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緩和ケア領域の薬剤について

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Academic year: 2021

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(1)

緩和ケアにおける

痛み止めの使い方

福岡大学病院 薬剤部

内山

将伸

平成28年度 福岡大学病院メディカルセミナー 平成28年11月29日

(2)

緩和医療(WHO,2002年)

• 緩和ケアとは、生命を脅かす疾患による問

題に直面する患者とその家族に対して、痛

みやその他の身体的、心理的、社会的な問

題、さらにスピリチュアルな

問題を早期に発

見し、的確な評価と処置

を行うことによって、

苦痛を予防したり和らげることで、

QOL(人生

の質、生活の質)を改善

するアプローチであ

(3)
(4)

分類 侵害受容性疼痛 神経障害性疼痛 体性痛 内臓痛 障害 部位 皮膚、骨、関節、筋肉 などの体性組織 食道、胃、小腸、大腸 などの管腔臓器 肝臓、腎臓などの被膜を もつ固形臓器 末梢神経、脊髄神経、 視床、大脳などの痛み の伝達路 痛みの 特徴 局在が明瞭な持続痛が 体動に伴って増悪する 深く絞られるような、 押されるような痛み 局在が不明瞭 障害神経支配領域の しびれ感を伴う痛み 電気が走るような痛み 機序 Aδ線維、C線維 Aδ線維 < C線維 異所性神経活動、感作、 脱抑制 薬剤 選択 非オピオイド、オピオイド、 デノスマブなど オピオイドが有効なこと が多い 鎮痛補助薬を検討する • Aδ線維(伝導速度が速い)・・・鋭い針で刺すような局在の明瞭な痛み • C 線維(伝導速度が遅い)・・・局在の不明瞭な鈍い痛み

痛みの性質による分類

(5)

がん疼痛治療の流れ

 原因に応じた対応 • がんによる痛み (外科治療、化学療法、放射線治療) • がん治療による痛み • がん・がん治療と関連のない痛み • オンコロジーエマージェンシー • 特定の病態による痛み  共通する疼痛治療  NSAIDsまたはアセトアミノフェン  オピオイド 軽度の痛み 中等度以上の痛み  痛みの包括的評価

(6)

持続性の有無や程度、鎮痛薬治療の有無にかかわらず発生す

る一過性の痛みの増強

痛みのパターンによる分類

持続痛

突出痛

• 痛みは1日の大半を占める持続痛と突出痛と呼ばれる一過

性の痛みの増悪の組み合わせで構成されている。

「24時間のうちに12時間以上経験される平均的な痛み」として患

者によって表現される痛み

(7)

鎮痛薬使用の5原則

• 経口投与を基本とする (by mouth)

• 時間を決めて定期的に投与する (by the clock)

• 除痛ラダーにそって痛みの強さに応じた薬剤を選択

する (by the ladder)

• 患者ごとに個別的な量を投与する

(for the individual)

• 患者ごとに細かい配慮をする

(with attention to detail)

(8)

WHO3段階除痛ラダー

±鎮痛補助薬 ±鎮痛補助薬 ±鎮痛補助薬 非オピオイド鎮痛薬 ±非オピオイド 鎮痛薬 ±非オピオイド 鎮痛薬 弱オピオイド 強オピオイド 第一段階 軽度の痛み 第二段階 軽度から中等度の強さの痛み 第三段階 中等度から高度の強さの痛み

(9)

±鎮痛補助薬 ±鎮痛補助薬 ±鎮痛補助薬 非オピオイド鎮痛薬 ±非オピオイド 鎮痛薬 ±非オピオイド 鎮痛薬 弱オピオイド 強オピオイド 第一段階 軽度の痛み 第二段階 軽度から中等度の強さの痛み 第三段階 中等度から高度の強さの痛み

NSAIDs

アセトアミノフェン

WHO3段階除痛ラダー

(10)

NSAIDs

• 抗炎症作用、解熱作用、鎮痛作用を有する

• 炎症がある局所におけるプロスタグランジン(PG)の

産生阻害

• 常用量で鎮痛が難しくなったら、他の鎮痛薬を開始

する必要がある(天井効果)

• 骨転移、皮膚転移、筋肉転移などの体性痛には有

効である

• 副作用

– 胃腸障害

– 腎機能障害

– 血小板機能障害、心血管系障害

(11)

アセトアミノフェン

• 鎮痛、解熱作用を有する

• 中枢に作用して鎮痛作用を発現する

• 消化管、腎機能、血小板機能に対する影響は少な

• 投与量は1回300~1000mgで、投与間隔は4~6時

間以上とし、1日総量は4000mgまで

• 他の鎮痛薬(オピオイド)との併用で相加的な効果

を期待できる

• 注意すべき副作用は肝障害(肝細胞壊死)

(12)

±鎮痛補助薬 ±鎮痛補助薬 ±鎮痛補助薬 非オピオイド鎮痛薬 ±非オピオイド 鎮痛薬 ±非オピオイド 鎮痛薬 弱オピオイド 強オピオイド 第一段階 軽度の痛み 第二段階 軽度から中等度の強さの痛み 第三段階 中等度から高度の強さの痛み トラマドール オキシコドン コデイン

WHO3段階除痛ラダー

モルヒネ オキシコドン フェンタニル タペンタドール メサドン

(13)

モルヒネ

オキシコドン

フェンニタル

強オピオイド製剤の特性

がん疼痛治療の主役! μ 受容体の親和性

+++

+++

+++

活性代謝物 モルヒネ-6グルクロナイド

(きわめて少ない)

腎障害の影響

剤 形 速放性製剤 末,錠,液 散 口腔粘膜吸収 徐放性製剤 錠,散,カプセル 錠,カプセル 貼付 非経口剤 坐,注射 注射 注射 副 作 用 嘔気・嘔吐

++

± 便秘

++

++

± 眠気

++

++

+ 呼吸抑制

++ 掻痒

++

±

+++

(14)

オピオイドを選択する時に考える事は

5つ

データで確認 問診で確認

①腎障害

フェンタニル

又は

オキシコドン

を選択

②緊急性

③内服の負担

貼付剤

(もしくは注射剤)を選択

④呼吸困難

モルヒネ

又は

オキシコドン

を選択

⑤便秘、悪心、眠気、せん妄

フェンタニル

を選択

注射剤

を選択

オピオイドをうまく選択するポイント

(15)

±鎮痛補助薬 ±鎮痛補助薬 ±鎮痛補助薬 非オピオイド鎮痛薬 ±非オピオイド 鎮痛薬 ±非オピオイド 鎮痛薬 弱オピオイド 強オピオイド 第一段階 軽度の痛み 第二段階 軽度から中等度の強さの痛み 第三段階 中等度から高度の強さの痛み 抗うつ薬(三環系、

SNRI

) 抗けいれん薬 コルチコステロイド

NMDA

受容体拮抗薬

WHO3段階除痛ラダー

(16)

鎮痛補助薬

状態の特徴 選択する薬 痛みの 性状 発作的な痛み 抗けいれん薬(プレガバリン、カルバマゼピン、バルプロ酸など) アロディニアを伴う プレガバリン,NMDA受容体拮抗薬(ケタミンなど) 骨転移の体動時痛 NMDA受容体拮抗薬(ケタミンなど) 筋れん縮を伴う 筋弛緩作用のある薬(バクロフェン,クロナゼパム) 随伴 症状 不眠がある 眠気の出やすい抗けいれん薬(プレガバリンなど)、抗うつ薬 (トリプタノールなど)、ケタミン 眠気が不快 眠気がでない抗不整脈薬(メキシレチン)、イフェンプロジル 眠気を調整しやすい抗けいれん薬(バルプロ酸) 不安が強い 抗不安作用のあるクロナゼパムなど 電気が走るような,鋭い,刺すような・・・・抗けいれん薬 *プレガバリン以外、そのほとんどが保険適用外の使用となる

(17)

 原因に応じた対応 • がんによる痛み (外科治療、化学療法、放射線治療) • がん治療による痛み • がん・がん治療と関連のない痛み • オンコロジーエマージェンシー • 特定の病態による痛み  共通する疼痛治療 軽度の痛み 中等度以上の痛み  痛みの包括的評価  持続痛が緩和されていない場合 • 定期投与量の増量  突出痛が緩和されていない場合 • レスキュー薬の投与  NSAIDsまたはアセトアミノフェン  オピオイド

がん疼痛治療の流れ

(18)

突出痛の特徴

痛みの発生からピークまでの時間

平均持続時間

90%は1時間以内

3分程度

15~30分

終息

突出痛 持続痛 時間 ピークまでの時間 突出痛の90%は 1時間以内に終息 約3分

(19)

突出痛のアセスメント方法

患者への問診が大事!! 突出痛、持続痛の有無の確認 今、痛いですか? (動かず、じっとしていても痛いですか?) 突出痛の種類を確認 いいえ はい 持続痛 どういう時に痛くなりますか? 薬の切れ目に 痛くなりますか? 動くなど、痛みが出るときに きっかけはありますか? 何もしていないのに 突然痛みが強くなりますか? 切れ目の痛み 体動時痛 発作痛

定期鎮痛薬の調整

速放性製剤を

フェンタニル

(20)

レスキューの種類

 従来の速放性製剤(モルヒネ、オキシコドン)

 フェンタニル速放性製剤

海外では

明確に区別

されている

Short acting opioids

SAO

Rapid onset opioids

ROO

オプソ内用液 オキノーム散

アブストラル舌下錠 持続痛

SAOの効果発現までの時間は約30分

ROOの効果発現までの時間は15分以内

(21)

レスキュー薬のまとめ

速放性製剤 効果発 現時間 持続 時間 利点 注意点

モルヒネ

例:オプソ

オキシコドン

例:オキノーム 30~40 分 4時間 前後 ・切れ目の痛みによい適応 (定期鎮痛薬のタイトレーション に向いている) ・経験的に1日用量の1/6など、 投与量が決定しやすい ・最高用量の上限がない ・即効性がない ・便秘の増悪

フェンタニル

例:アブストラル イーフェン ~15分 1~2時間 ・内服困難(嚥下障害、通過障 害)でも使用可能 ・便秘になりにくい ・より速く効くので狭義の突出 痛によい(体動時痛、発作時 痛) ・タイトレーションが 必須 ・800μgが最高用 量(無効な症例も) ・投与間隔、回数 ・高価になる可能 性がある

(22)

フェンタニルレスキュー適正使用チェック

 決められた開始用量から開始し、1段階ずつ増量し 有効用量

を決める

 次の投与は決められた投与間隔をあける、1日4回まで

アブストラル舌下錠 イーフェンバッカル錠 開始用量 50µg(経口モルヒネ換算30~60mg) 100μg(経口モルヒネ換算60mg以上) 100μg

2時間

アブストラル舌下錠 イーフェンバッカル錠

4時間

(23)

オピオイド換算量の目安

経口トラマドール 300mg 経口モルヒネ 60mg 経口タペンタドール 200mg 経口オキシコドン 40mg 坐剤(直腸内) モルヒネ40mg フェントステープ 2mg(25μg/hr) 持続静注・皮下注 フェンタニル 0.4~0.6mg 持続静注・皮下注 モルヒネ20~30mg 持続静注 オキシコドン30mg

(24)

オピオイドスイッチング

鎮痛効果や副作用の軽減などを目的とし、現在使用している

オピオイドから他のオピオイドに切り替える方法

1.経口薬からの切り替え

a. 経口薬(12時間徐放性製剤) ⇨ フェントステープ

テープ貼付と同時に経口薬1回分投与

2.フェントステープからの切り替え

a. フェントステープ ⇨ 経口薬

テープ除去6~12時間後に経口薬内服開始

モルヒネ60mg(オキシコドン40mg)以下であれば、一気に

スイッチしても構わないが、それ以上の用量では1/4~1/2

ずつ変更し、微調整する。

(25)

モルヒネの主な薬理作用の有効用量の比較

鎮痛に必要な用量の1/50

鎮痛に必要な用量の1/10

(26)

オピオイド 経口 貼付 注射 中枢神経 排便反射 低下 緊張 増加 肛門括約筋 消化 低下 運動 低下 十二指腸 運動 低下 水分再吸収 増加 大 腸 消化 低下 運動 低下 小 腸 運動 低下 胃

オピオイドの消化管に対する作用機序

経 口

(27)

便秘の治療薬

分類 薬剤名 1日用法・用量 浸透圧性下剤 塩類下剤 酸化マグネシウム 1000~2000mg(分2~3) 糖類下剤 ラクツロース 10~60mL(分2~3) 大腸刺激性下剤 センナ 1~3g(分2~3) センノシド 12~48mg (就寝前または起床時と就寝 前) ピコスルファートナトリウム 5~30滴/2~6錠(頓用) ピサコジル 10mg/回,1日1~2回(頓用) 浣腸 グリセリン 10~150mL/回 Cl-チャネルアクチベーター ルビプロストン 48μg(分2)

* 用量依存的に頻度も重症度も増え、耐性形成はほとんど起こらない

(28)

前庭器(運動) オピオイド 抗ヒスタミン薬 消化管運動改善薬 ドパミン受容体 拮抗薬 第四脳室 大脳 大脳皮質 (感情:暗示・連想・情動) 延髄 CTZ 消化管 CTZ

嘔吐の機序

(29)

悪心・嘔吐の予防と治療薬

主な作用部位 薬剤名 剤形 1回投与量 CTZ (ドパミン受容体拮抗薬) プロクロルペラジン 錠 5mg 注 5mg ハロペリドール 錠 0.75mg 注 2.5~10mg 前庭器 (抗ヒスタミン薬) ジフェンヒドラミン/ジプロフィリン 錠 40mg/26mg 注 2.5~5mg クロルフェニラミンマレイン酸塩 錠 2mg 注 5mg 消化管 (消化管運動亢進薬) メトクロプラミド 錠 5~10mg 注 10mg ドンペリドン 錠 5~10mg 坐薬 60mg CTZ・VCなど (非定型抗精神病薬) オランザピン 錠 2.5mg リスペリドン 錠 0.5mg

* 投与初期に1~3割に発現し、数日から1週間で耐性形成される

(30)

がん疼痛治療の流れ

 原因に応じた対応 • がんによる痛み (外科治療、化学療法、放射線治療) • がん治療による痛み • がん・がん治療と関連のない痛み • オンコロジーエマージェンシー • 特定の病態による痛み  共通する疼痛治療 軽度の痛み 中等度以上の痛み  持続痛が緩和されていない場合 • 定期投与量の増量  突出痛が緩和されていない場合 • レスキュー薬の投与  痛みの包括的評価  NSAIDsまたはアセトアミノフェン  オピオイド

患者教育

参照

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