2 6 4
‑ 弘 前 医 学2 3
,2 6 4 ‑2 7 0,1 9 7 1
慢性硬膜下血腫 の 自然治癒 の一例
渡 辺 俊 大 沢 征 昌 林 進
SHUNZO W ATANABE SEI SHO OsAWA SUsUMU HAYASHI
村 上 淳 川 口 進
ATSUSHIM URAKAMI SUsuMU KAWAGUCHI
弘 前 大 学 医 学 部 神 経 精 神 医 学 教 室 (指導 佐藤時治郎 教授)木 村 英
EI I CHIKI MURA
八 戸 日赤 病 院 神 経 精 神 科 (院長 今泉亀徹 博士)
( 2 7.Ⅳ.1 9 7
1受付)は じ め に
慢性 硬 膜下血塵 の治療 法 として は手術療 法 をまず第 一 に考 え るのが一般 の通念 で あ る.
しか しまれ に手 術 を しな い で 観 察 す る うち に, 臨 床 的 に 治 癒 した とみ な され る例 が あ る.
臨 床的 に慢性 硬膜下血腫 の 自然治癒 を論 じ l)
たのは
Bannwar t h ( 1 949)
が 最 初 と思 われ る.それ以後外 国におい て十数例 ,本 邦 では2)
平川 らが
6
例 を報告 す る と共 に 自然治療 の可 3) 4) 能性 を論 じてい る.その ほか鏡 ら,川淵 ,近5) 6)
顔 ,竹 友 らの報告 が あ る.
われ われ は最 近 ,慢性 硬 膜 下 血 腫 と診 断 し,手 術 をせず に観 察 す る うちに臨床 的 に治 癒 した 1例 を経験 した ので, こ こに臨床 経過 を 中心 に報告す る.
症例
患者 :
Ⅰ .K.
女,1 7
才 ,高校生 .既往症 :生来健康 にて著 息 な く,頭部外傷 もない.
主 訴 :悪 心,唱吐 ,頭痛 ,意識 障害 . 現病歴 :昭和
42
年6
月頃 ,風邪 をひ い て以 来 ビー ンと頭 を しめつ け られ る よ うな頭痛 , 頭重感 が あ り,7
月に入 って悪 心､,唱吐,旺卓 ,食欲不振 を訴 え る よ うにな ったた め昭和
42
年7月1 2
日八戸 日赤 病 院 に入 院 した.入院時所 見 :体格 中等 ,血圧
1 0 0‑5 07 7 m Hg
,脈 拍8 4/
分 ,塞 ,緊張 良好 ,呼 吸2 5/
分 , 腹 式 ,顔 貌 は無欲状 で,傾 眠状態 にあ り,荏 意 ,領解 ,記 銘 の障害 が あ り, あ き らか に意 識障害 を認 め た.神 経学 的所見 は瞳孔左右 同 径 ,正 円,対光反射迅速 で,眼底 は うっ血 乳 戻 , 出血 その他 異常 を認 め ない .眼位 ,眼球 運 動 にて異 常 を認 め なか っ た が 複 視 を 訴 え た .脳神経 に明 らか な異 常 は なか った.軽度 の項 部強直 を認 め た.起立 ,歩行 は可能 で あ ったが失調様 歩行 であ った.片脚 跳躍 にて右 側 の拙劣 を認 めた.指一指 ,指 一鼻試験 正 常.反 射左右差 な く,病 的反射 も認 め なか った.
検査成績 :赤 血球
3 7 0×
10
4/mm
3, 血 色素8 0%
,ヘマ トク リッ ト値3 9%
, 白血球5, 8 0 0 /
mm3,血 小板 数1 7 ×
10
4/7 7 L m
3,出血 時 間,顔 固時 間正 常 ,梅毒血清 反 応 陰 性 .肝 機 能 正 常 ,CRP
,RA
,ASLO
正 常.尿検査 異 常 を 認 め なか った.髄 液検査 :初圧
2 4 0mmH
20 ,1 2 c c
採 取 , 終圧9 07 nmH
20
,Quec kens t edt
異 常 な し.細胞数
42/3
, ほ とん ど リンパ球 , ノ ンネ ･ア ペル ト反 応陰性 ,パ ンデ ィ反応 陰性 ,総 蛋 白量 正常範 囲,
PH 7. 6
,糖6 6mg/ dl .
頭部単純 Ⅹ線撮影 :異常 を認 め ない.竪頁動脈撮影 :前大脳動脈 の著 明な右方偏位 が あ り,骨側 に凸形 で脳裏 において平面 (レ ンズ形 になぞ らえ る と平 凸型 レンズ形) の無 血菅野 を認 め る.(第 1図)
脳波 :安静覚醒背景波
( Ba ckgr ound act i ‑ vi t y)
は3‑ 5
サイ クルの徐波 で時 に左側優 位 の3
サイ クルの徐波 を認 め る.半律動性 の3‑ 4
サイ クルの徐波バ ‑ス トが左半球全般 にみ られ る. この所 見 よ り左側半球 の機 能障 害 が推定 され た. (第 5図)治療 な らびに経過
入院後髄液穿刺 に よ り,頭痛 ,悪 心,項部 強直 な どの脳圧冗進症状 は ほ とん ど消 失 し た.検査所 見 よ り慢性 硬膜下血腫 と診 断 し, 手術 を勧 めたが , 自覚症状 の改善 を理 由に拒 否 され た.そのため治療 は止血剤投与 ,髄 液 排 除 な どの保存 的療 法が とられ た.その後 , 入 院第
7
日目か ら第1 0
日目にかけて,精神症 咲 ,神経症状 の ほ とん どは消失 し,わずか にLFp
片脚跳躍拙劣 と軽度 の計算 力の低下 を残すの み とな った.
一方 ,空自動脈撮影 では入 院第
7
日目で前大 脳動脈 の著 明な右方偏位 と平 凸型 レ ンズ形無 血菅野 を認 め,入 院第1 4
日目では前大脳動脈 の右方偏位が さ らに高度 とな り,無血菅野 も 両 凸型 レ ンズ形 と拡大 した. しか し入 院第28日目,入院
76
日目と観察す る うちに,前大脳 動脈 の偏 位 はほ とん ど認 め られ な くな り,無 血 菅野 は痕跡程度 に まで消返 した. レ ンズ形 に例 え る と平 凸形‑両凸形‑ 凹凸形‑ 消退 の 経過 を とった. (第1
,2
,3
,4
図)脳波 では入院第
6
,第1 5
,第2 3
,第41
,第6 4
日目に記録 したが ,初 めに見 られ た左側優 位 の徐 波律動 は次第 に減 少 し改善 され た .(第5,6,7図)
考 察
7) 慢性硬膜下血腫 の臨床 的特徴 は中村 に よる と,
1 )
男性 に圧倒 的 に多 く( 94%),2)
既 往 に外傷 を有す る ものが多いが ,外傷 は軽 い( 70%)のが普通 であ る.3)年令分布 は高年
Rp T
dJ ‑
し 仙 人ヽ ‑第
5
図 入院第6日日
3‑5
C /S e c
の徐波が群発 している. この所見は左側中 ･後側頭部に優位である,渡辺 ･大沢 ･林 ･村上 ･川 口 ･木村
第
6
図 入院第1 5
日日なお
3‑5 C / S e c
の徐波が認 め られ るが,左 胤中 ･後側頭部限 局性 に優位 である.右側半 球 では徐波が著 明に減 少 してい る.LFp
･第
7
図 入院第23
日冒左 半球 に
5‑7C / S e c
の徐波 とア/I,フ 7‑波 の減少を認 め,右 半球 では正常化 してい る.4 )
9)者 にかた よってい る.
4)大量 の血塵が頭蓋
川淵,Le ar y
に よって も外傷 の既往 との関連 腔 内にかた よってい るのにかかわ らず,髄液 のあ るもの は90%内外で,圧倒 的に男性 に多 は高 くなか った り, うっ血 乳頭 を認 め なか っ く,特 に ア/レコール多飲者 に多 い と述べ てい た り( 37%)
す る こ ともあ る.迂遠),藤本 ら8,' る. しか も年令分布 は4 0‑5 0
才台 と高年者 にかた よってい る.
本症例 は,年令 も
1 7
才 と若年者で, しか も 女性 であ り,頭部外傷 の既往を認 めない. こ れ らの点 よ り慢性硬膜下血腫 として極 めてま れ な症例 と考 え られ る.次 に慢 性 硬 膜 下 血 腫 の 自然 治 癒 例 で は 1
0 )
Gol dhahn ( 1 930)
が 臨 床 的に石灰像 を認 め た症例 を報告 してい るが , その他 に もBoyd
l
l )
12)( 1 943)
,Chusi d ( 1 953)
,Gurdj i an& W e b‑
1 3 )
s t e r( 1 958)
らの報告が ある.臨床的に血塵 の 自然治癒 を論 じたのは既述 した ごと く
Ba nnwar t h ( 1 949)
が最初 と思わ れ るが,彼は硬膜下水腫 の発生病理 を論 じた なかで,脳室撮影 に よ り硬膜下水腫 と診 断 し た例 をあげている. この例 は,後 にな って第3
脳室の偏位が な くな った と記載 してお り, 治癒につ いては,硬膜の修復 または吸収能力 に帰 してい る.ここで,わ ざわ ざ水産 と断わ ったが,彼の 場合 には血腫 も水産 も病像の強 さの表現が異 なるだけで,同一の基本過程 を意味 してい る
14) のである.
Bor i di
&Papar o ( 1 956)
は外傷1 5
日後 に痘撃発作,片麻痔 を発症 した症例 で 小 さい無血菅野 を証 明 したが,2 0
日後 には こ の無血菅野が消失 し, 6か月後 には全 く異常 を認 めな くな った ことを報告 している,Dr e‑
15)
s s l e r& Al br ec ht( 1 9 57)
は墜落事故 の後 , 頭痛 を訴 えていた59
才の男子が1
年後 に意識 障害 をきた し,額動脈撮影で硬膜下血腫 を確 認 したが手術せず して軽快退 院,4
年後 の検 査 で無血管野 の縮少 した例 を記載 してい る.この 例 で は 軽 い 片麻稗 と精神症状が残 って16
)
いる.そのほかAmbr os e t t o ( 1 962)
は1 958
年 に4
例,1 962
年 に3
例 を報告 してい る.そ れによる と年令 は50
才前後で,外傷以来2. ‑ 3
か月の時期 に器質化が進み, と くに硬膜 内 の出血( i nt r adur alhe mor r hage )
の場合 は , 硬膜下へ の静脈性 出血 に比 し,血腫 の範 囲は 限定 され,脳 に対す る圧迫 も少 ないので良性17
)
である とい っている.Be nde r( 1 960)
は外傷 後3
週 で発症 し,約1
か月後 には無血菅野がほほ消失 した両側性血腫 の
1
例 を あ げ てい る.Tr emi r ow
&Shl e pova
も同様の1
例 を 報告 している.3) 4) 5) 6) 本邦 では,鏡 ら,川淵,近藤 ,竹友 らの報2) 告が あ り, と くに平川 らの報告 は,その
6
例 につ いて詳細 に報告 してい る.自然治癒の割 り合 いは,平川 らの
6 /1 55
例 , 4) 6))川淵の1
/6 0
例 ,竹友 らの3/ 48
例 で1. 6‑ 6 2 ) . 2%
の出現率であ る.年令 としては,平川 らの報 告 では
22 ‑65
才 ,平均年令39
才 と比較 的若年16)
者 も含むが,
Ambr os et t o
は4 7‑58
才 ,Dr e s ‑ 1 5 )
s l e r
らは50
才 と高年者 に多い.性別で もその ほ とん どが男性 で ある.臨床症状 は,頭痛 ,悪心,,唱吐 な ど頭蓋 内 圧克進症状で,漠 然 とした訴 えが多 く,少な くとも判然 とした麻痔 は示 さず,神経学的検 査 に よ り初 めて麻痔 をみつけ る程度 である と
2)
平川 らは報告 してい る.本症例 において も同 様 であ った. 18)
頚動脈 撮影では
,E￡asMoni z
が無 2 )
血菅野の形 を "レンズ形〝 と形容 し,平川 らは両凸 レンズ形,平凸 レンズ形 ,凹凸 レンズ形 に分 類 し,血腫が吸収 され る ときは, レ線像 の う えで無血菅野は両凸 レンズ形‑→平 凸 レンズ形
‑→凹凸 レンズ形‑‑消失 とい う変化 をた どる と
述べている. 2)
手術 の適応 につ いては,平川 らは慢性硬膜 下血塵 は原則的には手術 の対象である. しか しその一部には, 自然 の吸収機転が起 こって しか も後 に神経症状 を遺 さぬ ものが ある と述 べ てい る.その基準 として, 1)判断は発症 後
2. ‑4
か月程度 で くだす.2)
年令 は何才 で もよいが,若年者 ほ ど有利 である.3)
全 体 として神経症状が軽 い.4)
症候 は慢性経 過 をた どり,い ったんは進行す るが ,やがて 寛解す る.5)
現段階では一側性血塵 のみを 問題 とす る.6)
レ級上 ,脳血管撮影 に よ り 無血菅野 の形が凹凸 レンズ形 を示す もの. こ のすべて の基準 を充 たす ものは,血腫が 自然 に吸収 され る可能性 が強 く,事情 に よっては 手術 しないで様子 をみる ことが許 され る. し●
268 ‑ 渡辺 ･大沢 ･林 ･村上 ･川口 ･木村 か し脳神経外科 医 の監視下 にお く必要が あ る
と述べ てい る.
19)
鈴木 ら
は 8
例 の非観血 的癒例 を も とに,治 療 は20%マ ンニ ット‑)I,な どのOs mot herapy
を中心 に して ,1‑ 4
か月で血腫 内容 の消失 あ るい は著減 の成績 を得 てい る.脳波 もお ど ろ くほ ど好転 を示 した と述べ てい る.本症例 は, 自然治 癒 の面 か らみて も
,1 7
才 と若年 で, しか も女性 とい う面 で,まれ な例 と思 われ る.臨床症状 は頭蓋 内圧 冗進症状 が 主 で,神経学的 ,精神医学的異常 は軽度 の も のであ った.頚 動脈撮影 では,平 凸 Vンズ形→両凸 レ ンズ形‑ 凹凸 レンズ形‑ 消失 とい う 経過 を と り,一時 ,悪化 してい る.
本症例 の脳 波 は,初 め両側性左側優位 の徐 波がみ られ ,次第 に減少 し,つ いには徐波 , 左右差 ともに消失 をみ た.
最後 に臨床像 と額 動脈撮影 と脳波所見 の推 移 を総括 してみ る と,頚 動脈撮影 では一時 , 悪化後寛解 の経過 をた どってい るが,臨床像 と脳波所見 は寛解 の一途 をた どってお り,お お よそ平行 して推移 して い る.
結 論
頭部外傷 の既往が な く慢性 硬膜 下血腫 と診 断 された
1 7
才 の女性 が,保存的療法 に よ って 臨床 的に 自然治癒 をみた.性 ,年令 ,臨床症 状 ,額動脈撮影 ,脳波 な どにつ いて若干 の考 察 を加 えた.文 献
1 )BANNWARTH, A∴Da sc hr oni s c hec ys t i s c he Hydr omederDur ai n s ei nen Bez i ehungenzum so月.C hr oni s c hent r aumat i s c hens ubdur alHama‑
t om und Pac hme ni ngi t i sHamor r hagi c al nt er na i m Li c he tder Rel at i ons pat hol ogi e. Geor g Thi emeVer l ag,St ut t ga r t ,1 9 49.
●
2)
平川公義,中村紀夫,佐野圭司 :慢性硬膜下 血腫の自然治癒. 脳 と神経,19,661 ‑ 6 7 0,1 9 6 7.
3)
鏡 友雄,宮本 寂,吉田 寿 :外傷性硬膜 下血腫の異常症例. 脳 と神経,17,3
72,1 9 6 5.
4)
川淵純一 :慢性硬膜下血腰の出血源. 脳 と 神経,18,69 3 ‑ 7 01 ,1 9 6 6.
5)
近藤駿四郎 :慢性硬膜下血塵の成因につい て. 脳 と神経,18,6 85‑ 6 8 8,1 9 6 6.
6)
竹友隆雄,他 :慢性硬膜下血腫の臨床経験.脳 と神経,18,4
09‑ 41 0,1 9 6 6.
7)
中村紀夫 :慢性硬膜下血腫の発生機序. 脳 と神経,18,7 02‑ 71 0,1 9 6 6,
8)
藤本和男,他 :慢性硬膜下血腫の成因に関す る検討.脳 と神経,18,6 8 9‑ 69 2,1 9 6 6.
9)LEARY,T∴Subdur alori nt r adur alhemor ･ r hage. Ar c h.Pat h
･,2 8
,8 08‑ 8 2 0,1 9 3 8.
1 0)GoLDHAHN
,R.:Uberei n gr os s e s ,ope ‑ r at i veent f er nt e s ,ver k n l kt es i nt r akr ani el l esHa‑
ma t om. Dt s c h. Z. Chi r . ,2 24,3 2 3‑ 3 31 ,1 9 3 0.
ll )BoYD,D.
A.
&MERREL,P. : Cal c i 丘ed Subdur alHema t oma. J.ner v.ment .Di s . ,9 8 , 6 09 ‑ 61 7,1 9 43.
1 2) CHUSI D ,J.
C. & de GUTI ERREZ‑ MAHO
‑NEY
,C.G.:Os s i f yi ng Subdur alHemat oma.
J .Neur os ur g. ,1 0,43 0‑ 43 4,1 9 5 3.
1 3) GURDJ I AN,E.S.
&W EBSTER ,∫ .E. : He ad I nj ur i e sMec hani sm,Di agnosi sandMan･
ageme nt . Li t t l e,Brown
&Comp
･,Bos t on
,1 9 5 8 .
1 4) BoR
DI,S. & PAPARO,F. : Quadr o di
ema t omas ubdur a l er egr edi t os pont ane ament e･
Exc ept amedi c a.Sec t .
,Ⅷ,10,3 51 ,1 9 5 7.
1 5) DRESSLER,W .
&ALBRECHT
,K
.:Kl i n‑
i s c heBet r ac ht unge n z ur Pa t hogenes e dess ub‑
dur al en H五ma t omas . Ac t aNeuroc hi r . ,5 ,4 6‑
67,1 9 5 7.
1 6) AMBROSETTO
,C∴Pos t ‑ t r aumat i cSubdu‑
r al Hema t oma.Fur t her Obs er va t i on on Non‑
s ur gi c alTr ea t men
t.Ar c h.Neur o
1.,6,2 87‑
2 92,1 9 62 .
1 7) BENDER,M.R
∴Rec over yf r om Subdur al Hema t omaw i t houtSur ger y. J.MtSi naiHos p
･. 27,52‑
58,1 9 6 0.
1 8) EGASMoNI Z,A.:Di ec er ebr al eAr t er i 0‑
gr aphi eund Phl obogr aphi e. Ver l ag Yon J e‑
1 i usSpr i nger ,Ber l i n ,1 9 4 0.
1 9)鈴木二郎 :慢性硬膜下血腫の非観血的療法.
脳 と神経,20,7
21 ‑ 73 2,1 9 6 8.
A CASE OF SPONTANEOUS RECOVERY FROM CHRONIC SUBDURAL HEMATOMA
By
SHUNZO WATANABE, SEISHO OSAWA, SUSUMU HAYASHI, ATSUSHI MURAKAMI and SUSUMU KAWAGUCHI
Department of Neuropsychiatry, Hirosaki University School of Medicine (Director: Prof T. SA TO)
EnCHI KIMURA
Department of Neuropsychiatry, Hachinohe Red Cross Hospital (Director: Dr. K. LWAIZUMI)
A case of spontaneous recovery from chronic subdural hematoma without surgical treatment was reported. A 17 year-old-girl had complained of headache, vomiting and slight unconsciousness for about ten days before admission, without history of head injury. After admistion, C.A.G. revealed a subdural hematoma, but her crinical sympto:ns were relieved spontaneously in several days, without any radical treatment.
Ten weeks after admission, C. A. G. showed no abnormalities. This case was con- sidered as a rare case of chronic subdural hematoma, because 1) the patient was a girl and unusually young, 2) she had no history of head injury, and 3) she had a spontaneous recovery without surgery.
(Autoabstract)
2 7 0
溝辺 .大沢 林 ･村上 ･川口 ･木村第
1
回 入院7日目
前脳動脈 の著 明 な右方 偏位 と,
乍凸 レ ンズ形 蕪. r ･ ･
血管野 を認 め る,第
3
図 入院第2 8
[i目前大脳動脈 の右 方偶位は さらに′J＼さ くな [),秦 血菅野 も凸 凹 レンズ形 と縮 ':i>してい る.
第
2
図 入院第1 4
[∃白瓜大脳動脈 は さらに右 万 博 位の度を増 し,無血 背野 も両凸形 レンズ形に拡大 してい る.
第
4
図 入院 第7 6
Ei日前大脳動脈 の右方 筒位 はみ られ な くな り.無血 菅野 はほ とん ど墳跡程 度に縮 少 してい る.
