Chapter3-CQ6 Ⅲ 脳出血 5 高血圧性脳出血の手術適応 開頭手術、神経内視鏡手術 推 奨 1．脳出血の部位に関係なく、血腫量10mL未満の小出血または神経学的所見が軽度な症 例は手術を行わないよう勧められる（グレードD）。また、意識レベルが深昏睡（Japan Coma Scale：JCSで300）の症例に対する血腫除去は科学的根拠がない（グレードC2）。 2．被殻出血：神経学的所見が中等症、血腫量が31mL以上でかつ血腫による圧迫所見が 高度な被殻出血では手術の適応を考慮しても良い（グレードC1）。特に、JCSで20～30 程度の意識障害を伴う場合は、定位的脳内血腫除去術が勧められ（グレードB）、開頭 血腫除去術を考慮しても良い（グレードC1）。 3．視床出血：急性期の治療としての血腫除去術は、科学的根拠がないので勧められな い（グレードC2）。血腫の脳室内穿破を伴う場合、脳室拡大の強いものには脳室ドレナ ージ術を考慮しても良い（グレードC1）。 4．皮質下出血：脳表からの深さが1cm以下のものでは、特に手術の適応を考慮しても良 い（グレードC1）。 5．小脳出血：最大径が3cm以上の小脳出血で神経学的症候が増悪している場合、または 小脳出血が脳幹を圧迫し脳室閉塞による水頭症を来たしている場合には、手術を考慮す る（グレードC1）。 6．脳幹出血：急性期の脳幹出血例に血腫除去を勧めるだけの根拠はないので、勧めら れない（グレードC2）。脳幹出血のうち脳室内穿破が主体で、脳室拡大の強いものは、 脳室ドレナージ術を考慮しても良い（グレードC1）。 7．成人の脳室内出血：脳血管の異常による可能性が高く、血管撮影などにて出血源を 検索することが望ましい（グレードC1）。急性水頭症が疑われるものは脳室ドレナージ を考慮する（グレードC1）。血腫除去を目的とする血栓溶解薬の投与を考慮しても良い （グレードC1）。 8．脳内出血あるいは脳室内出血の外科的治療に関しては、神経内視鏡手術あるいは定 位的血腫除去術を考慮しても良い（グレードC1）。 ●エビデンス
1．脳内出血に対する外科治療の適応
脳出血急性期の早期手術の有用性を検討した初めての大規模、国際多施設randomized controlled trial（RCT）（Early Surgery versus Initial Conservative Treatment in Patients with Spontaneous Supratentorial Lobar Intracerebral Haematomas：STICH） 1）では、テント上脳内出血（最小径≧2cmかつGlasgow Coma Scale（GCS）≧5）に対する 早期手術治療と初期保存的治療では、その結果に差は認められなかった（レベル2）。 2010年のAmerican Heart Association（AHA）/American Stroke Association（ASA）の ガイドライン2）では、推奨文として「脳内出血に対する手術の有用性は不明確である」 と記載された。例外として小脳出血（神経学的増悪、脳幹を圧迫、水頭症の合併）、脳 葉血腫（≧30 mL、脳表から≦1cm）があげられた。しかしながら、テント上脳内出血に 関するコクランレビュー第2版3）は、外科治療は死亡あるいは介助が必要な状態を有意に 減少させると報告した（レベル1）。2010年までに14のRCTが報告されているが、Gregson らはこのうち8 trial1、4-10）からの個別データを用いたメタアナリシスを行った11）。発症 から8時間以内の早期手術施行、血腫量20～49mL、GCS≧9、年齢が50～69歳の患者グル ープでは、外科治療の効果に有意差を認めた（レベル2）。STICHにおいて良好な転帰を とる傾向にあった患者群［血腫が脳表から1cm以内、血腫量10～100cc、発症48時間以内、 GCS（best motor score≧5 or 6、best eye score≧2）］を対象に行った、RCT（STICH Ⅱ）12）においては、早期手術群と初期保存的治療群の結果に差を認めなかった（レベル 2）。STICHにおいては、初期保存的治療に振り分けられた530例中140例（26％）に対し て、神経症候増悪や再出血などの理由で手術が行われており、STICH Ⅱでは初期保存的 加療群に振り分けられた291例中62例（21％）に対して外科治療（21％）が行われた。 いずれの試験においてもintention to treat（ITT）解析であることを考慮して解析結 果を理解する必要がある。Prasadらはコクランレビューにおいて、「適応のある全ての 患者に早期手術を行うという方針」と「神経学的に増悪した場合にのみ手術を行うとい う方針」には統計学的有意差がないということが、STICHに関する合理的な解釈であろ うと述べている3）。STICH Ⅱとそれまでに報告された14RCT1、4-10、13-18）によるメタアナリ シス12）では外科治療の有効性を認めたが、異なる患者グループや手術方法のための不均 一性は否定できなかった。すでに報告された患者個別データを用いたメタアナリシス11） にSTICH Ⅱのデータを加えたサブ解析14）では、脳室内出血を合併しない脳葉出血におけ る手術の有効性を認めなかった。これらのメタアナリシスの解釈として、脳内出血に対 して外科治療の果たす役割はあるが、どの患者グループに有効であるかという点が不明 確であるといえる12）。 2．開頭手術 前述のSTICHにおける早期手術群の外科治療は75％が開頭手術であった。また、初期 保存的治療群に対して行われた外科治療のうち85％が開頭手術であった1）。同様にSTICH Ⅱにおける外科的治療は早期手術群の99％、初期保存的加療群の95％が開頭手術であっ た12）。 被殻出血について、Pantazisら13）は、血腫量30mL以上の皮質下出血および被殻出血に 対する発症8時間以内の急性期開頭血腫除手術の有用性について、内科的治療群とのRCT を行い、手術群において1年後の機能転帰の有意な改善を示した（レベル2）。Batjerら
15）（レベル2）は被殻出血についてのみRCTを施行したが、手術による転帰の改善は認め なかった。本邦では、1990年に金谷を中心に全国的に施行された合計7,010例の集計19） （レベル4）があり、発症3か月後の死亡率、機能転帰が比較された。被殻出血の手術療 法は、重症例の救命を目的とする時にのみ有用であることが示された。他にもWagaら20） （レベル4）、Fujitsuら21）（レベル4）、Niizumaら22）（レベル4）、慶応脳血管障害共 同研究グループ（外科治療141例中96例が開頭血腫除去術）23）（レベル4）の報告があり、 血腫が大きく（＞31mL）、圧迫症状がみられる患者では手術の効果を示唆するものもあ る。 視床出血について慶応脳血管障害共同研究グループによる556例についての大規模な 検討では、手術治療は重症例における救命効果しかなく機能転帰を改善しなかった。ま た、外科治療を行った29例のうち開頭血腫除去術は1例のみであった24）（レベル4）。こ の報告では脳室内に穿破した症例に対する脳室ドレナージの有効性についても検討さ れているが、脳室ドレナージは重症例の生命に関する転帰を改善したが機能転帰は改善 しなかった。
小脳出血についてはvan Loonら25）（レベル4）、Da Pianら26）（レベル4）、Koziarski ら27）（レベル4）、Mathewら28）（レベル4）、横手ら29）（レベル4）、慶応脳血管障害共 同研究グループ30）（レベル4）、Moriokaら31）（レベル4）、Kirollosら32）（レベル4） などの報告があり、血腫の大きいもの（最大径3cm以上）で進行性のもの、脳幹を圧迫 し水頭症をきたしているものは、手術適応があるとする点で一致していた。前述の AHA/ASAのガイドライン2）では、神経学的増悪、あるいは水頭症の有無にかかわらず脳幹 の圧迫がある場合は、可及的早期に手術による血腫除去を勧めている。 脳幹出血においては、手術治療の無効性が確認されている26、33）（レベル4）。 3．神経内視鏡手術、他の低侵襲手術
今後の可能性が期待される低侵襲手術（minimally invasive surgery：MIS）である が、これらには、定位的血腫除去18）（レベル2）、内視鏡下血腫除去術4）（レベル2）34、 35）（レベル4）、MRI-guided Stereotactic Aspiration36）（レベル4）、超音波誘導定位 脳手術37、38）（レベル5）、頭蓋内圧モニタリングの併用39）（レベル5）、ナビゲーショ ンの使用40、41）（レベル4）がある。 Auerらは皮質下出血、被殻出血、視床出血について内視鏡的な血腫除去術と内科的治 療をRCT比較し、皮質下出血についてのみ手術治療による転帰の改善を認めている4）（レ ベル2）。その後も神経内視鏡手術に関しては、基底核出血42）（レベル4）、脳室内出血 における脳室ドレナージに対する優位性43-45）（レベル4）が示された。日本においても、 被殻出血35、46）（レベル4）、小脳出血35、47）（レベル4）、皮質下出血35）（レベル4）、 脳室内出血48）（レベル4）における内視鏡手術の有効性が報告された。 10mL以上のテント上脳出血に対して、72時間以内の定位的脳内血腫除去と術後血腫腔 内 ウ ロ キ ナ ー ゼ 投 与 を 組 み 合 わ せ た 手 術 治 療 の 有 用 性 を 評 価 し た Stereotactictreatment of ICH by Means of a Plasminogen Activator（SICHPA）9）で は、手術による有意な血腫量の減少が得られたものの、180日後の死亡率およびmodified Rankin Scaleのいずれも二群で差を認めなかった（レベル2）。SICHPA試験を含む5RCT、 740例を対象とするメタアナリシスにおいて、定位的血腫除去術は内科治療と比較して、
死亡率および機能予後のいずれも有意差を認めなかった追1)（レベル1）。サブグループ解 析において、定位的血腫除去術と術後血栓溶解療法は、血腫体積が50mL未満の患者転帰 を改善させた。日本においてはHattoriらが、意識レベルが軽度から中等度に障害され た被殻出血242人を、定位脳手術による血腫除去群と内科的治療群に無作為に割り当て、 1年後の死亡率、機能改善度（自立度）を検討したところ、入院時のJCS20～30に相当す る中等度意識障害患者において、手術群で有意に機能転帰の改善を認めた18）（レベル2）。 成人の脳室内出血は大部分が高血圧性脳内出血、脳動脈瘤、脳動静脈奇形からの続発性 脳室内出血であるが、まれながら出血源の不明な原発性脳室内出血がある49、50）（レベル 5）。脳室内出血で急性水頭症が疑われる症例には脳室ドレナージを考慮する51）（レベ ル4）52）（レベル5）。2002年のコクランレビューでは、脳室内への線溶薬の投与に関し て、その有効性と安全性を評価し得るだけの研究はないとされた53）。その後、Mouldら は、Minimally Invasive Surgery Plus rt-PA for Intracerebral Hemorrhage Evacuation （MISTIE）phase Ⅱのサブ解析で、外科治療が血腫周囲の浮腫を減少させることおよび 組織プラスミノゲン・アクティベータ（t-PA）併用の安全性を示した54）（レベル3）。 他にもCTガイド血腫吸引およびウロキナーゼを用いた治療の、開頭術に対する有位性55） （レベル3）、脳室内出血を伴う基底核出血に対するt-PA併用脳室ドレナージの有効性56） （レベル4）、脳室内血腫除去率に対するt-PAの用量効果と安全性57）（レベル4）などが 示された。Gaberelらは、メタアナリシスにおいて脳室内血栓溶解療法（t-PAあるいは ウロキナーゼ）の有効性を示した58）（レベル2）。脳室内出血に対するt-PAによる血栓 溶解療法の有効性を示すことを目的とする、CLEAR Ⅲ試験59）のパイロット試験としての 位置付けである、CLEAR-ⅣHの予備段階の結果では、低容量t-PAの有効性を示した60）（レ ベル3）。現在、CLEAR Ⅲ試験、MISTIE試験54）が進行中である。 2010年時点でのMISに対するAHA/ASAガイドラインの見解は、「脳内出血の外科治療の 適応が不明確な現状では、その方法に関してはより確固たるものはない」であった。し かしながら、皮質下血腫に対する、血栓溶解を加えた血腫吸引法や7、10）（レベル2）、 神経内視鏡を用いた血腫吸引法4、61）（レベル2）35）（レベル4）の報告があり、早期手術 例においては血腫除去率の増加や死亡率の低下を示していることを記載している。その 後Zhouらは、テント上脳出血におけるMISが、内科治療や開頭術に対してより有効であ ることを検証するために、12RCT4、7、9、10、17、18、66-65）、1,995例を対象にメタアナリシスを 行った66）。MISはフォローアップ終了時点の死亡あるいは要介護を減少させた（レベル1）。 MISの有効性が示唆されたが、20～80歳、GCS ≥ 9、血腫量25～40m、発症から72時間以 内の治療開始といった患者グループが最も良い適応であった。神経内視鏡と定位的血腫 吸引術の比較はされていない。 ［引用文献］
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