- 事例集の作成にあたって - この事例集は 身体拘束廃止を推進するための取組の一環として 施設における実際の身体拘束の事例を紹介したものです 皆様の施設で身体拘束を廃止する際の参考として頂きたいと思います なお 各施設で事例を導入する際には 身体拘束を廃止することのみにとらわれず 個々の利用者につ

第 ２章

事 例 編

− 事 例 集 の 作 成 に あ た っ て −

こ の 事 例 集 は 、 身 体 拘 束 廃 止 を 推 進 す る た め の 取 組 の 一 環 と し て 、 施 設 に お

け る 実 際 の 身 体 拘 束 の 事 例 を 紹 介 し た も の で す 。 皆 様 の 施 設 で 身 体 拘 束 を 廃 止

す る 際 の 参 考 と し て 頂 き た い と 思 い ま す 。

な お 、 各 施 設 で 事 例 を 導 入 す る 際 に は 、 身 体 拘 束 を 廃 止 す る こ と の み に と ら

わ れ ず 、 個 々 の 利 用 者 に つ い て 心 身 の 状 態 を ア セ ス メ ン ト し 、 そ の 利 用 者 に あ

っ た 方 法 は 何 か を 施 設 内 で 十 分 議 論 す る こ と を お 願 い 致 し ま す 。

＜ 事 例 検 討 の 流 れ ＞

１

平 成 １ ６ 年 １ ０ 月 に 県 内 の 介 護 保 険 施 設 等 へ 「 身 体 拘 束 廃 止 に 関 す る ア ン

ケ ー ト 調 査 」 を 実 施 し た 際 、 同 時 に 「 身 体 拘 束 廃 止 に 取 り 組 ん だ 個 別 事 例 」

の 提 出 を 依 頼 。

２

提 出 が あ っ た ５ ０ 事 例 の 中 か ら １ ０ 事 例 を 選 出 し 、 身 体 拘 束 廃 止 検 討 委 員

会 等 の 設 置 さ れ て い る ５ 施 設 の 協 力 を 得 て 、 選 出 さ れ た 事 例 に つ い て 検 討 を

行 っ た 。

３

５ 施 設 の 身 体 拘 束 廃 止 検 討 委 員 会 で 検 討 し た 事 例 を 、 さ ら に 北 中 城 若 松 病

院 の 涌 波 淳 子 先 生 よ り ワ ン ポ イ ン ト ア ド バ イ ス を 頂 い た 。

＜ 各 項 目 の 説 明 ＞

実 践 事 例

介 護 保 険 施 設 等 で 実 際 に 身 体 拘 束 廃 止 に 取 り 組 ん だ 個 別 事 例

実 践 事 例 の 検 討 結 果

協 力 施 設 に 設 置 さ れ て い る 身 体 拘 束 廃 止 検 討 委 員 会 等 で 上 記 の 「 実 践 事 例 」 に

つ い て 検 討 し た 内 容

ワ ン ポ イ ン ト ・ ア ド バ イ ス

「 実 践 事 例 」 及 び 「 施 設 で 取 り 組 ん だ 事 例 検 討 会 」 に つ い て の 解 説 及 び 指 導 ・

助 言

＜ 事 例 検 討 の 協 力 施 設 ＞

（ １ ） 介 護 老 人 福 祉 施 設

① 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム あ り あ け の 里

② 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム い と ま ん

（ ２ ） 介 護 老 人 保 健 施 設

① 老 人 保 健 施 設 か り ゆ し の 里

② 老 人 保 健 施 設 オ リ ブ 園

（ ３ ） 介 護 療 養 型 医 療 施 設

① 医 療 法 人 ア ガ ペ 会

北 中 城 若 松 病 院

＜ 指 導 助 言 （ ワ ン ポ イ ン ト ・ ア ド バ イ ス ） ＞

医 療 法 人 ア ガ ペ 会

北 中 城 若 松 病 院

院 長 ・ 理 事 長 代 行

涌 波 淳 子

実 践 事 例 １

拘 束 の 種 類 わ ず か に 動 く 右 手 で ソ ケ イ 部 を 引 っ 掻 き 、 傷 が 除 々 に ひ ど く な り 、 夜 間 の み ミ ト ン 使 用 し て い た 。 介 護 老 人 保 健 施 設 施 設 等 種 別 ８ ２ 歳 男 性 要 介 護 度 ５ 痴 呆 性 自 立 度 中 度 入 居 者 入 所 年 月 日 両 下 肢 機 能 障 害 左 方 麻 痺 診 断 名 慢 性 硬 膜 下 血 腫 （ 術 後 ） 既 往 歴 ① 食 事 ： 全 介 助 ② 排 泄 ： 全 介 助 ③ 入 浴 ： 全 介 助 Ａ Ｄ Ｌ 状 況 平 成 ９ 年 入 所 時 寝 た き り で す べ て 他 動 的 で あ っ た 。 わ ず か に 動 く 右 手 で 掻 痒 部 を 掻 い た り の 行 為 は あ っ た 。 拘 束 を 開 始 し た 経 過 ・ 理 由 平 成 ９ 年 入 所 時 は 、 食 事 ・ 入 浴 ・ 排 泄 す べ て 全 介 助 。 食 事 も ミ キ サ ー に し て 注 射 器 の 先 に 管 を つ け た も の で 注 入 摂 取 し て い た 。 し か し 、 わ ず か に 動 く 右 手 で 、 ソ ケ イ 部 を 引 っ 掻 き 、 傷 が 徐 々 に ひ ど く な っ た た め 夜 間 ミ ト ン を 使 用 し て い た 。 拘 束 廃 止 に 向 け た 取 り 組 み 経 過 及 び 結 果 掻 痒 部 に つ い て 皮 膚 の 保 清 を 徹 底 し 、 あ わ せ て 軟 膏 塗 布 、 抑 制 や 声 か け の 言 葉 使 い 等 注 意 し て 行 い 、 ミ ト ン 、 右 手 拘 束 を 廃 止 し た 。 い つ も 介 護 士 を に ら み つ け る 様 な 眼 差 し が 除 々 に 緩 和 さ れ に こ や か な 表 情 が 見 ら れ る よ う に な っ た 。 平 成 １ ４ 年 ３ 月 よ り 右 手 で 自 力 摂 取 が 出 来 る 様 に な り （ 一 部 介 助 ） 自 発 語 も 出 来 る よ う に な っ た 。 平 成 １ ５ 年 頃 に は 自 力 摂 取 が 可 能 と な り 、 長 男 、 配 偶 者 の 名 前 が 出 る よ う に な っ た 。 取 り 組 み の 今 後 の 課 題 食 事 、 自 発 語 等 増 え た が 、 右 手 で 夜 間 ベ ッ ド 柵 を 抜 い た り す る 行 為 も 出 て き た た め 、 担 当 介 護 士 、 看 護 師 、 営 繕 、 生 活 相 談 員 と 検 討 し 、 ベ ッ ド を 低 く し 夜 間 の み 柵 を 抜 き 、 転 倒 の 危 険 性 の あ る 箇 所 に 畳 を 敷 く こ と に し た 。 他 の 入 所 者 に 比 べ Ａ Ｄ Ｌ の 向 上 、 コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン も か な り と れ る 様 に な っ た 。

実 践 事 例 １ の 検 討 結 果

１ ． 事 例 検 討 会 実 施 施 設 ： 介 護 老 人 福 祉 施 設 ２ ． 検 討 会 年 月 日 （ 要 し た 時 間 ： 平 成 １ ６ 年 １ １ 月 ３ ０ 日 （ １ 時 間 程 度 ）） ３ ． 参 加 者 職 種 ： 介 護 係 長 ・ 各 チ ー ム の 介 護 主 任 ・ 生 活 指 導 員 ４ ． 拘 束 の 種 類 ： ミ ト ン

５ ． 検 討 結 果

① 掻 痒 感 を 改 善 す る た め の 対 策 ・ 掻 痒 の 原 因 究 明 の た め 、 専 門 医 を 受 診 し 、 適 切 な 処 置 を 行 う 内 服 治 療 、 軟 膏 塗 布 、 清 潔 保 持 （ 毎 日 入 浴 、 弱 酸 性 水 で の 患 部 洗 浄 、 お む つ 交 換 ）、 、 （ 、 ）、 、 の 個 別 化 湿 度 等 の 調 節 衣 類 の 工 夫 吸 汗 圧 迫 除 去 な ど 掻 痒 部 を 冷 や す お む つ の 素 材 の 検 討 、 排 泄 の 代 替 ケ ア の 検 討 、 精 神 的 な ケ ア 等 ② 掻 痒 部 を 掻 く こ と に よ り 傷 を つ く る 、 悪 化 さ せ る こ と に 対 す る 対 策 ・ 掻 痒 部 を 掻 か な い よ う に す る た め の 工 夫 ベ ッ ド 上 で の ポ ジ シ ョ ニ ン グ の 工 夫 、 抱 き 枕 の 導 入 等 ・ 傷 を つ く ら な い 、 悪 化 さ せ な い た め の 工 夫 こ ま め に 爪 を 切 る 、 衣 類 の 工 夫 （ 通 気 性 の あ る も の 、 患 部 を 保 護 で き る も の 等 、） 患 部 を 保 護 す る た め の シ ー ト の 導 入 等 ③ 時 間 帯 や 生 活 の 様 子 か ら の 対 策 ・ 夜 間 帯 に 右 手 で 掻 痒 部 を 引 っ 掻 く ： 夜 間 不 眠 に よ る 影 響 が あ る の で は な い か ？ 夜 間 に 良 眠 で き る よ う 日 課 を 工 夫 す る （ 離 床 促 進 、 ア ク テ ィ ビ テ ィ の 導 入 等 、） 眠 剤 の 必 要 性 検 討 、 良 眠 で き る 環 境 の 整 備 （ 明 る さ 、 音 、 温 度 、 寝 具 等 ） ・ ベ ッ ド 等 で 横 に な っ て い る と き に 掻 痒 部 を 掻 く ： 車 椅 子 や 椅 子 で は 掻 か な い の で は な い か ？ 覚 醒 時 に は 車 椅 子 や 椅 子 に 座 っ て 過 ご し て も ら い 、 眠 た く な っ て か ら ベ ッ ド の リ ク ラ イ ン グ を 調 節 す る 等 ・ 何 も や る こ と が な い と 掻 痒 部 を 掻 く ： 何 か や る こ と が あ る と 掻 か な い の で は な い か ？ 本 人 が 感 心 を 示 す も の （ テ レ ビ を 見 た り 、 ラ ジ オ を 聞 い た り 、 話 し た り 等 ） を 取 り 入 れ る ④ 認 知 証 や 精 神 的 な 要 因 が あ る 場 合 の 対 策 ・ 不 安 感 や 孤 独 感 と い っ た 感 情 か ら ソ ケ イ 部 を 掻 く と い う 行 為 が 出 現 し て い る と 考 え ら れ る 場 合 寄 り 添 う 、 ゆ っ く り 話 す 、 き ち ん と 説 明 す る 、 手 を 握 る 、 体 を さ す る 等

ワ ン ポ イ ン ト ・ ア ド バ イ ス

身 体 拘 束 の 弊 害 （ 介 護 者 へ の 不 信 ・ 敵 意 、 Ａ Ｄ Ｌ の 低 下 ） が 如 実 に 改 善 し た ケ ー ス。原 因 検 索（か ゆ み）→ 対 策（皮 膚 の 保 清、軟 膏 塗 布 な ど）を き ち ん と 行 い、「拘 束 を 廃 止 す る 」 と 決 断 し た こ と に よ り 、 成 功 し た の だ と 思 わ れ ま す 。 身 体 拘 束 を 廃 止 す る た め に は 、 ま ず 、 決 断 、 そ し て 、 原 因 検 索 が 大 切 で す 。 事 例 検 討 で 挙 げ ら れ て い る よ う に 、 身 体 面 か ら 精 神 面 ま で で き る だ け 多 く の 視 点 で 考 え 個 々 の 療 養 者 の 日 常 生 活 の 中 か ら 多 く の 情 報 を 集 め る こ と が 成 功 の 秘 訣 だ と 思 い ま す 。 ま た 、 Ａ Ｄ Ｌ が 変 化 す る と 同 時 に 問 題 点 （ 課 題 ） も 変 わ っ て ゆ き ま す 。 こ の 調 子 で 次 の 課 題 も 頑 張 っ て く だ さ い （ 夜 間 ベ ッ ド 柵 を 抜 く 目 的 は 何 で し ょ う ね ？ ）。

実 践 事 例 ２

拘 束 の 種 類 、 。 胃 瘻 造 設 右 上 肢 に よ る 経 管 栄 養 チ ュ − ブ 抜 去 恐 れ あ り ミ ト ン 手 袋 を 使 用 し た 介 護 老 人 保 健 施 設 施 設 等 種 別 ９ ４ 歳 女 性 要 介 護 度 ５ 入 居 者 ４ 月 ７ 日 入 所 年 月 日 慢 性 心 不 全 ・ 気 管 支 喘 息 診 断 名 肺 炎 ・ 急 性 胃 腸 炎 ・ 胸 水 既 往 歴 ① 食 事 ： 全 介 助 ② 排 泄 ： オ ム ツ 全 介 助 ③ 移 乗 ・ 移 動 ： 車 椅 子 全 介 助 Ａ Ｄ Ｌ 状 況 ④ 入 浴 ： ス ト レ ッ チ ャ ー 全 介 助 拘 束 を 開 始 し た 経 過 ・ 理 由 病 院 に て 胃 瘻 造 設 、 左 上 肢 に よ る 経 管 栄 養 チ ュ ー ブ 抜 去 が 見 ら れ 、 入 院 中 に 危 険 性 安 全 面 に 対 し て 家 族 へ 説 明 し ミ ト ン 手 袋 使 用 （ 身 体 拘 束 承 諾 書 記 入 ）。 当 施 設 に 入 所 後 も チ ュ ー ブ 抜 去 の 恐 れ が あ る 為 、 家 族 へ 説 明 し 安 全 確 保 に 努 め る 。 拘 束 廃 止 に 向 け た 取 り 組 み 経 過 及 び 結 果 ① 家 族 面 会 時 は 、 ミ ト ン 手 袋 を 外 し 拘 束 を 行 わ な い 時 間 帯 を 設 け る 。 ② 経 管 栄 養 注 入 時 間 帯 以 外 は 、 ミ ト ン 手 袋 は な る べ く 使 用 し て い な い 。 見 守 り 、 観 察 、 経 管 栄 養 チ ュ ー ブ を 抜 去 す る 様 子 も 減 っ て き た 為 落 ち 着 い て い る 時 は 、 経 管 栄 養 注 入 中 で あ っ て も ミ ト ン 手 袋 を 外 し 対 応 す る （ 拘 束 す る に あ た っ て 記 録 、 チ ェ ッ ク を 行。 っ た ） ③ 状 態 も 落 ち 着 き 安 全 性 も 確 保 で き た 為 、 ５ 月 ２ ６ 日 家 族 へ ミ ト ン 手 袋 外 し に つ い て 説 明 し 、 腹 巻 き を 準 備 し て 頂 き 拘 束 外 し に つ な げ た 。 ④ チ ュ ー ブ 外 し 行 為 は 無 く な っ た が 、 ベ ッ ド 柵 へ 手 や 腕 を ぶ つ け 打 撲 、 怪 我 を す る よ う に な っ た （ 以 前 も 同 様 な 行 動 が あ っ た が 、 ミ ト ン 手 袋 の お か げ で 打 撲 、 怪 我 が な か。 っ た と 考 え る ） 取 り 組 み の 今 後 の 課 題 ① 家 族 間 で も ２ つ の 意 見 に 分 か れ 「 打 撲 、 怪 我 を す る な ら ミ ト ン 手 袋 つ け た ほ う が い、 い。」「 ミ ト ン 手 袋 は 外 し て 欲 し い 」 と の 意 見 の 為 、 ベ ッ ド 柵 へ 布 団 や 枕 、 ク ッ シ ョ。 ン 等 を 使 用 し 打 撲 、 怪 我 防 止 に 努 め 、 今 後 も 拘 束 を し な い た め の 対 策 や 、 家 族 の 意 見 を 取 り 入 れ 拘 束 を し な い ケ ア に 取 り 組 む 。

実 践 事 例 ２ の 検 討 結 果

１ ． 事 例 検 討 会 実 施 施 設 ： 介 護 老 人 保 健 施 設 ２ ． 検 討 年 会 年 月 日 （ 要 し た 時 間 ： 平 成 １ ６ 年 １ １ 月 ３ ０ 日 （ ２ ０ 分 ）） ３ ． 参 加 者 職 種 ： 医 師 ・ 理 学 療 法 士 ・ 看 護 師 ・ 介 護 士 ・ 栄 養 士 ・ 施 設 ケ ア マ ネ ー ジ ャ ー ・ 支 援 相 談 員 ・ 作 業 療 法 士 ４ ． 拘 束 の 種 類 ： ミ ト ン 手 袋

５ ． 検 討 結 果

① ミ ト ン 着 用 が 必 要 時 の み に な っ た の は 大 き な 前 進 だ と 思 い ま す 。 ② 局 所 管 理 （ 胃 瘻 挿 入 部 の 皮 膚 状 態 の 改 善 ） は ど の よ う な 状 況 で し た で し ょ う か ？ 胃 瘻 挿 入 部 の 皮 膚 状 態 は 、 本 人 の 違 和 感 へ 繋 が る よ う で す 。 皮 膚 状 態 が 良 好 に な る と 上 肢 の 動 き が 落 ち 着 い て く る の で は な い で し ょ う か 。 ③ 当 施 設 で チ ュ ー ブ 類 の 自 己 抜 去 対 策 と し て は （ 本 人 の 状 況 に よ り ま す が ・ ・ ・ ） 以 下 の 事 例 が あ り ま し た 。 ・ 枕 を 抱 き か か え る よ う に し て カ バ ー す る 。 ・ 座 位 を と っ て 注 入 す る （ チ ュ ー ブ を 本 人 の 視 界 に 入 れ な い ） ・ 手 に リ ハ ビ リ 器 具 を も っ て も ら う 。 ・ チ ュ ー ブ を 下 肢 の 方 向 に 固 定 し 、 手 が 届 か な い 状 況 を つ く る 。 等 々 で 効 果 あ り ま し た 。 ④ 柵 に ぶ つ け る 等 の 問 題 行 為 を 抱 え る 利 用 者 は 結 構 多 い で す 。 当 施 設 で は 、 ぶ つ か る こ と が 予 測 で き る 箇 所 （ ベ ッ ド 柵 ・ 手 す り ・ 車 椅 子 ア ー ム レ ス ト 等 々 ） に 、 衝 撃 を 和 ら げ る よ う に タ オ ル や 梱 包 用 材 料 （ ビ ニ ー ル ） を 巻 い て 対 応 し て い ま す 。 ⑤ 家 族 間 調 整 は 最 も エ ネ ル ギ ー を 使 い ま す が 、 当 施 設 で は 、 キ ー パ ー ソ ン を お 一 人 に 決 め て も ら い 、 家 族 間 の 意 見 調 整 は キ ー パ ー ソ ン で 行 っ て も ら い ま す 。

ワ ン ポ イ ン ト ・ ア ド バ イ ス

「 身 体 拘 束 廃 止 」 を 最 終 的 な 目 的 と し な が ら 、 焦 ら ず 、 段 階 を 追 い な が ら ミ ト ン 廃 止 取 り 組 み 成 功 し た ケ ー ス 「 家 族 面 会 時 は 外 す 」 → 「 経 管 栄 養 注 入 時 以 外 は 外 す 」。 → 「 全 日 廃 止 」 と 段 階 的 に き ち ん と 評 価 し 、 ス テ ッ プ を 踏 ん だ こ と は 、 事 故 防 止 の 面 。 。 で も ご 家 族 の 安 心 感 の 面 で も 良 か っ た の で は な い か と 思 い ま す ご 家 族 も 辛 い の で す 「 身 体 拘 束 は し て 欲 し く な い 」 で も 「 怪 我 を す る く ら い な ら 多 少 の 身 体 拘 束 は や む を 得 な い 」 ど ち ら 側 の 気 持 ち も 暖 か く 受 け 止 め な が ら 共 に 考 え る （ 悩 む ） 姿 勢 は 大。 。 切 で す 。 そ の 調 子 で 次 の 課 題 も ク リ ア で き る で し ょ う 。

実 践 事 例 ３

拘 束 の 種 類 夜 間 自 分 で ベ ッ ド か ら 降 り な い よ う に 、 ベ ッ ド ４ 点 柵 を 使 用 す る が 、 自 力 で 柵 を 外 し 転 倒 す る た め 柵 を ひ も で 縛 る 介 護 老 人 保 健 施 設 施 設 等 種 別 a 入 居 者 ９ ３ 歳 女 性 要 介 護 度 ２ 痴 呆 性 自 立 度 Ⅲ 平 成 １ ３ 年 １ １ 月 ８ 日 入 所 年 月 日 老 人 性 痴 呆 診 断 名 右 大 腿 骨 頸 部 骨 折 術 後 既 往 歴 ① 食 事 ： 自 立 ② 排 泄 ： 一 部 ∼ 全 介 助 ③ 入 浴 ： 一 部 介 助 Ａ Ｄ Ｌ 状 況 ④ 整 容 ： 自 立 ⑤ 更 衣 ： 一 部 介 助 拘 束 を 開 始 し た 経 過 ・ 理 由 常 に 帰 宅 要 求 が 強 く 、 歩 行 難 が あ る に も か か わ ら ず 自 力 歩 行 が あ り 、 特 に 夜 間 帯 で の 転 倒 を 繰 り 返 す 。 そ の 為 夜 間 四 点 柵 を 使 用 す る 。 し か し 、 自 力 で 柵 を 外 し 再 度 転 倒 。 そ の 為 柵 を ひ も で し ば る 様 に な っ て し ま う 。 拘 束 廃 止 に 向 け た 取 り 組 み 経 過 及 び 結 果 本 人 の 気 持 ち を 受 け 入 れ る 為 に 、 話 せ る 場 、 本 人 と 向 き 合 う 事 を 行 う 。 又 、 柵 の か わ り に セ ン サ ー コ ー ル （ 施 設 で 作 成 ） を 取 り 付 け 、 端 座 位 時 に す ぐ 対 応 で き る 様 に す る 。 そ れ ら を 家 族 と 面 談 し 、 電 話 、 面 会 等 の 協 力 依 頼 と 本 人 の 理 解 を 促 す 。 ハ ー ド 面 の 対 応 を 行 っ た 事 で 職 員 に も さ ら に 余 裕 が で き 、 向 き 合 う 時 間 も 増 え 現 在 は セ ン サ ー コ ー ル も 外 し て ま す 。 代 替 え で 車 椅 子 へ の 自 動 ブ レ ー キ シ ス テ ム を 導 入 し て い ま す 。 こ の 取 り 組 み で 一 番 大 き な 事 は 利 用 者 へ の 向 き 合 い 方 や そ の 姿 勢 が 変 化 し た 事 だ と 感 じ て い ま す 。 取 り 組 み の 今 後 の 課 題 今 ま で の 取 り 組 み を 他 へ 活 か す の と 同 時 に 、 上 記 の 利 用 者 へ 現 状 対 応 を 継 続 し 、 安 心 で き る 生 活 を サ ポ ー ト す る 。

実 践 事 例 ３ の 検 討 結 果

１ ． 事 例 検 討 会 実 施 施 設 ： 介 護 老 人 保 健 施 設 ２ ． 検 討 会 年 月 日 （ 要 し た 時 間 ： 平 成 １ ６ 年 １ ２ 月 ２ 日 （ ３ ０ 分 ）） ３ ． 参 加 者 職 種 ： 看 護 師 ・ 介 護 士 ４ ． 拘 束 の 種 類 ： ４ 本 柵 と 柵 を ひ も で 固 定

５ ． 検 討 結 果

① 夜 間 の 転 倒 ・ 予 防 に 対 し て 家 族 の 協 力 を 得 て 、 本 人 と 向 き 合 う 時 間 を 作 る 等 メ ン タ ル 面 へ の ア プ ロ ー チ を 中 心 に 取 り 組 み な が ら 、 セ ン サ ー コ ー ル 作 成 等 工 夫 を 行 う こ と で 一 定 の 成 果 が 出 て い る と 思 わ れ る。 車 椅 子 ゴ ー ル と 診 断 さ れ て も、認 知 症 の 多 く の 方 は、元 の 状 態（歩 行 レ ベ ル ） に 回 復 す る こ と が あ る の で 、 下 肢 筋 力 強 化 や 歩 行 能 力 向 上 へ の 取 り 組 み も 必 要 と 思 わ れ る 。 し ば ら く は １ 対 １ の ケ ア で 大 変 で す が 、 下 肢 筋 力 が 向 上 す る と 、 本 人 の 自 由 な 行 動 範 囲 も 広 が り 介 護 負 担 の 軽 減 に も な る 。 ご 家 族 に は リ ハ ビ リ の 効 果 に よ る Ａ Ｄ Ｌ 向 上 と 転 倒 の リ ス ク の 相 関 関 係 に つ い て も 説 明 し て お く 必 要 が あ る 。 ・ 居 室 を 詰 所 近 く の 部 屋 に す る か 、 廊 下 に し て 、 本 人 の 動 き を 観 察 す る 。 眠 剤 使 用 中 な ら 中 止 し て せ ん 妄 の 改 善 を 図 る 。 ・ 日 中 の 状 態 観 察 と 活 性 化 を 図 る 。 昼 夜 逆 転 な の か ア セ ス メ ン ト が 必 要 だ と 思 う 。 ・ 常 時 車 椅 子 を ベ ッ ド サ イ ド に つ け て 、 本 人 が 出 入 り で き る よ う に 見 守 る 。 必 要 時 一 部 介 助 を 行 う 。 ② 環 境 （ 物 ） を 整 備 す る こ と も 大 切 で す が 、 そ れ に 頼 り す ぎ て 職 員 の 気 が ゆ る ん で し ま う こ と も あ る の で 、 常 に 自 分 達 の ケ ア の 質 を 振 り 返 る こ と も 大 切 で あ る 。

ワ ン ポ イ ン ト ・ ア ド バ イ ス

「 ハ ー ド 面 の 工 夫 （ セ ン サ ー コ ー ル 」 と 「 職 員 の 心 構 え （ 本 人 の 気 持 ち を 受 け 入） れ る 。 き ち ん と 向 き 合 う 」 の 両 面 の 対 応 が 功 を 奏 し た ケ ー ス 。 ご 家 族 と も 問 題 の 共） 有 を は か り 、 協 力 を 依 頼 す る こ と も 良 か っ た で し ょ う 。 終 わ り の な い 介 護 は あ り ま せ ん 。 た だ 、 ご 家 族 に も ご 家 族 の 生 活 が あ る こ と を 受 け 止 め た 上 で 、 言 葉 を 選 び で き る 範 囲 で 介 護 に 協 力 し て い た だ く こ と が 、 家 族 に も 満 足 感 の あ る 介 護 に つ な が る こ と を 伝 え て い き ま し ょ う 。 現 在 は 、 セ ン サ ー コ ー ル か ら 車 椅 子 の 自 動 ブ レ ー キ シ ス テ ム の 導 入 へ と 変 更 さ れ て い る と の こ と 、 自 力 で 車 椅 子 へ の 移 乗 が で き る よ う に な っ た の で は な い で し ょ う か 。 痴 呆 症 の 方 の 中 に は 、 専 門 職 の 指 示 に よ り リ ハ ビ リ 訓 練 は 理 解 で き ず 、 訓 練 自 体 は で き な く て も 「 歩 き た い 」 と い う 自 己 の 欲 求 の 中 で 歩 行 を 再 獲 得 さ れ る 方 も い ら っ し、 ゃ い ま す （ 身 体 拘 束 は そ の チ ャ ン ス を も 奪 っ て し ま い ま す ） 限 ら れ た ス タ ッ フ の。 。 中 で 見 守 る こ と は 大 変 だ と は 思 い ま す が 、 リ ス ク を 最 小 限 に 抑 え た 上 で 、 自 主 リ ハ ビ リ へ の 協 力 を 。

実 践 事 例 ４

拘 束 の 種 類 前 施 設 で ベ ッ ド の ４ 本 柵 使 用 の 情 報 あ り 、 下 肢 筋 力 強 化 に 取 り 組 み 移 乗 の 自 立 を め ざ し た 。 介 護 老 人 保 健 施 設 施 設 等 種 別 b 入 居 者 ９ １ 歳 女 性 要 介 護 度 ４ 痴 呆 性 自 立 度 Ⅲ 平 成 １ ４ 年 ６ 月 １ ３ 日 入 所 年 月 日 喘 息 診 断 名 右 大 腿 骨 頚 部 骨 折 既 往 歴 ① 食 事 ： 声 か け （ プ ラ イ ド が 高 く 介 助 を 嫌 う ） Ａ Ｄ Ｌ 状 況 ② 排 泄 ： 日 中 ト イ レ 、 夜 間 布 オ ム ツ に パ ッ ト 使 用 で 誘 導 ③ 車 椅 子 駆 動 ： 夜 間 徘 徊 時 の み 可 拘 束 を 開 始 し た 経 過 ・ 理 由 前 施 設 で 、 ４ 本 柵 使 用 の 情 報 が あ っ た が 、 下 肢 筋 力 強 化 に 取 り 組 み 移 乗 の 自 立 を め ざ し た 。 拘 束 廃 止 に 向 け た 取 り 組 み 経 過 及 び 結 果 夜 間 、 帰 宅 要 求 時 や 、 喘 鳴 あ る 時 は 臥 床 し な い 習 慣 あ り 、 常 時 ベ ッ ド サ イ ド に 車 椅 子 を 固 定 し た 。 好 き な 時 に 移 乗 し て 車 椅 子 徘 徊 さ れ る 。 ま た 、 入 所 時 に 睡 眠 薬 は 効 果 な し と 判 断 し 中 止 す る 。 現 在 、 時 に ず り 落 ち は あ る も の の 自 力 移 乗 し Ａ Ｄ Ｌ 維 持 さ れ る 。 家 族 の 夕 方 面 会 あ り 精 神 的 に も 落 ち 着 い て い る 。 取 り 組 み の 今 後 の 課 題 ス タ ッ フ （ 特 に 看 護 師 ） が 入 れ 替 わ る と 「 寝 か さ な い と か わ い そ う 」 の 発 想 で 、 投 薬 が 増 え て い く 傾 向 に あ る 。 看 護 者 間 の 意 識 統 一 を 図 る 。

実 践 事 例 ４ の 検 討 結 果

１ ． 事 例 検 討 会 実 施 施 設 ： 介 護 老 人 保 健 施 設 ２ ． 検 討 会 年 月 日 （ 要 し た 時 間 ： １ １ 月 ３ ０ 日 （ ２ ０ 分 ）） ３ ． 参 加 者 職 種 ： 医 師 ・ 理 学 療 法 士 ・ 看 護 師 ・ 介 護 士 ・ 栄 養 士 ・ 施 設 ケ ア マ ネ ー ジ ャ ー ・ 支 援 相 談 員 ・ 作 業 療 法 士 ４ ． 拘 束 の 種 類 ： ４ 本 柵 ・ 車 椅 子 徘 徊

５ ． 検 討 結 果

① 精 神 面 で 落 ち 着 く こ と は 非 常 に 重 要 で す 。 家 族 の 協 力 に よ り 成 功 さ れ て い る の で 良 か っ た と 思 い ま す 。 ② 夜 間 の 徘 徊 対 策 と し て 、 当 施 設 で は 徘 徊 を と め さ せ る の で な く 、 見 守 っ て い く と い う 姿 勢 で 対 応 し て い ま す 。 ま た 、 日 中 の 活 動 性 低 下 が な か っ た か を 確 認 し 「 昼、 間 の 活 動 性 を 高 め る 」 関 わ り を 行 い ま す 。 眠 剤 使 用 は 、 医 師 の 指 示 が 必 要 で 、 職 員 間 の 意 思 統 一 も 必 要 で す 。 ケ ア カ ン フ ァ レ ン ス 等 に よ り 、 看 護 師 判 断 で さ せ て い い の か 、 定 期 的 に 処 方 す る の か 、 確 認 を 行 っ て い ま す 。

ワ ン ポ イ ン ト ・ ア ド バ イ ス

前 施 設 の 情 報 を 鵜 呑 み に せ ず 、 目 的 を は っ き り さ せ （ 下 肢 筋 力 強 化 、 移 乗 の 自 立 ） 取 り 組 ん だ こ と で 成 功 し た ケ ー ス 「 夜 間 は 寝 な い と い け な い 」 と い う 常 識 に 囚 わ れ。 ず 「 帰 宅 要 求 が あ る 時 」 と 「 喘 鳴 時 」 は 臥 床 し な い 習 慣 と い う 観 察 及 び 評 価 の も と、 で 睡 眠 薬 の 中 止 、 移 乗 の 自 立 、 ベ ッ ド サ イ ド へ の 車 椅 子 固 定 に よ り 、 Ｑ Ｏ Ｌ を 確 保 で き た の で し ょ う 。 こ の 間 の 検 討 し た 内 容 を し っ か り 記 録 す る こ と で ス タ ッ フ が 変 わ っ て も 意 識 の 統 一 が 図 れ る と 思 い ま す 。 た だ し 、 反 対 に 「 一 回 決 め た か ら 」 と ケ ア が 硬 直 化 し な い よ う に 注 意 が 必 要 で し ょ う 。 「 喘 鳴 時 」 は 「 起 座 呼 吸 」 に よ る 場 合 と 「 喘 息 治 療 薬 に よ る 不 穏 状 態 」 の 場 合 も、 あ り ま す 。 医 師 と の 連 携 も 大 切 で す 。

実 践 事 例 ５

拘 束 の 種 類 自 分 で ベ ッ ド を 降 り な い よ う に ベ ッ ド 柵 を ４ 本 に し た り 、 ベ ッ ド を 壁 に く っ つ け た り し て い た 。 介 護 老 人 保 健 施 設 施 設 等 種 別 ９ ２ 歳 男 性 要 介 護 度 ４ 入 居 者 平 成 １ ４ 年 ３ 月 ２ ５ 日 入 所 年 月 日 老 人 性 痴 呆 診 断 名 ① 全 介 助 ② 車 椅 子 自 力 駆 動 ③ 食 事 自 力 摂 取 Ａ Ｄ Ｌ 状 況 拘 束 を 開 始 し た 経 過 ・ 理 由 入 所 し た 時 よ り ベ ッ ド か ら 降 り る 行 為 あ り 、 ２ 回 程 転 落 が あ り ま し た 。 ベ ッ ド 柵 を ４ 本 に し た り 、 ベ ッ ド を 壁 に く っ つ け た り し ま し た 。 拘 束 廃 止 に 向 け た 取 り 組 み 経 過 及 び 結 果 拘 束 廃 止 委 員 会 を そ の 都 度 開 催 し ま し た 。 見 守 り を 多 く す る 、 居 室 を ス テ ー シ ョ ン 近 く に す る 、 低 床 ベ ッ ド を 造 り 試 み る 等 色 々 な 方 法 を た め し ま し た 。 低 床 ベ ッ ド を 使 用 す る 事 に よ り 転 落 の 危 険 性 が よ り 少 な く な っ た 感 じ が し ま す 。 現 在 良 好 取 り 組 み の 今 後 の 課 題 マ ン パ ワ ー の 確 保 が 必 要 で す 。 ボ ラ ン テ ィ ア 等 で 利 用 者 と の 見 守 り だ け 、 話 し 相 手 だ け ・ ・ ・ と か の 役 割 が あ る と 利 用 者 の ス ト レ ス が 少 な く な る の で は と 感 じ て い ま す 。

実 践 事 例 ５ の 検 討 結 果

１ ． 事 例 検 討 会 実 施 施 設 ： 介 護 老 人 福 祉 施 設 ２ ． 検 討 会 年 月 日 （ 要 し た 時 間 ： 平 成 １ ６ 年 １ ２ 月 ３ 日 （ １ 時 間 ）） ３ ． 参 加 者 職 種 ： 生 活 相 談 員 ・ 介 護 支 援 専 門 員 ・ 看 護 師 ２ 名 ・ 介 護 福 祉 士 ６ 名 ヘ ル パ ー ３ 名 ４ ． 拘 束 の 種 類 ： ベ ッ ド 柵

５ ． 検 討 結 果

ベ ッ ド よ り 降 り る 行 為 多 く 転 落 ① 降 り る 意 味 を 洞 察 す る 。 ・ 排 泄 ・ 食 事 ・ 外 出 等 、 そ れ ら の 確 認 が で き れ ば 各 々 に 添 っ た 支 援 を し て い く ・ 環 境 を 整 え て い く （ ベ ッ ド の 高 さ ・ 柵 ・ 採 光 ） ・ 身 体 的 機 能 低 下 が 起 こ ら な い よ う 観 察 し 申 し 送 り す る 。 ・ 居 室 は 今 ま で 通 り ス テ ー シ ョ ン 近 く に す る 。 ・ レ ク レ ー シ ョ ン 等 に 参 加 を 促 す （ 昼 間 離 床 さ せ る ） 若 い 頃 の 趣 味 等 を 家 族 か ら 情 報 を 得 る ・ 転 落 事 故 防 止 の 為 に も 情 報 を 職 員 間 で 共 有 す る 。 ・ 他 の 利 用 者 や 職 員 も 一 緒 に 畳 間 で 昼 寝 を 行 い コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン を 図 る 。

ワ ン ポ イ ン ト ・ ア ド バ イ ス

「 身 体 拘 束 廃 止 委 員 会 」 を 開 催 す る こ と で 、 現 場 か ら 一 歩 引 い た 視 点 で 様 々 な 方 法 を 検 討 ・ 実 施 す る こ と が で き た ケ ー ス 。 「 身 体 拘 束 廃 止 」 は 「 身 体 拘 束 で あ る 」 と い う 認 識 と 「 利 用 者 の Ｑ Ｏ Ｌ の 改 善 を、 し た い 」 と い う 熱 意 に 支 え ら れ ト ラ イ ＆ エ ラ ー （ あ る い は 、 評 価 と 実 施 ） の 繰 り 返 し に よ り 完 成 に 近 づ く の だ と 思 わ れ ま す 。 た だ 、 こ の ケ ー ス は 、 症 例 の 詳 し い 状 況 が 分 か ら な い の で 、 何 と も 言 い に く い の で す が 「 ベ ッ ド か ら 降 り る 行 為 の 目 的 の 検 討 や 「 Ａ Ｄ Ｌ 向 上 （ 車 椅 子 へ の 自 力 移 乗 →、 自 由 に 車 椅 子 で 移 動 す る ） の 可 能 性 」 の 検 討 の 結 果 は 試 さ れ た の か が 気 に な り ま す 。

実 践 事 例 ６

拘 束 の 種 類 胃 瘻 造 設 、 気 管 カ ニ ュ ー レ 挿 入 あ り 、 自 己 抜 去 を 繰 り 返 す 。 ま た 、 体 動 活 発 、 掻 痒 あ り 、 ベ ッ ド 柵 、 四 肢 拘 束 を し て い た 。 介 護 療 養 型 医 療 施 設 施 設 等 種 別 ８ ３ 歳 女 性 要 介 護 度 ５ 痴 呆 性 自 立 度 Ⅳ 入 居 者 平 成 １ ５ 年 ５ 月 ９ 日 入 所 年 月 日 脳 梗 塞 後 遺 症 診 断 名 気 管 支 炎 既 往 歴 全 介 助 Ａ Ｄ Ｌ 状 況 気 管 カ ニ ュ ー レ 挿 入 、 胃 瘻 チ ュ ー ブ 挿 入 医 療 処 置 拘 束 を 開 始 し た 経 過 ・ 理 由 入 院 当 時 よ り 胃 瘻 造 設 、 気 管 カ ニ ュ ー レ 挿 入 、 理 解 で き ず 自 己 抜 去 を 繰 り 返 す 。 体 動 も 活 発 、 掻 痒 も あ り 掻 き 行 為 の た め 皮 膚 剥 離 を 繰 り 返 し て い た 。 四 肢 拘 束 拘 束 廃 止 に 向 け た 取 り 組 み 経 過 及 び 結 果 ① カ ニ ュ ー レ 除 去 の 為 離 床 促 し 痰 喀 出 に 努 め る 。 現 在 は 抜 去 中 ② 掻 痒 の 緩 和 薬 剤 使 用 （ 一 時 的 に ・ ス キ ン ケ ア （ ミ ノ ン → ソ フ テ ィ ソ ー プ へ ・ 爪 切 り） ） ＊ 掻 痒 感 は あ る が 皮 膚 剥 離 は 減 少 。 現 在 臀 部 、 陰 部 の 剥 離 は 繰 り 返 し て い る ③ 胃 瘻 抜 去 防 止 体 の 前 に 枕 を 入 れ 防 ぐ 。 枕 の ず れ が あ り 効 果 は 半 分 （ 、 ） （ 、 病 衣 か ら 私 物 Ｔ シ ャ ツ ズ ボ ン へ 変 更 Ｔ シ ャ ツ を 股 間 で 結 び ズ ボ ン の 中 に 入 れ 胃 瘻 に 触 れ な い よ う に す る こ と で リ ラ ッ ク ス さ せ る ） ④ ベ ッ ド ・ 車 椅 子 よ り の 転 落 ４ 本 柵 、 車 椅 子 時 は Ｙ 字 型 拘 束 帯 柵 取 り 行 為 の 為 の セ ン サ ー 設 置 見 守 り 可 能 な 場 合 は Ｙ 字 型 拘 束 帯 使 用 せ ず 遊 び レ ク な ど の 参 加 で 気 分 転 換 を 図 る 体 動 活 発 不 穏 が 強 い 場 合 は 早 め の オ ム ツ 、 痰 、 掻 痒 、 便 の 確 認 を す る 。 早 期 の 対 応 で だ い ぶ 落 ち 着 く 。

実 践 事 例 ６ の 検 討 結 果

１ ． 事 例 検 討 会 実 施 施 設 ： 介 護 療 養 型 医 療 施 設 ２ ． 検 討 会 年 月 日 （ 要 し た 時 間 ： 平 成 １ ６ 年 １ １ 月 ２ ６ 日 （ ３ ５ 分 ）） ３ ． 参 加 者 職 種 ： 看 護 師 ・ 介 護 士 ４ ． 拘 束 の 種 類 ： ベ ッ ド 柵 ・ Ｙ 字 帯 ・ 四 肢 拘 束

５ ． 検 討 結 果

① ベ ッ ド ・ 車 椅 子 か ら 転 落 す る 件 に つ い て ・ 本 人 に 合 っ た 車 椅 子 を 使 用 し て い る の で し ょ う か 。 ・ し っ か り と 床 に 足 底 を つ け ら れ る 椅 子 に 移 し て も 良 い と 思 い ま す 。 ・ そ も そ も 、 ベ ッ ド ・ 車 椅 子 か ら “ 降 り る ” に は 、 何 ら か の 理 由 が あ る と 思 い ま す の で 根 本 的 な 理 由 を 追 及 し て み て は ど う で し ょ う か 。 ・ ベ ッ ド か ら の 転 落 防 止 は 、 床 間 で 対 応 す る 事 も ひ と つ の 手 法 だ と 思 い ま す 。 ② 胃 瘻 抜 去 に つ い て ・ 胃 瘻 チ ュ ー ブ を ボ タ ン 式 に 変 更 し て は ど う で し ょ う か 。 ・ 腹 帯 を 使 用 し て は ど う で し ょ う か 。 ③ 掻 痒 の 緩 和 に つ い て ・ 皮 膚 科 を 受 診 し て は ど う で し ょ う か 。 ・ 臀 部 、 陰 部 へ の 細 か い ス キ ン ケ ア 。 Ｔ シ ャ ツ を 股 間 で 結 び ズ ボ ン の 中 に 入 れ 、 胃 瘻 に 触 れ な い よ う に す る 事 で リ ラ ッ ク ス さ せ る と 書 か れ て い ま し た が 、 本 当 に リ ラ ッ ク ス し て い た の か が 疑 問 で す 。

ワ ン ポ イ ン ト ・ ア ド バ イ ス

課 題 を 整 理 し て 、 一 つ 一 つ 検 討 し 解 決 す る こ と で 、 相 乗 効 果 と し て 改 善 し て い る ケ ー ス 「 不 穏 「 単 な る 問 題 行 動 」 と と っ て し ま う と 「 拘 束 」 に し か 繋 げ ら れ な い が 、。 」 そ れ を 「 何 ら か の サ イ ン 」 と と る な ら ば 「 排 泄 ・ 喀 痰 ・ 掻 痒 な ど に 対 す る 早 め の 対、 応 」 と い う 解 決 が 生 ま れ 「 尊 厳 を も っ た ケ ア 」 に つ な が る 事 を 示 し た 良 い 症 例 と 思、 い ま す 「 ま だ 外 せ な い 」 と 落 ち 込 ま ず 「 一 歩 一 歩 進 も う 」 と い う 前 向 き で あ き ら。 、 め な い 介 護 を 期 待 し て い ま す 。 胃 瘻 は 、 ボ タ ン 式 に な っ て い る の で し ょ う か 。 ？ ？

実 践 事 例 ７

拘 束 の 種 類 大 声 で の 独 語 、 暴 言 、 体 動 の 激 し さ 、 目 の 前 の 物 を 投 げ る 等 、 車 椅 子 座 位 中 に 転 倒 の 危 険 あ り 、 腰 ベ ル ト を つ け る 介 護 老 人 福 祉 施 設 施 設 等 種 別 ７ １ 歳 男 性 要 介 護 度 ４ 入 居 者 平 成 １ ５ 年 ９ 月 １ ７ 日 入 所 年 月 日 精 神 発 達 遅 延 診 断 名 ① 食 事 ： 自 立 ② 排 泄 ： オ ム ツ 使 用 で 全 介 助 Ａ Ｄ Ｌ 状 況 ③ 歩 行 ： 歩 行 で き ず 車 椅 子 主 体 の 生 活 （ 両 下 肢 筋 力 低 下 ） 留 置 カ テ ー テ ル 医 療 処 置 拘 束 を 開 始 し た 経 過 ・ 理 由 入 所 時 よ り 大 声 で の 独 語 、 暴 言 、 体 動 の 激 し さ 、 目 の 前 の 物 を 投 げ る 、 便 い じ り 等 の 行 為 が 多 く 見 ら れ た 。 車 椅 子 座 位 中 落 下 の 危 険 が 多 か っ た の で 腰 ベ ル ト を 使 用 拘 束 廃 止 に 向 け た 取 り 組 み 経 過 及 び 結 果 職 員 や 他 の 入 所 者 と の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ヨ ン を 日 中 に 多 く 取 り 、 ま た 、 観 賞 用 の 魚 へ の え さ を 与 え る 事 を 本 人 の 日 課 と し 、 他 の 動 物 と 触 れ 合 う 機 会 を 作 る 等 の 工 夫 を 行 い な が ら 様 子 観 察 、 そ の 後 大 声 等 が 減 少 し 、 落 ち 着 き を 見 せ 腰 ベ ル ト を 外 し 、 現 在 は 身 体 拘 束 は ま っ た く 行 っ て い ま せ ん 。 取 り 組 み の 今 後 の 課 題 本 人 に と っ て は 、 接 す る 事 が 一 番 の 落 ち 着 き を 見 せ る 為 、 様 子 観 察 を 行 い な が ら 、 コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン を 多 く 取 り 状 態 の 安 定 に 向 け て 取 り 組 ん で 行 き た い 。

実 践 事 例 ７ の 検 討 結 果

１ ． 事 例 検 討 会 実 施 施 設 ： 介 護 老 人 福 祉 施 設 ２ ． 検 討 会 年 月 日 （ 要 し た 時 間 ： 平 成 １ ６ 年 １ ２ 月 ３ 日 （ １ 時 間 ）） ３ ． 参 加 者 職 種 ： 生 活 相 談 員 ・ 介 護 支 援 専 門 員 ・ 看 護 師 ２ 名 ・ 介 護 福 祉 士 ６ 名 ヘ ル パ ー ３ 名 ４ ． 拘 束 の 種 類 ： 車 椅 子 ベ ル ト

５ ． 検 討 結 果

① 暴 言 ・ 体 動 の 激 し さ ・ 物 を 投 げ る 行 為 ・ 観 賞 用 の 魚 の 餌 を 与 え る 日 課 を 継 続 し て い く 。 ・ 五 感 を 取 り 入 れ た 日 常 生 活 の 中 で 興 味 を 示 す こ と を 知 る 。 ・ 不 安 感 や 恐 怖 感 、 自 分 の 思 い が 通 じ な か っ た り （ 脱 力 感 等 ） 職 員 か ら の 声 か け も わ か り 易 い 言 葉 に す る 。 ② 不 潔 行 為 ・ 排 便 を 訴 え る サ イ ン と し て 捉 え る （ 排 便 日 誌 を つ け て パ タ ー ン を 知 る ） ・ 定 時 ・ 随 時 で 誘 導 す る 。 ・ 安 心 し て 排 便 で き る 環 境 を 整 え る 。 ・ オ ム ツ 類 が 適 し て い る か （ 当 て 方 も ） ③ 車 椅 子 よ り 転 倒 の 恐 れ ・ Ａ Ｄ Ｌ の 状 態 を よ く 理 解 し 車 椅 子 を 選 ぶ ・ ク ッ シ ョ ン 等 で 対 応 す る ・ 職 員 間 の 声 か け を 多 く し 見 守 る ・ 好 き な 事 に 気 を 向 け る よ う に 促 す ④ 動 物 の 好 き な 職 員 と コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン を と り 安 定 を 図 る ⑤ 食 事 内 容 を 栄 養 士 と 話 し 合 う （ 好 物 を 知 る ）

ワ ン ポ イ ン ト ・ ア ド バ イ ス

「 精 神 発 達 遅 延 ＋ 両 下 肢 筋 力 低 下 に よ る 歩 行 困 難 」 → 「 現 状 を 理 解 で き な い 上 、 気 持 ち を 伝 え ら れ な い た め の イ ラ イ ラ 」 → 「 暴 言 ・ 体 動 の 激 し さ な ど の い わ ゆ る 問 題 行 動 」 → 「 身 体 拘 束 」 と い う 流 れ を 遡 っ て 検 討 し 解 決 し た ケ ー ス 。 「 要 介 護 者 」 を 「 介 護 が 必 要 で 何 も で き な い 人 」 と 断 定 せ ず 「 で き る 役 割 」 を 見、 つ け て あ げ る こ と は 社 会 性 の 維 持 に 加 え 「 人 の 役 に 立 ち た い 」 と い う 人 間 の 欲 求 を、 満 た す こ と が で き る 大 切 な 介 護 で は な い か と 思 い ま す 。 Ｇ Ｏ Ｏ Ｄ Ｊ Ｏ Ｂ ！ ！ も し 、 可 能 な ら 歩 行 や 立 位 へ の 取 り 組 み が で き る と ま た 、 世 界 が 広 が り ま す （ 訓 練 期 間 中 の リ ス ク 回 避 に 注 意 で す が ・ ・ ・ ）。

実 践 事 例 ８

拘 束 の 種 類 車 椅 子 か ら の 立 ち 上 が り 頻 回 に あ り 、 転 倒 の 可 能 性 が 常 に 高 く 、 家 族 か ら 患 部 完 治 す る ま で 腰 ベ ル ト 使 用 の 希 望 あ り 、 車 椅 子 離 床 時 腰 ベ ル ト を 使 用 し た 。 介 護 老 人 福 祉 施 設 施 設 等 種 別 b 入 居 者 ８ ３ 歳 女 性 要 介 護 度 ３ 痴 呆 性 自 立 度 Ⅲ 平 成 １ ４ 年 ８ 月 ２ ２ 日 入 所 年 月 日 右 大 腿 頚 部 骨 折 診 断 名 糖 尿 病 ・ 老 年 期 性 痴 呆 既 往 歴 ① 食 事 ： 見 守 り ② 排 泄 ： 日 中 ト イ レ 誘 導 。 夜 間 パ ン ツ 使 用 Ａ Ｄ Ｌ 状 況 ③ 移 動 ・ 歩 行 ： 車 椅 子 全 介 助 。 短 い 距 離 （ ト イ レ 誘 導 ） 介 助 歩 行 拘 束 を 開 始 し た 経 過 ・ 理 由 入 所 当 時 は 自 立 歩 行 （ 見 守 り 。 平 成 １ ５ 年 １ ２ 月 １ ９ 日 施 設 内 に て 転 倒 （ 右 大 腿 頚） 部 骨 折 、 そ の 後 １ ２ 月 ２ ５ 日 手 術 。 平 成 １ ６ 年 ３ 月 ４ 日 退 院 、 コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 可） 能 も 痴 呆 あ り 、 理 解 力 、 危 険 認 識 弱 く 、 車 椅 子 か ら の 立 ち 上 が り 頻 回 に あ り 転 倒 の 可 能 性 が 常 に 高 い 。 ま た 、 入 院 中 の 手 術 後 も 数 回 転 倒 が あ っ た と い う こ と で 、 患 部 完 治 す る ま で は 、 腰 ベ ル ト を 使 用 し て ほ し い と の 家 人 の 希 望 も あ っ た 。 拘 束 廃 止 に 向 け た 取 り 組 み 経 過 及 び 結 果 平 成 １ ６ 年 ４ 月 よ り 完 全 に 拘 束 廃 止 せ ず 、 比 較 的 取 り 外 し 可 能 な 時 間 帯 （ 見 守 り が 出 来 る 時 間 、 朝 食 時 （ ７ 時 ３ ０ 分 ∼ ８ 時 ３ ０ 分 、 ト イ レ 誘 導 が 落 ち 着 い た 時 間 （ １ ０） ） 時 ∼ １ １ 時 、 昼 食 時 （ １ ２ 時 ∼ １ ３ 時 、 お や つ 前 （ １ ４ 時 ∼ １ ５ 時 、 以 上 の 時 間 は） ） ） 取 り 外 し を 実 施 し 、 そ の 他 の 見 守 り が 不 充 分 に な る 時 間 帯 は 、 腰 ベ ル ト を 使 用 。 取 り 外 し 可 能 と 定 め た 時 間 に 何 ら か の 理 由 （ 職 員 の 欠 勤 等 で 人 手 不 足 、 行 事 等 の あ る 場 合 ） で 取 り 外 し が 出 来 な い 場 合 は 、 理 由 を 記 録 し た 。 ４ 月 ∼ ５ 月 の ２ カ 月 間 の 経 過 を ふ ま え て 立 ち 上 が り の 頻 度 は 少 な く な り 、 精 神 的 に も 落 ち 着 い て き て い る こ と か ら ６ 月 １ ４ 日 の 会 議 に て 完 全 に 取 り 外 し 可 能 と 判 断 し 実 施 。 取 り 組 み の 今 後 の 課 題 こ の 方 以 外 に も 同 様 の 方 が た く さ ん い ら し て 、 立 位 時 は 落 ち 着 い て も ら う よ う 声 か け 等 を 行 う の が 精 一 杯 で 、 そ の 方 達 の 立 っ て 歩 き た い と い う 気 持 ち に 答 え ら れ な い 部 分 も あ る の か な と 思 う 。 こ う い う 方 達 の メ ン タ ル 面 で の ケ ア が 不 充 分 の よ う な 気 が し ま す 。 ち な み に 、 リ ハ ビ リ （ 平 行 棒 歩 行 訓 練 ） は 参 加 し て い た だ い て い ま す 。

実 践 事 例 ８ の 検 討 結 果

１ ． 事 例 検 討 会 実 施 施 設 ： 介 護 老 人 保 健 施 設 ２ ． 検 討 会 年 月 日 （ 要 し た 時 間 ： 平 成 １ ６ 年 １ １ 月 ３ ０ 日 （ ２ ０ 分 ）） ３ ． 参 加 者 職 種 ： 医 師 ・ 理 学 療 法 士 ・ 看 護 師 ・ 介 護 士 ・ 栄 養 士 ・ 施 設 ケ ア マ ネ ジ ャ ー 支 援 相 談 員 ・ 作 業 療 法 士 ４ ． 拘 束 の 種 類 ： 車 椅 子 離 床 時 腰 ベ ル ト

５ ． 検 討 結 果

、 。 ① 拘 束 の 必 要 性 に つ い て そ の 都 度 検 証 が 行 わ れ て い る の は 素 晴 ら し い と 思 い ま す 拘 束 時 の 記 録 徹 底 は 、 常 に 拘 束 廃 止 を 意 識 し て い る 結 果 で あ り 、 拘 束 の 恒 常 化 に 歯 止 め を か け る 有 効 な 手 段 で す か ら 、 今 後 も 継 続 さ れ る こ と を 望 み ま す 。 ② 利 用 者 の 変 化 が 時 間 を か け て 観 察 さ れ て お り 、 拘 束 廃 止 の 判 断 に つ い て も 、 合 議 の う え で 検 討 ・ 実 施 さ れ て い る の で 順 調 に 廃 止 で き た の で は な い で し ょ う か 。 一 時 的 な 状 態 変 化 や 、 個 人 判 断 で の 「 拘 束 廃 止 」 で は 、 徹 底 さ れ て い な い の で 、 理 想 的 だ と 思 い ま す 。 ③ 立 位 時 の 欲 求 に ど う 対 応 す る か は 大 き な 課 題 で す 。 １ 対 １ 対 応 が 迫 ら れ る た め 、 意 識 的 に そ の 時 間 を つ く る し か な い の で は な い で し ょ う か 。 当 施 設 で は 、 職 員 の 休 憩 時 間 、 オ ム ツ 交 換 巡 回 時 、 ま た は 他 の 業 務 を 後 回 し に し て 一 緒 に 歩 く 等 々 で 対 応 し て き ま し た 。 ④ 見 守 り が 困 難 な と き は 、 チ リ 紙 た た み や お し ぼ り た た み を 頼 み 、 そ の 行 為 に 集 中 し て も ら う こ と も 有 効 で し た 。

ワ ン ポ イ ン ト ・ ア ド バ イ ス

身 体 拘 束 を せ ざ る を 得 な い 時 間 を 決 め て 、 そ れ 以 外 の 時 間 は 確 実 に 取 り 外 す こ と を 決 定 し た 凛 と し た 姿 勢 と ど う し て も 取 り 外 し で き な か っ た 場 合 に は 、 そ の 理 由 記 録 す る 取 り 決 め と い う 現 場 を 配 慮 し た 柔 軟 性 が う ま く 協 働 し て 成 功 し た ケ ー ス 。 「 拘 束 し な く て は な ら な か っ た 理 由 」 を は っ き り さ せ 、 記 録 す る こ と は 、 と て も 大 切 な こ と で す 。 忙 し い 現 場 に お い て 、 つ い 「 な あ な あ 」 に な っ て し ま う 事 を 防 い で く れ ま す 。 一 歩 進 め て 、 な ぜ 「 立 ち 上 が る の か 」 の 原 因 検 索 を し て 、 そ れ に 対 し て の 対 応 を し な い と 今 度 は 「 言 葉 に よ る 拘 束 」 に な る 可 能 性 も あ り ま す 。 「認 知 症 の 利 用 者 さ ん の 歩 き た い 欲 求 に 十 分 応 え ら れ な い と い う 不 完 全 燃 焼 感 は」 、 多 く の 施 設 の 悩 み で す 。 し か し 、 少 々 の ス タ ッ フ の 増 加 で は 解 決 し な い と 思 い ま す 。 ま た 、 解 決 す る だ け の ス タ ッ フ を 入 れ ら れ る ほ ど 国 （ 介 護 保 険 ） の 懐 は 豊 か で は あ り ま せ ん 。 今 の 人 数 で ど の よ う に 介 護 し て い く か 、 職 員 教 育 と 業 務 改 善 、 ボ ラ ン テ ィ ア （ 家 族 会 も 含 む ） の 活 用 な ど が 解 決 の 糸 口 に な る の で は な い か と 思 い ま す 「 で き な。 い 」 と 言 っ て し ま え ば 、 そ れ 以 上 の 進 歩 は な く な り ま す 。 焦 ら ず 、 た ゆ ま ず 、 一 歩 づ つ 。 歩 行 訓 練 に 関 し て は 「 現 在 の そ の 施 設 が 持 っ て い る 介 護 力 」 な ど に よ り 、 リ ハ、 ビ リ の 目 標 が 決 定 さ れ （ 立 位 ＆ 歩 行 、 車 椅 子 へ の 自 力 移 乗 の た め の 立 位 、 介 助 量 軽 減 の た め の 立 位 等 ） そ れ に 対 し て の リ ハ ビ リ 計 画 が た て ら れ る べ き と 思 い ま す 。 こ の 方 に と っ て の 平 行 棒 歩 行 訓 練 の 目 的 は 何 で し ょ う か 。

実 践 事 例 ９

拘 束 の 種 類 胃 瘻 の 自 己 抜 去 や 全 身 の 掻 き む し り に よ る 創 傷 を 予 防 す る た め 介 護 衣 を 使 用 介 護 老 人 保 健 施 設 施 設 等 種 別 ９ ８ 歳 女 性 要 介 護 度 ４ 痴 呆 性 自 立 度 Ⅳ 入 居 者 平 成 １ ４ 年 ６ 月 １ ５ 日 入 所 年 月 日 左 右 大 腿 骨 頸 部 骨 折 診 断 名 老 人 性 痴 呆 ・ 骨 粗 し ょ う 症 既 往 歴 全 介 助 ・ 胃 瘻 造 設 ・ 終 日 オ ム ツ 使 用 ・ 座 位 不 可 Ａ Ｄ Ｌ 状 況 胃 瘻 管 理 ・ 全 身 の 擦 過 傷 処 置 医 療 処 置 拘 束 を 開 始 し た 経 過 ・ 理 由 入 所 前 よ り つ な ぎ 服 使 用 （ 胃 瘻 自 己 抜 去 、 全 身 の 掻 き む し り に よ る 創 傷 予 防 の 為 ） 拘 束 廃 止 に 向 け た 取 り 組 み 経 過 及 び 結 果 ・ 排 泄 に 関 し て オ ム ツ か ら リ ハ ビ リ パ ン ツ へ 変 更 し 、 ト イ レ で の 排 泄 を 試 み る 事 で 行 動 に 落 ち 着 き が 見 ら れ る よ う に な っ た 。 最 終 的 に は 綿 パ ン ツ を 使 用 す る ま で に 自 立 が 促 さ れ た 。 ・ 栄 養 に 関 し て 食 へ の 要 求 が 見 ら れ た 事 か ら 訓 練 食 を 開 始 し 、 要 求 を 満 足 し て も ら う 事 に 努 め た 。 経 過 順 調 で 胃 瘻 か ら 経 口 摂 取 へ と 完 全 に 移 行 で き た 。 ・ 掻 痒 に 関 し て 低 刺 激 性 石 鹸 の 使 用 へ 切 り 換 え 保 湿 剤 を 使 用 し た 。 落 ち 着 き が な い 状 況 が 見 ら れ な く な り つ な ぎ 服 を 中 止 す る こ と が で き た 。 取 り 組 み の 今 後 の 課 題 排 泄 の 失 敗 が あ る と 「 洗 濯 物 が 増 え て 困 る 」 と ご 家 族 か ら お し か り の 言 葉 を い た だ い た 。 家 族 の 意 識 改 革 に 一 番 労 力 を 取 ら れ た ケ ー ス で し た 。

実 践 事 例 ９ の 検 討 結 果

１ ． 事 例 検 討 会 実 施 施 設 ： 介 護 老 人 保 健 施 設 ２ ． 検 討 会 年 月 日 （ 要 し た 時 間 ： 平 成 １ ６ 年 １ ２ 月 ２ 日 （ ３ ０ 分 ）） ３ ． 参 加 者 職 種 ： 看 護 師 ・ 介 護 福 祉 士 ４ ． 拘 束 の 種 類 ： つ な ぎ 服

５ ． 検 討 結 果

・ 全 介 助 で 座 位 不 可 の 方 を ト イ レ 誘 導 の 際 、 ど の よ う に 本 人 の 意 思 を く み 取 り な が ら 現 場 ス タ ッ フ の 理 解 を 得 て 負 担 軽 減 を 図 り な が ら 導 い て い っ た の か 参 考 に し た い 事 例 で あ る 。 事 例 の 取 り 組 み に 対 し て は 、 理 想 的 な 経 過 で あ る 。 ・ 在 宅 よ り つ な ぎ 服 着 用 で あ っ た と み ら れ る の で 、 家 族 指 導 を ど の よ う に 進 め る か が 課 題 だ と 思 う 。 ① 高 齢 者 の 特 性 の 理 解 及 び 介 護 指 導 を 行 う 。 ② 施 設 入 所 時 か ら 家 族 と の 関 わ り を 持 ち 、 在 宅 復 帰 に 向 け た プ ラ ン 作 成 を 一 緒 に 行 行 う 。 ③ 施 設 で の Ａ Ｄ Ｌ ゴ ー ル （ 目 標 達 成 ） が で き た の で 、 在 宅 で の プ ラ ン に 移 行 す る 際 の 家 族 の 役 割 を 一 緒 に 考 え る 。

ワ ン ポ イ ン ト ・ ア ド バ イ ス

９ ８ 歳 、 痴 呆 度 Ⅳ 、 全 介 助 、 胃 瘻 栄 養 中 の 方 に 対 し 、 ト イ レ 排 泄 、 経 口 食 事 訓 練 を 試 み 、 成 功 し た こ と は 賞 賛 に 値 し ま す 。 医 師 、 看 護 、 介 護 、 リ ハ ビ リ ス タ ッ フ 、 栄 養 士 な ど 多 く の ス タ ッ フ の 協 力 （ チ ー ム プ レ ー ） の 勝 利 で し ょ う 。 き っ と 他 の 施 設 に と っ て も 励 み と な る ケ ー ス だ と 思 い ま す 。 す べ て の 症 例 が こ の よ う に 成 功 は し な い で し ょ う が 、 改 善 で き る ケ ー ス も 埋 も れ さ せ な い た め に ひ と り ひ と り の 療 養 者 に 対 し て き ち ん と 検 討 が な さ れ る 必 要 が あ り ま す 。 急 性 期 病 院 の 在 院 日 数 が 減 少 す る に つ れ 、 早 い 時 期 に 胃 瘻 が 造 設 さ れ 、 介 護 療 養 型 医 療 施 設 や 介 護 老 人 保 健 施 設 、 介 護 老 人 福 祉 施 設 な ど に 送 ら れ て く る ケ ー ス が 目 立 っ て き ま し た 。 そ の 中 に は 、 今 回 の ケ ー ス の よ う に 落 ち 着 い て 経 口 摂 取 訓 練 を 行 う こ と に よ り 、 経 口 摂 取 へ と 移 行 で き る ケ ー ス も あ れ ば 、 誤 飲 性 肺 炎 を 繰 り 返 す た め に 、 経 口 摂 取 が 危 険 と 判 断 さ れ た ケ ー ス も あ り ま す 。 医 師 や Ｓ Ｔ の 評 価 の も と ｢い っ た ん 経 口 栄 養 に な っ た か ら そ の ま ま 」 で は な く 、 そ の 折 々 の 療 養 者 の 能 力 を み な が ら 、 医 療 や ケ ア の 方 向 性 を ご 本 人 ・ ご 家 族 も 含 め 検 討 す る こ と が 大 切 だ と 思 い ま す 。 、 「 」 、「 」 「 」 、 一 方 ご 家 族 に と っ て の 介 護 は 理 想 や ８ 時 間 勤 務 内 の 生 活 で は な く 「 現 実 」 で あ り 「 ２ ４ 時 間 休 み な し の 生 活 」 で あ る と い う 視 点 か ら 、 常 に 家 族 の 思、 い を 理 解 し 、 そ の 上 で 療 養 者 の Ｑ Ｏ Ｌ を 確 保 す る た め に ど う し た ら い い の か を 共 に 考 え る 姿 勢 が 成 功 の 秘 訣 で し ょ う 。 焦 ら ず に 。

実 践 事 例 １ ０

拘 束 の 種 類 何 で も 口 に 入 れ る た め 右 手 を 縛 る 。 ま た 、 お む つ に 手 が と ど か な い よ う に つ な ぎ 服 を 着 せ る 介 護 療 養 型 医 療 施 設 施 設 等 種 別 2 入 居 者 ６ ７ 歳 女 性 痴 呆 性 自 立 度 Ⅳ 日 常 生 活 自 立 度 Ｃ 平 成 １ ３ 年 ６ 月 ６ 日 入 所 年 月 日 多 発 性 脳 梗 塞 （ 左 半 身 マ ヒ ） 診 断 名 糖 尿 病 既 往 歴 全 介 助 Ａ Ｄ Ｌ 状 況 経 鼻 経 管 栄 養 カ テ ー テ ル 挿 入 中 、 １ 日 ５ 回 車 椅 子 移 乗 し 、 約 ４ ０ 分 前 後 （ １ 回 の 乗 車 で ） ホ ー ル で 過 ご す 。 発 語 な し 、 右 手 は 活 発 に 動 く 。 拘 束 を 開 始 し た 経 過 ・ 理 由 紙 お む つ を ち ぎ っ て 食 べ て し ま う 。 身 の 回 り 、 右 手 の 届 く 範 囲 に あ る も の は 何 で も 口 に 持 っ て い っ て し ま う 。 ガ ー ゼ 保 護 （ 傷 の ） 固 定 テ ー プ も 食 べ て し ま い 、 便 に 混 ざ っ て 。 、 、 出 て き た 事 も あ っ た 当 初 は 布 お む つ を 使 用 し て い た が 仙 骨 部 褥 瘡 を 繰 り 返 し た た め 。（ ） 吸 湿 性 の よ い 紙 お む つ を 使 用 す る と 同 時 に つ な ぎ 服 を 着 せ た 平 成 １ ５ 年 ５ 月 １ ２ 日 拘 束 廃 止 に 向 け た 取 り 組 み 経 過 及 び 結 果 褥 瘡 予 防 対 策 を 行 う 。 ま ず 褥 瘡 再 発 を く り か え さ な い た め の 計 画 を た て た （ 平 成。 １ ６ 年 １ 月 ） ・ 上 着 は ズ ボ ン の 中 に し っ か り し ま い 込 ん で 、 ズ ボ ン の 中 に 手 を 入 れ て も す ぐ に は お む つ に 手 が 届 か な い よ う に し た 。 お む つ も マ ジ ッ ク の 弱 い 物 は 使 用 し な い 。 ・ し っ か り と お む つ を 固 定 し 、 カ バ ー も ゆ る ん だ り し な い よ う に 新 し い も の か ら 選 ん で 使 う 。 ・ 経 管 栄 養 チ ュ ー ブ は 使 用 前 に 挿 入 し 、 栄 養 注 入 終 了 し た ら す ぐ 抜 去 す る 。 注 入 中 は 常 に 見 守 り を 行 う 。 ・ 傷 は テ ー プ で は な く 、 オ プ サ イ ト フ ィ ル ム の 透 明 な も の を 使 用 す る 。 取 り 組 み の 今 後 の 課 題 現 在 、 上 記 の 内 容 で 続 け て い ま す 。 機 能 レ ベ ル 低 下 も あ り 、 頻 回 に 異 食 行 為 し て い た の が 少 な く な っ て い ま す 。 褥 瘡 は な し で す 。 平 成 １ ６ 年 １ 月 よ り つ な ぎ 服 は 使 用 し て い ま せ ん 。 右 上 肢 ひ も に よ る 拘 束 は 、 経 管 栄 養 を 開 始 し た 直 後 １ 週 間 程 行 っ て い た が 見 守

実 践 事 例 １ ０ の 検 討 結 果

１ ． 事 例 検 討 会 実 施 施 設 ： 介 護 療 養 型 医 療 施 設 ２ ． 検 討 会 年 月 日 （ 要 し た 時 間 ： 平 成 １ ６ 年 １ １ 月 ２ ６ 日） （ ２ ０ 分 ） ３ ． 参 加 者 職 種 ： 看 護 師 ・ 介 護 士 ４ ． 拘 束 の 種 類 ： つ な ぎ 服 ・ ヒ モ

５ ． 検 討 結 果

① 異 食 に つ い て ・ ガ ー ゼ を 食 べ て 便 と 混 ざ っ て 出 て き た 事 も あ る 」 と 記 入 さ れ て い る 部 分 か ら「 で は 、 嚥 下 機 能 が あ る と 思 い ま す の で 、 主 治 医 と 相 談 し て 、 オ ヤ ツ だ け で も 経 口 か ら の 摂 取 に 取 り 組 ん で も 良 い と 思 い ま す 。 ② 掻 痒 、 オ ム ツ 除 去 に つ い て ・ 本 人 に と っ て は 、 オ ム ツ を 着 用 し て い る 自 体 が 嫌 そ う に 伺 え ま す 。 思 い き っ て オ ム ツ を 外 し て ト イ レ （ ポ ー タ ブ ル ） 誘 導 を 始 め て は ど う で し ょ う か ｡

ワ ン ポ イ ン ト ・ ア ド バ イ ス

多 発 性 脳 梗 塞 後 遺 症 で Ｃ ２ ・ Ⅳ 状 態 に あ る ６ ７ 歳 。 糖 尿 病 が あ り 、 仙 骨 部 に 褥 瘡 を 繰 り 返 し て い る 。 認 知 症 に よ る 異 食 、 経 管 栄 養 チ ュ ー ブ の 自 己 抜 去 と い う リ ス ク が あ る 。 経 管 栄 養 に な っ て し ま っ た 経 緯 は 文 面 か ら は 分 か ら な い 。 今 後 施 設 で の 療 養 生 活 に な る 方 （ 在 宅 介 護 が で き な い 方 ） は 、 こ の よ う に 、 あ る 程 度 の 医 療 依 存 度 が あ り 、 様 々 な 要 因 が 複 雑 に 絡 む 場 合 が ほ と ん ど に な る と 予 測 さ れ ま す ｡全 体 を 一 気 に 仕 上 げ よ う と す る と 療 養 者 ・ ご 家 族 ・ ス タ ッ フ と も ど も ス ト レ ス が か か り す ぎ て 、 場 合 に よ っ て は 「 仕 方 が な い 」 と 身 体 拘 束 に 走 っ て し ま う 危 険 性 が あ り ま す 。 問 題 （ 課 題 ）、 を ひ と つ ひ と つ 解 き ほ ぐ し て ゆ く こ と が 基 本 で す 。 今 回 の ケ ー ス は 、 ま ず 、 褥 瘡 問 題 に 取 り 組 ん だ こ と が 良 か っ た と 思 い ま す 。 文 面 か ら は 良 く 分 か り ま せ ん が 、 多 分 栄 養 状 態 の 評 価 や オ ム ツ の 交 換 回 数 、 座 位 時 の ク ッ シ ョ ン な ど も 検 討 さ れ た の で は な い か と 推 察 し ま す 。 上 記 の 「 経 口 摂 取 」 へ の 挑 戦 と 同 様 「 紙 オ ム ツ を 食 べ て し ま う → 食 べ ら れ な い よ、 う に す る 」 で は な く ｢→ オ ム ツ が 嫌 な ら 外 し て し ま え な い か 検 討 し 、 ト イ レ 誘 導 を 試 み る ｣ と い う 視 点 の 展 開 も 一 度 は チ ャ レ ン ジ す る 価 値 は あ る と 思 い ま す （ 限 ら れ た。 職 員 数 の 中 で は 大 変 だ と 思 わ れ る か も し れ ま せ ん が 、 １ ケ 月 と か ２ ケ 月 と か 期 間 を 限 定 し て 実 行 評 価 す る こ と が 大 切 で す ）。

「 ワ ン ポ イ ン ト ・ ア ド バ イ ス 」 を 終 え て

特 定 医 療 法 人 ア ガ ペ 会 北 中 城 若 松 病 院 院 長 涌 波 淳 子 厚 生 労 働 省 の 「 身 体 拘 束 禁 止 」 を 皮 切 り に 、 あ ち ら こ ち ら で 「 拘 束 廃 止 宣 言 」 や 「 拘 束 ゼ ロ 」 と い う 言 葉 を 聞 く と き 私 自 身 は 、 何 と な く 居 心 地 の 悪 さ を 感 じ ま す 。 確 か に 今 ま で の 安 易 な 拘 束 は 高 齢 者 あ る い は 、 認 知 症 の 方 の 人 権 侵 害 で あ り 、 あ る 面 で は 、 私 た ち 医 療 者 の 努 力 放 棄 だ っ た と 思 い ま す が 、 常 に 本 質 を 見 失 わ な い よ う に し な い と 「 拘 束 ゼ ロ 」 と い う 言 葉 の み が 独 り、 歩 き し て 、 形 の 変 わ っ た 身 体 拘 束 に な っ た り 、 事 故 の 言 い 訳 の 隠 れ 蓑 に な っ た り す る 危 険 性 が あ り ま す 。 現 に 、 当 院 で も 、 病 衣 の す そ を 結 ん で 簡 易 の つ な ぎ 服 に し て し ま っ て い た り 「 こ こ で 身 体 拘 束 が で き な い か ら 、 他 の 病 院、 に 転 床 さ せ ま し ょ う 」 な ど と い う 言 葉 が 聞 か れ た り す る こ と も あ り 、 気 を 緩 め る こ と が で き ま せ ん 。 ま た 「 転 倒 さ せ て 欲 し く な い の で 、 縛 っ て く だ さ、 い 」 と ご 家 族 に 言 わ れ 悩 ん で い る 現 場 も あ り ま す 。 好 き 好 ん で 「 身 体 拘 束 」 を す る 施 設 （ 職 員 ） は い ま せ ん 。 ま た 、 喜 ん で 「 身 体 拘 束 」 を さ せ る ご 家 族 も い ま せ ん 。 皆 「 そ の 高 齢 者 の 安 全 を 守 り た い 」 一 心 な の で す 。 し か し な、 が ら 「 身 体 拘 束 」 は 、 高 齢 者 の 心 と 体 の 機 能 を 低 下 さ せ て し ま い ま す 。 ま、 た 、 介 護 者 と の 信 頼 関 係 も 脅 か し ま す 。 身 体 拘 束 廃 止 の 本 来 の 目 的 で あ る 、 「 高 齢 者 が た と え 、 認 知 症 な ど に な っ て も 、 あ る い は 、 自 分 で 自 分 の 体 を 支 え ら れ な く な っ て も 、 安 全 で そ し て 、 人 間 ら し く よ り よ い 日 々 の 生 活 を 営 む こ と が で き る ケ ア を 行 う こ と ま た は 、 そ の た め の 努 力 を し 続 け る こ と 」 を 忘 れ な い よ う に し な い と い け な い と 思 い ま す 。 た と え 高 齢 者 で あ っ て も 、 急 性 期 に は 身 体 拘 束 を し て で も 行 わ な け れ ば い け な い 医 療 も あ る と い え る し 、 身 体 拘 束 し て で も 行 わ な け れ ば い け な い 医 療 や ケ ア は 本 当 に 限 定 さ れ る と も い え る と 思 う の で す 「 身 体 拘 束 し な か っ た か ら 転 倒 し て 骨 折 し た 」 の で は な。 く ア セ ス メ ン ト が 不 十 分 だ っ た り 、 何 か ケ ア に 問 題 が あ っ た の か 、 ご 本 人 側 の 問 題 が あ る の か ・ ・ ・ そ の 辺 の と こ ろ を 混 在 さ せ な い よ う に 注 意 し な く て は な ら な い と 思 い ま す 。 こ の 「 身 体 拘 束 」 と の 戦 い に は 、 施 設 （ 職 員 ） だ け で は な く 、 ご 家 族 や 行 政 、 介 護 用 品 の 会 社 な ど 高 齢 者 を 取 り 巻 く 全 て の 人 々 の 協 力 と 努 力 が 必 要 で す 。 介 護 保 険 や 医 療 保 険 制 度 下 で の 限 ら れ た 報 酬 、 そ の 上 で 限 ら れ た 人 手 の 数 、 物 品 。 お 互 い の 信 頼 関 係 と 知 恵 と 力 が な く て は 、 不 可 能 な こ と だ と 思 い ま す 。 自 分 が 年 を 取 っ た と き に ど ん な ケ ア を 受 け た い の か 、 ど ん な 生 活 を し