様式第１号（第９条）
年 月 日 福岡市長
申請者
（フリガナ）
（代表者）氏名 印
生年月日： 年 月 日 ／性別 男・女 住所
電話 （ ）
補助金交付申請書
年度福岡市特定建築物耐震診断費補助事業について補助金の交付を受けたいので、 福岡市特定建築物耐震診断費補助要綱を承知の上関係書類を添えて下記のとおり申請しま す。
記 １ 建物の概要
建 物
所 在 地 福岡市 区 構 造 及 び 規 模
造 階建
延 べ 面 積
㎡ うち病院の用に 供する部分の床
面 積
㎡
２ 耐震診断の概要 予診
定断 耐 者 震
建 築 士 事 務 所 名 ( 名 称 )
所 在 地
電話 ( )
内消費税相当額（ 円）
※関係書類 １．確認済証
２．建物（区分建物）の全部事項証明書
３．所有者が法人にあっては、法人登記の全部事項証明書
４．耐震診断に要する額を確認できる、契約書又は耐震診断費概算見積書（自由様式。 ただし建築士事務所の押印のあるもの）
５．口座振込依頼書兼債権者登録申請書 ６．その他必要なもの
申請人は，本件申請にあたり市に提出した個人情報について，市がこの補助金からの暴力団排除のた め福岡県警察への照会確認に使用することに同意します。また，市税に係る徴収金（市税及び延滞金 等）に滞納がないことの確認のため，市税等の課税状況及び納付状況についての照会が行われることに 同意します。
