第3号様式(第3条第1号)
個人情報開示請求 書
年 月 日
(あて先)(実施機関)
請求者 住 所 氏 名 電話番号
市原市個人情報保護条例第 16 条第 1 項の規定により、次のとおり個人情報の 開示を請求します。
1 請求に係る個人情報 個人情報を特定するため
の具体的な内容を記入し てください。
2 開示方法の区分
希望区分を○で囲んでく ださい。
(1) 閲覧又は視聴
(2) 写し (電磁的記録媒体への複写を含む。 )の交付
3 請求者の区分等
該当区分を○で囲んでく ださい。
(1) 本人
(2) 未成年者の法定代理人 (3) 成年被後見人の法定代理人
(4) 任 意 代 理 人 ( 実 施 機 関 が 特 に 認 め た者に限 る。 )
4 請求に係る個人情報の 本人の住所、氏名等 代理人による請求の場合
は、記入してください。
住 所 氏 名 電話番号 注
2 代理人による請求の場合は、1 の書類のほかに本人の代理人であることを 証 明する書類 ( 戸籍謄本、委任状等 ) を提出し、又は提示してください。 【事務処理欄】この欄には記入しないでください。
請求者確認書類
□運 転 免 許 証 □ 旅 券 □ そ の 他 ( )
受 付 年 月 日
代理人確認書類
□戸 籍 謄 本 □ 委 任 状 □ そ の 他 ( )
担当部課名
