京都桂病院腎臓内科 田川美穂
慢性腎臓病治療のガイドラインと
トピックについて
慢性腎臓病の進行を遅らせるには？
ガイドライン１．血圧を下げる。 目標 ＜130/80 mmHg （蛋白尿1g/日以上の患者では<125/75 mmHg)MDRD study (NEJM 1994: 330, 877-884)
Study 1: GFR 25-55 ml/min, study 2: GFR 13-24 ml/min
Closed circle: usual BP control (MAP 107) Open circle: low BP control (MAP 92)
The lower, the better?
•• Randomized controlled trial1094人のアフリカンアメリカン（18歳から70歳）の高血圧性腎症によるCKD患者(eGFR
20-65 ml/min)
• 降圧目標が140/90 mmHg (standard control group)と130/80 mmHg (intensive control group)の2群にランダムに分けて末期腎不全、 Cre倍化、死亡を比較。
尿蛋白/クレアチニン比＞0.22 尿蛋白/クレアチニン比<=0.22 末 期 腎 不 全 /C re 倍 化 /死 亡 の 累 積 発 症 率 結論 • 高血圧腎症において降圧目標140/90 mmHg と、130/80 mmHgで腎臓病悪化に差はなかっ た。 • 蛋白尿のある患者では降圧目標が130/80 mmHgの方が腎臓病の悪化が少なかった。
The lower, the better?
私見 • 糖尿病性腎症のようなHyperfiltrationを主体 とした慢性腎臓病では、血圧の厳密なコント ロールを。 • 腎血管性の慢性腎臓病のようなIschemiaを主 体とした慢性腎臓病では、降圧目標を少しゆ るめに。
慢性腎臓病の進行を遅らせるには？
ガイドライン２．蛋白尿を減らす。 目標 １日尿たんぱく0.5g以下 手段 血圧をまずコントロールする ACE阻害剤（タナトリル、レ二ベースなど） ARB（ディオバン、ミカルディス、ブロプレ ス、オルメテックなど）ARBと蛋白尿
尿 た ん ぱ く の 変 化 率 月 プラシーボ イルべサルタン 150mg イルべサルタン 300mg NEJM 2001; 345: 870-878 ARBを投与すると尿たんぱくが４０％減少糖尿病性腎症に対する
ARBの効果
Cr e が 元 の ２ 倍 に な っ た 人 の 割 合 イルべサルタン (ARB) アムロジン（Ca 拮抗薬 プラシーボ NEJM 2001: 345: 851-860糖尿病性腎症に対する
ARBの効果
NEJM 2001: 345: 851-860 透 析 に な っ た 人 の 割 合 アムロジン プラシーボ イルべサルタン (ARB) ARBによって透析になった人が２３％減少 NEJM 2001: 345: 851-860The more, the better ?
Combination of ACE-I and ARB?
Lancet 2003; 361: 117-124. 1 日 蛋 白 尿 併用群 ロサルタン(ARB) トランドラプリル（ACE-I)
ACE-I, ARBの併用で単剤の場合よりさらに蛋白尿が減る。 ACE-IとARBを併用すると腎不全進行を抑える。
Cr e が 2 倍 に な る か 透 析 に な っ た 患 者 の 割 合 併用群 ロサルタン(ARB) トランドラプリル（ACE-I) Lancet 2003; 361: 117-124. 併用とARB単剤の比較 併用とACE-I単剤の比較 併用がよい 単剤がよい 蛋白尿の量
2008年に開始 目標1,850人 5年のfollow-up
The more, the better ?
Combination of ACE-I and ARB
私見 • ネフローゼ患者の蛋白尿を減らす為には有 用。 • Type I DMに伴うDM腎症のような hyperfiltrationを主体とした慢性腎臓病では 積極的に用いる。 • 動脈硬化性病変の強い慢性腎臓病患者では 慎重投与、あるいは避ける。 • 今後の研究結果に注目
慢性腎臓病の進行を遅らせるには？
ガイドライン３．食事療法MDRD study
Study 1. １５８５人のGFR 25-55ml/1.73m2の患者 Study 2. 2225人のGFR 13-24ml/min/1.73m2の患者 Usual-protein diet1.3g/kg/day Low-protein diet0.6g/kg/day Usual BP (MAP 107)
Low BP (MAP 92)
Low-protein diet
0.6g/kg/day Very-low-protein diet0.3g/kg/day Usual BP (MAP 107) 必須アミノ酸のサプリ Low BP (MAP 92) 必須アミノ酸のサプリ
MDRD study
実線：low-protein diet 点線：usual protein diet
実線：low BP 点線：usual BP
３年後の腎機能は有意差なしだが、 low protein dietの方がGFRの低下の スロープが後半でゆるやかになっている。
MDRD study
実線：low-protein diet 点線：very-low-protein diet 実線：low BP 点線：usual BP 有意差なし。 有意差なし。MDRD study, Long-term Follow-up
AJKD 2006; 48: 879-888 Usual protein dietとlow protein dietで末期腎不全 （透析か移植が必要な 状態）に差はなかった。
蛋白制限には
本当に意味がない？
蛋白制限には本当に意味はない？
AJKD 2007; 49: 569-580. 患者背景：７０歳以上、GFR 5-7 ml/min non-DM CKD方法：透析とvery-low-protein diet (0.3g/kg/day, 必須アミノ酸のサプリ）に割り付け
AJKD 2007; 49: 569-580.
CKDに対する蛋白制限について
私見 • 日本人では平均蛋白摂取量が1g/kg/day。 • 特に若年者でのCKDでは、私は蛋白量は 1g/kg/dayで栄養指導。 • 過度の蛋白制限は有害。日本人はまじめなので、 蛋白制限を指導するとAlbが下がったりする。 • 高齢者で透析の導入をなんとか避けたいと思う 患者に対して、尿毒症症状発現を遅らせる意味 での蛋白制限には意味がある。Is it protein or phosphate that really
matters??
リンが高い方が腎不全への進行が速い。 腎機能が悪い人の方がリンが高いので ある意味当たり前。 統計学的に腎機能(eGFR)、性別、蛋白尿、血圧などで補正しても、リンが、1mg/dL上る ごとに、末期腎不全に至る率が1.84倍になる。 リンが高くなるとACE-Iによる腎保護効果がなくなる。1,25 (OH) Vit Dが減少すると、レニン、アンギオ テンシン系が活性化され、Klothoを減少させ FGF-23を増加させる。その結果1a-Ohaseの活 性が低下し、悪循環に陥る。 Klothoは尿細管、副甲状腺で産生さ れ、FGF-23の働きを助ける。 リン/蛋白比 < 5 mg/g リン/蛋白比 5-10 mg/g リン/蛋白比 10-15 mg/g リン/蛋白比 15-25 mg/g リン/蛋白比 > 25 mg/g 卵白 子羊の肉 鶏もも肉 牛肉 牛ひき肉 鶏むね肉 豚肉 鱈 大豆 鮭 蟹 ベーグル コッテージチーズ 平目 ツナ ニジマス 豆腐 ビーフジャーキー ピーナッツバター 全卵 ピーナッツ 枝豆 クリームチーズ カマンベールチーズ ブルーチーズ モッツァレラチーズ アーモンド くるみ 卵黄 小豆 ソーセージ 牛乳 クリーム
慢性腎不全の進行を遅らせるには？
ガイドライン４．適正な体重を保つ、禁煙するな ど生活習慣改善。慢性腎不全の進行を遅らせるには？
腎臓に悪いことをしない。 • 非ステロイド性抗炎症薬（特に術後や発熱時 など） • 造影剤（どうしても必要な時には前もって輸液 などを行い腎臓に与える悪影響を少しでも減 らす） • 市販薬、漢方の中にも腎毒性の物質が多 い！ • 脱水の予防What else can we do?
Topics in CKD
睡眠時無呼吸と
CKD
• 1.35 < Cre <4.50 mg/dL、1日尿蛋白> 0.5 gの CKD患者51人をアロプリノール100-200mg/日 投与群と対照群にランダムに振り分け、1年 間follow。 • ベースラインにおける尿酸値は アロプリノール群：9.75 ±1.18 mg/dL 対照群： 9.92 ± 1.68 mg/dL Cr e 増 加 率 • eGFR < 60 ml/minのCKD患者113人をアロプリ ノール100mg/日投与群と対照群にランダム に振り分け、2年間follow。 • ベースラインにおける尿酸値は アロプリノール群：7.9±2.1 mg/dL 対照群： 7.3±1.6 mg/dL
Isn’t it too good to believe??
尿酸、アロプリノールと
CKD
• 高尿酸血症は腎不全進行のリスク因子であ る。 • 2つのランダム化比較試験でアロプリノール が腎不全の進行を抑える可能性が示唆され ている。しかし、両研究とも少人数の研究で あり、さらなる研究が必要と考えられている。 • アロプリノールの効果は尿酸を下げることに よるのか、抗炎症作用によるのか分かってい ない。アルカリと
CKD
アルカリと
CKD（Past)
• CKDが進行すると腎からのアンモニア排せつ が減少し、代謝性アシドーシスになる。 • 代償をするために骨からリン酸が溶出。 • 代謝性アシドーシスは尿毒症症状（嘔気、嘔 吐など）の原因となる。 • 代謝性アシドーシスの治療として、アルカリ （重層、NaHCO3）を投与。 • CrClが15-30ml/min/1.73m2、HCO3 16-20 mEq/LのCKD患者134人が対象。 • NaHCO3投与群（600mg3T分３から開始し、 HCO3 23mEq/Lを目標に調整）と対照群にラン ダムに割り付け、2年間follow• CKD stage 2の高血圧性腎症の患者120人が 対象。 • 対照群、NaCl群（0.5mEq/kg/day）、NaHCO3群 （0.5mEq/kg/day）にランダムに割り付け、5年 間follow。 CKD stage 1では HCO3, F+Vで蛋白尿に 変化はなかったが、CKD Stage 2ではHCO3, F+Vで 蛋白尿が同程度減少
CKD stage 1では HCO3, F+Vで尿NAGに 変化はなかったが、CKD Stage 2ではHCO3, F+Vで 尿NAGが同程度減少 CKD stage 1では HCO3, F+Vで尿TGFに 変化はなかったが、CKD Stage 2ではHCO3, F+Vで 尿TGFが同程度減少
