高血圧症患者の服薬アドヒアランスの現状

総 説 名古 屋市 立 大学 看 護 学 部 紀 要 第10巻2011

高 血 圧 症 患 者 の服 薬 ア ドヒア ラ ンス の現 状

嶌 田 理 佳1),藤 井 聡3),明 石 恵 子1), 土 肥 靖 明2),木 村 和 哲3),前 田 徹3) 1)名 古屋市立大学看護学部 2)名 古屋市立大学 医学研 究科 3)名 古屋市立大学薬学研 究科 は じ め に 日本人 の3大 死 因 は悪 性 新 生 物 、 心 疾 患 、 脳 血 管疾 患 と され るが1)、 こ の うち心 疾 患 お よ び脳 血 管 疾 患 の よ う な心 血 管 疾 患 は、 高 血 圧 が重 要 な危 険 因子 の一 つ とな っ て い る2)。 日本 人 の 高 血 圧 患 者 数 は4,000万 人 に も上 る と推 計 され るが、 血 圧 を適 正 値 に コ ン トロー ル す る こ と に よ って、 二 次 的 な合 併 疾 患 の発 症 を予 防 し、 よ り高 い 健 康 レベ ル で活 発 に社 会 参 加 を続 け る こ とは、 活 力 あ る 社 会 の形 成 に つ な が る。 そ の た め に、 患者 が適 切 な服 薬 に よ り薬 物 の効 果 を十 分 に 発揮 させ、 ま た生 活 習慣 改善 の必 要 性 を理 解 して健 康 行 動 を と る こ とが 非常 に重 要 と な る。 しか し、 こ う した 自己 管理 を継 続 的 に行 うの は容 易 な こ とで は な く、 血 圧 を コ ン トロー ル す る こ とが難 し い患 者 は 多 い。 本 稿 で は、 高血 圧 患者 の疾 患 に対 す る認 知 お よ び服 薬 行 動 に つ な が るア ドヒア ラ ンス に 関 す る現 状 を述 べ る。 1.わ が 国 に お け る 高 血 圧 厚 生 労 働 省 が30歳 以 上 の 日 本 人 約8,000人 を 対 象 と し て2000年 に 実 施 し た 『第5次 循 環 器 疾 患 基 礎 調 査 』3)で は 、 収 縮 期 血 圧140㎜Hg以 上 ま た は 拡 張 期 血 圧90㎜Hg 以 上 の 人 は 男 性 で51.7%、 女 性 で39.7%に 上 る 。 こ の 割 合 を 同 じ年 に 実 施 さ れ た 国 勢 調 査 の 年 齢(5歳 階 級)、 男 女 別 人 口 の デ ー タ4)を も と に 換 算 す る と 、 わ が 国 で は 男 性 約2,000万 人 、 女 性 約1,700万 人 、 合 計 で 約3,700万 人 が 高 血 圧 を 有 す る と推 測 さ れ る こ と に な る。 こ の 調 査 は 10年 に 一 度 実 施 さ れ る も の で あ る た め 、 年 々 患 者 数 が 増 加 し て い る と考 え る と、 今 日 で は 高 血 圧 と思 わ れ る人 の 数 は4,000万 人 に 上 る と考 え ら れ る 。 ま た 、 厚 生 労 働 省 が3年 ご と に 実 施 して い る 『患 者 調 査 』5)の平 成20年 調 査 で は 、 入 院 ・外 来 を 合 わ せ た 患 者694.7万 人 の う ち 、 高 血 圧 を 合 併 し て い る 人 は 約23.7%に あ た る164.6万 人 と報 告 さ れ て い る。 こ の 数 字 か ら計 算 さ れ る継 続 的 に 医 療 を 受 け て い る と推 測 され る高 血 圧 の総 患 者 数 は796.7 万 人 と され て い る。 他 の 推 計 患 者 数 は悪 性 新 生 物 が約 152万 人 、 糖 尿 病 が 約237万 人 で あ り、 同 じ循環 器 系 の疾 患 で あ る虚 血 性 心 疾 患 は 約81万 人 、 脳 血 管 疾 患 が 約134 万 人 とい う数 字 か らみ て も、 高血 圧 症 を 持 つ 患者 は非常 に 多 い こ とが わ か る。 医療 の 高度 化 や人 口 の 高齢 化 に よ り国民 医療 費 は年 々 増 加 の一 途 を た ど って い るが 、 高血 圧 患者 数 の 多 さ は医 療 費 に も影 響 を与 え て い る。 平 成16年(2004年)度 に お け る国 民 医 療 費 約24.4兆 円 の う ち、 循 環 器 疾 患 の 医療 費 は22.4%を 占 め る約5.5兆 円 で あ る。 こ の 内 訳 は、 高 血 圧 性 疾 患 が 約1.9兆 円 で 最 も多 く、 次 いで 脳 血 管 疾 患 が 約1.8兆 円、 虚 血 性 心 疾 患 が約0.7兆 円 で あ る6)。傷 病 の 構 成 割 合 は65歳 未満 、65歳 以上 と も循 環 器 系 の疾 患 が最 も多 くを 占め て お り、 高血 圧 は成 人 期 か ら老 年 期 全般 に わ た る健 康 問題 で あ る と言 え る。 平 成19年 版 厚 生 労 働 白 書 で は 、 高血 圧 性 疾 患 、虚 血 性 心 疾 患 、 脳血 管疾 患 、糖 尿 病 を生 活 習慣 病 と位 置 づ け、 生 活 習慣 病 対 策 に よ り こ れ らの発 症 リス ク要 因 を 減 少 させ 、 生 活 の 質(QOL) の維 持 と と もに、 医療 費 の適 正 化 を 図 る こ との重 要 性 を 述 べ て い る1)。 さ らに厚 生 労 働 省 は 『医 療 構 造 改 革 に お け る生 活 習 慣 病 対 策 の推 進 』7)の一 環 と して、2008年4 月 よ り内臓 脂 肪 症 候 群(メ タボ リッ ク シ ン ドロー ム)等 の該 当者 ・予 備 群 に対 す る保 健 指 導 を徹 底 す るた め、 特 定 健 診 ・特 定 保 健 指 導 を 開始 した。 血 圧値 は、 この メ タ ボ リッ ク シ ン ドロー ム の診 断基 準 の 中 で も、生 活 習慣 病 の原 因基 礎 疾 患 と して の 関係 性 が 高 い こ とか ら重 要 な項 目 と して位 置 づ け られ て い る。 2.一 般 の 人 の 高 血 圧 に 関 す る 認 知 近 年 、 正 常 高 値 血 圧(130∼139/85∼89㎜Hg)で も危 険 因子 を 持 つ場 合 に は、 冠 動 脈 疾 患、 脳 血 管 障 害 な どの心 血 管 疾 患 の 発症 リス クが 高 ま る こ とが 国 内 外 の研 究 か ら 明 らか に な って きた。 この こ とか ら、 日本 高血 圧学 会 が

発 表 し た最 新 の 高 血 圧 治 療 ガ イ ドラ イ ン(JSH2009)2) で も、 至 適 血 圧 は120/80㎜Hg未 満 と設 定 さ れ,厳 重 な 血 圧 コ ン トロー ル が 強調 され て い る。 高血 圧 症 は 多 くの 人 に 関連 の あ る疾 患 で あ り、 前 述 した よ うに 高血 圧 対 策 は二 次 的 な合 併 疾 患 予 防 と して、 あ るい は健 康 レベ ル の 改 善 、QOLの 向上 、 国 民 医 療 費 の 抑 制 、 な ど多 角 的 な 目標 を持 つ。 しか し、 高血 圧 は あ ま りに も多 くの人 に 関 わ る疾 患 で あ るた め か、 治 療 の 目的 は正 し く理 解 され に くい よ うで あ る。 ノバ ル テ ィス社 お よ び世 界 高血 圧 連 盟 が2008年 に 日本 を 含 む 世 界15力 国7,580名 を対 象 に行 った 『心 臓 の健 康 に 関 す る意 識 調 査 』8)によ る と、 日本 人 で 過 去1年 間 に 血 圧 を 測 定 した 人 は85%で あ り、97%は 自分 の血 圧 値 を 知 って い る と答 え た。 この数 字 は対 象 国 の 中 で も上 位 で あ り、 日本 人 の血 圧 へ の 関心 の高 さが うか が え る。 しか し、 日本 人 の約80%が 高 血 圧 は心 臓 疾 患 の危 険 因子 で あ る こ とを 知 って い る8)一方 で、 治 療 の 目的 は心 臓 血 管 疾 患 予 防 に あ る こ とは十 分 に理 解 して い な い9)。 こ う した 認 識 が背 景 に あ るた め か、 高 血 圧 患者 で も家庭 血 圧 を 測 定 して い る人 は少 な く、 ま た、 生 活 習慣 を 改善 す る必 要 が あ る と考 え て い る人 は3割 程 度 に留 ま り10)、健 康 的 な 食 生 活 は20%、 適 度 な 運 動 は約30%の 実 施 率 で しか な い8)。健 康 診 断 で 高 血 圧 と診 断 され なが ら60%以 上 の人 に は高 血 圧 の病 識 が な く、 そ の後 の追 跡 調 査 で も ほ とん どが服 薬 や生 活 習慣 の是 正 な ど高血 圧 の 改善 に つ な が る 行 動 を と って い な い とい う報 告 も あ り11)、高 血 圧 を指 摘 され て も将 来 の心 臓 血 管 疾 患 予 防 を意 識 した治 療 参 加 に は結 び つ きに くい の が現 状 で あ る。 血 圧 の コ ン トロー ル が不 十 分 な ま ま経 過 し、 将 来 起 こ り う る二 次 的 な疾 患 を予 防 す る こ とが で きな けれ ば、 個 人 に と って も社 会 に と って も損 失 とな り う る こ とを 、広 く啓 発 して い く必 要 が あ る。 3.高 血 圧 患 者 の服 薬 状 況 Mazzagliaら12)は 処 方 され た薬 剤 の 服 薬 状 況 の 良 好 な 人 は、 不 良 な人 よ り も将 来 の心 血 管 疾 患 の発 症 リス クが 約40%も 下 が る こ とを報 告 して い る。 この こ とは、 将 来 の二 次 的 な心 血 管 疾 患 の 発症 を抑 え るた め に は、 軽 症 の 高 血 圧 で あ って も早 期 か ら継 続 的 に よ い服 薬 状 況 を保 つ こ とが有 用 で あ る こ とを 示 唆 して い る。 高 血 圧 の治 療 で は、 治 療 目的 が心 臓 血 管 疾 患 の予 防 に あ る こ とを十 分 に理 解 して、 適 切 な服 薬 に よ り薬 物 の効 果 を十 分 に発 揮 させ る と と もに、 運 動 療 法 や食 事 療 法 に よ つて生 活 習慣 を 改善 し、 将 来 的 な リス ク軽 減 を 図 る こ とが重 要 とな る。 しか し、 日本 人 の特 徴 と して、 血 圧 に 対 す る関心 は高 い に も関 わ らず、 薬 物 療 法 や 自己管 理 を 含 め た治 療 に対 す る積 極 性 は高 い と は言 え な い。 高血 圧 を指 摘 され て も薬 物 治 療 を受 けて い る人 の 割 合 は 日本 で は半 数 程 度 で あ り、 外 国 と比 較 して 著 し く低 い8)。 治 療 の 継 続 が 困 難 な患 者 も多 く、 降 圧 薬 を継 続 し て服 用 して い る人 は7割 に も満 た な い一 方 、 時 々服 用 し て い る人 は約2%、 以 前 服 用 して い た が 中止 した人 は7 %と 、 治 療 効 果 を 期待 しに くい服 用状 況 の人 は少 な くな い3)。 医 師 の 指 示 な く薬 物 治 療 を 中 断 した人 の理 由 は、 「血 圧 が下 が っ たか ら」38%、 「受 診 す る時間 が ない か ら」 36%と い う答 え が 多 く13)、自己 判 断 に よ り服 薬 を 中 断 も し くは調 整 す る傾 向 が あ る14)が、 これ も薬 物 療 法 の必 要 性 が十 分 理 解 され て い な い こ とが根 底 に あ るた め で はな い か と考 え られ る。 こ う した薬 物 療 法 に 関 す る問題 は高 血 圧 患者 に 限 った こ とで はな く、 慢 性 疾 患 を もつ 在 宅療 養者 もそ の4分 の1が 処 方 され た薬 剤 の服 薬 方 法 を 自己 判 断 で 調 整 して い る と され て お り15)、適 切 な服 薬 行 動 を 持 続 させ るの は容 易 な こ とで はな い。 4.高 血 圧 患 者 の服 薬 行 動 に 関す る用 語 看 護 の 場 に お い て,繰 り返 し指 導 を 行 っ て も行 動 に 変 化 が な く、 処 方 通 り に 服 薬 が で き な い た め 状 態 が よ くな ら な い 、 あ る い は疾 患 の 急 性 増 悪 に よ る入 退 院 を 繰 り返 す 、 そ う した ケ ー ス に 悩 む こ と が あ る。 こ の よ う な 状 況 を 、 こ れ ま で は 患 者 の 自 己 管 理 能 力 が 十 分 で な い こ と と 関 連 さ せ て 「コ ン プ ラ イ ア ン ス が な い 」 ま た は 「ノ ン コ ン プ ラ イ ア ン ス 」 と表 現 して い た 。 『コ ン プ ラ イ ア ン ス 』 の 「コ ンプ ラ イcomply」 と は 要 求 や 命 令 な ど へ の 応 諾 、 従 順 さ を 意 味 す る16)。医 療 で 『コ ン プ ラ イ ア ン ス 』 と言 え ば 患 者 が 医 療 者 の 示 す 治 療 計 画 に 患 者 が 従 っ て い く こ と を 指 し、 ノ ン コ ン プ ラ イ ア ン ス の 状 況 に 陥 る 原 因 は 患 者 側 に あ る と い う 見 方 が 強 い 。 『コ ン プ ラ イ ア ン ス 』 は NANDA(The  North  American  Nursing  Diagnosis  Association;北 米 看 護 診 断 協 会)の 看 護 診 断17)で も "健 康 増 進 計 画 や 治 療 計 画 へ の 同 意 が 存 在 す る場 合 、 患 者 ま た は 介 助 者 の 行 動 は完 全 に 沿 わ な か っ た り、 ま た は 部 分 的 に 沿 わ な か っ た り で 、 そ の 結 果 、 臨 床 的 に 非 効 果 的 、 あ る い は 部 分 的 に 非 効 果 的 に な る 。"と 定 義 さ れ て お り、 治 療 計 画 な ど に 対 す る 患 者 側 の 行 動 を 問 題 と して 見 る表 現 と な っ て い る。 一 方_{、 近 年 世 界 的 に 『ア ド ヒ ア ラ ン ス 』 と い う概 念 が} 広 が っ て き た 。 「ア ド ヒ アadhere」 と は 「計 画 や 約 束 を 堅 く守 る 」 「支 持 す る 」 「固 執 す る 」 と い う 意 味18)で、 『ア ド ヒ ア ラ ン ス 』 は 『コ ン プ ラ イ ア ン ス 』 の よ う に 患 者 が 指 示 さ れ た 内 容 に 従 う と い う よ り も 、 「自 分 の 意 思 で 積 極 的 に 医 療 に 参 加 し治 療 法 を 守 る」 と い う 患 者 の 主 体 性 が 核 と な る 表 現 で あ る と い る。 つ ま り、 患 者 の ア ド

ヒ ア ラ ン ス が 高 け れ ば 、 自分 の 意 思 で 治 療 に 参 加 し治 療 効 果 が 上 が る よ う に 努 力 す る こ と が 期 待 で き る と い う こ と に な る。 ア ド ヒ ア ラ ン ス に 影 響 を 与 え る 因 子 は 多 く 、 治 療 内 容 、 患 者 側 因 子 、 医 療 者 側 因 子 、 が 挙 げ ら れ るが 、 『コ ン プ ラ イ ア ン ス 』 が 医 療 者 側 の 評 価 に 偏 っ て い た の に 対 して 、 『ア ド ヒ ア ラ ン ス 』 で は 患 者 ・医 療 者 の 相 互 関 係 を 因 子 と し て 捉 え て い る の が 特 徴 で あ る19)。『コ ン プ ラ イ ア ン ス 』 か ら 『ア ド ヒ ア ラ ン ス 』 へ の 転 換 は 、 イ ン フ ォ ー ム ド ・ コ ン セ ン トに 基 づ く治 療 方 針 の 決 定 と い う 時 代 の 潮 流 に 沿 っ た も の で も あ る。 心 臓 血 管 疾 患 の 治 療 に お い て 、 ア ド ヒ ア ラ ン ス に 影 響 を 与 え る も の は 患 者 本 人 と他 者 と の 関 係 性 の 二 つ に 大 き く 分 け る こ と が で き る20)。患 者 本 人 と は 、 疾 患 の 状 態 、 健 康 の リス ク状 況(喫 煙 、 肥 満 、 運 動 不 足 、 血 中 脂 質 、 糖 尿 病 な ど)、 健 康 観 や 心 臓 血 管 疾 患 に 対 す る 見 方 、 受 け て き た 健 康 教 育 、 設 定 し て い る 目 標 、 動 機 、 変 化 へ の 意 欲 、 自 己 効 力 感 、 等 で あ る。 ま た 、 他 者 と の 関 係 性 と して は 、 患 者 の 社 会 的 背 景 、 サ ポ ー ト体 制 の 有 無 、 医 療 者 と の 関 係 、 等 が 挙 げ ら れ る。 こ れ ら が 因 子 と して 関 わ り あ い な が ら、 患 者 の ア ド ヒ ア ラ ン ス を 規 定 す る こ と に な る。 高 血 圧 患 者 の 服 薬 状 況 も ア ド ヒ ア ラ ン ス に 左 右 さ れ る 。 高 血 圧 患 者 で は 一 般 的 に 指 摘 さ れ て い る要 因 以 外 に 、 薬 剤 の 投 与 方 法 も ア ド ヒ ア ラ ン ス に 関 与 す る と 考 え ら れ る 。 複 数 の 薬 剤 を 同 時 に 服 用 す る 多 剤 併 用 よ り も、 一 錠 の 中 に 幾 つ か の 薬 効 成 分 が 含 ま れ る合 剤 の 方 が 服 用 率 は 改 善 す る21)など 、1回 に 服 用 す る 薬 剤 数22)や、1日 の 服 薬 数 と 服 薬 回 数 を 少 な く す る23)よう な 、 よ り 単 純 な 服 用 方 法 が ア ド ヒ ア ラ ン ス を 高 め る こ と に つ な が っ て い る こ と が 報 告 さ れ て い る。 さ ら に 、 十 分 な 情 報 提 供 に よ り ア ド ヒ ア ラ ン ス が 高 ま り服 薬 行 動 が 改 善 し血 圧 コ ン ト ロ ー ル が 改 善 す る24)こと も指 摘 さ れ て い る。 ま た 、 服 薬 ア ド ヒ ア ラ ン ス は 患 者 の 合 併 疾 患 の 有 無 に よ っ て も異 な り、 糖 尿 病 や 脂 質 異 常 症 な ど を 持 つ 人 の 方 が 服 薬 ア ド ヒ ア ラ ン ス は高 く12)，25)、自 分 の 将 来 の 合 併 症 発 症 リス ク を 自覚 して 積 極 的 に 治 療 に 参 加 す る傾 向 が あ る こ と も 示 唆 さ れ て い る14)。し か し、 特 に 高 齢 の 患 者 は 退 院 後 に 処 方 通 り に 服 用 す る こ と が 困 難 で26),27)、服 用 方 法 に 混 乱 す る こ と も あ り 、 指 導 の 工 夫 が 必 要 と さ れ る28)。 た だ 、 高 齢 者 で は 服 薬 状 況 が 良 好 で も血 圧 が 適 切 に コ ン ト ロ ー ル さ れ て い な い ケ ー ス も 多 い と 考 え ら れ29)、服 薬 以 外 の 降 圧 方 法 も考 え る う え で 複 雑 で あ る。 5.高 血 圧 患 者 の 服 薬行 動 に関 す る看 護研 究 の 動 向 薬 物 療 法 に お い て、 看 護 師 は 医 師 や薬 剤 師 と協 働 して 服 薬 指 導 を は じ め と した 服 薬 管 理 に 大 き な 役 割 を 果 た し て い る。 長 期 に わ た る薬 物 療 法 が 必 要 と な る 高 血 圧 患 者 に 対 して も 、 看 護 師 が 関 わ る場 面 は 多 い 。 しか し、 高 血 圧 患 者 の 服 薬 管 理 に 関 す る 看 護 研 究 は少 な い 。 実 際 に 高 血 圧 患 者 の 服 薬 に 関 連 して ど の よ う な 看 護 が 展 開 さ れ て い る の か を 明 ら か に す る た め に 、 医 学 中 央 雑 誌Web版 を 使 用 し て 、1999年 か ら2009年 ま で の10年 間 に 発 表 さ れ た 原 著 論 文 の 検 索 を 行 っ た 。 前 述 し た よ う に 、 適 切 な 服 薬 行 動 は 患 者 の 自 己 管 理 能 力 と 関 連 す る こ と か ら、 長 ら く 『服 薬 コ ンプ ラ イ ア ン ス 』 と表 現 さ れ て き た 。 ま た 最 近 で は、 患 者 の 意 思 で 治 療 参 加 す る と い う意 味 を 強 調 した 『ア ド ヒ ア ラ ン ス 』 と い う 用 語 も使 用 さ れ る よ う に な っ て き た 。 こ う した こ と か ら、 検 索 時 の キ ー ワ ー ド と して 『コ ン プ ラ イ ア ン ス 』 と 『ア ド ヒ ア ラ ン ス 』 の 両 方 を 用 い た 。 は じ め に 、 キ ー ワ ー ドを 「服 薬 」 「ア ド ヒ ア ラ ン ス 」 「高 血 圧 」 「看 護 」 と して 検 索 した 結 果 は0 件 で あ っ た 。 「看 護 」 を 除 い た キ ー ワ ー ドで 検 索 す る と 3件30-32)で あ っ た が 、 う ち2件 は 国 外 の 研 究 者 が 日本 国 外 の 患 者 を 対 象 に 行 っ た 臨 床 研 究 に 関 す る論 文 で あ っ た 。 残 り の1件 も薬 剤 の 効 果 を 評 価 した 論 文 で あ り、 ア ド ヒ ア ラ ン ス に つ い て 直 接 述 べ た も の で は な か っ た 。 ま た 、 キ ー ワ ー ドの 「ア ド ヒ ア ラ ン ス 」 を 「コ ン プ ラ イ ア ン ス 」 に 置 換 し て 「服 薬 」 「コ ン プ ラ イ ア ン ス 」 「高 血 圧 」 「看 護 」 と して 検 索 し た 結 果 は5件10,15,28,33,34)であ っ た が 、 こ の 中 で 対 象 を 高 血 圧 患 者 に 限 定 し た 論 文 は 、 服 薬 の 認 知28)と,地 域 看 護 活 動 に お け る セ ル フ ケ ア 支 援10)に 関 す る2件 の み で あ っ た 。 「看 護 」 を 除 い た キ ー ワ ー ドで 再 検 索 した 結 果 は25件 で あ っ た 。 こ の よ う に 、 高 血 圧 患 者 の 服 薬 行 動 に 関 す る看 護 研 究 は極 め て 少 な い 。 6.高 血 圧 患 者 の 服 薬 ア ドヒア ラ ンス を 高 め る た め の 看 護 の 役割 看 護 研 究 の対 象 と はな りに くい が、 高血 圧症 も し くは 高血 圧 症 を合 併 す る患者 を 看護 す る機 会 は多 く、血 圧 コ ン トロー ル に お け る看護 師 の 果 た す 役割 は大 きい。 看護 師 の重 要 な役 割 の一 つ と して 挙 げ られ る患者 指 導 で は、 禁煙 、 服 薬 、 栄 養、 運 動 な ど生 活 全般 に わ た る内容 に つ い て、 以 前 か ら個 別 性 を考 慮 しな が ら指 導 を行 って い る と思 わ れ る。 これ ま で の研 究報 告 を ま とめ る と、 高血 圧 の 患者 指 導 で は、 患者 が 高血 圧 に伴 う心 臓 血 管疾 患 の 発症 リス ク と 高血 圧 治 療 の 目的 を よ く理 解 す る こ とが服 薬 ア ドヒア ラ ンス の た め の重 要 な ポ イ ン トとな る と考 え られ る。 この た め、 ① 高血 圧 に伴 う合 併 疾 患 に 関 す る知 識、 ② 血 圧 コ ン トロー ル の重 要 性 、 ③ 薬 物 療 法 を は じめ と した血 圧 コ ン トロー ル の 具体 的 な方 法、 とい う点 を 患者 が学 ぶ こ と

を 目標 と して段 階 的 に指 導 を行 う必 要 が あ る。 そ れ と と もに、 個 々 のアドヒア ラ ンス を 高 め る こ とを 阻 害 す る因 子 を取 り除 き、 よ り高 い ア ドヒア ラ ンス を得 るた め の指 導 を導 入 して い く とい うプ ロセ ス が望 ま しい と考 え る。 これ に よ り、 今 あ る将 来 の リス クを軽 減 す る こ とが可 能 に な る と期待 で き る。 服 薬 ア ドヒア ラ ンス が高 ま るか ど うか は、 患 者 自身 の 認 識 や行 動 は もち ろ ん の こ と、 治 療 内容 、 医療 者 の働 き か け、 医療 者 との 関係 性 の良 し悪 しに左 右 され る。 看護 師 は患 者 の 身体 状 況 や精 神 状 況 だ けで な く、 日常 生 活状 況 な どの社 会 的 な状 況 を よ くア セ ス メ ン トして 患者 の治 療 に 関 す る意 思 決 定 を助 け、 具体 的 な指 導 を行 い、 設 定 した 目標 が ク リア で き るよ うに 関 わ る こ とでアドヒア ラ ンス に影 響 を与 え る こ とに な る。 当然 の こ とな が ら、 コ ミュニ ケ ー シ ョンを良 好 に保 つ こ と も重 要 で あ る。 患者 が 自分 の意 思 を 医療 者 が 支 え て くれ る と感 じ る こ とで ア ドピ ア ラ ンス は高 ま る20)ことか ら、 患 者 と の関 係 性 の構 築 は非 常 に重 要 で あ る とい え る。 逆 に、 患 者 が努 力 して 変 化 を遂 げ た に も関 わ らず、 何 も得 られ な か った と感 じ る時アドヒア ラ ンス が低 下 して しま う恐 れ が あ るが、 こ う した 時 に も患 者 との 関係 が で きて い れ ば、 そ こで諦 め ず に継 続 的 に治 療 へ参 加 して い く こ とが で き るよ うな援 助 を行 う こ とが で き る と思 わ れ る。 7.服 薬アドヒア ラ ン ス に 関 す る 今 後 の 課 題 2003年 にWHOが 発 表 した慢 性 疾 患 患 者 のアドヒア ラ ンス に関 す る報 告 書35)の中 で、アドヒア ラ ンス を高 め る た め の対 策 の 強化 が謳 わ れ て い る。 こ こで は、 患者 が血 圧 コ ン トロー ル と服 薬 の重 要 性 、 服 薬 を 忘 れ た 時 や 副作 用 が発 現 した 時 の対 処 方 法 を理 解 で き るよ うに な るた め に 医療 者 は情 報 提 供 や助 言 、 支援 を 行 う必 要 が あ る と し て い る。 さ らに、 今 後 の研 究 課 題 と して、アドヒア ラ ン ス の評 価 尺 度 を作 成 す る こ と、アドヒア ラ ンス を決 定 す る因子 は何 か、 ま た はアドヒア ラ ンス を低 下 させ る リス クは何 か を 明 らか に す る こ と、アドヒア ラ ンス を予 測 し た り高 め た りす る用 具 の 開発 を す る こ と、 薬 物 療 法 の ア ドヒァ ラ ンス を高 め る こ とに よ る医療 コス トの 削減 と合 併 症 低 下 が もた らす効 果 の算 定 を す る こ と、 効 果 的 な 介 入 方 法 を研 究 す る こ とが挙 げ られ て い る。 これ ま で の研 究 か ら,アドヒア ラ ンス に影 響 す る要 因 と して、 患 者 の知 識 、 投 与 方 法、 副作 用 へ の不 安 、 医療 者 一 患 者 関係 が影 響 す る こ とが わ か って きた が,国 内 に お い て も具 体 的 な患 者 介 入 方 法 と と もに、 介 入 の成 果 に 関 す るエ ビデ ンス を得 る こ とが必 要 で あ る。 しか し、 高 血 圧 患 者 のアドヒア ラ ンス を評 価 し う る指 標 は、1980年 代 に海 外 で 開 発 され たMoriskyら の 服 薬 行 動 尺

度Self-reported  Medication-taking  Scale36)やThe  8-Item Medication  Adherence  Measure37)が あ る が 、 こ れ を 日

本 で 利 用 した 研 究 は 少 な く、 日 本 語 版 の 信 頼 性 ・妥 当 性 の 検 証 は 十 分 に な さ れ て い な い 。 服 薬 行 動 尺 度 は ま だ 日 本 で は 開 発 さ れ て い な い た め 、 今 後 開 発 さ れ る 尺 度 の 信 頼 性 ・妥 当 性 が 証 明 で き れ ば 国 内 の 臨 床 に お い て 広 く患 者 の 服 薬 行 動 を 知 り、 治 療 効 果 を 予 測 で き る有 用 な ツ ー ル と な る こ と が 予 想 さ れ る。 お わ り に 日本人 は血 圧 に 関心 はあ る もの の 、 高血 圧 が重 要 な危 険 因子 の一 つ とな って い る とい う認 識 は薄 い。 血 圧 を適 正 値 に コ ン トロー ル して将 来 の二 次 的 な 合併 疾 患 の 発症 を予 防 し、 活 発 に社 会 参 加 を続 け る こ と は、 高齢 化社 会 を迎 え た我 が 国 に と って重 要 な課 題 と もい え る。 そ の た め に 、 患者 が健 康 を意 識 した生 活 を送 る と と もに薬 物 治 療 に も積 極 的 に参 加 す る こ とが不 可 欠 とな る。 患者 の 服 薬 行 動 に つ な が るアドヒア ラ ンス は、 患者 自身 の 高血 圧 に対 す る認 識 、 治 療 内容 、 医療 者 の働 きか けや 医療 者 と の 関係 性 も影 響 す る と され るが 、 そ れ らを詳 細 に分 析 し て 介入 す る こ とがアドヒア ラ ンス を 高 め る こ とに つ な が る。 【参 考 ・ 引 用 文 献 】 1)第2章 我 が 国 の 保 健 医 療 の 現 状 と 課 題,平 成19年 版 厚 生 労 働 白 書p28-35,http://www.mhlw.go.jp /wp/hakusyo/kousei/07/,2010.5.10. 2)日 本 高 血 圧 学 会 高 血 圧 治 療 ガ イ ド ラ イ ン 作 成 委 員 会.高 血 圧 治 療 ガ イ ド ラ イ ン2009.日 本 高 血 圧 学 会. 2009 3)厚 生 労 働 省,第5次 循 環 器 疾 患 基 礎 調 査 結 果 の 概 要,http://www.mhlw.gojp/toukei/saikin/hw/ kenkou/jyunkan/jyunkanOO/gaiyo.html, 2010.5.10. 4)総 務 省,平 成12年 国 勢 調 査 年 齢(5歳 階 級),男 女 別 人 口 及 び 人 口 性 比 一 全 国,http://www.e-stat. go.jp/SG1/estat/List.do?bid=000001007702& cycode=0,2010.5.10. 5)厚 生 労 働 省,患 者 調 査(2008年10月 実 施)の 概 況, http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/ kanja/08/index.html,2010.5.10. 6)厚 生 労 働 省,平 成16年 度 国 民 医 療 費 の 概 況, http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/ k-iryohi/04/kekka6.html,2010.5.10. 7)厚 生 労 働 省 保 険 局,特 定 健 診 ・特 定 保 健 指 導 の 趣 旨 ・概 要 に つ い て,http://www.mhlw.go.jp/

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(受 稿 平 成22年10月12日) (受 理 平 成22年12月21日)