渋谷区で最期まで在宅生活を続けるために

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(6) 【日時】平成２８年５月１２日(木) １４：３０分～１６時３０分【会場】法学館伊藤塾５号館地下２階５０２A 教室東京都渋谷区桜ヶ丘町１７－５【内容】リビング・ウイルからグリーフ・ケアまで視野に入れて最期まで在宅生活を続けるためには何が必要で、どのような支援体制をつくっていけばいいかを考えるシンポジウムを開きました。在宅で最期を迎えるためには、長い終末期をいかに生活できるかにかかっています。その人らしい生活を最期まで続けることができるようにするには、「生活の場」に質の高いケアをする地域包括ケアが必要です。それぞれのシンポジストからの発言を参考にして、渋谷区で最期まで在宅生活を続けるために以下の３点の課題を共有しました。 ① 終末期ケアの経験から良好的な関係が築けた事例 ② おのおのの立場からケアマネジャーとの連携でよかった点、今後気をつけてほしい点等の要望 ③ ご利用者の方々が看取りまで在宅で生活を続けるにあたって、それぞれの立場からどのようにしていきたいか【コーディネーター】服部万里子【シンポジスト】内藤淳(医師)・坂本眞理子(歯科医師)・高橋洋子(看護師)・大室治子(薬剤 )・小嶋佐知子(理学療法士)・岸祐吾(訪問介護員)・初田總子(民生児童委員). 内藤淳医師の発言医師とケアマネジャーとの関係ケアマネジャーとの関係はいままでが希薄だったといえる。最期まで在宅生活を続けていく支援をしていくためには、1 つの目標を共有しながら動いていくことが大事で、話し合いの場が必要です。「このようにいたしましょう」と決めても、その通りにできることではないですから、双方ともに密な連携が大切になります。私は２０年近く在宅診療に携わっています。かなり具合が悪かった患者さんがおられました。呼ばれて行くと、家族が落ち着き払っている。完全に装束をつけておられました。また、亡くなられて 1 日経って呼ばれるご家族の方もおられます。.

(7) 最近は、人の死に慣れていないです。子どもの頃から人の死について考えるチャンスが減っています。「死」はテレビの中が多い。ですが、なかには寝ずに看病して看取られたご家族もおられます。私は家族に言います。夜は寝てください。朝、冷たくなっていたら、それは寿命なんですと。医師の役割（会場からの発言：終末期の８０代母親を介護している家族が、母親の苦しそうな様子をみて、不安になり、ヘルパーさんに相談。その後、ケアマネジャーは医者から「家族の気持ちを落ち着かせて安心させてあげなければならないのに、家族に不安をあおるようなことはどうしたものか」と注意を受けた。このようなときにはどうすればいいのでしょうか）医師は患者には起きるであろう状態を説明しなければならない。痰が詰まった場合、血をはく場合、それぞれどう対応すべきか、医師は家族に前もって知らせなければいけない。それは医師の義務です。ですが、医師が家族に知らせても、家族にとってその情報が不足していれば、今後予想される事はどんなことかを医師に聞いてほしい。. 坂本眞理子歯科医の発言熊本で震災がありました。肺炎が 1.5 倍になりました。水が十分に使えないので、口腔ケアができなかったからです。在宅高齢者の９割の人は何らかの口腔ケアが必要です。口腔審査をしていただくと、入れ歯をはずしたことがないんじゃないかと思われるほどの患者さんもおられます。ほとんど口腔ケアをされていないんです。高齢者の方々は、口腔ケアを行っている方は約１５パーセントです。要介護者の２７パーセントしか歯科診療が係わっていないんです。８０歳を過ぎると、歯科医院に患者が来れないんです。今後、団塊の世代が７５歳になる２０２５年以降は、「担当のご利用者の方が外出できなくなったので、先生、在宅で訪問歯科をお願いします」と言っていただきたいです。歯科医の役割・・・命を支える医療です。QOL を向上させることができる。口から食べさせてあげることは歯科医の大きな使命です。今回、ケアマネジャーの方々と思いを語ることができる場を作っていただきてよかったと思います。. 高橋洋子訪問看護師の発言ある成功例をお話します。初回訪問もケアマネジャーと一緒でした。そのご家族は、娘が主介護者でした。最初の仕事は入浴介助でした。主介護者の方が入浴介助をされていましたが、次第にでき.

(8) なくなった。看護師２人で入浴介助をしました。ご利用者はどうしても自宅の風呂に入りたいという希望があったからです。このご利用者の方には、亡くなるまでずいぶん試行錯誤しました。１回だけ誤嚥性肺炎を起こしました。病院でカンファをした時には「物を食べることはもってのほか」といわれました。在宅訪問している事業所では、みんなが家に帰ったら食べると思っていました。しかし病院カンファで「食べることができない」と言われれば無理だろうと考えなおしました。みんなががっかりしているところで、このご利用者の方の訪問診療の先生が後押ししてくださいました。「何があるかわからないけど誰のせいでもない。僕が責任をもつから」と、訪問診療の先生は常に言ってくださいました。在宅を支えた事業所では、イチゴやマンゴーを搾って、氷にして口に入れてあげました。カレー味の氷も作りました。出汁の味の氷も作りました。栄養を取るというより、生きている楽しみをどこまで私たちが継続してあげられるかということを念頭において動いてきました。もしかしたら、ヘルパーがおむつ交換の時に、呼吸が止まってしまうかもしれません。ヘルパーさんには不安があったと思う。そんな不安があったときは私たちも一緒に考えました。何があるかわからない、でも「何があっても誰のせいでもない」、訪問診療の先生のそのことばで在宅を支えていた事業所は気持ちよく援助できました。看護師の役割最期まで在宅で過ごすことを可能にするには、係わるチームメンバーがそれぞれに覚悟を決めることです。終末期を支えるためには自分に何ができるかを考え、相手にとって最良ノケアを提供することです。. 大室治子薬剤師の発言介護保険が始まった翌年の２００１年から在宅医療に参加しています。他人のお宅を訪問したこともなかったので、ケアマネジャーさんたちがどんな仕事をしておられるのかも知らなかったです。薬剤師は医者とのかかわりが中心です。患者さんのことは、その方がどんな薬を服用しているかくらいしか知りませんでした。その方の「生活」を知ることはなかったです。患者さん側からみると、薬剤師に頼るよりも、医者や看護師に頼っている関係だと思っていました。しかし、平成１７年から在宅医療を主とする調剤薬局を開業し、高齢者のかかりつけ薬剤師として動いています。ケアマネジャーの方の中には、薬剤師が在宅医療に参加していることをご存知ない方も.

(9) おられます。今後、在宅医療に薬剤師が係わることで、どのようなメリットがあるかをわかってもらうようにすることが必要だと思います。薬剤師の役割現状では、薬の整理、管理服薬支援は看護師が行っている場合も多いのですが、時間内に訪問看護の仕事が時間内に終わらないという声も聞いています。薬の管理は薬剤師にまかせて、医療も介護もそれぞれが力を発揮し、高齢者の方々を支援していくことが必要だと思います。. 小嶋佐知子理学療法士の発言リハビリテーション医療は「急性期」「回復期」「維持期」と分けて考えられ、「維持期」の中で訪問リハビリが活用されています。終末期の訪問リハビリの関わりは、生活期リハの中で終末期リハへと移行するケースと、末期ガン患者等で余命わずかといわれる中で介入するケースがあります。「私たち理学療法士は何ができるか」についてですが、「その人らしい生活ができる」ことをリハビリでも目標としています。目標とはその人が「今、何がしたいのか、これから何をしていきたいか」です。PT・OT・ ST がその方が持っておられる能力を評価し、どのような介護が本人にとっては適切なのか、たとえば、食事形態をとってみても、どのような形態に変えれば食べることができるのか、等々を考えていくことです。訪問リハビリの理学療法士として、よかったケースを上げます。ケアマネジャーと密に連携が取れて結果、ケアプランの目標を一緒に考えることができました。ご利用者の方の生活と密着した訪問リハビリができたケースでした。理学療法士の役割終末期に多くみられる苦痛の緩和として、身体症状の緩和、環境的工夫の情報を提供できます。リハビリテーションの語源「再びふさわしい状態」となるように、その人らしい最期を迎えられるように訪問リハビリが活動できるようにしたいと思います。. 岸祐吾訪問介護員の発言ある高齢者の方のケースです。ケアカンファを６回くらい行い、２回は病室を訪問しました。医者からはどういう病状なのかも聞きました。しかし訪問介護員としては問題解決の糸口が見つけにくかったのです。そんなとき、ケアマネジャーの方が教えてくださいました。「鼻血、便に血も混じる」「大声も出します」。そういう時にはどう対処するかを教えてく.

(10) ださいました。「どういう時に看護師さんに連絡をつけるか」等も教えてもらったので、次第に最期を看取る覚悟を作っていくことができました。「在宅でいかに安心して過ごしてもらうか」を目標と考えていけばいいと思いました。そういうケアマネジャーと一緒に仕事ができたことは、訪問介護事業所としては、感謝しています。訪問介護員の役割訪問介護員の立場から言えることは、「豊富な介護人材」「医療知識のレベルアップ」です。終末期ケアの場合、数社の訪問介護事業所で対応することになります。その場合、同じ意識をもったチームとして、横のつながりをもって望むようになりたいと思います。. 初田總子民生児童委員の発言渋谷区のある地区の７５歳以上の高齢者１３０人を担当しています。敬老金を配っていますし、健康調査や住まわれ方等の状態がわかっています。見守りサポートの仕事もしていますので、定期的に担当の方々を見回っています。「花摘みおばさん」として地域で有名な人がいました。まわりは迷惑をしていました。「また、花を取られた。何とかならないの」と口々に言っていました。それが、「あの人、近所を歩いていないけど、どうしたの？」という声を聞くようになり、私も気になって、地域包括支援センターの方と連絡を取り、包括の方がケアマネジャーさんに連絡してくださいました。労災時の気がかりもあるので、個別地域ケア会議を開いていただきました。そこにケアマネジャーさんがいて、連携をとりました。今は他県の施設に入っておられます。地域との関わりを持つことで、地域の視点が養われました。民生児童委員の役割住み慣れた地域で暮らしつづけるためにはネットワークが必要です。そのうえでネットワークをうまくコーディネートできる人が必要。状況を共有できたところで自分の役割を果たしていくことが必要。 (公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団による).

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(16) 【日時】平成２９年１月１２日(木) １９：００分～２１時００分【会場】渋谷区医師会９階看護学校教室東京都渋谷区桜丘２３－２１【内容】渋谷区で終末期を過ごされるご利用者の方々の支援のために、医師や歯科医師、訪問看護師等の医療関係者、民生委員やケアマネジャーが事例を通してグループワークを行う。１０グループにわける。渋谷区を４圏域に分け、総合的で包括的な支援を提供し、最期まで在宅生活を続けるために、現在どのような資源があり、何が必要で、何が不足しているのかを明らかにし、各圏域における多職種連携体制づくりができるように話し合いをする。【総合司会】服部万里子【グループワーク参加者】９９名渋谷区医師会・渋谷区歯科医師会・渋谷区薬剤師会・渋谷区訪問看護連絡協議会（訪問リハビリの理学療法士も含む）・渋谷区訪問介護連絡協議会・渋谷区民生・児童委員協議会・管理栄養士・地域包括支援センター・ケアマネジャー (公益財団法人. 【事例内容. 在宅医療助成. 勇美記念財団による). １】. 事例の特徴：難病疾患を持つ夫を在宅で看取ると決めて一心に介護する妻を支えた医療と介護の連携６０歳の時に脊髄小脳変性症(後に多系統萎縮症の疾患名になる)の診断がついた夫を最初は妻が我流で介護していた。当時は介護保険制度が施行されたばかりだったが、介護と医療のサービスが少しずつ導入されていった。医療・介護従事者は妻の献身的な姿勢に寄り添う形で連携した。ケアマネジャーが関わり始めて１２年後、終末期に入っていった頃より、妻の献身的な看護に一層の必死さが見られるようになる。妻は在宅酸素の飽和度に過敏になり、酸素量をひっきりなしにいじるようになったが、訪問診療医は状態を説明し、いつでもいいから.

(17) 連絡をするように言い、訪問看護師はできる限り訪問し、妻に寄り添った。このことで妻は安心し、最期を迎えることができた。当初余命５~６年と言われていたが、１３年にわたって関わり、在宅で看取ることができた。この事例から得たもの：進行性の難病疾患のために治癒が望めない中で、「精一杯介護してあげたい」「在宅で看取りたい」という妻の強い思いに寄り添って１３年という長期に渡って医療・介護従事者は持てる力を十分に発揮できた。「必要な時に適切な援助をしてもらえた」と妻は話している。【グループワークからの発言】・妻の献身的な介護により、多職種連携がとれた例。・管理栄養士からは、胃ろうになると関われなくなるが、胃ろうにしても好きだったものを食べてもらい。たとえば、コーヒーが好きだった人にはドリップコーヒーを入れて、匂いを感じてもらうこともできる。・進行性の難病にもかかわらず、妻ががんばった。安心して最期を迎えられたのは、適切な支援があったからだろう。医療チームが入っていたので、安心だったのだろう。・看取りが可能になるのは家族の支援が大事だが、ここまで妻が献身的に介護しなければ看取りができないことをどう捉えるか。３日間の不眠不休があったとしたら、サポート体制を考えなくてはならない。・ショートステイを利用する考えはなかったのか。自宅と同じ状況をショートステイでも行ってもらう。ケアの統一化である。終末期のショートステイは難しいい。. 【事例内容. ２】. 事例の特徴：お一人様、賃貸住宅の最期７５歳女性、独居。末期がん。約６か月間の短期間の関わり。再入院には拒否が強く、最後までペットの犬と一緒にいたいというのが本人の望みだった。友人は毎日のように訪問して身の回りの世話をしてくれたが、泊まり込みの看病は困難。賃貸住宅ということから(大家はアパートから他界者を出したくない)本人の望みはかなえられなかった。最期は病院で他界。友人とケアマネジャーが駆け付けた時は他界されていた。アパート引き上げ等や大家さんとの連絡は生保ワーカーに依頼。葬儀には友人・ヘルパー・ケアマネジャーが参列。遺骨は友人が四国の実家まで届けてくれた。ペットも友人が引き取ってくれた。この事例から得たもの：立位がとれなくなった状態になっても、入院しないと言っていたが、友人が説得して入院となった。入院中も最期までパットを当てず、水様便をもよおしても、一日中ふらふらになりながらも、ポータブルトイレに移乗していた。痛みとめも拒否。.

(18) 最期を自宅で迎えたいという本人の望みは叶えることができなかった。「大家さんの理解を得るのが難しいこと」「夜間の見守りをしてくれる人がいないこと」等、独居で賃貸住宅に住む方の最期の過ごし方の課題を学ぶ。お一人様は友人の存在が大きいことを学んだ。【グループワークからの発言】・独居、賃貸、要介護度が高いご利用者の方の看取りなど、こういうケースの看取りが実現できるようにしていかなくてはならない。・介護者支援ではキーパーソンの重要性を感じた。・大家のバックアップの必要性がある。・見守りサポーターの密なかかわりが望まれる。・近所の目は大切。民生委員から地域包括支援センターへの報告があり、介護につながったケースは多い。民生委員が９月の老人の日以前に敬老金を届けにいき、いろいろな状況がわかることがある。・友人の援助があり、ペットがいて、いい最期だったと思う。・「何があっても入院しない」という本人を見守る選択があったかもしれない。・親族である兄との関係性が良い状態ではなく、遺骨を宅急便で送ってほしいという方だった。親族の義務や責任はどこまで求められるのか。・お一人様の初回面接は大事。年金や預貯金を聞くことは大切。・フォーマルなサービスに連携だけではなく、友人やペットといったインフォーマルサービスがフォーマルの代わりを果たした。. 【事例内容. ３】. 事例の特徴：A さん女性７５歳。初回面接の大切さを学ぶわずか約１週間の担当。独居。末期の卵巣ガン末期患者。緩和ケアを受診中。訪問診療提案するが、拒否。緊急時の場合の対応に男性 B の名前、住所、電話番号を教えられる。薬の副作用でまどろむことが多く、歩行状態はふらつきがある。自宅では伝い歩き、外出時は車椅子。掃除、料理、洗濯等はできない。電話応対は可能。金銭管理、服薬管理可能。長年働いてきたので独居生活を支えるだけの年金はある。２回目の訪問時に応答なし。マンションの管理人によれが「B さんが病院に連れて行った」とのこと。病院から緩和ケア病棟にて他界された知らせを受ける。この事例から得たもの：終末期の方を担当する場合、「今、この時期にこの質問をしたら失礼かしら」という遠慮があるが、初回面接時には緊急時にとれる連絡先、連絡者との関係等、聞いておくべきことは共有する必要がある。.

(19) 【グループワークからの発言】・約１週間という短い期間。初回面接時の本人の体調も考えると、今後の事、特に看取りについて詳細な話ができなかったと思われるが、友人という B さんに面接できればよかった。・病院からの情報が不十分で、本人の病識があったのか不明。・友人や知人は金銭的なことに関しては関与できないので、成年後見制度を考えなくてはならない。【事例内容４】事例の特徴：急激な状態の変化が見られ、頻回な訪問が必要となり、定期巡回訪問介護を導入して、ご家族の負担が軽減できた事例８１歳女性、独居。要介護４。膵臓ガン末期。急速に症状が進行した。本人も家族も在宅を希望した。日中、家族は就労のため介護ができなかったので、地域密着型定期巡回訪問介護サービスを導入。当初訪問介護は昼食時の介助のみだったが、開始１週間後には一人でトイレに行くこともできなくなったので、排泄介助で１日３回訪問。その後、夜間帯の排泄介助や安否確認のためのサービスが追加。入院せずに家族の見守る中で最期を迎えることができた。この事例から得たもの：病状の進行が早く、サービス開始から終了まで１か月未満となったケース。状態が日々悪化していく中で、家族は仕事もあり、介護に専念することが困難な状態だったため、定期巡回型訪問介護サービスを利用。定時と緊急時の訪問で安否確認を含めて状態確認ができた。看護師や医師との連携もスムーズにとれ、家族は「安心して仕事をしながら介護が出来、穏やかな気持ちで最期の時間を過ごすことが出来て満足です」と、自宅で最期を看取ったことに満足していた。頻回な訪問が必要な際のサービスの必要性を感じたケース。【グループワークからの発言】・在宅定期巡回型訪問介護は重要。・介護では食べること、出す事が大事で、訪問介護が一番大事、訪問看護は２番目、医師の訪問診療は３番目。介護負担を減らすことが重要。・仕事のある家族が介護に専念できない現実がある中、定期巡回の訪問介護が重要。・定期巡回がうまく機能している。報酬面、必要な時間に介護サービスを提供するためには制度が成熟していなくてはならない。・医師の立場からいうと、末期のすい臓がんの場合、３か月後の予後、腹水が溜まり、黄疸がでる。寝たきりになる。家族がいることの安心感はある。家族の方に声をかけてあげられる。妻と娘で意向が違う場合がある。その時に問題が発生する。キーパーソンの存在は大きい。.

(20) ・定期巡回型訪問介護サービスが潤沢にはない地域も多い。小規模多機能も利用できるようになればいいが、多職種連携で同じようなことができればいい。・自宅での看取りを拒否する考えが強い家族が多い。家族は不安であり、弱っていく姿が見るのが怖いのではないか。・家族の不安の軽減には、医師から今までうまくいったケースとうまくいかなかったケースの実例を話して理解してもらう。・本人の満足と家族の満足は一致するのだろうか。 (公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団による).

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