公
文
書
開
示
請
求
書
年 月 日
（ あ て 先 ）
請 求 者 住 所
氏 名 電 話
(
法 人 そ の 他 の 団 体 に あ っ て は 、 そ の 名称 及 び 代 表 者 の 氏 名
)
寝 屋 川 市 情 報 公 開 条 例 第 ９ 条 の 規 定 に よ り 、 次 の と お り 請 求 し ま す 。
希 望 す る 公 文 書 の 開 示 の 実 施 方 法 １ 閲 覧 ２ 写 し の 交 付 ３ 写 し の 郵 送
１ 寝 屋 川 市 の 区 域 内 に 住 所 を 有
す る 者
（ 住 所 ）
２ 寝 屋 川 市 の 区 域 内 に 存 す る 事
務 所 又 は 事 業 所 に 勤 務 す る 者
(
勤務する事務所又は事 業所の名称及び所在地
)
３ 寝 屋 川 市 の 区 域 内 に 存 す る 学
校 に 在 学 す る 者
(
在学する学校の 名称及び所在地
)
４ 寝 屋 川 市 の 区 域 内 に 事 務 所 又
は 事 業 所 を 有 す る 個 人 及 び 法 人
そ の 他 の 団 体
(
事務所又は事業所 の名称及び所在地
)
５ 寝 屋 川 市 の 市 税 の 納 税 義 務 を
有 す る 者
(
納 税 す べ き 税 目
)
請
求
者
の
区
分
６ 上 記 以 外 の も の で 、寝 屋 川 市 が
行 う 事 務 又 は 事 業 に 利 害 関 係 を
有 す る も の
(
利 害 関 係 の 内 容
)
請求に係る 情
報 の 内 容
利 用 目 的
※ 所 管 課 （ 電 話 （ 内 線 ））
備 考
（ 注 ） １ 該 当 す る 番 号 を ○ 印 で 囲 み 、 各 欄 に 必 要 事 項 を 記 入 し て く だ さ い 。
２ 希 望 す る 公 文 書 の 開 示 の 実 施 方 法 の う ち 、 写 し の 交 付 及 び 写 し の 郵 送
に つ い て は 、 当 該 写 し の 作 成 及 び 送 付 に 要 す る 実 費 が 必 要 で す 。
３ 利 害 関 係 の 内 容 及 び 請 求 に 係 る 情 報 の 内 容 に つ い て は 、 で き る だ け 具
体 的 に 記 入 し て く だ さ い 。
