CKD患者における輸液・栄養管理の考え方とその実際

血液透析による物質除去

～血流と時間はどちらが重要？～

東京大学医学部附属病院

腎疾患総合医療学講座

長時間透析研究会

COI開示

筆頭発表者名：花房 規男

演題発表に関連し、開示すべきＣＯＩ関係にある企業などとして、

①顧問：

なし

②株保有・利益：

なし

③特許使用料：

なし

④講演料：

バイエル株式会社

⑤原稿料：

なし

⑥受託研究・共同研究費：

なし

⑦奨学寄付金：

なし

⑧寄付講座所属：

テルモ株式会社

⑨贈答品などの報酬：

なし

本日の内容

• 血流量の重要性

– 拡散のクリアランス：Q

_D

, KoA, Q

_B

の最も低いものに影響

– 表示(設定)血流量，実血流量，有効血流量の違い

– 穿刺針の径が重要である

– 体重を考慮する必要性

• 透析時間の重要性

– コンパートメント・コンパートメント間の移動速度

– 水・リンなど：血管内外の不均衡→時間をかける．

• 経口摂取が重要（十分な透析の前提・結果）

– 低栄養患者の増加，しっかり食べて，しっかり透析

血流量の重要性

拡散

• 血液透析の溶質除去で最も重要な機序．

• 拡散によるクリアランスは，

– 血流量 (Q

_B

)

– 透析液流量 (Q

_D

)

– 総括物質移動面積係数 (KoA)

に依存する．

拡散によるクリアランスの特徴

• 拡散によるクリアランスの理論式

– Z= exp (K

₀

A/Q

_B

(1-Q

_B

/Q

_D

))

– K=0.894Q

_B

(Z - 1) / (Z - Q

_B

/Q

_D

)

• ポイント：クリアランスは

– 血流量(Q

_B

)

– 透析液流量(Q

_D

)

– 総括物質移動面積係数(KoA)

のいずれも超えないという特徴がある．

• クリアランスはQ

_B

, Q

_D

, KoAのうち最も小さいものが

規定する．

① 透析液流量の現状

施設血液透析

<400 400- 450- 500-

550-血液透析濾過

<400 400- 450- 500- 550-透析液流量は400～500ml/minでほぼ一定である． わが国の慢性透析療法の現況 2008年12月31日現在

② ダイアライザの要因

_{(FBシリーズのKoA)}

尿素

_{に対するKoA}

0 300 600 900 1200 1500 1800 0 0.5 1 1.5 2 2.5

ビタミンB

₁₂

に対するKoA

KoA (ml/min) KoA (ml/min)

膜面積(m2_{) 膜面積(m}2₎ Gシリーズ Uシリーズ Uβシリーズ 膜面積と，KoAとの間には直線的な関連が理論上みられる(Ko×A)． 直線の傾きがKo (総括物質移動係数)で，膜の材質，溶質により異なる． 0 300 600 900 1200 1500 1800 0 0.5 1 1.5 2 2.5 Gシリーズ Uシリーズ Uβシリーズ

ダイアライザー膜面積

施設血液透析

<1.0 1.0- 1.2- 1.4- 1.6- 1.8- 2.0- 2.2-

2.4-血液透析濾過

<1.0 1.0- 1.2- 1.4- 1.6- 1.8- 2.0- 2.2- 2.4-わが国の慢性透析療法の現況 2008年12月31日現在 HDFよりHDの方が小さな面積のダイアライザーが使用されている． HDにおいても，膜面積は1.1 – 2.1m2_{がほとんどを占める．} (m2_{) (m}2₎

ダイアライザの尿素に対するKoA

FBシリーズ

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 0 0.5 1 1.5 2 2.5

ポリスルホン(APSシリーズ)

KoA (ml/min) KoA (ml/min)

膜面積(m2_{) 膜面積(m}2₎ 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 0 0.5 1 1.5 2 2.5 Gシリーズ Uシリーズ Uβシリーズ MDシリーズ SAシリーズ DSシリーズ 尿素に対するKoAは通常使用される膜面積のダイアライザーでは 500～1500ml/minに分布する．特にFB-Uβシリーズは高いKoAを持つ．

物質除去には血流量が重要

• 拡散のクリアランスには血流量が大きく寄与

– 透析液流量 400～500ml/min

– KoA 500～1500ml/min

– 通常の血流量の範囲では，Q

_B

<Q

_D

, KoAである．

• 血流量自体を考慮する際の

問題点

– 血流量か血漿流量か

– 表示（設定）血流量 vs 実血流量 vs 有効血流量

– 血流量と体格の関連

血漿流量を考慮することの重要性

• 尿素の特殊性

– 細胞膜を非常に速やかに通過できる

– ダイアライザーを通過している間に赤血球内から血漿中に移動．

– このため，尿素クリアランスは全血の流量が規定する．

• 一般的な物質の物性

– 血漿中に主に分布していて，細胞内からの移動は乏しい．

– クリアランスに関与するのは，血流量ではなく，血漿流量（血流量

×(1 – ヘマトクリット)）である．

– クリアランスを計算する場合Q

_B

では過大評価．

– 高ヘマトクリットの患者では，クリアランスが低下する可能性．

• 血漿流量を考慮することが重要

である．

表示（設定）血流量 VS 実血流量

表示血流量，実血流量，有効血流量

• 実際のクリアランスに関与するのは，

• 「表示」血流量ではなく，「有効」血流量である．

• 再循環がみられる場合には，実血流量に比較して

有効血流量が低下する．

脱血不良，ポンプ前の陰圧による差 再循環 表示（設定） 血流量 有効血流量 実血流量 クリアランスギャップ (CL-Gap)の血流量に 由来する部分 通常これが見える クリアランスに関与 増加させたい対象

物質除去に関わる血流量

(有効血流量)と関連する因子

• 患者側

– アクセスの発達度・アクセス不全

– 再循環の有無

• 治療側

– 穿刺針の太さ・長さ

アクセス不全による血流量低下

脱血側穿刺部位 返血側穿刺部位

穿刺部位と狭窄部位との関連で４つのパターンに分けられる．

脱血不良

_{：①，② →}

実血流量

の低下を来す．

再循環

_{：①，②，④ →}

有効血流量

の低下を来す．

静脈圧上昇（静脈高血圧症）：④

③に生じた狭窄は症状が出現しづらい．それ以外の狭窄は

_CL-Gapで

理論的には検出可能

である

（アクセス精査の契機になる）

．

②

①

③

④

吻合部 静脈 動脈 血流 下流 上流

再循環と有効血流量

有効血流量 再循環血流量 実血流 物質除去に 関与する部分 有効血流量が物質除去に関与する部分． 再循環がある場合には，実血流のうち再循環血流量以外の部分しか除去に関与しない． クリアランスギャップのモニタリング：異常がみられる場合→再循環率測定 脱血側穿刺針 返血側穿刺針

実血流量測定の実例：

HD-02（超音波流量計）

表示血流と実血流との関連

• 50人，233回（1人あたり中央値 3.5回, 四分位

範囲 2.0 – 7.8回）の治療を対象とした．

• 開始時では，表示流量が高い場合には表示

血流量に対する実血流量の割合は低下する

傾向．特にカテーテルで顕著であった．

• 終了時では，バスキュラーアクセスの種類に

よらず，表示流量が高い場合には低下する

傾向にあった．

穿刺針の影響：

Hagen-Poiseuilleの法則

Gotthilf Heinrich Ludwig Hagen Jean Léonard Marie Poiseuille (1797-1869)

Hagen-Poiseuilleの法則

• Hagen-Poiseuilleの法則（粘性のある流体の流れ

方に関する法則）

Q=

𝜋

8ν𝜌

𝐿

a

4

_ΔP

Q:流量，液体の性質（ν: 動粘性係数, ρ: 密度）,

管の性質（L: 管の長さ,

a: 管の径）, ΔP: 圧力差

• オームの法則

電圧＝

抵抗

_{×電流 → 電流＝}

_1/抵抗

×電圧

• 管の抵抗は，

8ν𝜌

𝐿

𝜋

a

4

で表される．

• 長さに比例，太さの

4乗

に反比例→太さがとても

重要．

一般的な回路の径と圧力損失

• 血液回路：内径 4mm

• 穿刺針の内径：1.5mm (17G)

• 同じ長さであれば，穿刺針が数十倍も圧損失に関与している

– (4/1.5)

4

_{= 50.6}

• 一般的な穿刺針の長さ30～38mmは，同じ圧力低下を生じる

血液回路の長さに換算すると，1.5～2mにも相当する．

• 以上のことから，透析回路の流路抵抗を考慮した場合，穿刺

針の径が非常に重要な位置をしめる可能性がある．

実際の測定

• 牛血を用いて，穿刺針の太さ・長さと圧力損失と

の関連を検討した．

• 治療条件

– ダイアライザー：APS-15SA

– 牛血液：Ht 30, 40%．2Lを恒温槽で37℃で保温．

– 実血流：150, 200, 250, 300, 350ml/分(HD-02で測定)

– 穿刺針：16G 38mm, 16G 24mm, 15G 38mm

• 圧力測定：脱血圧（２カ所），Aチャンバー圧，V

チャンバー圧，静脈側圧を測定

市村ら, 第59回日本透析医学会学術集会, 神戸, 2014.

牛血 2L, Ht 40% or Ht 30% 37℃に保温

回路図と圧力測定ポイント

回路内圧損失を測定するため，A側では2カ所 V側においても，Vチャンバーとポートの2カ所で測定する． Aチャンバーも測定し，ダイアライザーによる圧損失を評価する． （なお，A側，V側は図中では高さが合わせられていないが， 実際には静水圧を考慮するため，牛血プールの液面と合わせる） 市村ら, 第59回日本透析医学会学術集会, 神戸, 2014.

動脈側針前後の陰圧：穿刺針の影響

• 実血流量と穿刺針による圧力低下との関連

からは，実血流が大きくなるほど陰圧が増加

した．

• 穿刺針における陰圧は，表示（設定）血流量

と実血流量の差の原因

• 穿刺針による圧力損失には，穿刺針の太さ

が大きく関与していた．

市村ら, 第59回日本透析医学会学術集会, 神戸, 2014.

高流量の血液透析を行う場合に

望ましい穿刺針・回路とは

• 高流量(250ml/min以上)の条件では

• 穿刺針

– 太く(15G)←絶対条件

– 短い(24mm: 抜針事故には十分注意)

– 透析後半の血液の濃縮によるHt上昇時，あるい

は高Ht患者にも注意

• 血液回路

– 特に動脈回路は太く，短く

Kt/Vは性別により分布が異なる

0 5 10 15 20 25 30 35 <0.8 0.8- 1.0- 1.2- 1.4- 1.6- 1.8- 2.0-男性 女性 女性の方が，男性よりKt/Vが大きい． わが国の慢性透析療法の現況 2011年12月31日現在 男性：1.37±0.26, 女性：1.60±0.32 spKt/V 性別毎全患者に対する割合(%)

体重の分布（性別ごと）

0 10 20 30 40 50 <30 30- 40- 50- 60- 70- 80- 90- 100-男性 女性 尿素分布容量と深い関連のある体重は，女性の方が，男性よりも軽い． 尿素分布容量は女性が男性に比較して小さいことが推測される． わが国の慢性透析療法の現況 2011年12月31日現在 男性：58.77±11.56kg 女性：47.57±10.11kg 性別毎全患者に対する割合(%) 体重(kg)

わが国の透析患者の血流量分布

男性

<100 100- 120- 140- 160- 180- 200- 220- 240- 260- 280-

300-女性

<100 100- 120- 140- 160- 180- 200- 220- 240- 260- 280- 300-尿素クリアランスを規定する血流量は，女性がやや低いがおおよそ180～230ml/minに 男性・女性とも分布する（おおよそ±10%） _{わが国の慢性透析療法の現況 2008年12月31日現在}

Kt/Vと体重との分布の比較

0 5 10 15 20 25 30 35 <0.8 0.8- 1.0- 1.2- 1.4- 1.6- 1.8- 2.0-男性 女性 0 10 20 30 40 50 80- 70- 60- 50- 40- 30- <30 男性 女性 Kt/V，体重の逆順の分布は，比較的似た分布をする． 体重（尿素分布容量）が異なるが，ほぼ同一の血流量で治療が行われていることが， 女性が男性よりKt/Vが大きいことの理由の一つかもしれない． わが国の慢性透析療法の現況 2011年12月31日現在 性別毎全患者に対する割合(%) 性別毎全患者に対する割合(%) spKt/V 体重(kg)

体重とKt/V

0% 20% 40% 60% 80% 100% <30 30- 40- 50- 60- 70- 80- 90- 100- 2.0- 1.8- 1.6- 1.4- 1.2- 1.0- 0.8-<0.8 体重別のKt/Vの分布を見ると，体重が重い患者では，Kt/Vが小さい 患者が多いことが明らかで，体格によらない比較的均一な血流量が Kt/Vの差を生んでいる可能性が示唆される． 体重(kg) 各体重群ごとの全患者に対する割合(%) spKt/V わが国の慢性透析療法の現況 2011年12月31日現在

体重あたり血流量を考慮する

• Q

_B

t/10BW（体重あたり血流量×透析時間

÷10）がKt/V

_urea

と相関がみられる．

• Kt/V

_urea

を分解すると…

– クリアランス(K)×透析時間(t)÷尿素分布容量(V)

• 尿素クリアランスはおおよそ血流量に依存する

• 尿素分布容量は総体液量(0.6×BW [kg])

– Kt/V

_urea

→ Q

_B

[ml/min] x t [h] x 60 [min/h] / (0.6 x

1000 [ml/kg] x BW [kg]) =Q

_B

x t x 60/(600 x BW)

=

Q

_B

t/10BW

(=Q

_B

/BW x t /10)

Kt/VとQ

_B

t/10BWとの関連

対象患者 当院で血液透析を施行した患者(102人) 男性：女性 70：32 年齢 66.6±12.0歳 糖尿病 40 (39.2%) 透析歴 2.9±4.4年 血流量 170.8±29.1 [100 – 250]ml/min 透析時間 3.44±0.46 時間 ダイアライザ膜材質 CTA 72, PS 30 KoA 895±220.3ml/min 実測Kt/V 1.18±0.27 本来Q_Bt/10BWは「処方」Kt/Vの代理． クリアランスギャップなどの影響は 受けることには注意． Q_Bt/10BW = 1.070 Kt/V – 0.081 R2 _{= 0.773} 少なくとも，尿素クリアランス には，体重あたり血流量を 考慮することが重要である 花房ら，透析会誌 38: 1583, 2005

血流量に関するわが国の現状

施設血液透析

施設血液透析濾過

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 2002 2006 2007 2008 2012 2013 400〜 350〜 300〜 280〜 260〜 240〜 220〜 200〜 180〜 160〜 140〜 120〜 100〜 100未満 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 2002 2006 2007 2008 2012 2013 400〜 350〜 300〜 280〜 260〜 240〜 220〜 200〜 180〜 160〜 140〜 120〜 100〜 100未満 高流量の患者が 増加している 高流量の患者が 増加している わが国の慢性透析療法の現況（いずれも透析回数週３回） 近年，HD，HDFとも高血流量を処方される患者の割合が増加．特にHDFで顕著．

小括：血流量の重要性

• 拡散による除去は，Q

_B

，Q

_D

，KoAが関与，小分子クリアラ

ンスはほぼQ

_B

が規定．

• 多くの物質に対するクリアランスは血漿流量（ヘマトク

リット）を考慮する必要がある．

• 血流量には設定値との間に誤差を生む要因がある．

実血流量・有効血流量が重要であり，クリアランスギャッ

プのモニタリングが有用．

• 特に高血流量の場合，十分な径の穿刺針を使用するこ

とが重要．

• 体重による血流量の個別化が重要で，処方時には体重

あたり血流量の概念(Q

_B

t/10BW)も有用である．

透析時間の重要性

血液透析における物質除去と

関連する物質側の因子

• 分子量

– 物質自体の分子量

– 蛋白結合率（蛋白結合物質）

• 分布容量

– コンパートメントの有無

– コンパートメント間の拡散速度

• 産生速度

ダイアライザの膜性能 間欠治療の限界 透析時間と関連

コンパートメント間の移動

• ①「細胞内」，「血管外」に分布する量，②血漿中への移動速

度により，透析による物質除去に差．

• 血管外・細胞内に少ない物質（分布容量が小さい）

– 透析により効率よく除去される可能性．

• 血管外・細胞内に多い物質（分布容量が大きい）

– 血管内への移動速度速い（尿素）：比較的効率よく除去

– 血管内への移動速度遅い（リン，水など）：除去に時間がかかる．リバ

ウンドがみられる．

長時間透析が有効

．

分布容量が小さい物質 分布容量が大きい物質 移動速 移動遅

移動速度と物質除去

移動遅 移動速度速い 移動速度遅い 平衡状態（透析間） 透析中の除去 移動速 セカンドコンパートメントからの移動が （透析による除去速度よりも）速ければ， 有効に物質が除去される． セカンドコンパートメントからの移動が （透析による除去速度よりも）遅ければ， コンパートメント間に不均衡を生じる． 移動速度がボトルネックとなる． 物質を有効に除去するには，時間が重要． 血漿 血管外容量 血管外容量 血漿 血漿 血管外容量 血管外容量 _血漿

臨床上移動速度が遅いことが

大きな問題となる物質

• ２コンパートメント以上に分かれている．

• セカンドコンパートメントからの流入速度が，

透析による除去より遅い．

• リン：細胞外液には1%しか存在しない．

• 水：除水とplasma refilling

• 長時間透析が特に有用である．

2つ以上の分画に分布する物質

リンの例

• （血管外の）透析では直接除去

対象とならない2コンパートメント

目が存在する．

カルニチンの例

• 血管外に移動の速い(rapid)コン

パートメントと，遅い(slow)コン

パートメントが存在する(3コン

パートメント）

CJASN 6: 2854, 2011 Br J Clin Phramacol 64: 335, 2007 血漿 分画 透析ではアクセ スできない分画 血漿 移動の遅いコ ンパートメント 移動の速いコ ンパートメント

それぞれの除去様式

リンの例

• 透析後半で濃度が一定．

カルニチンの例

CJASN 6: 2854, 2011 0.1 1 0 1 2 3 4

• 後半の濃度低下が少ない．

クリアスペース率 0.15±0.02 0.19±0.03* 濃度(開始時=1) 時刻(hr) *: p<0.001 (vs 0-2時間), paired Wilcoxon 透析による除去と，2つめのコンパートメントからの流入とがバランスがとれている． 血清リン濃度(mg/dl) 花房ら, 第58回日本透析医学会学術集会, 福岡, 2013. 時刻(hr)

長時間透析によるリンの除去

• 週当たりリン除去量

連日短時間 夜間長時間 通常

• Setting: London

Daily/Nocturnal Hemodialysis

Study(カナダ)の検討．

• 対象：施設HD患者(40人)．

• 介入：

– 連日短時間 10人，1.5-2.5時間×6-7回/週 – 長時間夜間 10人，6-8時間×6-7回/週 – 通常血液透析 20人，3.5-4.5時間×3回/週

• アウトカム：

– カルシウムバランス． – リン除去量の推移． JASN 14: 2322, 2003

長時間透析によるリンの除去

0 1 2 3 4 5 6 開始時 3ヶ月 6ヶ月 9ヶ月 12ヶ月 CJASN 4: 778, 2009 平均リン濃度(mg/dl) いずれの報告においても，夜間長時間透析が有効にリンを低下させる．

• Setting: St. Michael病院

(カナダToronto)，施設夜

間血液透析プログラム．

• 対象患者：週3回血液透

析施行患者39人

• 介入：通常のHDから，隔

日夜間(7 – 8hr)に変更．

• アウトカム：変更前後のリ

ン濃度の推移，血圧経

過．

低リン血症についての検討

• 対象患者

– 2007年に当院ICU/CCUに入室し，CRRTを行った患者．

変数 値 CRRT開始時のデータ リン (mg/dl) 4.73±2.10 (1.7–12.0) CRRT治療条件 濾液量 (EFR)** (L/h) 1.13±0.51 (0.50–4.50) 体重あたり濾液量 (ml/kg/hr) 19.7±8.86 (8.53–70.0) **: 透析液流量と限外濾過量の和 変数 値 リン最低値(mg/dl) 2.19±1.24 (0.3–5.4, median = 2.0) CRRT開始からリン最低値までの日数 5.26±7.20 (0–39) CRRTのdoseは低かったが，低リン血症の頻度は高かった． 5日CRRTを継続すると，リンは確実に除去される．

2つ以上のコンパートメントに

分布する物質の除去

• 単位時間あたりのクリアランスを増加させると…

– 血管内外の不均衡を生じる

– 体内総量の減少にはつながらない．

• 治療時間の延長が有効である．

– 体内総量を有効に減少させることが可能である．

水の除去における時間の重要性

Plasma refilling rate (PRR)

• 血管外に貯留した水・ナトリウムが血管内へ移

動する速度．

• PRRとDWとの間には関連がみられる．

– 体液過剰の場合（DW低下が必要）：PRRは大きい．

– 体液過小の場合（DW増加が必要）：PRRは小さい．

– DW設定の指標の一つとして用いられる．

• PRRを大きく超えた除水は血液量の減少から，血

圧低下の原因となる．

透析間の水の移動

経口摂取された水・ナトリウムは血管内から血管外へ移動し，

透析直前には血管内外に均等に分布する．

血管内 血管外 血管内 血管外

水・ナトリウム

摂取

血液透析中の水の移動

除水 除水 血液透析は血管内からしか 水を除くことができない． Plasma Refilling 血管外の水はplasma Refillingにより 血管内に移動する必要がある． 血管内 血管外 血管内 血管外

ドライウェイトとplasma refilling rate

除水 除水 ドライウェイトの 設定が低い場合 血液は過度に濃縮→血圧低下 血管内 血管外 血管内 血管外 ドライウェイトの 設定が高い場合 血液は希釈

実際の測定法：クリットライン

• ヘマトクリット濃度を指標．

モニタ画面

クリットラインによる血液濃縮の評価

-20 -15 -10 -5 0 5 0 1 2 3 4 -20 -15 -10 -5 0 5 0 1 2 3 4

⊿

Bloo

d

V

o

lu

m

e(%

)

透析経過(時間)

_{透析経過(時間)}

血液濃縮がみられない．

PRR＞UFR(除水速度)

→DW低下可能?

高度の血液濃縮がみられる

PRR<<UFR(除水速度)

→DW上昇が必要?

簡便な方法:Plasma Water Index(PWI)

• 標準値：2～4 (体重変化の2～4倍の濃縮)

PWI<2 → 血液濃縮小 → DW↓可能

PWI>4 → 血液濃縮大 → DW↑必要

PWI =

透析後TP

–

透析前TP

透析後TP

透析前BW

–

透析後BW

透析前BW

クリットラインは専用の機械が必要→全員に行うことは困難

PWIでは，

前後の総蛋白

を測定しさえすれば計算可能．

透析会誌 32:1051,1999

体内の水分画

総体液量(体重の60%) 水を通す 等張液 (Na)を通す 細胞内液(2/3) 間質(1/4) Naが規定 蛋白が規定 循環動態（血圧）に関連 血漿(1/12) 細胞外液(1/3) 血漿蛋白は 不通過

体重の5%の除水で15%のBV低下とは?

血漿(1/12) （体重の約5%） 血管外容量(11/12) PWI = 3に相当（おおよそ適正と考えられるDW） 体重の5%の除水：体液量は体重の60%→体液量の1/12に相当（＝血漿と同じ量） 15%のBV低下：HD開始前のHt 30%とすると，15% ÷ (1 – 0.3)で約21%の血漿の減少に相当． 血漿の約80%に相当する水（体重の約4%）が血管外から移動している →透析中の血圧の維持には，plasma refillingの存在が非常に重要である． 血漿の21% （体重の約1%） plasma refilling 4時間透析を考慮すると，このときのPRRは 1%kgBW/hr 適正なDWであれば，体重の5%の除水で，1時間あたり体重の約1%のPRが生じる． 血漿の79% （体重の約4%）

ドライウェイトとPRRとの関連（模式図）

透析後体重 適正なDW 適正なDWより透析後体重が多いと （DWを下げなければならない場合）， PRRは大きくなる． 適正なDWより透析後体重が少ないと （DWを上げなければならない場合）， PRRは小さくなる． 適正なDWでは，体重の3～5%の除水で 体重の1%/hr程度のPRRがみられる． Plasma refilling rate

(%BW/hr)

1.0 2.0

除水速度・PRRと濃縮との関連

（模式図）

透析後体重 Plasma refilling rate

(%BW/hr) 1.0 2.0 ある一定の除水速度 （例：1.25%BW/hr） 適正なDW PRR>除水速度 → 血液希釈 PRR<除水速度 → 血液濃縮 適正なDWより透析後体重が少ないと 適正なDWより透析後体重が多いと クラッシュの可能性がある領域 同じ除水速度でも，目標体重が低くなると，クラッシュの可能性が増加する． 濃縮が過剰になると クラッシュの可能性

（模式図）

透析後体重 Plasma refilling rate

(%BW/hr) 1.0 2.0 4時間で適正なDW クラッシュの可能性がある領域 時間を延長することで，除水速度が低下するため，少ないPRRでも血圧低下しない． DWを低下させることが可能となり，高血圧のコントロールが容易になる． （実際には，その他様々な要因があるが…） 新たなDW 透析時間を2倍に延長すると，除水速度を半減できる． より低い透析後体重でも，PRRとUFRとの差が 小さくなるので，DWの低下が可能となる． 4時間での除水速度 （例：1.25%BW/hr） 8時間での除水速度 （例：0.63%BW/hr）

CharaらのTassinの例

• Lyon郊外 Tassinの人工腎臓センターで透析

を受けている445人

• 観察期間 最長30年

• 低Na食，長時間透析(24時間/週)

• 降圧剤は95%以上不要となっている

Kidney Int 41:1286,1992

平均血圧(mmHg) DW(kg) 平均血圧推移 DW推移 Am J Kidney Dis 32:720,1998 導入期ではあるが，長時間透析を行うことで2kg低下できている． 95%以上の患者で，降圧剤が不要となっている． 透析時間の増加により，体液コントロールが容易になった．

DRIP trial：

短時間透析でDWを下げたら?

×

×

_×

体重(kg) DWの低下が，血圧コントロールの改善につながる可能性について検討した． 介入群では積極的にDWを下げていった． Hypertension 53: 500, 2009

血圧は低下したが副作用も多い

収縮期血圧の推移

低血圧関連副作用も多い

副作用 開始時 6-8週後 下肢つり 10.2 6.0* ふらつき 3.4 6.0** 低血圧 11.6 13.2** 嘔気 1.0 1.3 頭痛 0.9 0.4 下肢挙上 1.1 3.2 除水速度低下 7.1 6.3** 除水停止 14.1 10.2** 生食輸注 6.4 8.4** *: p<0.01, **: p<0.001 vs baseline (週) DWの低下(平均1.0kg)が，高血圧コントロールの改善につながることがしめされた． しかし，透析中に低血圧関連副作用も多かった（短時間透析の限界） Hypertension 53: 500, 2009

透析中の血圧低下は予後と関連

• 中之島スタディ（大阪），1244人の透析患者

• 透析中の血圧・血圧変動と，2年予後を検討．

透析中に血圧が低下すると，特に開始前にすでに血圧が低い患者で予後不良．

透析中の血圧低下(mmHg) _{透析中の血圧低下(mmHg)} 2 年間の死亡率 (% ) 2 年間の死亡率 (% ) 開始前SBP(mmHg) 開始前DBP(mmHg) [KI 66: 1212, 2004]

0 20 40 60 80 100 0 5 10 15 20 観察期間（年） Kidney Int 41: 1286, 1992 年齢調整したわが国の 透析患者の生存率 Tassinの生存率 累積生存率(%) Tassinは比較的若年患者が多かった． 透析医学会年末調査との比較（2010年：年齢調整） 年齢調整後も，有意に良好な予後と関連． 血圧のコントロール，「溶質」除去がよいことが重要．

小括：透析時間の重要性

• 時間が重要な状況．

• 2つ以上のコンパートメントに分布する場合

• リン：長時間透析によりコントロールが容易に

なり，補充が必要となることもある．

• 除水：plasma refilling rateに見合った除水速

度にすることで，体液過剰を解消でき，良好

な予後と関連する．

経口摂取と電解質

• 食事摂取量と各種電解質は深い関連．

0% 20% 40% 60% 80% 100% <0.6 0.6- 0.8- 1.0- 1.2- 1.4- 9.0- 8.0- 7.0- 6.0- 5.0- 4.0- 3.0-<3.0 0% 20% 40% 60% 80% 100% <0.6 0.6- 0.8- 1.0- 1.2- 1.4- 9.0- 8.0- 7.0- 6.0- 5.0- 4.0- 3.0- 2.0-0% 20% 40% 60% 80% 100% <0.6 0.6- 0.8- 1.0- 1.2- 1.4- 6.5- 6.0- 5.5- 5.0- 4.5- 4.0- 3.5- 3.0-nPCR(g/kg/day) nPCR(g/kg/day) nPCR(g/kg/day) リン(mg/dl) 体重増加率(%) カリウム(mEq/L) 経口摂取の指標として蛋白摂取量(nPCR) を設定した． nPCRと，各種電解質（リン，カリウム，Na 摂取量の代理指標としての体重増加） との間には正の関連． nPCRが低い群では，各種電解質が低い 傾向にあった．

透析患者の年齢別患者数推移

実数でみると，65歳未満は概ね変化なく，透析患者数の増加は65歳以上の 患者の増加であることが分かる．

高齢者と低栄養

アルブミン濃度(g/dl)

0% 20% 40% 60% 80% 100% -44歳 45-59歳 60-74歳 75歳- 4.5-4.0-4.4 3.5-3.9 3.0-3.4 2.5-2.9 -2.4

%クレアチニン産生速度

施設血液透析患者 透析回数週3回 わが国の慢性透析療法の現況 2011年12月31日現在 0% 20% 40% 60% 80% 100% -44歳 45-59歳 60-74歳 75歳- 140-120-140 100-120 80-100 60-80 -60 高齢者では，低栄養と関連するアルブミン，%クレアチニン低値の患者が多い．

透析患者で求められる三つの「量」

• 三つの「量」を確保する

• 透析量

の確保

– 十分な血流量と時間をかける．

– 過剰な体液・溶質の除去

• 食事量

の確保

– 低栄養を回避する，食事摂取を勧める

– 蛋白摂取量を減らさないようにする．

• 運動量

の確保

– 筋肉量を維持する（フレイル対策）

• こうした取り組みは予後改善だけではなく，QOLの改

善にもつながる（元気で長生き）．

本日のまとめ

• 血液透析では血流量・透析時間どちらも重要

• 血流が重要なもの

– 原則的にはすべての物質，特に小分子．

• 時間が重要なもの

– 2コンパートメント目以上がみられるような物質に

ついて，溶質の除去，水の除去．

• 食事摂取量・運動量の確保も重要．

• しっかり食べて，しっかり透析．元気に長生き