Microsoft PowerPoint - ACOG TB PDF19

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Management of

Postterm

Pregnancy

_Pregnancy

過期妊娠の管理について

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過期妊娠

定義定義 42 42週週（（294294日、または分娩予定日日、または分娩予定日[EDD]+ 14[EDD]+ 14日日））以降に伸びた妊娠以降に伸びた妊娠頻度頻度：：約約7%7% 正確な妊娠正確な妊娠週数の決定週数の決定がが重要重要

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目的

過期妊娠の過期妊娠の管理方法管理方法・・妊娠中の検診妊娠中の検診・・分娩誘発分娩誘発これらこれら22つの管理方法についてエビデンスを調べ、勧告を提供する。つの管理方法についてエビデンスを調べ、勧告を提供する。

(4)

過期妊娠の

要因

_要因

延長した妊娠の原因として最も多いものは、妊延長した妊娠の原因として最も多いものは、妊娠週数の間違い。娠週数の間違い。過期妊娠が本当に存在するときは、通常、過期妊娠が本当に存在するときは、通常、原因原因不明不明。。要因として考えられるもの要因として考えられるもの・・初産初産、または、または前の妊娠が過期妊娠（最多）前の妊娠が過期妊娠（最多）・・胎盤サルファターゼ欠損症や胎児の無脳症胎盤サルファターゼ欠損症や胎児の無脳症（まれ）（まれ）・他に、・他に、男性男性側の要因、側の要因、遺伝的な素質遺伝的な素質

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妊娠期間の評価

妊娠初期妊娠初期が最もが最も正確。妊娠後期では正確。妊娠後期では児の個体児の個体差のため、信頼性が差のため、信頼性が低い低い。。・・最終月経最終月経（（規則的規則的なな月経周期の女性月経周期の女性））・・超音波検査超音波検査妊娠初期の頭殿長、妊娠中期の大横径または頭囲妊娠初期の頭殿長、妊娠中期の大横径または頭囲、、大腿骨長。大腿骨長。最終月経から推定した妊娠週数が超音波検査最終月経から推定した妊娠週数が超音波検査の評価の評価ととずれた場合は、超音波による妊娠週ずれた場合は、超音波による妊娠週数の評価を使用する。数の評価を使用する。

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胎児に対する危険

周産期死亡率周産期死亡率（死産と早期新生児死亡）（死産と早期新生児死亡）正期産正期産：：22～～33人人/1,000/1,000 42 42週を超える妊娠週を超える妊娠：4：4～～77人人/1,000/1,000 ←←約約22倍倍 43 43週以降の妊娠では週以降の妊娠では66倍以上に増加。倍以上に増加。過期妊娠過期妊娠はは、出産時の臍帯動脈ｐＨ、出産時の臍帯動脈ｐＨ値値↓↓と、と、55分分のアプガースコアのアプガースコア↓↓ののリスクファクタリスクファクターー。。 → →妊娠満妊娠満4141週（週（4242週、週、294294日、日、EDD + 14EDD + 14日）まで日）までに、出産に向かう傾向であった。に、出産に向かう傾向であった。

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胎児に対する危険

過期妊娠は過期妊娠は巨大児の発生率が高い巨大児の発生率が高い（過期産（過期産2.52.5--10%10% 対対正期産正期産0.80.8--1%1%））予防的措置として予防的措置としてのの分娩誘発を支持するエビ分娩誘発を支持するエビデンスはない。デンスはない。巨大児に伴う合併症巨大児に伴う合併症・・遅延分娩遅延分娩・・児頭骨盤不適合児頭骨盤不適合・・肩甲難産肩甲難産

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胎児に対する危険

過期妊娠の胎児の過期妊娠の胎児の約約20%20%にに未成熟未成熟症候群症候群未成熟未成熟dysmaturitydysmaturity症候群症候群：：胎盤機能不全による慢胎盤機能不全による慢性の子宮内発育制限に似た特徴を持つ児。性の子宮内発育制限に似た特徴を持つ児。分娩前および分娩時の胎児の分娩前および分娩時の胎児のリスクリスクが増加が増加羊水過少による臍帯圧迫羊水過少による臍帯圧迫胎便吸引胎便吸引短期的な新生児合併症（例えば低血糖、短期的な新生児合併症（例えば低血糖、痙攣痙攣 seizures seizures 、呼吸機能不全など）、呼吸機能不全など）

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胎児に対する危険

長長期的な後遺症の期的な後遺症のリスクリスクが高いかはが高いかは不不明明追跡追跡調査では、一般的な知能指数、身体的な発達調査では、一般的な知能指数、身体的な発達やや罹患率の罹患率の差はな差はないい。。生後生後11年以内の死亡年以内の死亡率率が高いが高い原因の原因の一部は明らかに周産期合併症（例えば胎便一部は明らかに周産期合併症（例えば胎便吸引症候群）吸引症候群）だがだが、ほとんどは不明。、ほとんどは不明。

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妊婦に対する危険

・・異常分娩異常分娩の増加の増加（（過期産過期産99--12%12% 対対正期産正期産22--7%7%））・・巨大児に関連した巨大児に関連した高度の会陰損傷高度の会陰損傷の増加の増加（（過期産過期産3.3%3.3% 対対正期産正期産2.6%2.6%））・・帝王切開帝王切開の割合の倍増の割合の倍増帝王切開は、子宮内膜炎や出血、血栓塞栓性疾患帝王切開は、子宮内膜炎や出血、血栓塞栓性疾患などのなどの合併症の合併症の増加増加とと関連。関連。・妊婦の・妊婦の精神面への影響精神面への影響過期妊娠は、妊婦にとって相当な不安の源。過期妊娠は、妊婦にとって相当な不安の源。

(11)

Clinical Considerations and

Recommendations

臨床的考察と勧告

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過期妊娠の割合を減少させる介入があるか？

・・妊娠初期妊娠初期のの超音波検査超音波検査に基づくに基づく正確正確なな妊娠妊娠週数週数のの決定決定 → →過期妊娠と診断される妊娠の発生率過期妊娠と診断される妊娠の発生率がが低下低下（オッズ比（オッズ比[ OR ][ OR ] 0.680.68、、95%95%信頼区間信頼区間[ CI ][ CI ] 0.570.57--0.820.82））・・正期産の時期での正期産の時期での乳房または乳房または乳頭の刺激乳頭の刺激 → →差はない差はない・・正期産の時期正期産の時期ででのの卵膜卵膜剥離剥離 → →有用である有用であるoror差は差はないない

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分娩前の胎児の検査は、

いつ開始するべきか？

・・モニターされていない過期妊娠患者を含む研究はなモニターされていない過期妊娠患者を含む研究はないい（（倫理的、法医学的考慮のため倫理的、法医学的考慮のため））。。 → →モニタリングの有益性を示すモニタリングの有益性を示すエビデンスはないエビデンスはない。。・・出産前の胎児のモニタリングが過期妊娠の患者に悪出産前の胎児のモニタリングが過期妊娠の患者に悪い影響を及ぼすというエビデンスい影響を及ぼすというエビデンスももなない。い。・・この期間に、周産期の罹患率と死亡率が増加。この期間に、周産期の罹患率と死亡率が増加。 → →エビデンスエビデンスはないがはないが、過期妊娠の際に胎児、過期妊娠の際に胎児ののモニタリングモニタリングをを行う行うことは、広く容認されたことは、広く容認された一般的な診療。一般的な診療。

(14)

EDD EDD～～妊娠妊娠4242週週未満未満このこの22週間の後半週間の後半のの出産で、合併症の割合が高い出産で、合併症の割合が高い。。無作為試験では、妊娠無作為試験では、妊娠4040～～4242週の週の間の間の胎児の胎児のモニタモニタリングリングによりにより周産期の結果が改善するとは示されな周産期の結果が改善するとは示されなかった。かった。胎児の胎児のモニタリングモニタリングは、この期間にしばしば行は、この期間にしばしば行われる。われる。

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どんな種類の妊娠中の検診を実行すべきか？

胎児の健康状態を評価する検査

・

・nonstressnonstress testtest ・

・biophysical profile (BPP)biophysical profile (BPP) ・

・修正された修正されたBPPBPP（（nonstressnonstress test test と推定羊水量）と推定羊水量）・

・contraction stress testcontraction stress test

これら

これらの検査をの検査を組み合わせ組み合わせるが、特定されてるが、特定されていない

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羊水量の評価羊水量の評価胎児の胎児の妥協妥協_compromise_compromiseまたは羊水過少の所見または羊水過少の所見がある場合は、出産させるべき。がある場合は、出産させるべき。過期妊娠における羊水量の低下に関する定義過期妊娠における羊水量の低下に関する定義は確立されは確立されていないていない。。 1 1）垂直羊水ポケットが測定不能か、深さが）垂直羊水ポケットが測定不能か、深さが22～～ 3cm 3cm以下以下 2 2）羊水指数が５以下。）羊水指数が５以下。

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どれくらいの頻度で過期妊娠の患者を

再評価すべきか

？

_？

確固とした勧告をすることはできない確固とした勧告をすることはできない多くの開業医は多くの開業医は週週22回回の頻度で行の頻度で行っているっている。。

(18)

頸管が

成熟している

過期妊娠の患者に対し

ては

、分娩誘発と自然分娩の

_{、分娩誘発と自然分娩の}

待機管理

_待機管理

の

_の

どちら

がよいのか

_{がよいのか}

？

_？

出産は必ずしもたやすいとは限ら出産は必ずしもたやすいとは限らないない考慮すべき因子考慮すべき因子妊娠週数妊娠週数分娩前の胎児の検査結果分娩前の胎児の検査結果頸管の状態頸管の状態自然分娩自然分娩の待機の待機管理と分娩誘発のそれぞれのリス管理と分娩誘発のそれぞれのリスクと利点クと利点を理解を理解した後での母親の選択した後での母親の選択

(19)

・・分娩誘発と、自然分娩の分娩誘発と、自然分娩の待機待機の結果とを比較していの結果とを比較している過期妊娠の研究の多くでは、頸管る過期妊娠の研究の多くでは、頸管が熟化したが熟化した女女性は除外された。性は除外された。・・自然分娩自然分娩を待機しを待機している女性の頸管が熟化ている女性の頸管が熟化すると、すると、分娩の誘発が始められた。分娩の誘発が始められた。・・自然分娩の自然分娩の待機待機管理を受けている、頸管管理を受けている、頸管が熟化したが熟化した女性の過期妊娠の研究では、自然分娩の女性の過期妊娠の研究では、自然分娩の待機待機管理管理が結果に有害な影響を及ぼしたという兆候はなかっが結果に有害な影響を及ぼしたという兆候はなかったが、頸管たが、頸管熟化の程度熟化の程度によって結果を分けてはいなによって結果を分けてはいなかった。かった。

(20)

頸管頸管が熟化したが熟化した過期妊娠の女性に対し、分娩過期妊娠の女性に対し、分娩誘発と自然分娩誘発と自然分娩の待機の待機管理のどちらが良い管理のどちらが良いのか決定するには、データが不十分。のか決定するには、データが不十分。しかし、分娩誘発の失敗とその後の帝王切開しかし、分娩誘発の失敗とその後の帝王切開の危険度は低いの危険度は低い → →頸管頸管が熟化したが熟化した過期妊娠には、一般に分娩過期妊娠には、一般に分娩誘発誘発が行われる。が行われる。

(21)

頸管

が成熟してい

_{が成熟してい}

ない過期妊娠の

_{ない過期妊娠の}

患者に対し、分娩の誘発と自然分娩の

待機

管理のどちら

がよいの

か？

どちらも、合併症の割合を低くし、周産期の結果どちらも、合併症の割合を低くし、周産期の結果を良好にする。を良好にする。子宮頸管熟化子宮頸管熟化薬薬を用を用いいた分娩誘発た分娩誘発が少し有益が少し有益誘発の失敗や連続した誘発誘発の失敗や連続した誘発の減少の減少胎児と母親の罹患率胎児と母親の罹患率のの低下低下医療費医療費の削減の削減帝王切開の割合帝王切開の割合のの低下低下

(22)

< <最も大規模な研究最も大規模な研究>> 対象：対象：妊娠４１週で、妊娠４１週で、単単胎妊娠胎妊娠、、低リスクの低リスクの女性女性3,4073,407人人方法：方法：44日以内に分娩を誘発するか、妊娠日以内に分娩を誘発するか、妊娠４４週まで自然分娩４４週まで自然分娩を待つを待つかに無作為かに無作為に割り当てた。に割り当てた。

(23)

結果：結果：分娩誘発分娩誘発群群・・帝王切開の割合が低下（帝王切開の割合が低下（21.2%21.2% 対対 24.5%24.5%））・患者の・患者の満足度満足度が高いが高い過期妊娠の原因を見極めることはできなかった。過期妊娠の原因を見極めることはできなかった。

(24)

< <ルーチンの分娩誘発と選択的分娩誘発を比べルーチンの分娩誘発と選択的分娩誘発を比べたた 19 19のの研究研究>> 結果：結果：妊娠４１週以後のルーチンの分娩誘発妊娠４１週以後のルーチンの分娩誘発・・周産期死亡率周産期死亡率がが低下（低下（OROR 0.20.2、、95%CI95%CI 0.060.06--0.70.7））・・帝王切開の割合帝王切開の割合はは増加増加しないしない（（OROR 1.021.02、、 95%CI 95%CI 0.75-0.75-1.381.38））・・吸引、鉗子分娩吸引、鉗子分娩の割合や、の割合や、鎮痛薬鎮痛薬の使用や、の使用や、胎児心拍数異常の発生率に対する影響胎児心拍数異常の発生率に対する影響ははなないい・・胎便胎便によるによる羊水羊水混濁の混濁のリスクリスクは減少は減少・・胎便吸引症候群と新生児発作の胎便吸引症候群と新生児発作のリスクリスクの差はないの差はない

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死産の危険度死産の危険度妊娠妊娠4141週で週ではは1.041.04--1.271.27//1,0001,000人人妊娠妊娠4242週以降では週以降では1.551.55--3.13.1//1,0001,000人人

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まとめると、まとめると、妊娠４１週でのルーチンの分娩誘発妊娠４１週でのルーチンの分娩誘発は、帝王は、帝王切開の割合の上昇に付随した母親のリスクを切開の割合の上昇に付随した母親のリスクを招くことがなく胎児にとって有益である。招くことがなく胎児にとって有益である。この結論は、一般的に受け入れられてはいない。この結論は、一般的に受け入れられてはいない。

(27)

過期妊娠の管理におけるプロスタグランジン

製剤の役割とは？

プロスタグランジン（プロスタグランジン（PGPG））頸管成熟を進行させ、分娩を誘発頸管成熟を進行させ、分娩を誘発 PGE

PGE₂₂（（dinoprostonedinoprostone）と）とPGEPGE₁₁（（misoprostolmisoprostol）が使われ）が使われている

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＜＜臨床治験臨床治験＞＞ビショップスコアが明らかに変化ビショップスコアが明らかに変化分娩時間が短縮分娩時間が短縮オキシトシンの量が減オキシトシンの量が減少少帝王切開の割合が減少帝王切開の割合が減少＜

＜National Institute of Child Health National Institute of Child Health とと Human Human Development Developmentの研究の研究＞＞初産婦初産婦でで持続的な収縮を起こすのに持続的な収縮を起こすのにはは効果的効果的帝王切開の割合帝王切開の割合のの減少減少やや出産までの間隔出産までの間隔のの短縮は短縮は報告され報告されずず

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PG PGのの投与量や投与間隔投与量や投与間隔はは標準化されていな標準化されていないい。。高用量の高用量のPGPG（特に（特にPGEPGE₁₁））子宮の急速収縮と過剰刺激のリスクの増加。子宮の急速収縮と過剰刺激のリスクの増加。 ↓ ↓ 低容量低容量使用時には使用時には胎児の健康状態胎児の健康状態をを評価評価（（胎児心拍数胎児心拍数モニタリングモニタリング））

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過期妊娠の管理において、帝王切開後の

経腟分娩

（

VBAC

）

は有効

か？

VBAC VBACに伴う子宮破裂のリスクに伴う子宮破裂のリスク帝王切開帝王切開のの繰り返し（繰り返し（VBACVBACでないでない））：：1.61.6//1,0001,000人人自然分娩自然分娩 ::5.25.2//1,0001,000人人 PG PGなしなしのの誘発誘発分娩分娩 ::7.77.7//1,0001,000人人 PG PGによる誘発分娩による誘発分娩 ::24.524.5//1,0001,000人人

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妊娠４０週以降に子宮破裂のリスクが大いに増妊娠４０週以降に子宮破裂のリスクが大いに増加するとは思われない加するとは思われない妊娠４２週以降の妊娠４２週以降のVBACVBACの有効性、安全性のエの有効性、安全性のエビデンスは少ない。ビデンスは少ない。よって、強く勧告することはできない。よって、強く勧告することはできない。

(32)

Summary of Recommendations Summary of Recommendations

勧告の概要

（１）

以下の勧告は、優れて一貫した科学的なエビ以下の勧告は、優れて一貫した科学的なエビデンスに基づく（レベルデンスに基づく（レベルAA）：）：・頸管が・頸管が成熟していない成熟していない過期妊娠過期妊娠患者への対患者への対応応は、分娩誘発か、自然分娩は、分娩誘発か、自然分娩の待機管理のの待機管理のどちらかどちらか。。・プロスタグランジンは、子宮頸管熟化を進めて・プロスタグランジンは、子宮頸管熟化を進めて分娩を誘発する。分娩を誘発する。・胎児の・胎児の妥協妥協_compromise_compromiseや羊水過少の所見がや羊水過少の所見がある場合には、出産させる。ある場合には、出産させる。

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Summary of Recommendations Summary of Recommendations

勧告の概要

（２）

以下の勧告は、主に意見の一致と専門家の選以下の勧告は、主に意見の一致と専門家の選択に基づく（レベル択に基づく（レベルCC）：）：・・モニタリングはモニタリングは妊娠４１週（妊娠４１週（287287日日; EDD+7; EDD+7日）日）～～妊娠４２週（妊娠４２週（294294日日; EDD+14; EDD+14日）に日）に開始する開始する。。・羊水量の評価・羊水量の評価はは妊娠４１週から、週二回妊娠４１週から、週二回行う行う。。 nonstress

nonstress test test と羊水量の評価（修正されたと羊水量の評価（修正された BPP BPP）は）は重要である重要である。。・頸管・頸管が熟化しが熟化し、他に合併症のない過期妊娠患、他に合併症のない過期妊娠患者に対して者に対してはは、迅速な出産を推奨、迅速な出産を推奨するする。。