別 記
第１号様式（第５条第１項）
浦安市不育症治療費等助成金交付申請書
年 月 日
浦安市長 様
年度不育症治療費等助成金の交付を受けたいので、関係書類を添えて 申請します。
申 請 者
（ふりがな） 氏 名
（ ）
㊞
生 年 月 日 年 月 日
住 所
電 話 番 号
配 偶 者
（ふりがな）
氏 名
（ ）
㊞
生 年 月日 年 月 日
住 所
電 話 番 号
医 療 機 関
所 在 地
名 称
治療の期間 年 月 日 ～ 年 月 日
申 請 金 額 円
申 請 理 由
□ 治療が終了し、出産に至ったため □ 治療途中で今回の妊娠が終了したため □ その他
（ ）
同 意 書
不育症治療費等助成金の申請に当たり、市職員が、申請者及び配偶者の住所、婚姻関係の 有無及び課税状況について市が保有する情報を確認し、並びに不育症診断等証明書等の内容 を医療機関及び調剤薬局に確認することに同意します。
また、適正な助成金の交付のために必要な場合には、市職員が他の地方公共団体に情報の 照会及び提供を行うことに同意します。
申請者氏名 ㊞
配偶者氏名 ㊞
振込先
銀 行
信用金庫
支店
□ 普通
□ 当座
口座名義人
氏 名
