響していた。高群は，その他. 唆された。. の 2 群と比較して FIM 運動項目が有意に高く，点数は 約 80 点であった。. らの報告. 20）. によれば，FIM 運動. 6．限界. 項 目 が 80 点 以 上 で あ る 者 は 屋 内 歩 行 自 立 と さ れ る。. 本研究の限界は，以下の 3 点である。1 点目は，損傷. ADL が自立している者は，自立していない者と比べて. された脳部位が特定できなかったり，身体機能障害や高. 32）. は，身. 次脳機能障害の程度を検討の対象にできなかったりした. 体活動量と FIM の間に有意な正の相関があったことを. 点である。本研究は，後ろ向きコホート研究であり，脳. 報告している。本研究の高群において自立度が監視（5. 血管の梗塞や出血の部位，および運動麻痺の程度や筋力. 点）未満だった FIM の各項目は，浴槽移乗と階段のみ. などについて評価できなかった。さらに，高次脳機能障. であった。そのため，高群の患者は，PT の介入により. 害の程度や内容についても調査できなかった。今後は，. 日中の身体活動量が高くなり，ADL の回復がもたらさ. 脳損傷の部位，および身体機能障害や高次脳機能障害の. れたのではないかと考えられる。. 程度をもとに患者を層別化して，療法士による介入量の. 身体活動量が高くなると予想される。福尾ら. 増加がもたらす効果を検証する必要がある。2 点目は， 5．本研究の実務的示唆と診断性能について. FIM 利得の中央値は，本研究のサンプルサイズに依存. 本研究の実務的示唆として，以下のような点が指摘で. しているという点である。本研究の FIM 運動項目の回. きる。PT+OT の総単位数のカットオフ値は，低群で. 復は，FIM 利得の中央値以上の有無により判断した。. 747 単位以上，中群で 495 単位以上，高群で 277 単位以. 一般的に合意の得られている基準を用いて FIM 運動項. 上であった。本研究の PT+OT の 1 日平均単位数は，. 目の回復を判断していないため，結果の一般化には注意. どの群も約 3 単位であり 1 対 1 の関係であった（表 3）。. が必要である。3 点目は，それぞれの患者に対する介入. すなわち，PT と OT のそれぞれに必要な総単位数は，. 内容が異なる点である。脳卒中患者の状態に応じて，療. 低群で約 373 単位以上，中群で約 248 単位以上，高群で. 法士は必要な介入をオーダーメイドにて行っている。そ. 約 139 単位以上となる。本研究の介入回数を週 7 日で 1. のため，本研究の対象者は，一律の介入を行うことがで. 日平均約 3 単位と仮定した場合，必要な入院日数は，低. きなかった。今後は，治療内容が ADL の回復に及ぼす. 群で約 124 日，中群で約 83 日，高群で約 46 日という計. 影響を考慮して検討を進める必要がある。. 算になる。この日数や単位数は平均的な値であるため， どの対象者にもあてはまるとはいえないが，回復期リハ. 結 論. の上限入院日数である 180 日までや本研究の在院日数ま. 本研究は，入院時 FIM 運動項目をもとに，回復期リ. で治療を続ける必要がないかもしれない。また，本研究. ハ病棟に入院した脳卒中患者を低・中・高の 3 群に層別. は，単一に単位数のカットオフ値をだすだけでなく，. 化して，PT，OT および ST の単位数を中心に退院まで. FIM 利得に必要な最低限の介入量を推定するために検. の FIM 利得に影響する因子について検討した。ロジス. 討するスコアとそのカットオフ値を抽出している。例と. ティック回帰分析の結果，FIM 利得の影響因子として，. して，入院時の FIM 運動項目が 49 点で年齢 80 歳，高. 低群で 5 因子，中群で 2 因子，高群で 3 因子が抽出され. 次機能障害がなく，BMI が 22.0，入院時問題解決が 5. た。3 群に共通していた因子は，PT と OT の総単位数. の脳卒中患者がいたとする。入院時 FIM 運動項目が 49. であった。各群におけるこのカットオフ値・陽性尤度. 点未満のために表 4 の低群の確率の予測式を使用する. 比・陰性尤度比・事後確率は，低群で 747 単位以上・. と，スコアのカットオフ値は 0.23 となるため，この患. 2.26・0.63・71.0％であり，中群で 495 単位以上・1.5・. 者の FIM 利得には， （‒ 0.035 × 80）+（‒ 0.82 × 0）+（0.003. 0.67・62.0％であり，高群で 277 単位以上・1.86・0.45・.
(9) 脳卒中患者の ADL 回復に関連する要因. 65.0％であった。入院時の ADL 自立度にかかわらず， PT と OT の総単位数は ADL の回復に有意な影響を及 ぼす。また，重症の者ほど回復は予測しやすいが，より 多くの変数でなければ精度の高い予測は難しい。 文 献 1）厚 生 労 働 省 統 計： 平 成 26 年 患 者 調 査 の 概 況： 受 療 率． http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kanja/14/ dl/02.pdf（2016 年 3 月引用） 2）厚生労働省統計：平成 26 年患者調査の概況：主な疾病 の 総 患 者 数．http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/ kanja/11/dl/04.pdf（2016 年 3 月引用） 3）厚 生 労 働 省 統 計： 平 成 25 年 国 民 生 活 基 礎 調 査 の 概 況． http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/ k-tyosa13/dl/16.pdf（2015 年 11 月引用） 4）堀岡伸彦：回復期リハビリテーション病棟（第 2 版）─質 の向上と医療連携を目指して─．三輪書店，東京，2013， pp. 1‒8. 5）吉 田 和 雄， 高 田 幹 彦： 脳 卒 中 回 復 期 リ ハ 開 始 時 期 に よ る 機 能 予 後 の 違 い に つ い て ─ 運 動 FIM（Functional Independence Measure） を 用 い て． 脳 卒 中．2006; 28: 396‒402. 6）Cioncoloni D, Martini G, et al.: Predictors of long-term recovert in complex activeties of daily living before discharge from the stroke unit. NeuroRehabilitaion. 2013; 33: 217‒223. 7）Weimar C, Ziegler A, et al.: Predicting functional outcome and survival after acute ischemic stroke. J Neurol. 2002; 249: 888‒895. 8）Reid JM, Gubitz GJ, et al.: Predicting functional outcome after stroke by modeling baseline clinical and CT variables. Age Ageing. 2010; 39: 360‒366. 9）Lin JH, Hsiao SF, et al.: Factors influencing functional independence outcome in stroke patients after rehabilitation. Kaohsiung J Med Sci. 2000; 16: 351‒359. 10）Celik C, Aksel J, et al.: Comparison of the Orpington Prognostic Scale (OPS) and the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) for the prediction of the functional status of patients with stroke. Disabil Rehabil. 2006; 28: 609‒612. 11）Kwalkel G, van Dijk GM, et al.: Accuracy of physical and occupant therapists’ early predictions of recovery after severe middle cerebral artery stroke. Clin Rehabil. 2000; 14: 28‒41. 12）Bohannon RW, Lee N, et al.: Postadmission function best predicts acute hospital outcomes after stroke. Am J Phys Med Rehabil. 2002; 81: 726‒730. 13）Chen CC, Heinemann AW, et al.: Functional gains and therapy intensity during subacute rehabilitation: a study of 20 facilities. Arch Phys Med Rehabil. 2002; 83: 1514‒ 1523. 14）Sonoda S, Saitoh E, et al.: Full-time integrated treatment program, a new system for stroke rehabilitation in japan: comparison with conventional rehabilitation. Am J Phys. 9. Med Rehabil. 2004; 83: 88‒93. 15）Kwakkel G, van Peppen R, et al.: Effects of augmented exercise therapy time after stroke: a meta-analysis. Stroke. 2004; 35: 2529‒2539. 16）Cicerone KD, Dahlberg C, et al.: Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 1998 through 2002. Arch Phys Med Rehabil. 2005; 86: 1681‒ 1692. 17）Bhogal SK, Teasell R, et al.: Intensity of aphasia therapy, impact on recovery. Stroke. 2003; 34: 987‒993. 18）Sonoda S, Saitoh E, et al.: Stroke outcome prediction using reciprocal number of initial activeties of daily living status. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2005; 14: 8‒11. 19）道面和久：脳卒中機能評価・予後予測マニュアル．医学書 院，東京，2014，pp. 23‒24. 20） 哲也，園部 茂，他：入退院時における脳血管障害の ADL 構造の分析：機能的自立度評価法（FIM）を用いて． リハビリテーション医学．1996; 33: 301‒309. 21）対馬栄輝：SPSS で学ぶ医療系多変量データ解析．東京図 書，東京，2013，p. 114. 22）Studenski S, Duncan PW, et al.: Daily functioning and quality of life in a randomized controlled trial of therapeutic exercise for subacute stroke survivors. Stroke. 2005; 36: 1764‒1770. 23）Black-Schaffer RM, Winston C: Age and functional outcome after stroke. Top Stroke Rehabil. 2004; 11: 23‒32. 24）Suominen MH, Sandelin E, et al.: How well do nurses recognize mainutrition in elderly patients? Eur J Clin Nutr. 2009; 63: 292‒296. 25）Evans WJ: Protein nutrian, exercise and aging. J Am Coll Nutr. 2004; 23: 601‒609. 26）Borst SE: Interventions for sarcopenia and muscle weakenss in older people. Age Ageing. 2004; 33: 548‒555. 27）Ghisla MK, Cossi S, et al.: Predictors of successful rehabilitation in geriatric patients: subgroup analysis of patients with cognitive impairment. Aging Clin Exp Res. 2007; 19: 417‒423. 28）Bahat G, Tufan F, et al.: Which body mass index (BMI) is better in the eldely for functional status? Arch Gerontol Geriatr. 2012; 54: 78‒81. 29）Ring H, Feder M, et al.: Functional measures of firststroke rehabilitation inpatiens: usefulnesss of the Functional Independence Measure total score with a clinical rationale. Arch Phys Med Rehabil. 1997; 78: 630‒ 635. 30）Watanabe A, Kurabayashi M, et al.: Activities of Daily Living Outcomes in Subacute Stroke Patients: Predictive Factors for the Improvement of Functional Independence Measure. Kitakanto Med J. 2006; 56: 137‒142. 31）Ronning OM, Guldvog B: Outocome of subacute stroke rehabilitation: a randomized controlled trial. Stroke. 1998; 29: 779‒784. 32）福尾実人，田中 聡，他：在宅脳卒中患者における身体 活動量の現状と影響を及ぼす因子の検討．理学療法科学． 2014; 29: 233‒238..
(10) 10. 理学療法学 第 44 巻第 1 号. 〈Abstract〉. Factors Related to Recovery of Activities of Daily Living in Stroke Patients Hospitalized in Convalescence Rehabilitation Ward: Retrospective Cohort Study. Takuya UMEHARA, PT, MS, Masayuki KAKEHASHI, PhD, Miwako TSUNEMATSU, NS, PhD Department of Health Informatics, Graduate School of Biomedical and Health Sciences, Hiroshima University Ryo TANAKA, PT, PhD Hiroshima International University, Department of Rehabilitation, Faculty of Rehabilitation Kurumi MURANAKA, NS Department of Nursing, Hiroshima City Rehabilitation Hospital Junko INOUE, HIM Department of Medical Division, Hiroshima City Rehabilitation Hospital Tsuneji MURAKAMI, MD, PhD Department of Orthopaedic Surgery, Kure Kyosai Hospital. Objective: The objective of this study was to investigate the factors, including the frequency of therapeutic intervention (physical therapy: PT, occupational therapy: OT and speech therapy: ST), that influence the recovery of activities of daily living (ADL) related motor functions in patients with stroke based on stratification by ADL severity at admission. Method: In this study, we included patients with stroke of our hospital. Based on the severity of motor function limitation at admission, the patients were stratified into the following three groups: severe limitation, moderate limitation and mild limitation. Logistic regression analysis was used to determine factors predicting a positive motor ADL recovery (positive score gained for functional independence measure (FIM)-related motor: motor FIM gain). This analysis was performed for all three groups. Using an ROC curve, cut-off value for each significant predictor in the logistic regression analysis was determined. To calculate the cut-off values and diagnostic performance for each of the extraction factor. Result: The number of subject in severe, moderate, and mild group was 297, 190, and 170 respectively. Extraction factor number were 5 in the mild group, 2 in the moderate and 3 in the severe group. The total frequency of PT and OT was a significant predictor of motor FIM gain in all groups; the cut-off values for this predictor in the severe, moderate and mild limitation groups were 747, 495 and 277, respectively. And positive likelihood ratio and negative likelihood ratio were 2.26・0.63, 1.5・0.67 and 1.86・ 0.45. The posterior values were 71.0%, 62.0% and 65.0%, respectively. Conclusion: As the recovery is likely to predict a person of severe, but the high prediction is difficult accurate if not more variables. Key Words: Stroke, Functional independence measure, Therapeutic intervention.
(11)
関連したドキュメント
全国の緩和ケア病棟は200施設4000床に届こうとしており, がん診療連携拠点病院をはじめ多くの病院での
Amount of Remuneration, etc. The Company does not pay to Directors who concurrently serve as Executive Officer the remuneration paid to Directors. Therefore, “Number of Persons”
３Ｆ西 回復期リハビリ病棟 パソコンの周囲に擦式用アルコー ル製剤の設置がありませんでした。
の改善に加え，歩行効率にも大きな改善が見られた。脳
脳卒中や心疾患、外傷等の急性期や慢性疾患の急性増悪期等で、積極的な
の 立病院との連携が必要で、 立病院のケース ー ーに訪問看護の を らせ、利用者の をしてもらえるよう 報活動をする。 の ・看護 ・ケア
昭和大学病院（東京都品川区籏の台一丁目）の入院棟17
[r]
