症例提示 高野伸一医員，北原史章助手（内科学第 1） 症例： M.S.殿 65 歳 女性 主訴：上腹部痛，悪心 現病歴： 1999 年 5 月に検診で初めて胆石を指 摘された。同年 9 月に天ぷらを食べた直後よ り右季肋部痛が出現。下部温泉病院を受診し， CT 上，胆石，総胆管結石および肝内胆管の 拡張を認めたため鰍沢病院に紹介入院。総胆 管結石，胆石膵炎の診断で内視鏡的乳頭部拡 張術，排石術を施行され症状，血液データの 改善を見て退院となった。その後明らかな腹 痛は認められなかったが，2001 年 2 月上旬 に，心窩部を中心とする鈍痛および悪心があ り下部温泉病院を受診。その際，血液検査は されなかったが腹部超音波を施行され，膵頭 部に低エコーな腫瘤を指摘された。特に治療 をせず症状は軽快した。（当院入院後，この 時の痛みの詳細について問診したが，本人は 一切覚えていないと言い，これ以上の情報は 得られなかった。）CT では膵頭部に類円形 の低濃度域を認め，その腫瘤の内部には造影 効果のある結節性病変が疑われ，また，その 後下痢や悪心が出現する事もあり，精査加療 目的で 2001 年 3 月 12 日に山梨医大第 1 内科 入院となった。 既往歴： 1970 年頃，慢性関節リウマチ発症； 1982 年，くも膜下出血，クリッピング術施 行； 1993 年，右足外果骨折； 1995 年，恥骨 骨折，骨粗鬆症の診断を受ける； 1996 年， 右膝関節脱臼骨折。 家族歴：母，61 歳脳出血で死亡；姉，51 歳脳 出 血で 死亡 ；妹 ， 50 歳くも膜下出血で死 亡；夫，48 歳胃癌で死亡。 患者背景：職業 無職；アレルギー なし；喫 煙歴なし；飲酒歴なし；輸血歴なし 入院時身体所見：身長 132.5cm，体重 35.5kg， 体 温 3 5 . 5 ° C ， 脈 拍 8 6 / 分 整 ， 血 圧 157/78mmHg，意識清明，結膜に貧血を認 めるが黄疸なし，表在リンパ節触知せず，甲 状腺は触知せず，心音・肺音正常；腹部， 肝・脾・腎を触知せず，圧痛なし，腫瘤触知 せず；四肢，両手 MP, DIP 屈曲，PIP 進展， 両母趾外反，各関節の腫脹・圧痛は認めない， 浮腫なし 入院時検査所見（3/13）：尿定性，色調 淡 黄色透明，比重 1.015 ，pH 5.0，糖（−）， ビリルビン（−），ケトン体（−），潜血（−）， 第 50 回山梨医科大学 CPC 記録 日時：平成 13 年 10 月 31 日 場所：臨床講堂大講義室 司会：佐藤 公講師（内科学 2），加藤良平教授（病理学 2）
多彩な基礎疾患を有する患者に見られた
膵嚢胞性腫瘤の一例
要 旨：基礎疾患として慢性関節リウマチをもつ 65 歳の女性で、RA に続発する 2 次性アミロイ ドーシスと急性膵炎を発症し、約 3 ヶ月の経過で死亡した症例である。 剖検では、アミロイド沈着が全身諸臓器に認められ、とくに腎、副甲状腺、甲状腺、消化管では 強く広汎に認められた。膵臓では、膵頭部に 3.3 × 2.8cm の嚢胞が認められ、周囲には出血、壊 死などの急性膵炎の所見を伴なっていた。急性膵炎と膵仮性嚢胞の原因について、アミロイドー シス、胆石治療のバルーン拡張術、敗血症などの可能性が想定され、討論された。蛋白質（＋），ウロビリノーゲン（0.1），亜 硝酸塩（−）白血球（−）；尿沈渣，WBC 1 ∼ 4/HPF，扁平上皮細胞 1 ∼ 4/HPF，移行 上 皮 細 胞 1 ∼ 4 / H P F ， 腎 尿 細 管 様 細 胞 1~4/HPF ；便，性状 茶色便，オルトトル イジン（＋），グアヤック（−)，便中 HbR-P H A （ − ） ； 血 沈 1 3 7 m m / 1 h r ， 140 mm/2 hr ；血算，WBC 7930/µl（Band 25.0 ％，Seg 68.0 ％，Eos 7.1 ％，Mono 2.0 ％，Lym 5.0 ％），RBC 252 万/µl，Hb 7.5g/dl， Ht 22.9 ％ ， PLT 20.4 万 /µl， MCV90.9 fl， MCH 29.8 pg， MCHC 32.8 g/dl ； 生 化 学 ， TP 6.2 g/dl， Alb 2.7 g/dl，CHE 141 IU/l，ZTT 11.3 KU， TTT15.2 KU， T.Bili 0.3 mg/dl， D.Bili 0.1 mg/dl，ALP 254 IU/l，LAP 45 IU/l， γGTP 15 IU/l，LDH 190 IU/l，GOT 21 IU/l， GPT 10 IU/l，Amy 2591 IU/l，Lip 254.7 IU/l， TG 109 mg/dl， T.C. 122 mg/dl， BUN 58 mg/dl，CRE 2.71 mg/dl，UA 10.1 mg/dl， Ca 11.6 mg/dl，IP 4.3 mg/dl，Na 133 mEq/l， K 4.3 mEq/l，Cl 107 mEq/l，CRP 2.9 mg/dl， FBS 83 mg/dl，Fe 23µg/dl，TIBC 194µg/dl， Feri 288 ng/ml ；蛋白分画，Alb 44.6 ％，α1 4.6 ％，α2 11.0 ％，β15.5 ％，γ24.3 ％；尿生 化 学 （ 3/14）， Amy 1346 IU/dl， CRN 38.2 mg/dl，Na 85 mEq/l, K 20 mEq/l, Cl 87 mEq/l，ACCR 8.20，Vol 760ml/day，（3/19） TP 0.94 g/day， NAG12.5U/day，β2mG
524µg/day，Ccr 9 ml/min，CPR 90µg/day， Vol 1600ml/day，U-Osmo 198 mOsm/l ；感 染症，梅毒ガラス板法（−）TPHA（−）， HBs-Ag（−），HBs-Ab（−），HBc-Ab（−）， HCVAb（−）；凝固系，PT-t 11.9 sec，PT-％ 84.0 ％，PT INR 1.10，APTT 40.9 sec，FIB 421mg/dl ；腫瘍マーカー，CEA 2.7 ng/ml， CA19-9 9.20 U/ml，DuPAN2 ＜ 25 U/ml ；血 清 ， TBA 2.4µmol/l， エ ラ ス タ ー ゼ 1,000 ng/dl， PST I 150 ng/ml， PLA2 1630 ng/dl，Trypsin 3730 ng/ml，Amy iso P1 56.3 ％，P2 25.8 ％，P3 5.7 ％，S1 10.2 ％， S2 2.0 ％，β2mG 26.3 mg/l，EPO 16.2 mIU/ml； 免 疫 学 的 検 査 ， IgG 1420 mg/dl， IgA 626 mg/dl，IgM 105 mg/dl，抗核抗体 1280 倍（HOMO），LEtest（−），抗サイロイド 抗体 1600 倍，抗マイクロゾーム抗体 6400 倍， RA（＋＋），RAHA 1280 倍；内分泌，TSH 5.620µIU/ml，fT3 2.75 pg/ml，fT4 1.59 ng/dl， Int-PTH 33.9 pg/ml，PTHrP 101.2 pmol/l， 1.25（OH）2-Vit.D3 15.8 pg/ml，cAMP（U） 0.4µmol/day（4/23） 【入院後経過】入院時より FOY 600 mg/day の 投与により，血清アミラーゼは 50 IU/l 以下 まで低下した。3 月 14 日の腹部 CT（図 1）， 3 月 15 日の腹部 MRI（図 2）により，膵腫瘤 図 1． 造影 CT. 膵頭部の腫大が見られる。膵頭部に， 単純 CT ではやや HAD だが，造影 CT で境界 明瞭な LDA（径 19 × 17 mm）が認められる。 内部は造影効果がみられなかったが，均一な LDA ではなく，不均一な grey である。 図 2． 造影 MRI. 膵頭部の腫瘤は，T1W1 で低信号， T2W2 で高信号であった。造影 MRI では，内 部は均一な低信号で，周囲はやや高信号とな っていた。
は 膵 嚢 胞 に 出 血 が 合 併 し た と 判 断 し た 。 3/29 日上部消化管内視鏡施行時に消化管粘 膜の著明な浮腫を認め，胃・十二指腸生検よ り消化管アミロイドーシスと診断。4/9 より 心窩部の圧痛を伴う腹部全体の痛みが出現 し，血清アミラーゼは 1166 IU/l と上昇。フ ォイパン，FOY の投与により，血清アミラ ーゼは低下したが，痛みは持続し，白血球数 17800/µl，CRP 9.6 mg/dl まで上昇。腹部超 音波検査（図 3）で主膵管周囲に境界不明瞭 な低エコー領域が散在し，膵実質に感染が加 わったと考え抗生剤投与を開始した。全身状 態は次第に増悪。5/12 より 38 度の発熱と一 時的な血圧低下（収縮期圧 70–80 mmHg）あ り。5/14 より腹痛の訴えがあり，白血球の 急激な低下および著明な左方移動を認めた。 5/15 になり，意識障害，努力性呼吸，徐脈 となり，永眠された。 剖検所見と病理診断 中澤匡男大学院生（病理学 2） 剖検番号，A-1409 死亡時間：平成 13 年 5 年 15 日午前 9 時 40 分 死後 2 時間 13 分にて開頭開胸開腹にて剖検。 身長 132.5cm，体重 35kg 瞳孔 左 右 と も 6 m m ， 正 円 形 。 腹 水 1,600 ml。 両手 MP，DIP 関節軽度屈曲，PIP 関節軽度進 展。 １．膵臓 （肉眼的所見） 膵頭部に嚢胞（3.3 × 2.8 cm）が存在した。 （図 4）嚢胞は主膵管と交通していた。体部， 尾部にも出血，壊死を認めた。周囲の腹膜には 脂肪壊死があり，胃下面と癒着していた。膵・ 胆管合流異常は認めず，また，膵管内に結石は みられなかった。 （組織学的所見） 嚢胞は上皮で被われていない仮性嚢胞であっ た。嚢胞壁およびその周囲には膿瘍，壊死組織， ヘモジデリンの沈着を伴う肉芽組織を認めた。 また，体部および尾部にも出血，膿瘍，膵実質 の凝固壊死，脂肪壊死を認め，急性膵炎の像を 呈していた。膿瘍周囲の血管には血栓を認める ものが存在していたが，血管炎の所見はみられ なかった。 また，周囲の脂肪織は広範な脂肪壊死に陥り， 膿瘍が認められた。 アミロイドの沈着は主に血管および膵管に認 め ら れ た 。 膵 実 質 に も 沈 着 が み ら れ た が ， 図 3． 腹部エコ−。膵頭部に，径 26 × 15 mm の境 界不明瞭な hypoechoic lesion を認め，内部エ コ−は淡く不均一である。また，この腫瘤の 尾側膵には，不明瞭な低エコ−領域が散在し ていた。 図 4． 膵頭部の嚢胞。（図 4）嚢胞壁およびその周囲 には膿瘍，壊死組織，ヘモジデリンの沈着を 伴う肉芽組織を認める。嚢胞に上皮の裏打ち は 無 く 仮 性 嚢 胞 で あ っ た 。（ 主 膵 管 ， 小 矢 印：総胆管，大矢印）
Vater 乳頭近傍の膵頭部に沈着がより高度であ った。（図 5） ２．腎臓（左 90 g，右 40 g） 肉眼的には，両側とも著しく萎縮していた。 割面でも皮質が高度に萎縮していた。 組織学的には糸球体には diffuse segmental にアミロイドの沈着が認められた。また，間質 にも線維化，リンパ球浸潤と著しいアミロイド 沈着がみられ，尿細管内にもアミロイド蓄積が 認められた。 ３．副甲状腺 4 腺とも腫大（最大 2.8 × 1.4 × 0.5 cm）して いた。組織学的は実質に著しいアミロイド沈着 を認めた。腺腫の所見は認められなかった。 ４．甲状腺（26.6 g） 肉眼的に腫大しており，重量も増加を認めた。 組織学的には間質には著しいアミロイド沈着 を認め amyloid goiter とみなされた。アミロイ ドの沈着があまり高度ではない部分では，間質 に巣状のリンパ球浸潤を認めた。 ５．消化管 組織学的に粘膜下組織に高度の浮腫がみられ た。粘膜および血管にアミロイドの沈着が高度 に認められ，固有筋層にも軽度に沈着がみられ た。 ６．肺（左 420 g，右 230 g） 左下葉（S6）に約 3 cmの気管支肺炎を認めた。 ７．骨髄 過形成性であり，3 系統の造血細胞を認める が，赤芽球系が相対的に増加している。 病理診断 Ⅰ．主診断 1．仮性嚢胞形成を伴う急性膵炎(出血性，膿 瘍性，壊死性) 2．慢性関節リュウマチに続発する 2 次性全 身性アミロイドーシス 3．アミロイド腎 Ⅱ．その他 1．左肺下葉気管支肺炎 2．動脈硬化(中等度から高度) 3．くも膜下出血術後状態 4．右椎骨動脈瘤 5．赤芽球系の軽度増加を伴う過形成性骨髄 6．胆嚢結石症 7．骨粗鬆症 考 察 本症例は，基礎疾患として慢性関節リュウマ チとそれに続発する全身性アミロイドーシスを 有する 65 歳，女性である。急性膵炎を発症し， 約 3 ヶ月の経過で死亡した。 膵嚢胞は上皮を欠く仮性嚢胞で，成因として は急性膵炎後の変化と考えられる。急性膵炎の 像は嚢胞が存在した膵頭部のみならず体，尾部 にも及んでいた。 アミロイドの沈着は全身の臓器に認められた が，甲状腺，副甲状腺，消化管粘膜，腎臓に特 に高度であった。それ以外の臓器ではほぼ血管 のみに沈着していた。 本症例の急性膵炎の原因は，①高カルシウム 血症，②抗膵管抗体（シェーグレン，慢性関節 リュウマチ等の自己免疫疾患に存在することが ある），③慢性関節リュウマチに対する長期の ステロイド投与による可能性が考えられる。 一方，アミロイドーシスと急性膵炎の関連に ついては両者が合併したという報告例があり， 本症例では膵内血管壁および膵管にアミロイド 図 5． 膵のアミロイドの沈着。（ダイレクト フ ァ−スト スカ−レット染色）血管，膵管お よび腺房が橙色に染色されており，アミロイ ドの沈着を示す。
が高度に沈着し，更に Vater 乳頭筋層にもアミ ロイド沈着は高度であり，乳頭機能不全が示唆 される。以上から，アミロイド沈着が膵炎の発 症に関連した可能性は否定できないと考えられ る。 司会 重症急性膵炎の治療に関してコメント をお願いします。 討論 1 板倉 淳講師（外科学第 1） 重症急性膵炎に対する治療に関して 当科でこれまでに経験した重症急性膵炎のほ とんどは，保存的治療にて救命しえていること から，保存的治療，すなわち多寡酵素阻害剤の 持続投与，脱水に対する十分な輸液管理，感染 防止のための抗生剤の投与が初期治療の原則で あると考えている。また，感染初期や多寡酵素 阻害剤の全身投与による効果が不十分と判断さ れた場合は，経動脈的カテーテル留置による膵 局所を中心とした抗生剤，多寡酵素阻害剤の持 続投与も考慮すべきと考えている。感染巣のコ ントロールが不十分であったり，組織壊死が進 行する場合，あるいは循環動態に影響を及ぼす ような出血を認めた場合は，開腹術の適応と考 え て い る 。 そ の 場 合 は open drainage， necronectomy が原則的な術式と考えている。 これらの治療の選択と時期決定には，造影 CT による画像的評価と重症急性膵炎診断基準に準 じた適切な病態の評価が重要であると考えてい る。本症例では，血管病変を中心とした併存疾 患が存在したことより，その評価と実際の治療 選択に限界があったと思われる。 討論 2 松本由朗教授（外科学 1） 結果論ではありますが，この症例の膵嚢胞は 仮性嚢胞であり，それは急性膵炎または膵外傷 での頻度が最も多い。とすれば社会保険鰍沢病 院における胆石治療の際のバルーン拡張術によ る合併症としての膵仮性嚢胞が最も考えられ る。残念ながら社会保険鰍沢病院でのデーター と，その後本院受診までのデーターが示されて いないので，あくまで推測である。この時出来 た仮性嚢胞が次第に大きくなり，本院での経過 に至ったものと考えることが出来る。すなわち 膵嚢胞性腫瘍の診断には慎重でなければならな かったと思われる。バルーン拡張術による急性 膵炎（膵障害も含めて）が多発しており，本法 の実施には慎重でなければならない。また前医 のデーターを取り寄せ，それとの関係を検討す ることもこの症例では必要であったと思われ る。合併症を持っていても膵膿瘍となっている ので，開腹ドレナージの絶対的適応であったと 判断する。
