緩和ケアⅡ （２）
症状マネジメント総論と
その他の症状コントロール
自治医科大学緩和医療講座 丹波嘉一郎
症状マネジメント総論
• 症状マネジメント総論
– ４つの苦痛 – 症状と病態，原因 – 薬剤の薬理学的特徴・薬剤の投与経路 – 評価ＷＨＯ（世界保健機関）の
緩和ケアの定義（2002年）
「緩和ケアとは，生命を脅かす疾患による問題に 直面している患者とその家族に対して，疾患の 早期より，痛みその他の身体的問題，心理社 会的問題，スピリチュアルな問題に関して適切 な評価をおこない，それが障害とならないよう に予防したり対処したりすることで，QOLを改善 するためのアプローチである。」 3WHOの緩和ケアの定義の補足
• 痛みとその他の苦しい症状の軽減に努める • 生きることを尊重すると同時に，死は誰にでも訪れ特 別のことではないことを知る • 死を早めることも遅らせることも行おうとしない • 心理的な面，Spiritual な面に対するケアも行う • 死が訪れるまで患者が積極的に生きられるように支援 する体制を提供する • 患者の闘病中及び死別後を，家族が上手く対応できる ように支援する体制を提供する補足の追加項目
• 病気の早い段階にも適用する • 延命を目指すそのほかの治療―化学療法、 放射線療法―とも結びつく • 臨床的な不快な合併症の理解とその対応の 推進に必要な諸研究を含んでいる 5臨床倫理における基本原則
1. 自律性尊重の原則 – 患者が目的を追求するにあたり，その自律的な信念と 行動に干渉しないようにする 2. 善行・無危害の原則 – 患者の利益を最大にし，害をなさない 3. 忠実義務と公平性の原則 – 他人が幸福になるよう，あるいは他人の努力が実るよう不断に尽力症状コントロール
• 医療面接，身体診察，血液尿検査，画像診 断などによる情報収集 • 適切な評価 • 医学的なアプローチ • ケア重視のアプローチ 7Total suffering
全人的な苦痛
身体的な痛み 痛み 他の身体症状 ADLの支障 精神的な痛み 不安 いらだち 孤独感 おそれ うつ状態 怒り 社会的な痛み 仕事上 経済上 家庭内 人間関係 遺産 スピリチュアルペイン 人生の意味 価値観 苦しみの意味 罪悪感 死の恐怖 神の存在への追究 死生観への悩み 9頬つねり４つの苦痛を総て知る
身体的苦痛
心理的苦痛
社会的苦痛
苦痛を感じるのは次のどれか？
1. 身体
2. 心
3. 大脳 頭頂葉 中心後回
4. 人
5. いずれでもない
11症状と病態，原因
• 緩和ケアの領域に特殊な症状があるわけでは ない • それぞれの症状には，病態生理が背景にある • 特に末期患者では，症状・身体所見のない方が 稀緩和ケア医の七つ道具
1. 聴診器
2. 打腱器
3. ペンライト
腕時計を持たない/見ない 呼ばれても出ないか手短かに4. 椅子
5. No Watch
6. No PHS
7. 医師免許証
13STAS-J(Support Team Assessment Schedule)の 症状評価項目
症状が患者に及ぼす影響 ０= なし １= 時折，断続的。患者は今以上の治療を必要としない。（現在の治療に満足している，介入不要） ２= 中等度。時に悪い日もあり，日常生活動作に支障をきたすことがある。（薬の調節や何らかの処 置が必要だがひどい症状ではない） ３= しばしばひどい症状があり，日常生活動作や集中力に著しく支障をきたす。（重度，しばしば） ４= ひどい症状が持続的にある。（重度，持続的） * 評価不能 15
Edmonton Symptom Management System (ESAS) 疼痛 倦怠感 悪心 うつ 不安 眠気 食欲 幸福感 呼吸困難 他 10/12 13 14 15 せん妄のチェック
MMSE (Mini Mental State Examination) 1. 日時（５点） 今年は何年ですか？ 今の季節は？ 今日は何曜日ですか？ 今日は何月何日ですか？ 2. 現在地（５点） ここは何県ですか？ ここは何市ですか？ ここか何病院ですか？ ここは何階ですか？ ここは何地方ですか？ 3. 記憶（３点）:相互に無関 係な物品名を ３つ聞かせ，そのまま復唱させる。 １個答えられるごとに１点。すべ て言えなければ６回まで繰り返す。 4. 7シリーズ（５点）:100から順に７を引いていく。５回できれ ば５点。間違えた時点で打ち切り。あるいは「フジノヤマ」 を逆唱させる。 5. 想起（３点）:３で示した物品名を再度復唱させる。 6. 呼称（２点）:時計と鉛筆を順に見せて名称を答えさせる。 7. 読字（１点）:次の文章を繰り返す。 8. 言語理解（３点）:次の３つの命令を口頭で伝え，すべて を聞き終わってから実行する。「右手にこの紙を持ってく ださい」「それを半分に折りたたんでください」「机の上に 置いてください」 9. 文章理解（１点）:次の文章を読んで実行する。「目を閉じ なさい」 10. 文章構成（１点）:何か文章を書いてください。 11. 図形把握（１点）:左の図形を書き写してください。 17
癌, 非癌の症状の頻度
(%)
癌 AIDS 心疾患 肺疾患 腎疾患 疼痛 35-96 63-80 41-77 34-77 47-50 易疲労 32-90 54-85 69-82 68-80 73-87 混迷 6-93 30-65 18-32 18-33 ? 食思不振 30-92 51 21-41 35-67 25-64 うつ 3-77 10-82 9-36 37-71 5-60 不安 13-79 8-34 49 51-75 39-70 呼吸困難 10-70 11-62 60-88 90-95 11-62 不眠 9-69 74 36-48 55-65 31-71 悪心 6-68 43-49 17-48 ? 30-43異なるのは病の軌跡 ( Illness Trajectory)
癌, 腎不全 心不全 呼吸不全 神経疾患 時間 体調, ADL 急性期の対応 ２ケ月？ 癌の種類などで差はある ADL：日常生活動作 QOL：生活の質 19病気の流れとは(Illness trajectory)
• 生命を脅かす慢性疾患をADL (activity of daily life)の時間的な変化で表す。 • ①悪性腫瘍，②慢性心不全・慢性呼吸不全， ③神経疾患などに大別して考えることができ る • Illness trajectoryで疾患を捉えることで，予後 を考えながら対応することができる非がんの緩和ケア
• がん だけの緩和ケアを考えているようでは，地 域医療を支えられない • 慢性心不全，COPD，神経変性疾患，認知症，救 急/ICUにおける緩和ケアも重要 • 超高齢化が進むことにより，「多重罹病者」が増 え，複雑化してくる • 「がんの緩和ケアは，入門編」 21医学的なアプローチ
• 薬物治療
• 非薬物治療
–手術
治療薬について
• 薬理学的特徴 – 吸収・分布・代謝・排泄 • 投与経路 – 経口・経皮・経直腸・経静脈/皮下・硬膜外etc. • 副作用 • 相互作用 23薬剤だけですべてがコントロールでき
るわけではない
• 苦痛を感じるのは，人であって，薬剤で疼痛 が軽くなったというだけではだめ。 • 同じ薬剤を用いているのに，在宅医療へ移行 してとか緩和ケア病棟へ転科したら痛みが軽 くなることもめずらしくない。 • 薬剤による症状緩和は，緩和ケアの一部に すぎない（が重要な一部である）。ケア重視のアプローチ
• 患者・家族が中心で支えられている安心感を 生む • 環境の整備 • いつでもどこでも支えられているという安心感 • 多職種参加によるサポート 25症状コントロール各論
（精神症状を除く）
消化器症状
• 悪心・嘔吐
• 便秘
• 腹水
• 下痢
• 消化管閉塞
• 嚥下困難
• 黄疸
27悪心嘔吐
痛みならまだ何とか我慢できるが 吐き気があると仕事にならない
慢性悪心の原因
• 自律神経障害 • 便秘 • オピオイド • 腸閉塞 • SSRI, NSAIDs等の薬剤 • 放射線療法 • 代謝障害 – 肝不全 – 腎不全 – 電解質異常(高Ca他) • 頭蓋内圧亢進/脳転移 • 化学療法 • 脱水 29原因 (11M)
• 転移 (Metastases) • 髄膜刺激 (Meningeal irritation) • 精神的要素 (Mental anxiety) • 薬剤性 (Medications) • 粘膜刺激 (Mucosal irritation) • 機械的閉塞 (Mechanical obstruction) • 動作 (Movement) • 腸運動 (Motility) • 代謝性 (Metabolic) • 微生物 (Microbes) • 心筋 (Myocardial)悪心の評価と対策
Step1 悪心の評価 ① 悪心の強さを測る VAS ② 増悪因子を知る ③ 始まり, 持続, 頻度, 性質 ④ 便通を確認する Step２ 薬剤のチェック ① Opioid, SSRI, 抗生剤など-止 められる?変更? Step３ 徹底した身体診察 ① 腸管閉塞除外／便秘？ ② 神経所見があれば頭部？ Step４ 検査 ① 腹部単純Xp・CT ② 肝腎機能, 電解質 ③ 頭部CT・MRI Step５ 原因を治す ① 便秘：下剤だけでなくプリン ペランも ② Opioids:ローテート ③ 頭蓋内圧亢進：ステロイド， 放射線治療 ④ 電解質異常：補正 ⑤ 脱水：補液 Step６ 一般的ケア ① 口腔ケア ② 少量頻回摂取 ③ ×臭い×脂っこさ×甘さ× 香辛料の強いもの ④ 食後は座位でくつろぐ ⑤ 楽しく食べる 31症例で考えよう
• ６０歳 男性 • 大腸がん 腹膜播種 肺転移 • 悪心嘔吐を反復 • 原因として何を考えるか • どんな検査が必要か • 治療は？ • 腹部所見異常なし • Ca 基準範囲内 • オランザピンがやや 有効当初の頭部単純CTは「異常なし」
• ３週間後，複視が出現 • 頭部造影ＭＲＩを施行 • 小脳転移 • 放射線治療 • 原因のはっきりしな い悪心嘔吐の場合， 頭部造影ＭＲＩを検 討する • 悪心嘔吐には， すべて頭部造影 ＭＲＩを施行する 33は
吐く前に使おう ノバに似た薬 便秘 悪心 鎮痛 呼吸抑制 死亡 0.01 0.1 1 10 100 1000 0. 02 0. 1 1 10 360 モルヒネの50%鎮痛用量に対する各種薬理作用の比率 (倍)悪心の対策ー薬物治療ー
• メトクロプリミド（プリンペラン® ） – 胃腸の動きを改善 – 消化管だけでなくCTZ（嘔吐中枢）にも効く – 安い – 錐体外路症状に注意 – 消化管閉塞には禁忌 6.4円 9.7円 プロクロルペラジン（ノバミン® ） CTZに作用 安い 消化管閉塞でも使える 64円 64円 (10mg) (5mg) 35悪心の対策ー薬物治療ー
• ドンペリドン（ナウゼリン® ） – 主に胃の動きを改善 – 消化管だけに効く – やや安い – 錐体外路症状に注意不要 – 消化管閉塞には禁忌 12.8円 6.4円 • デキサメサゾン 12-18mg 分３ • やや高い • Taperingが必要 • 抗ヒスタミン薬は眠気が起きるし， (0.5mg) 73.7円 (10mg)悪心嘔吐は身体的苦痛か？
• 乳癌患者さん • 悪心嘔吐のコントロール不能 • 消化管，頭部，電解質など異常なし • 制吐薬は複数処方 打つ手はあるのか？ • 打つ手なし • 相談の翌日が偶々その方の誕生日 • 「何かしてさしあげたら？」 37翌日
☀「お誕生日おめでとうございます」のメッセー ジカード ♡ 「私のことを覚えていてくれる人がいた」 ✓その後，悪心嘔吐は激減して退院 教訓：誕生日をチェックしろ！ • 患者さんの思いがどこにあるのか？ • あったのか？便秘 悪心 嘔吐 鎮痛 呼吸抑制 死亡 0.01 0.1 1 10 100 1000 0. 02 0. 1 1 10 360 (倍)
便秘
• オピオイド(フェンタニルを除く)を使っている患 者は予防しなければ９５％が便秘を来す 39クソ出なくならないように カマ・下剤
ローテーション
←今は使用困難
改編
便秘の原因
• 経口摂取低下と脱水 • 低栄養：自律神経障害/Anorexia-cachexia/ 無気力 • 薬剤：オピオイド, 抗コリン薬, 利尿薬, 鉄剤 • 活動度の低下 • 腹部腫瘤 • 低カリウム血症 • 高カルシウム血症便秘の弊害
• 腹痛 • 腹満と腹部の不快 • 悪心嘔吐 • 逆説的な下痢（通過障害があるとその先は 液状のものしか通らない） • 痔瘻，痔核 • 偽腸閉塞 • 尿閉 43便秘の診断
• 以下があれば便秘を疑う： – 不規則な便通 – 下痢 – 悪心嘔吐 – 腹部の不快 – 腸閉塞 • 直腸診 • 時に腹部単純Xp便秘の予防
• 水分を十分摂るよう促す(8-10杯/日) • 食物繊維を十分摂る（多くの場合は具合の悪い人には うまくいかない。徐々に↑） • 身体を動かす • オピオイド開始時には下剤併用（プルゼニド®とカマなど のMg製剤） • １，２日に一度は便通が出るように下剤を調節 • 錠剤が無理ならラクチュロース®，モニラック®など • ２日出なければ３日目に浣腸やレシカルボン座薬® 45悪性消化管閉塞
消化管閉塞の症状/所見
• 腹部の内臓痛 • 腹部膨満 • 腸雑音が金属音か，無音 • 腹部の打診で鼓音 • 便通が不規則消化管閉塞の治療
• 外科治療
–全身状態との相談
–切除からストーマ造設まで様々
–PEGやP-TEGだけを入れるという手もある
（嘔吐のコントロールのため）
–NG tubeは一時的にすべき
49消化管閉塞の治療
• 内科治療 – 不完全閉塞ならプリンペラン®も可 • 完全な腸閉塞ならプリンペランは禁忌 – 補液(病期にもよるが1L/日以下へ) – ステロイド（腫瘍周囲の腫脹，炎症の軽減） • デカドロン® ８mg po/sc １日２回からtapering. – ノバミン® ，セレネース®で嘔吐をコントロール – ブスコパン® 10mg scを１日４回 – オクトレオチド（サンドスタチン® ） 持続皮下注 300μg/日 – 長期にわたるならPEG（一時的にはNG tube）腹水
• 抜くべきか？抜かざるべきか？それが問題だ！
症状 – 腹水
EPEC – Oncology
の資料から
Education in Palliative and End-of-life Care – Oncologyがんによる腹水とは. . .
• 定義: 腹腔内の体液貯留
がん性腹水
• 疫学 – 腹水：10%ががんによるもの • がん性腹水の80% は上皮系の腫瘍: – 卵巣がん – 子宮がん – 乳がん – 大腸がん – 消化器系のがん – 膵がんがん性腹水
• 症状:呼吸困難, 早い満腹感,倦怠感, 腹痛 • 予後:不良 – がん性腹水の平均余命は4ヶ月以下 – 化学療法に反応するがんの場合(例えば診断さ れたばかりの卵巣癌など) は6ヶ月 – 1年 55Key points
1. 病態生理学
2. 評価
病態生理学
• 正常な状態での生理学: – 血管内圧=血管外圧 – 血管外への体液貯留はおこらない • 腹水: – 体液の流入の増加 – 体液の排泄の減少 – 体液貯留 57病態生理学
• 静水圧の上昇(うっ血性心不全，肝硬変など) • 血管浸透圧の減少(ネフローゼ症候群，低栄
養など)
病歴と症状
• 足踵の浮腫
• 体重増加
• 肥満
• 満腹感
• 腹部膨満感
• 不快感
• 重苦しさ
• 不消化感
• 嘔気
• 嘔吐
• 反射
• 臍部の変化
• 痔
59身体所見
• 側腹部の腫脹 • 打診：濁音 • 肝濁音界の移動 • 波動 • 肝腫大 • ヘルニア • 陰嚢水腫 • 下腿浮腫 • 腹壁血管の怒張診断的な画像所見
• 臨床所見や検査で不確実な場合 • 少量の腹水とその部位をみつける • ‘スリガラス様’ レントゲン像 • CTスキャン 61腹水穿刺
• 色 • 細胞診 • 細胞数 • タンパク質の濃度 – 漏出液 ≦2.5 g/dl 浸出液 ≧3.0 g/dl • 血漿ー腹水アルブミン濃度勾配（ＳAＡＧ）腹水の診断-まとめ
• がん性腹水を示唆する所見: – 血性（淡黄色〜血性または乳び様） – 細胞診陽性 – 好中球数 < 250 cells/ml リンパ球優位 – タンパク濃度 > 2.5 g/dl – 血漿ー腹水アルブミン濃度勾配（ＳAＡＧ）< 1.1 g/dl 63マネジメント
• 目標:症状の緩和
• 症状が少ないか不快感がない場合: 治療しない • 腹水穿刺をする前に，予後，有益性，危険性を
いつ治療するのか?
• 以下のような症状がある時: – 呼吸困難 – 腹痛（緊満） – 倦怠感 – 食欲不振 – 早い満腹感 – 運動能力の低下をきたす 65治療の選択
• 食事制限 • 化学療法 • 利尿剤 • オピオイドによる腹部膨満感の緩和 • 腹水穿刺 • 外科的治療食事療法
• 塩分と水分の制限 • ～患者にとっては難しい場合がある – 有益性や不利益な点，そのほかの治療を選択 – したほうが良いかを検討する 67化学療法
• がん性腹水に抗がん剤の腹腔内注入が有用 であると論文は散見される
• まだ，十分なコンセンサスが得られていない のが実情
オピオイドによる症状緩和
• 文献的なエビデンスははっきりしない
• 腹部膨満感による苦痛の緩和として，オピオ イドは経験的に有効
利尿剤
• 有効である • 継続しやすい • 治療目標: – 症状を和らげるために過剰な水分を減らす – 緩徐な利尿選択的利尿剤
• スピロノラクトン25 mg – 50 mg/日
• アミロライド 5 mg/日
• フロセミド 20 mg/日 ←低い生体利用率
利尿剤使用にあたっての注意点
• 塩分の過剰摂取を避ける • 有益な面と不利益な面を検討する • 以下のような患者では避けたほうが良い: – すでに運動制限のある患者 – 排尿障害のある患者 – 食欲不振の患者，水分摂取ができない患者利尿剤の副作用
• 問題点としては – 睡眠の中断 – 尿失禁により自尊心が傷つく – 皮膚のトラブル – 安全面 – 倦怠感 – 低血圧 73治療のための腹水穿刺
• 必要な場合は: – 呼吸困難のある時 – 利尿剤に効果のない場合 – 早急に症状緩和が必要な場合 • 安全性に配慮治療的腹水穿刺の技術
• 患者は仰臥位または 側臥位 • 部位を決める • 清潔で感染のない皮 膚を選ぶ • 穿刺 • 3方活栓をつける • 腹水を抜く • もとの状態にもどす 75外科的方法
• 腹腔ー静脈シャント(Denver shunt) – 腹水を内頸〜鎖骨下静脈に流す – あまり行なわれない – 良性腹水には有用 • Tenckhoff, その他のカテーテル – 局所麻酔下 – 大量の腹水• 細胞成分をフィルターで除去 • 一時的には有用だが一過性 • 効果<<高価 2810点+62400円（腹腔穿刺 230点） • エビデンスはない!!!
