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(1)

食道癌・肺癌と肝胆膵癌

の放射線治療

大阪労災病院放射線科 茶谷正史

(2)
(3)

食道癌についての予備知識 発生要因:飲酒、喫煙、熱い飲食物、逆流性食道炎 *:人口動態統計(2011年) 死亡数:11,867人、悪性新生物の3.3%* 男:女=5.6 : 1 病理診断:扁平上皮癌 92%、腺癌1-2% 隣接臓器への浸潤やリンパ節転移の頻度が高い 症状:通過障害、体重減少、胸痛、咳、嗄声

(4)

食道癌学会:全国食道がん登 録調査報告、2002年 頚部食道 胸部上部食道 胸部中部食道 胸部下部食道 腹部食道 輪状軟骨下縁 胸骨上縁 気管分岐部下縁 横隔膜 食道胃吻合部

(5)

欧米との違い!

病理 扁平上皮癌 腺癌

(92-93%) (50-70%)

部位 胸部中部 胸部下部、腹部

Enzinger PC, et al: NEJM 349: 2241, 2003

(6)

Epithlium (ep) Lamina proplia (lp) Muscularis mucosa (mm) Submucosa (sm) Muscularis propria adventitia 粘膜上皮 粘膜固有層 粘膜筋板 粘膜下層 固有筋層 外膜 T1a T1b T2 T3 T4 Tis

(7)

臨床病期(UICC TNM7th, 2009)

IA期 IB~IIIC期 IV期 T1a-bN0M0 T1-4N0-1M0 M1

(8)

食道癌の治療方針

臨床病期 治療法 粘膜 粘膜切除 粘膜下 外科療法、化学放射線療法 切除可 外科療法 切除不可 化学放射線療法 化学療法 (食道がん・診断治療ガイドライン 年 月版)

(9)

放射線治療までの流れ

計画

診察

説明と同意

(10)

放射線治療計画における各種体積 の2次元的模式図 (ICRU 50,62)

GTV: Gross tumor volume (肉眼的腫瘍体積)

CTV: Clinical target volume (臨床的標的体積)

PTV: Planning target volume (計画標的体積)

Treated volume (治療体積)

ITV: Internal target volume (内的標的体積)

(11)

放射線治療計画における各種体積 の2次元的模式図 (ICRU 50,62)

画像などで腫瘍の見える範囲 GTV: Gross tumor volume (肉眼的腫瘍体積)

(12)

放射線治療計画における各種体積 の2次元的模式図 (ICRU 50,62)

画像などで腫瘍の見える範囲 GTV: Gross tumor volume (肉眼的腫瘍体積)

微視的な腫瘍 肉眼的な腫瘍

CTV: Clinical target volume (臨床的標的体積):

CTV1: GTV+微視的な浸潤領域 CTV2: 予防的なリンパ節領域

(13)

放射線治療計画における各種体積 の2次元的模式図 (ICRU 50,62)

動きなどの誤差を含む範囲 CTV: Clinical target volume (臨床的標的体積)

GTV: Gross tumor volume (肉眼的腫瘍体積)

ITV: Internal target volume

(体内標的体積):体内臓器の位置的 変動を含む標的体積

(14)

放射線治療計画における各種体積 の2次元的模式図 (ICRU 50,62)

毎回の照射における設定誤差を含む範 囲

PTV: Planning target volume

(計画標的体積):毎回の照射におけ る設定誤差を含む標的体積

GTV: Gross tumor volume (肉眼的腫瘍体積)

CTV: Clinical target volume (臨床的標的体積)

ITV: Internal target volume (体内標的体積)

(15)

放射線治療計画における各種体積 の2次元的模式図 (ICRU 50,62)

GTV: Gross tumor volume (肉眼的腫瘍体積)

CTV: Clinical target volume (臨床的標的体積)

PTV: Planning target volume (計画標的体積)

Treated volume

(治療体積):実際に照射する範囲 ITV: Internal target volume

(16)

原発巣 リンパ節 転移 50-70% 20-40% 5-20% Ce Lt Mt Ut

(Akiyama H, et al. in Principles and Practice of Radiation Oncology, p 1283)

食道癌のリンパ節 転移頻度

(17)

食道癌の照射野 Ce Ut Mt Lt 転移頻度の高い 食道癌取り扱い 規約の1~2群の リンパ節領域を 含む範囲を照射 野とする。 放射線治療マニュアル p.290-308、2006

(18)

進行癌では原発巣やリンパ節転移

など腫瘍の拡がり?

(19)

3次元治療計画

(20)

CT画像を用いた 治療計画:

(21)

3次元治療計画

CTV=原発巣+頭尾側3 cm PTV=CTV+1 cm

(22)
(23)

X線の作り方(治療用X線) 電子銃 加速管 マイクロ波 発生器 ターゲット 金属 偏向磁石 X線 電子銃から発生した電子をマイクロ波で加速しターゲットに 当てることによりX線を発生させます。

(24)
(25)

72歳 男性、食道癌(T1N0M0)

胸部中部食道(Mt)に隆起性病変を認める。

外照射70 Gy/35 fx./7 wks. で腫瘍の消失を認める。

(26)

食道癌 症例の放射線治療単独の成績 (全国集計:臨床病期別生存率) 西尾 他。 日癌治 外科治療症例 年全国集計 放射線治療単独では外科治療 に比べて治療成績は不良!

(27)

食道癌の

(28)

化学放射線療法の目的

・放射線感受性を上げて局所制御率を

高める。

(29)

RT 50 Gy/25回 RT 64 Gy/32回

放射線単独

化学放射線

同時併用化学放射線療法と放射線単独 との比較試験 ラ ン ダ ム 化 腎機能・骨髄 機能可

(30)

治療法 症例数

化学放射線療法 放射線単独

全身状態のよい切除可能例に根治照射を行う場合は、 同時化学放射線療法が強く推奨される。(グレードA)

(31)

診療ガイドラインのグレード分類 A: 行うように強く勧められる。 B: 行うように勧められる。 C1: 高いレベルの科学的根拠はないが、行うこ とを考慮してもよい。 C2: 十分な科学的根拠がないので、明確な推 奨はできない。 D: 行わないよう勧められる。

(32)

食道癌(扁平上皮癌) cT4N1M0 III期 60歳代女性 現病歴:嚥下障害で来院 治療:化学放射線療法 CDDP+5FU, 50.4 Gy/28回

(33)

食道癌(扁平上皮癌) cT4N1M0 III期

治療後の経過

(34)

I期食道癌の治療法別の治療成績 治療法 施設 症例数 5生率 手術 国がん中央 57 74% 化学放射線 JCOG9708 72 75.5%

化学放射線療法は外科治療に匹敵!

(35)

I期食道癌治療の課題 化学放射線療法

晩期毒性が10%<

外科切除

(36)

II-III期食道癌の治療法別の治療成績 治療法 施設 症例数 5年生存率 (%) JCOG9907 術前化療+手術 155 60.1 手術+術後化療法 162 38.4 JCOG9906 化学放射線療法 76 37.0

術前化学療法+外科治療>化学放射線療法

(37)

食道癌放射線治療のまとめ

1. I期症例では内視鏡治療、化学放射線療法、

外科治療はほぼ同等の治療成績である。

2. II-III期症例では手術が優先されるが、手

(38)
(39)

肺癌についての予備知識 死亡数:69,813人(悪性新生物の約20%)* 男女比= 2.6:1 手術可能例は 全体の20-30% *:人口動態統計(2011年) 発生要因:喫煙、アスベストなど 症状:咳、血痰、呼吸困難、嗄声など 治療:手術、放射線治療、化学療法 男女とも第一位

(40)

肺癌の治療方針

2/3は外科治療の適応が なく化学放射線療法や放 射線治療、化学療法が選 択される。 I期を除き、化学放 射線治療や化学療 法が選択される。 小細胞癌 ~ 非小細胞癌 ~ 扁平上皮癌 腺癌

(41)

非小細胞肺癌の

放射線治療

(42)

病期分類

UICC-TNM分類(第7版) T分類 T1a:< 2cm T1b:2 – 3 cm T2a:3< - 5 cm、気管分岐より> 2 cm T2b:5< – 7 cm、気管分岐より> 2 cm T3:> 7 cm、気管分岐より< 2 cm、無気肺 T4:縦隔・心臓・大動脈、気管などへ浸潤

(43)

病期分類

UICC-TNM分類(第7版) 転移 気管 支・肺 門 縦隔 対側肺 門、鎖 骨上 悪性 胸水、 遠隔 転移

(44)

非小細胞癌肺癌の治療方針

臨床病期 治療法 外科療法、(定位放射線治療) の一部 外科療法、化学放射線療法 化学放射線療法 (分子標的薬) 化学療法

(45)

CT simulator

(46)

肺癌のリンパ節転移経路

扁平上皮癌では肺門→縦隔と順次性に転 移するが、腺癌では必ずしも順次性はない。 腺癌 扁平上皮癌 原発巣 原発巣

(47)

上葉原発 下葉原発 肺癌の照射野 (PTV) 肉眼的 腫瘍 予防的 リンパ節 同側肺門気管 分岐および上縦隔リン パ節

(48)

上葉原発 下葉原発 肺癌の照射野 (PTV) 肉眼的 腫瘍 予防的 リンパ節 同側肺門気管 分岐および上縦隔リン パ節

(49)

A. 20 Gy – 休止– 20 Gy

B. 40 Gy

C. 50 Gy

D. 60 Gy

(第3相比較試験) RTOG7301

放射線の線量増加に関する臨床試験

(50)

治療法 A. 20 Gy – 休止– 20 Gy B. 40 Gy C. 50 Gy D. 60 Gy Perez et al IJROBP 12: 539, 1986 結果 治療法 症例数 3-y 4-y 合併症 A 101 6% 6% 12% B 102 6% 6% 7% C 90 10% 6% 5% D 86 15% 6% 12% (第3相比較試験) RTOG7301 照射単独では、1回2 Gyの通常分割照射で少なくとも 60 Gy/30 回/6週をおこなう(グレードA)

(51)

腫瘍組織 制御率 正常組織の 障害確率 照 射 効 果 発 現 総線量 % 100 90 % 5 %

照射線量と治療効果と副作用の関係

40 50 60 70 80 90 Gy

(52)

腫瘍組織 制御率 正常組織の 障害確率 照 射 効 果 発 現 総線量 % 100 90 % 5 %

照射線量と治療効果と副作用の関係

40 50 60 70 80 90 Gy 低線量では 効果がない 場合がある。

(53)

腫瘍組織 制御率 正常組織の 障害確率 照 射 効 果 発 現 総線量 % 100 90 % 5 %

照射線量と治療効果と副作用の関係

95 % 50 % 40 50 60 70 80 90 Gy 高線量では組織 障害確率が急 増する。

(54)

照射線量と治療効果と副作用の関係

治療可能比の最大の点が至適線量 照 射 効 果 発 現

(55)

化学療法→放射線療法 10% 同時化学放射線療法 15% 放射線療法 5% III期非小細胞肺癌:治療法の変遷と5年生存率 年 年 年

(56)

RT 60 Gy RT 60 Gy 腎機能・骨髄 機能可 順次併用化学放射線療法 vs 照射単独 (CALGB 8433)

化学放射線

放射線単独

ラ ン ダ ム 化

(57)

化学放射線療法>照射単独

放射線単独(N=78)

化学放射線療法(N=77)

(CALGB 8433) Dillman et al. N Engl J Med 323: 940-945, 1990

局所進行非小細胞肺癌には、化学療法と胸部放射線治 療の併用を行うように勧められる(グレードA)

(58)

RT 56 Gy RT 28 Gy ラ ン ダ ム 化 腎機能・骨髄 機能可 化学放射線療法:順次 vs 同時併用 RT 28 Gy (WJLCG) 順次併用 同時併用

(59)

同時併用療法>順次併用療法

順次(N=158)

同時(N=156)

Furuse et al. Clin Oncol 2692-2699, 1999

局所進行非小細胞肺癌には、化学療法と胸部放射線治 療の同時併用を行うように勧められる(グレードA)

15.8%

(60)

肺癌(扁平上皮癌) cT3N2M0 IIIa期 60歳代女性 現病歴:胸痛・咳で来院 治療:化学放射線療法 Carboplatin+Paclitaxel, 60 Gy/30回

(61)

3次元治療計画

CTV=原発巣/リンパ節+ 5mm PTV=CTV+1 cm

(62)

肺癌(扁平上皮癌) cT3N2M0 IIIa期

(63)

非小細胞肺癌の標準的治療のまとめ 1. 70歳未満で全身状態のよい症例(PS:0-1)では プラチナ製剤を含む化学療法との同時併用療 法をおこなう。 2. 照射単独あるいは化学療法の併用の有無に関 わらず60 Gy以上の通常分割照射を行う。 肺癌診療ガイドライン2010

(64)

定位放射線治療

(65)

定位放射線治療例 歳台の腺癌の術後 再発症例:在宅酸素療 法を施行 照射前 照射後3年

(66)

期非小細胞肺癌に対する定位放射線治療成績

手術治療 定位放射線

(67)

定位放射線治療が注目される背景

早期肺癌の発見

低侵襲治療

(68)

小細胞肺癌の

放射線治療

(69)

小細胞肺癌の特徴

・化学療法や放射線療法に感受性あり ・早期にリンパ節転移や遠隔転移をきたす ・腫瘍随伴症候群:異所性ACTH症候群、 SIADHによる低Na血症、Cushing症 候群など

(70)

旧病期分類

限局型 全病巣がひとつの照射野で含まれる範囲に限局 手術、放射線治療、化学療法を組み合わせて治療。 進展型 を超えて広がる腫瘍。主に化学療法を用いる。

分類と併記

(71)

多剤化学療法 化学放射線療法 (通常分割照射) 化学放射線療法 (加速過分割照射) 単剤化学療法 LD小細胞肺癌:臨床試験の流れと治療成績 年 年 年 年 ASTRO2002 年 生 存 率

(72)

Pignon, et al. NEJM 327:1618-1624, 1992 化学放射線療法>化学療法 メタ解析では3年生存率 は5.4%+1.4%改善 限局型小細胞肺癌には、化学療法と胸部放射線治療 の併用をおこなうように勧められる(グレードA) 化学放射線療法 化学療法

(73)

RT 45 Gy/25回/5週 RT 45 Gy/30回 /3週 ラ ン ダ ム 化 化学放射線療法: 通常分割 vs 加速多分割 1日1回 1日2回 Turrisi, et al. NEJM 340:265-271, 1999 小細胞肺癌の臨床試験 Intergroup Trial 0096

(74)

Turrisi, et al. NEJM 340:265-271, 1999 加速過分割照射(12回)>通常分割(11回) 通常分割(N=206) 加速過分割(N=211) 全照射期間を短縮する加速過分割照射法を おこなうように勧められる(グレード )

(75)

加速過分割 RT 45 Gy 加速過分割 RT 45 Gy ラ ン ダ ム 化 腎機能・骨髄 機能可 化学放射線療法: 順次vs同時併用 順次併用 同時併用 小細胞肺癌の臨床試験 JCOG 9104

(76)

同時併用化学療法で傾向差 同時併用(=114) 順次併用(N=114) Takada, et al. JCO 20:3054-3060, 2002 全身状態の良好な症例には、放射線治療と化 学療法の同時併用を推奨する(グレードA)

(77)

分割照射

(78)

線量と染色体障害率の関係

LQ model

放射線による染色体異常の発現頻度は二次関数で表され、 乗部分は同じ電子 、 乗部分は異なる 電子による 切断が原因である。 線量 障害 (2乗) (1乗)

(79)

線量反応曲線

少ない線量では、正常組織の障害はがんよりも小さい。

がん

線量

正常組織

(80)

分割照射 線量 がん 正常組織

通常分割照射

1回1.8-2 Gy 1日1回 週5日

(81)

分割照射 線量 がん 正常組織

加速多(過)分割照射

1回1.5 Gy 1日2回 週5日 分割回数を増やすことにより治療効果をあげる!

(82)

10-20%に脳転移を認め、

2年以内にその50%が発 症する。

脳は血液脳関門のため 抗がん剤が到達し難い。

(83)

予防的全脳照射

(84)

Results of the meta-analysis of PCI PCI: 25 Gy/10 fx~36 Gy/18-24 fx

治療法 症例数 3-年 3-年 生存率 脳転移率. PCI (+) 526 20.7% 33.3% PCI (-) 461 15.3% 58.6% Auperin, et al. NEJM 341:476-84, 1999 P= 0.01 P<0.001 Survival Brain met. 初期治療でCRが得られた症例ではLD、EDを 問わずPCIをおこなう。(グレードA)

(85)

小細胞肺癌放射線治療のまとめ

1. 同時併用化学放射線療法にて加速過分割

照射(45 Gy/30 fx/3週) が推奨される。

2. CR症例では予防的全脳照射をおこなう。

(86)
(87)
(88)

肝臓癌についての予備知識 発生要因:C型肝炎(70%)、B型肝炎など *:人口動態統計(2011年) 死亡数*:32,765人(9.3%)、男女比 約1.9:1 症状:初期の自覚症状はない、進行すると腹部のしこ り、圧迫感、痛み、肝硬変に伴う症状

(89)

肝臓癌の治療法

・外科療法(肝切除、肝移植)・・根治的治療 ・経皮的エタノール注入療法 ・ラジオ波熱凝固療法 ・肝動脈塞栓術、肝動注化学療法 ・放射線治療(粒子線、X線) ・化学療法 切除不能例に対 する局所療法 切除可能例は 、 生率

(90)

門脈腫瘍栓に対する放射線治療

・ 適応:

門脈腫瘍栓例では栄養血管である肝動脈塞栓術 が禁忌の症例や、腹水増加を認め治療が困難な 症例に施行される。

(91)

肝臓癌に対する定位放射線治療

照射後1.5年 照射前 ・ 以下の腫瘍が適応 ・ 多発性、び漫性浸潤病変の適応はない。 ・ 肝機能に応じて照射体積を減らす。

(92)

定位放射線治療の成績

局所制御率 生存率

( 年) ( 年)

( 年) ( 年)

1) Tse et al. JCO 26: 657-664, 2008

(93)

肝臓癌

(72 Gy/16回)

筑波大学:1985-1998年 162人 5年生存率 23.5% Chiba, et al: Clinical Cancer Resaerch 11: 3799-3805, 2005

(94)

粒子線とX線の比較

深部の標的腫瘍に限局した線量分布

が得られる(拡大ブラッグピーク)。

(95)
(96)
(97)

新しい放射線治療の特徴

陽子線 炭素線 定位照射 強度変調 定位照射 3次元原体照射 高エネル ギーX線 量 集 中 細胞致死効果(生物効果) 高い 良い

(98)

粒子線治療の利点

• 線量集中性が良く、生物効果が高い

ため短期間の照射が可能。

• 他の放射線治療法では治らない癌に

効果が期待できる。 (悪性黒色腫、脊

索腫瘍、肝臓癌など)

(99)

胆道癌の放射線治療

胆管癌 胆嚢癌

(100)

胆道癌についての予備知識 発生要因: 胆道系疾患の既往、有機溶媒 死亡数: 17,585人、悪性新生物の5%* 男女比 胆管癌 1.7 : 1、胆嚢癌 1 : 2 症状:腹痛、黄疸、腹部腫瘤 *:人口動態統計(2011年)

(101)

胆道癌の治療方針

外科切除 放射線 療法 化学療法 BSC 切除可能 切除不能 補助療法 (術後照射など) 胆道癌診療ガイドライン2007

(102)

術後照射の治療成績

手術+放射線

手術

肝内胆管癌

ヶ月 ヶ月

肝外胆管癌

ヶ月 ヶ月

胆嚢癌

ヶ月 ヶ月

1) Shinohara et al. Int J Radiation Oncol Biol Phys 72: 1495-1501, 2008 2) Shinohara et al. Int J Radiation Oncol Biol Phys 74: 1191-1198, 2009 3) Mojica et al. J Surg Oncol 96: 8-13, 2007

(103)

胆管癌の放射線治療

前後対向2門や多門照射で消化管の耐容線量の 50 Gy/25回前後の照射がおこなわれる。

ステント開存の維持、黄疸の改善、疼痛緩 和などの対症的治療として用いられる。

(104)

胆管癌の腔内照射

外照射50 Gyの後に、 20 Gy程度の腔内照 射の併用がおこな われることがある。 (グレードC1) 予後を改善させる否かの科学 的根拠はいまだ十分ではない。 (胆道癌診療ガイドライン )

(105)
(106)

膵臓癌についての予備知識 発生要因:喫煙、高脂肪食、糖尿病、慢性膵炎など *:人口動態統計(2011年) 死亡数:28,017人、悪性新生物の7.9%* 男女比 約1.08:1 症状:胃部不快感、背部痛、黄疸、体重減少 治療法:手術、化学放射線治療、 化学療法 難治癌の代表! 年生存率は 以下

(107)

膵臓の解剖と腫瘍発生頻度

(108)

病期分類

(膵癌取扱い規約第6版) T: 原発腫瘍 Tis 非浸潤癌 T1 腫瘍径が2 cm以下で膵内に限局する腫瘍 T2 腫瘍径が2 cmを越え膵内に限局する腫瘍 T3 癌の浸潤が膵内胆管、十二指腸、膵周囲組織のいずれ かにおよぶもの T4 癌の浸潤が隣接する大血管(門脈、大動脈)、 膵外神経叢、他臓器のいずれかにおよぶもの

切除不能

切除可能

(109)

膵臓癌治療のアルゴリズム

I,II,III期 IVa期 IVb期

外科切除 化学放射 線療法 化学療法 BSC 切除可能 切除不能 補助療法 膵臓診療ガイドライン2009

(110)

膵臓癌の放射線治療

50~50.4 Gy/25~30回/5~6週を3~4門照射 や強度変調照射(IMRT)を用いる。

(111)

膵臓癌の化学放射線療法

・局所進行切除不能例に対して化学放射線療

法は有効な治療法であり、選択肢の1つとして

推奨される。(グレードB)

(112)

ゲムシタビン

(GEM)+放射線(RT)

化学放射線療法 化学療法 値

ヶ月 ヶ月

ヶ月 ヶ月

1) Ioka et al. IJROBP: 78: S102, 2010

2) Loehrer et al. J Clin Oncol PMID: 21969502, 2011

(113)

Ogawa et al. IJROBP: 83: 559-565, 2012

化学放射線治療後の化学療法の追加が有用!

(114)

膵臓癌の術中放射線療法

腫瘍あるいは腫瘍床に 対して ~ を電 子線を用いて照射する ことにより、局所制御や 除痛効果は向上を図る。 (グレード 高いレベルの科学的根拠はない が、行うことを考慮してもよい。

(115)

肝臓癌・膵臓癌、胆嚢・胆管癌の

放射線治療のまとめ

・新規抗がん剤や

IMRT・粒子線治療な

どの新しい治療法の導入により、治療成

績の改善が期待されている。

(116)

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