第128回 北海道整形外科外傷研究会
抄
録
平成
25年9月7日(土) 11：30～
於 ：
札幌医科大学基礎棟５階
大会議室
会
長：湘南鎌倉総合病院 土 田 芳 彦
主 催 : 北 海 道 整 形 外 科 外 傷 研 究 会
第128回北海道整形外科外傷研究会
一般演題1 11:30～12:00 座長 土田芳彦先生（湘南鎌倉病院） （１）近位骨片が関節内に嵌頓した小児肘頭骨折の一例 函館五稜郭病院 村橋 靖崇先生 （２）鎖骨近位端骨折に対する骨接合にてロッキングプレートを用いた１例 札幌東徳洲会病院 畑中 渉先生 （３）鎖骨骨折を伴う肩甲骨関節窩骨折の１例 西能病院 新井 学先生 市立函館病院 中島 菊雄先生 （２）膝蓋骨多骨片骨折に対するハリネズミ法 上都賀総合病院 高畑 智嗣先生 （３）中足骨骨頭関節内骨折の２例 函館五稜郭病院 千葉 充将先生 （４）ＴＫＡ後の大腿骨顆部・顆上骨折 ～プレートで内側傍膝蓋アプローチによる１例 一般演題２ 13:10～13:50 座長 入船秀仁先生（札幌医科大学） （１）同側大腿骨頚部骨折を伴った骨幹部骨折の検討 豊岡中央病院 浜口 英寿先生 主 題１ 14:20～15:00 座長 辻英樹先生（札幌徳洲会病院） （１）ＴＫＡ周囲骨折に対する逆行性髄内釘に必要な事前計測 順天堂大学静岡病院 最上 敦彦先生 （２）ＴＫＡ術後患者の脛骨骨幹部骨折偽関節手術後に創壊死を呈した１例 帝京大学医学部付属病院 乾 貴博先生 （３）治療に難渋したＴＫＡ周囲骨折の一例 札幌医科大学高度救命救急センター 平山 傑先生 （４）Ender釘を用いた大腿骨ステム周周囲骨折の内固定 （２）患死温存しえなかった下肢銃創の２例 （３）大腿骨転子下骨折の術後に髄内釘折損を生じた１例 上都賀総合病院 高畑 智嗣先生 札幌徳洲会病院 辻 英樹先生 札幌医科大学高度救命救急センター 入船 秀仁先生 札幌医科大学整形外科 高橋 信行先生 主 題２ 16:30～17:00 座長 津村敬先生（協立病院） （１）下肢関節近傍骨折偽関節（遷延癒合）の原因についての検討ランチョンセミナー 12:00～13:00 座長 高田直也先生（海南病院） ひまわり法における術中軸射像の有用性 特別講演１ 15:00～16:00 座長 土田芳彦先生（湘南鎌倉病院） 人工関節周囲骨折の治療 特別講演２ 17:00～18:00 座長 土田芳彦先生（湘南鎌倉病院） 失敗例に学ぶ骨接合術 ～他人(ひと)のふり見て我がふり直せ 製鐵記念広畑病院 圓尾 明弘先生 順天堂大学整形外科 馬場 智規先生 帝京大学整形外科 小林 誠先生
一般演題１（１） 函館五稜郭病院 整形外科 村橋靖崇 小堺豊 小川考了 北村公一 奴賀賢 佐藤攻 永澤雷太 千葉充将 札幌医科大学医学部 整形外科 山下敏彦 【はじめに】 小児の肘頭骨折は肘周囲の骨折の約５％と稀な骨折である。肘頭の二 次骨化中心は８歳頃からみられるようになり、それまでは肘頭の大部分 が骨端軟骨で構成されるため、幼小期では診断に難渋することも少なく ない。今回、我々は肘頭骨折において近位骨片が関節内に嵌頓した稀な 骨折形態を経験したので報告する。 【症例】 ４歳、男児。屋外で遊んでいた際に転倒し、右肘を受傷（受傷肢位は 不明）。 同日、近医より右上腕骨内側顆骨折の診断で当科紹介された。 受診時の単純Ｘ線写真、ＣＴ画像で右肘頭骨折と診断した。骨幹端部の 横骨折であり、近位骨片は関節内に迷入していたが、他部位の損傷は明 らかではなかった。同日、観血的手術を行った。近位骨片は関節軟骨と 一塊に関節内に嵌頓していたが、骨片を引き出すことで、解剖学的な整 復位が得られた。C-wireにてcross pinning固定した。固定後の関節不 安定性は認めず、６週間のギプス固定を行い、術後６週目に抜釘した。 術後３ヵ月の現在、疼痛、可動域制限なく良好な経過である。 【考察】 小児の肘頭骨折は受傷機転により様々な骨折形態がある。本症例では、 近位骨片が関節内に嵌頓しており、極めて稀な骨折型であった。
近位骨片が関節内に嵌頓した小児肘頭骨の１例
一般演題１（２）
札幌東徳洲会病院 整形外科 畑中 渉 橋本功二
【目的】
比較的まれな鎖骨近位端骨折に対し、尺骨遠位端骨折用のロッキング プレート（Acu-Loc VDU plate)を用いて治療を行った１例を経験したの で報告する。 【症例】 ６７歳、女性。横断歩道を歩行中に右折車と接触し転倒して受傷した。 近医に搬送後、右多発肋骨骨折の診断にて、バストバンド固定施行され たが、鎖骨近位端骨折の診断はついていなかった。受傷２日後に右鎖骨 部痛・右胸部痛を主訴に当院初診。右鎖骨近位端部の腫大を認め、単純 Ｘ線像上、ＡＯ分類１５Ａ３、Robinson分類 type１Ｂ２の右鎖骨近位 端骨折の診断にて、手術目的に入院となった。骨接合材料の選択に関し て、近位骨片の多方向スクリュー刺入を考慮し、尺骨遠位端骨折用の ロッキングプレート（Acu-Loc VDU plate)を用いた骨接合を行った。 【結果】
術後９日間三角巾固定を併用した。疼痛の改善とともに、肩関節自動 運動は徐々に改善し、多発肋骨骨折を含め骨癒合が得られた。
【考察】
転位が大きい鎖骨近位端骨折に対しては、手術治療が検討され、 Kirschner 鋼線、Tension band wiring、plateなど、さまざまな内固定 方法が報告されてきた。ロッキングプレートは強固な固定が得られるが 鎖骨近位端用のプレートは無く、今回は形状が鎖骨近位端に応用可能と 考え、尺骨遠位端骨折用のロッキングプレートを使用した。鎖骨近位端 骨折に対する骨接合において、Acu-Loc VDU plateは有効な固定材料に なり得ると思われた。
鎖骨近位端骨折に対する骨接合にて
ロッキングプレートを用いた１例
一般演題１（３）
鎖骨骨折を伴う肩甲骨関節窩骨折の１例
西能病院 整形外科 新井 学 鎖骨骨折を伴うまれな肩甲骨関節窩骨折の１例を経験したので文献的考 察を加えて報告する。症例は２７歳男性。バイクのツーリング中に転倒し 右肩を強打した。近医に救急搬送され、鎖骨骨折、肩甲骨骨折の診断で三 角巾固定された。手術目的に翌日当院に紹介受診。手指のしびれや運動障 害は認めなかった。四肢に多数の擦過傷を認めた。単純Ｘ線像では右鎖骨 骨折と肩甲骨関節窩から体部にいたる骨折を認めた。単純ＣＴでは右鎖骨 遠位部骨折と肩甲骨頚部骨折、肩甲棘骨折を伴う関節窩骨折を認めた。受 傷から１０日目に後方アプローチによる観血的骨接合術を施行した。現在 術後２ヶ月、外来通院しながらリハビリ加療中である。一般演題２（１） 市立函館病院 整形外科 中島菊雄 佐藤隆弘 菊池明 工藤整 奈良岡琢哉 【はじめに】 われわれは大腿骨骨幹部骨折に同側頚部骨折を生じた症例について retrospectiveに調査したので報告する。 【対象】 ２００３年４月から２０１３年３月までの１０年間に当院で治療した大腿骨 骨幹部骨折は６７人、のべ７３肢（両側同時例３例、左右別時期受傷１例、再 骨折２例）であった。男性は３３例、女性は３４例であり、年齢は平均５５歳 （４～９６歳）で、受傷原因は交通事故３２例、高所からの転落（飛び降りを 含む）１０例、転倒（椅子やベットからの転落を含む）２２例、軽微な外傷・ 不明６例と半数以上が高エネルギー外傷であった。 全骨幹部骨折のうちで、頚部骨折を伴ったものは３例であった。 １例は初診時には頚部骨折に気づかず、骨幹部を髄内釘にて固定した。術後早 期のＸ－Ｐでも骨折には気づかなかった。リハビリ中に疼痛、転位を生じて頚 部骨折が発見された。受傷時の股関節ＣＴは数スライスしか撮られておらず、 画質も良好とは言えないため、受傷時の骨折の見逃しか、手術時の医原性骨折 か区別がつけられない。 １例は受傷時のＸ－Ｐでは頚部骨折はわからないが、ＣＴにて転位のない頚部 骨折が認められた。しかし、reconstruction nailのscrewを至適位置に入れる ことができず、後に骨頭壊死となり、人工股関節置換を要した。 １例は受傷時のＸ－Ｐで骨折が認められ、本手術までの待機の目的でpinningを 行ったが、大動脈損傷のため早期に死亡した。 【まとめ】 比較的稀な同側大腿骨頚部、骨幹部骨折の症例を報告した。High energy外 傷では、ルーチンの検査で胸腹部・骨盤のＣＴを撮る事が多いと思われるが、 大腿骨頚部骨折を見逃さないよう注意を要する。
同側大腿骨頚部骨折を伴った骨幹部骨折の検討
一般演題２（２）
膝蓋骨多骨片骨折に対するハリネズミ法
上都賀総合病院 整形外科 高畑智嗣 多骨片に粉砕した膝蓋骨の治療では関節面の回復が重要である。演者は 粉砕骨片をひとつずつ整復内固定して近位骨片群と遠位骨片群を復元し， 最終的にtension band wiringで両者を接続している。症例により circulage wireを追加する。この際用いるのが全長にネジを切った「ネ ジ付きキルシュナーワイヤー」（ジンマー社）である。ネジ付きのため、 閉創前の抜去を前提とした仮固定ではなく、留置したまま閉創してもワ イヤーが移動するトラブルが生じない。また関節面に向かって刺入する ことが可能で膝蓋骨の厚みが減少した粉砕骨折において、整復した膝蓋骨 の厚みの保持に有用である。骨片１個に２本刺入を原則とするので多骨片 の場合は術後ＸーＰは鋼線だらけとなり、同僚から「ハリネズミのようだ」 と評されたのが名称の由来である。 本法の利点は（１）関節面の回復が容易で安定する。（２）骨片が小さ くても内固定出来る。（３）骨外へのインプラントの突出が小さい。そし て（４）きわめて安価である。以上より演者は膝蓋骨用の特殊なインプラ ントの必要性を感じない。 ハリネズミ法の手術方法を提示する。一般演題２（３）
中足骨骨頭関節内骨折の２例
函館五稜郭病院 整形外科 千葉充将 奴賀賢 村橋靖崇 永澤雷太 佐藤攻 小堺豊 北村公一 小川考了 【はじめに】 中足骨骨頭関節内単独骨折はまれである。我々は二例の中足骨骨頭関節 内骨折を経験し、いずれも観血的整復固定術を施行し良好な成績が得られ たので報告する。 【症例１】 ２７歳男性。バスケットボール中ジャンプして左足で着地した際に、左 前足部痛が出現し受診した。レントゲン上第四中足骨骨頭関節内骨折を認 めた。背側切開で展開し、背側に転位した骨頭を認め、転位した骨頭には 靱帯、関節包の付着はなかった。整復後、ミニスクリューで固定した。術 後、荷重制限はなく歩行を開始、現在術後１ヵ月で歩行障害なく経過して いる。 【症例２】 １５歳男性。バスケットボール中ジャンプして右足で着地した際に、右 前足部痛が出現し受傷し、右第四中足骨骨頭関節内骨折の診断で当院へ紹 介された。背側切開で展開し、背側に転位した骨頭を整復しミニスクリュ ーで固定した。術後荷重制限は行わず、歩行障害の残存はなかった。 【考察】 本症例はいずれもジャンプの着地の際に、ＭＴＰ関節が背屈強制され受 傷した。２例共観血的に整復が得られ、骨頭壊死などの合併症もなく予後 は良好であった。本骨折は関節包や靱帯が付着していない関節内骨折であ り、転位した骨折の正確な整復とその保持が必要であると考えられた。一般演題２（４） 豊岡中央病院 整形外科 浜口 英寿 人工膝関節全置換術（ＴＫＡ）の重大な合併症として、インプラント周 囲の顆部・顆上骨折があげられる。本骨折の問題点は［１］遠位骨片の骨 量が少ない。［２］金属が介在する。［３］整復、仮固定が思ったより難 しい。［４］コンポーネントと重なりスクリューの方向がわかりづらい、 などがあげられる。今回、ＴＫＡと全く同じ皮切を用いて内側傍膝蓋アプ ローチ（ＭＰＰ）にて外側ロッキングプレート固定を行った一例を報告す る。 症例は７４歳女性。左ＴＫＡ術後半年で転倒し、同側大腿骨顆部・顆上 骨折を受傷。顆上部内側から外側顆遠位への骨折線で外側顆は圧潰してい た。外側からの展開ではコンポーネントと粉砕した外側壁しか見えず整復 に難渋すると考え、前方からＭＰＰにてアプローチした。前方からの眺め は大変良く、整復自体は１０秒もかからなかった。圧潰した外側顆の内部 に十分なallograftを行い、まず前内側に1/3円プレートをmonocortical buttress plateとして整復位を保持し、次いで外側谷部の滑膜を中枢に切 開、剥離してプレートの筋層下トンネルを作成した。外側に小皮切を設け てスリーブを挿入しドリリング、スクリュー挿入を行った。常時前方から 直視下にドリリングの方向やスクリュー先端の位置を目と指先で確認でき 顆間窩へのスクリュー突出も防止でき、安全確実に手術を終了できた。ま た今回使用したプレートはSynthes社 Tomo Fix Lateral Dital Femur で ＬＣＰ－ＤＦの前方を削ったＴＫＡにフィットしやすい形状なっている。 現在５穴のみであるが、多くのＴＫＡ後骨折に応用可能と思われる。
ＴＫＡ後の大腿骨顆部・顆上骨折
～ 内側アプローチによる１例
主題１（２） 帝京大学医学部付属病院 整形外科 土田芳彦 【はじめに】 人工膝関節置換術（ＴＫＡ）後の脛骨骨折は約１％の発生率とされる。 中でもＴＫＡ後の脛骨骨幹部骨折は稀であり、明確な治療方針はない。今 回ＴＫＡ術後患者の脛骨骨幹部骨折偽関節術後に創壊死を呈した１例を経 験したので報告する。 【症例】 ６８歳女性。自宅で右足を捻って転倒し受傷。当院へ救急搬送され、 右下腿骨骨幹部骨折（ＡＯ４２－Ａ１．３）と診断された。慢性関節リウ マチに伴う右変形性膝関節症でＴＫＡを受けていた。受傷４日後に脛骨を φ４．０mm Ender釘３本、腓骨を外側プレートで固定した。術後、ＰＴＢ キャストによる外固定を行った。術後１ヶ月でＰＴＢ装具下に荷重歩行を 開始した。術後６ヶ月の時点で骨癒合認めず、低出力超音波パルス療法を 開始した。術後９ヶ月の時点でも骨癒合認めず、Ender釘を抜去し、脛骨 前内側面にMinimally Invasive Plate Osteosynthesis（ＭＩＰＯ）での プレート固定および偽関節部への腸骨移植術を施行した。術後２週時に脛 骨内側遠位部の創壊死を認めプレートが露出した。逆行性腓腹皮弁（通称 VAF flap）施行し被覆したが辺縁壊死をきたし再度プレートが露出した。 足背動脈脂肪筋膜弁及び分層植皮術で被覆し創治癒を得た。２回目手術よ り６ヶ月経過し骨癒合は得られつつ有り、杖使用下に独歩可能である。 【考察】 脛骨前内側面に対するＭＩＰＯテクニックは一般に創合併症が少ないと 報告されており有用な方法である。しかし、脛骨前内側面には筋体が存在 しないため皮膚の脆弱な患者では、本症例のように創部の破綻が起こる可 能性がある。創壊死によりプレートが露出した場合、筋弁や皮弁といった 再建術が必要となるが、合併症の多い高齢者では軟部再建術の成功率が低 くなる。本症例では軟部組織の多い前外側面へのプレート固定を選択すれ ば良かった可能性がある。 乾貴博 松下隆 札幌徳洲会病院整形外科外傷センター 辻英樹 倉田佳明 二村謙太郎 湘南鎌倉総合病院 外傷センター
ＴＫＡ術後患者の脛骨骨幹部骨折偽関節手術後に
創壊死を呈した１例
主題１（３） 札幌医科大学高度救命救急センター 平山傑 入船秀仁 【はじめに】 高齢化に伴い、インプラント周囲骨折が増加してきている。今回治療に 難渋したＴＫＡ周囲骨折を経験したので報告する。 【症例】 ８４歳女性。ショートステイ先施設の２階窓から屋外へ墜落して受傷。 着地点は柔らかい雪で、高エネルギー外傷として当院搬送された。既往症 は認知症、高血圧、右ＴＫＡを５年前に施行されていた。外傷性くも膜下 出血、第１腰椎破裂骨折、右大腿骨顆上骨折（ＴＫＡ周囲骨折）と診断さ れ、同日入院。介達牽引し、第３病日手術施行となった。骨折部を展開し wiringした後、近位から順行性にネイルを挿入（Synthes社AFNJ）し、遠 位に３本の横止めscrewを挿入した。術後経過良好で、第２０病日リハビ リ目的に転院となった。前医杖歩行にて退院後、外来にて経過観察。仮骨 形成も良好であったが、受傷４ヶ月に転倒。ネイルが折損し、前回の骨折 部より遠位で再骨折した。同日入院し、第８病日抜釘と観血的骨接合術 （Synthes社LCP-DF＋PLTによるdouble plating）を施行した。術後経過良 好で、現在他院にてリハビリ中である。 【考察】 インプラント周囲骨折は、骨粗鬆症を背景に低エネルギーによる外傷に より受傷する。ＴＫＡ周囲骨折はインプラント近傍の顆上部骨折が多く、 順行性のネイル挿入による固定は困難なことが多い。今回初回の骨折は、 高エネルギーによる受傷により顆上部に十分な長さが残存した遠位骨幹部 骨折であったため、近位からの固定が可能であった。２回目の骨折は、骨 接合の固定性は良好であったが、転倒により粗鬆骨とインプラントに負荷 がかかり折損と、再骨折をきたしたと考えられた。
治療に難渋したＴＫＡ周囲骨折の１例
主題１（４）
Ender釘を用いた大腿骨ステム周周囲骨折の内固定
上都賀総合病院 整形外科 高畑智嗣 人工骨頭/THA後の大腿骨ステム周囲骨折に対し、顆部より挿入したEnder 釘を近位骨片のステムと骨皮質の間に挿入して内固定した。症例は3例。 【症例１】 86歳女性。大腿骨ステム先端から約5cm遠位での単純らせん骨折であった。 骨折部は展開せずに内外顆よりEnder釘を挿入した。手術時間72分、術中出 血少量。骨癒合が得られた。 【症例２】 96歳女性。ステム部分に第三骨片のある骨折でステムに弛みは無かった。 骨折部をポリエステルテープが締結した上で内外顆よりEnder釘を挿入した。 手術時間123分、術中出血145g。術後3週で仮骨が出現し、4週で全荷重許可 を許可した。骨癒合が得られ、平行棒歩行が可能となった。 【症例３】 70歳女性。ステム先端から約3cm遠位でのらせん骨折であった。プレート と金属製のバンド(CCGバンド)による内固定術が施行されたが固定性を失っ た。やり直しの手術で内顆からEnder釘を挿入したが、Ender釘はステム先 端から約8cm近位で骨外へ逸脱した。手術時間110分、術中出血は200g。術 後は装具を装着し、セーフス®、フォルテオ®を用いたが骨癒合は遷延した。 現在術後17ヵ月で破綻は無く、骨癒合しつつある。 Ender釘による内固定は小侵襲であり、弾性固定で短縮するため骨癒合に 有利である。釘挿入で近位骨片を粉砕するリスクがあるので手術手技は難 しいが今後改良の余地があると考える。主題２（１） 札幌徳洲会病院 整形外科外傷センター 辻英樹 倉田佳明 斎藤丈太 安藤卓 上田泰久 二村謙太郎 松井裕帝 佐藤和生 士反唯衣 鈴木智亮 【はじめに】 近年普及しているloking plateにより、関節近傍骨折においても良好な 整復位保持が得られるようになった。しかしこのlocking plate 特有の骨 折遷延癒合、偽関節が発症することがある。 【症例】 症例１：６４歳女性。左脛骨近位部骨折（ＡＯ４１－Ｃ３．３）。現病 歴）交通事故で受傷。後部座席乗車中、荷物と車の間に約数十分はさまれ ていた。同日当科紹介搬送。経過）腫張が強く創外固定で待機後、受傷７ 日目脛骨内側locking plate固定＋人工骨移植術、受傷１５日目脛骨前外 側locking plate固定を施行。術後８Ｗ免荷、１２Ｗで全荷重とし歩行訓 練を継続していたが、術後４Ｍ時内側locking screwの折損と骨癒合不全 を認め、偽関節手術、骨移植術施行。症例２：４７歳男性。左脛骨遠位部 骨折（ＡＯ４３－Ｃ３．２）現病歴）仕事中約５００㎏の鉄材が左足に落 下し受傷。翌日当院紹介入院。経過）創外固定で待機後、受傷１４日目脛 骨遠位部、後外側、前外側locking plate、前内側１／３円plateによる骨 接合術施行。術後８Ｗ免荷、１２Ｗで全荷重とし歩行訓練を継続していた が、受傷後９ヵ月時数分の歩行で脛骨遠位内側部の痛みが出現。単純Ｘ線 で前内側plateのscrewの折損、骨癒合不全を認め、偽関節手術、骨移植術 施行。 【考察】 今回の２症例では脛骨関節近傍骨折に対し、複数枚のlocking plate固 定がなされ、角状安定性と“rafting”効果により関節面の保持がなされ ていたが、生じた骨欠損も保持される状態となっており、これが骨癒合遷 延の原因となっていた。整復位の保持が良好になされる一方で、これまで もlocking plateの比較的高い骨癒合遷延率が報告されており、骨欠損を 生じさせない事、骨癒合遷延に対する早い対処が必要である。
下肢関節近傍骨折偽関節（遷延癒合）の原因についての検討
主題２（２）
患肢温存しえなかった下肢銃創の２例
札幌医科大学高度救命救急センター 入船秀仁 平山傑 【はじめに】 本邦において、銃創に遭遇する機会はきわめて少なく、また、その威力は 我々の想像を遙かに越えたものである。 我々は過去に銃創による下肢開放骨折を２例経験しているが、いずれも患 肢温存できなかった。今回、この２症例を提示し、患肢温存できなった要因 について考察する。 【症例１】 ５７歳、女性。散弾銃の暴発事故にて受傷し、当院ヘリ搬送された。右足 部の広範囲骨軟部組織欠損を伴う開放骨折で即日、洗浄、デブリ、pinning、 人工真皮による一次被覆を行った。連日創洗浄を行い、受傷後１４日目に遊 離腓骨移植による再建を行うも、皮弁壊死となったため、受傷後２１日目に 壊死皮弁の切除と遊離腹壁皮弁による軟部再建を行ったが、術後３日目に創 部感染による皮弁壊死となり、加えて残趾の壊死も進行したため、Chopart 関節離断を行った。 【症例２】 ３４歳、男性。渓流釣り中に猟銃（ライフル）で誤射され受傷。当初、ヘ リによる搬送予定であったが、天候不良のためヘリ搬送を断念し、ドクター ピックアップでの陸送で当院搬送となった。搬送中からショック状態で、左 大腿部からの出血著明であったが、初期治療室搬入後ただちに創外固定、開 放創部から大腿動静脈をクランプして出血コントロールし、大量輸血を行い、 多少ショックから離脱したようにみられたので、患肢温存目的に手術室へ移 動して手術開始するも再度ショック状態となり、さらにアシドーシス、凝固 能破綻を来したため、やむを得ず、救命のため緊急大腿切断を行った。 【考察】 銃社会であるアメリカでは銃創は良く見受けられる外傷であるが、本邦で はきわめて稀である。その威力は我々の想像を遙かに超えており、普段目に する開放骨折の比ではない。患肢温存のためには、迅速な搬送と止血による 外傷蘇生に加え、通常よりもradicalなデブリードマンと早期の創閉鎖が必要 と考えられた。主題２（３）
大腿骨転子下骨折の術後に髄内釘折損を生じた1例
札幌医科大学医学部整形外科 高橋信行 【はじめに】 大腿骨転子下骨折は、殿筋・腸腰筋により近位骨片が屈曲・外転・外旋位、 内転筋により遠位骨片が内転位を呈し、牽引手術台でのclosed reductionのみ では十分な整復が得られないことがある。今回我々は、アライメント不良のま ま髄内釘固定され、術後にnailの折損を生じ、治療に難渋した１例を経験した ので報告する。 【症例】 ５８歳女性。関節リウマチ・Sjogren症候群の既往ありステロイド長期内服。 屋内にて転倒受傷し、右大腿骨転子下骨折と診断された。受傷３日で手術とな り、牽引手術台での整復が行われたが、十分な整復が得られないまま骨接合が 施行され、short nailにより固定された。術後X-Pでは近位骨片の屈曲・外転・ 外旋変形が残存し、骨癒合が遷延。リハビリにて歩行可能となったが、術後8ヶ 月、トイレから立ち上がろうとした際に右大腿部痛を自覚。nailが折損してお り、再手術を施行となった。long nailへの入れ替えが行われたが、近位骨片の アライメント不良は残存したままであった。再び歩行可能となったが骨癒合は 進まず、再手術より２年で再びnailが折損したため当科紹介となった。 chipping techniqueとLCPの固定による偽関節手術を施行し、術後２年現在、 骨癒合は得られており歩行可能である。 【考察】 本症例は、初回手術において、アライメント不良の残存、short nail使用に よる固定力不足が生じ、nailに過度の負荷がかかって折損したものと考えられ る。 nail挿入前にあらかじめ十分な整復が得られていなければ、nailの挿入中で の整復操作は困難であり、アライメント不良のまま固定される結果となる。 closed reductionにより整復が得がたい場合は、躊躇なくopen reducionに切 り替えるべきである。また、転子下骨折は転子部骨折より遠位に骨折があるため、short nailによ る固定では十分な固定性が得られない。long nailの使用が推奨される。
ランチョンセミナー
