令和２年度千葉県認可外保育施設新型コロナウイルス感染症対策事業費補助金
交付申請 提出書類チェックシート
施設名
●●園
担当者名
▲▲ ■■
連絡先
電話
000-000-0000
メール
設置管理者 株式会社千葉
●●@▲▲.■■
紙と電子ファイル（Excel）の両方を提出してください。
○紙による提出（郵送又は持参）
［提出先］ 〒260-8667 千葉市中央区市場町１番１号 千葉県 健康福祉部 子育て支援課 法人指導班（補助金担当）No.
書類名
（○を記入）
チェック欄
1
提出書類チェックシート（本書）
○
2
交付申請書（別紙様式２）
○
3
所要額調書（別表）
○
4
令和２年度予算（見込）書抄本
○
5
誓約書
○
6
役員等名簿
○
1
『コロナ補助金交付申請（●●）』
※電子ファイル名とメール件名を上記に変更（●●は施設名を入力）○
○電子ファイル（Excel）の提出
［提出先］ninkagaihojo@mz.pref.chiba.lg.jp
No.
ファイル名
（○を記入）
チェック欄
（押印２か所） （押印２か所） （押印２か所） （押印２か所） （ファイル名・ メール件名変更）記載例
別紙様式２（第６条）
住 所
氏 名
㊞
記
金
円
（関係書類）
１ 対象施設名
２ 対象施設所在地
３ 交付申請額
令 和 ２ 年 １ １ 月 ３ ０ 日
●●市●●町１丁目１番１号
株式会社千葉
代表取締役 千葉 太郎
法人にあっては、主たる事務所の所在地、 法人名称及び代表者の職名・氏名１４０,０００
（３） 役員等名簿
（４） その他参考となる資料
千葉県知事 鈴木 栄治 様
（１） 令和２年度予算（見込）書抄本
（２） 誓約書
下記により補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。
●●園
■■市▲▲町２丁目２番２号
４
令和２年度千葉県認可外保育施設新型コロナウイルス感染症対策事業費補助金所要額調書
（別表）
（設置管理者）
令和２年度千葉県認可外保育施設新型コロナウイルス感染症対策事業費補助金
交付申請書
※所要額調書の⑧欄と一致すること
捨印千葉県以外の場合は、都道府県名
から記入してください
11月30日までに申請してください
"千葉県"は省略してください
施設長ではなく、設置管理者として
ください
記載例
別表
令和２年度千葉県認可外保育施設新型コロナウイルス感染症対策事業費補助金所要額調書
対象施設名 総事業費 寄付金その他の 収入予定額 差引額 対象経費の 支出予定額 県補助基準額 選定額 (県補助基本額) 県補助所要額 １．子ども 用マスク ２．消毒液 ３．その他の備品等 ① ② ③ ④（②－③） ⑤ ⑥ ⑦ ⑧（⑦×10／10） 【該当に○】 【該当に○】 【品目名】 【該当に○】 円 円 円 円 円 円 円 ●●園 150,000 10,000 140,000 150,000 500,000 140,000 140,000 〇 〇 職員用マスク、体温 計、液体せっけん、 除菌シート、飛沫防 止パネル、空気清浄 機 〇 （記載上の注意） １．②欄には、令和２年度の対象施設における新型コロナウイルス感染症対策に係る総事業費の額を記載すること。 ２．③欄には、②欄の総事業費の財源として、寄附金や他の補助金など当該補助金以外の収入予定がある場合に、その額を記載すること。 10,000 円 ３．⑤欄には、②欄の総事業費のうち支出予定額を記載すること。（②欄と同額の場合は、②欄と⑤欄は一致すること。） 8,000 円 ４．⑥欄は、県補助基準額である500,000円を記載すること。 ５．⑦欄は、④欄、⑤欄及び⑥欄を比較し、最も少ない額を記載すること。 20,000 円 ６．⑧欄は、⑦欄の額に交付要綱の別表の第３欄に定める補助率（10／10）を乗じて得た額（1,000円未満の端数が生じた場合は、 4,000 円 これを切り捨てるものとする。）を記載すること。 8,000 円 ７．⑨欄は、該当するものについて、「○」を記載すること。 10,000 円 なお、「３．その他の備品等」に該当する場合は、備品等の品目（例：体温計等）を記載すること。 10,000 円 ８．⑩欄は、業者へ委託等を行い施設等の消毒を行う場合について、「○」を記載すること。 50,000 円 ９．⑨欄と⑩欄に関して、右下表［購入等予定額］を記載すること。購入等予定額の合計は、⑤欄の対象経費の支出予定額と一致すること。 円 円 30,000 円 150,000 円 ※合計が、「⑤対象経費の支出予定額」と一致すること ⑨ 購入等する備品等 購入等する備品等 ⑨ 施設等の 消毒 ⑩ ※右下表［購入等 予定額］の合計と 一致すること ※交付申請書の 「３ 交付申請額」と 一致すること ［購入等予定額］ （ 品 目 名 記 入 ） ⑩ 施設等の消毒 合計 １．子ども用マスク ２．消毒液 ３．その他の備品等 職員用マスク 飛沫防止パネル 空気清浄機 体温計 液体せっけん 除菌シート記載例
感染症対策費用の財源として、当補助 金以外の収入（寄付金や他補助金）が あれば、その額を記載してください ※補助額から控除されます なければ、０円と記載してください。 下表の「３．その他の備品等」の品目 と一致させてください 補助上限額の 500,000円を記載住 所
氏 名
㊞
法人にあっては、主たる事務所の所在地、 法人名称及び代表者の職名・氏名施設等消毒費
30,000 新型コロナウイルス感染症対策分
30,000
計
150,000
上記のとおり相違ないことを証明します。
令和２年１１月３０日
●●市●●町１丁目１番１号
株式会社千葉
代表取締役 千葉 太郎
（設置管理者）
備品等購入費
120,000 新型コロナウイルス感染症対策分
120,000
計
150,000
（支出）
（単位：円）
科目
予算額
説明
千葉県補助金
140,000
千葉県認可外保育施設新型コロナウイルス感染症対策事業費補助金
140,000
寄付金
10,000 新型コロナウイルス感染症対策分
10,000
科目
予算額
説明
令和２年度予算（見込）書抄本
対象施設： ●●園
（収入）
（単位：円）
捨印記載例
住 所
氏 名
㊞
補助金の交付を申請した事業を行う者（法人その他の団体にあっては、その役員等（業
務を執行する社員、取締役、執行役若しくはこれらに準ずる者、相談役、顧問その他の実
質的に当該団体の経営に関与している者又は当該団体の業務に係る契約を締結する権限を
有する者をいう。））が令和２年度千葉県認可外保育施設新型コロナウイルス感染症対策
事業費補助金交付要綱第２条第２項の各号のいずれにも該当せず、将来においても当該各
号のいずれにも該当しないことを誓約します。
また、補助金等の交付申請をするに当たり、上記内容に該当しないことを確認するた
め、千葉県が千葉県警察本部に照会することについて承諾します。
なお、誓約した内容と事実が相違することが判明した場合には、補助金の交付を受けら
れないこと又は補助金の交付の決定の全部若しくは一部を取り消されることになっても異
議はありません。
また、これにより生じた損害については、当方が一切の責任を負うものとします。
千葉県知事 鈴木 栄治 様
法人にあっては、主たる事務所の所在地、 法人名称及び代表者の職名・氏名誓
約
書
令和２年１１月３０日
●●市●●町１丁目１番１号
株式会社千葉
代表取締役 千葉 太郎
（設置管理者）
記載例
元号 MTSH 年 月 日 1 ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬﾁﾊﾞ 株式会社千葉 ﾁﾊﾞ ﾀﾛｳ 千葉 太郎 S 40 1 16 M 千葉県千葉市中央区市場町１－１ 代表取締役 2 ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬﾁﾊﾞ 株式会社千葉 ｲﾁﾊﾗ ﾊﾅｺ 市原 花子 S 51 10 5 F 東京都新宿区西新宿２－８－１ 取締役 3 ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬﾁﾊﾞ 株式会社千葉 ﾅﾗｼﾉ ｶｽﾞｵ 習志野 一男 H 1 6 27 M 神奈川県横浜市中区日本大通１ 監査役 4 ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬﾁﾊﾞ 株式会社千葉 ﾔﾁﾖ ｼﾞﾛｳ 八千代 二郎 T 14 5 1 M 埼玉県さいたま市浦和区高砂３－１５－１ 会長 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ㊞ 役員等名簿には、補助を受けようとする事業を行う者が ・個人である場合は本人を記載すること。
