（第１号様式）
福島県自主防災活動促進事業実施申請書
申請年月日 平成 年 月 日
団 体 名 ※会員数（ ）
申込団体の 代表者名
氏 名 住 所 連 絡 先
（申込責任者 ）
氏 名 住 所
電 話 － － ＦＡ Ｘ － － Ｅ -mail
活動実施時の 集会等の名称 実施希望日時
※第３希望まで記
載してください
第１希望 平成 年 月 日（ 曜日）午前・午後 時 分から 午前・午後 時 分まで 第２希望 平成 年 月 日（ 曜日）午前・午後 時 分から
午前・午後 時 分まで 第３希望 平成 年 月 日（ 曜日）午前・午後 時 分から
午前・午後 時 分まで 希望する
テーマ
番号 名称
※別紙「防災活動メニュー」から選択してください。 ※複数テーマを希望する場合は事前にご相談ください。 実施会場 会 場 名
住 所 電話番号
参加予定人数 人 参加費の徴収 有（ 円）・ 無
特定の政治・宗教活動を目的としてい る
はい ・ いいえ
