第1編 前 白 血 病 状 態 とSideroblast 岡山大学第二内科教室(主 任:木 村郁郎教授) 杉
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(2) 1202. 杉. 山. に しか も明 確 に把 握 で きる方 法論 として 評 価 され る もの と考 え られ る11).. 元. 治. 骨 髄 性 白 血 病17例,特 溶 血 性 貧 血11例,多. さて近 年 白血 病特 に 急性 骨 髄 性 白 血病 の病 像 の 変. anemia. 7例,悪. 発 性 骨 髄 腫9例,. 性 貧 血7例,真. 貌 が注 目 され る中 で,白 血 病 の 臨 床 的 確認 に先 行 し. 間 血 色 素 尿 症6例,単. て 認 め られ る血液 異 常 に対 し,Block12)に よ り Pre‑. 白 血 病4例,赤. leukemia"な. β‑Thalassemia. る概 念 が 提唱 され た,以 来 前 白血 病 状. 態 と して は,再 生 不 良 性 貧 血(以 下 再 不 貧 と略記), 1 3〜18)sideroblastic anemia ,19〜21)発 作性夜間血色素 尿症22,23)悪性 貧 血24,25)の報 告 が み られ,本 邦 にお い て は 再不 貧類 似 の 血液 所 見 を示 した例 前 白血 病 状 態‑が. 発 性 血 小 板 減 少 性 紫 斑 病17例,. 再 不 貧様. よ り多 い と報 告 され て い る26,27). 周 知 の ご と くsideroblastic. anemia,発. 作 性夜 間. 血 色素 尿 症,悪 性 貧血 は臨 床 的 に赤 芽球 系 造 血 障 害 をよ り主 徴 とす る疾 患 と解 釈 され るが,こ の 再不 貧 様 前 白血 病 状 態 例 で も赤 芽 球 系 細胞 の比 較 的 増 多 を. 球 性 白 血 病5例,急. 白 血 病4例,慢 minor1例. 例 を 対 象 と し た.ま 第2節. た 健 康 人23例. 第1項. Sideroblastの. Sideroblastの. 検 出. 検 出 は胸 骨 穿 刺 に よ りえ た骨髄 塗. 抹 標 本 に つ い て,. Kaplan1)の. 方 法 を 改 良 し た 木 村61. の 方 法 で 染 色 し鏡 検 し た,そ. の 際sideroblastは. 第2項. Sideroblastの. Sideroblastの. 分類. 分 類,sideroblast. の と思 われ る28.一方再 不 貧 様 前 白血 病 状 態 例 は 白血. の もの に つ い て は,核. 病 診 断 時 に非 定 型 的 白血病 像 を 示 す ことが 多 く29〜31. 全 型(IV型),. sideroblastogramの. 2/3以. ratio(s.. 作 製 は 木村 の分 類 と う ちring. 周 囲2/3ま. form33). で の もの を 不 完. 上 に わ た る もの を 完 全 型(V型). 第3項. 著 明 なsideroblastosisを. 示 した症 例. の抽 出 再 不 貧 な らび に急 性 骨 髄 性 白血 病 にお い て著 明 な sideroblastosisを. 示 し た 症 例 の 抽 出 に 際 し て は,. 前 白血 病 状 態 の 位 置づ け を よ り明確 にす るの み な ら. ま ず 両 疾 患 に お け るsideroblastogramのpattern. ず,臨 床 的 にい わ ゆ る再 不 貧 と前 白血 病 状 態 の 鑑 別,. を 検 討 し た の ち,高. さ らには 非 定 型 的 白血 病 の特 異性 の解 析 に 有 意義 と. r.). と し た(図1)34).. 型 的 白血 病 とい う一 連 の病 態 に お い て,骨 髄 赤芽 球. ちこれ ら両 病 態 に お け る赤 血球 系造 血 障 害 の 検討 は,. 正. 染 性 お よ び 多 染 性 赤 芽 球 に 限 定 し て 観 察 を 行 つ た.. の 算 出,. 系 細 胞 の状 態 が 興 味 あ る問題 と考 え られ る.す な わ. を 正 常 対 照 と し た.. 研 究 方法. 方 法6)に 従 い, Ⅲ 型sideroblastの. 定. 性 リ ンパ 性. の 各 種 血 液 疾 患,計277. に お け る赤 血 球 系造 血 障害 の 存 在 を強 く示 唆 す る も. を み る場 合 もあ り鱒 再 不 貧様 前 白血 病 状 態‑非. 作性夜. 性 リ ンパ 性 白 血 病2例,. 示 す こ とが特 徴 的 と され て い る事 は,前 白血 病状 態. ),この非 定 型 的 白 血病 に おい て も赤 芽 球 系 細 胞 の 異常. sideroblastic. 性 多 血 症6例,発. 度 のsideroblastosisを. 意 味す. るⅢ 型 優 位6)で あ る こ と を 条 件 と し た.. 思 われ る.本 編 で は以 上 の 観点 に た ち,再 不 貧 な ら び に急 性 骨髄 性 白血 病 にお け るsideroblastを す る こ と に よ り,前 白血 病状 態,特. に再 不 貧 様前 白. 血 病 状 態 の 臨床 血 液 学 的 把握 の一 助 とせ ん と した. 第2章 第1節. 第1節. 研 究 成績. 各種 血 液 疾患 に お け るⅢ 型 優 位 例 の 検 討. 各種 血 液 疾 患277例. を対 象 と しⅢ 型 優 位 の 出 現 頻. 度 を検 討 した結 果 は 表1の. 研究 対 象 な らび に方 法. blastic anemiaは7例. ご と くで あ る. Sidero. 全 例,悪 性 貧 血 も7例 全 例 が. Ⅲ型優 位 を示 した.ま た赤 白血 病4例 中3例 ま で が. 研 究対 象. 昭 和27年 よ り51年 まで の期 間 に 当教 室 に 入 院 した 特 発 性 再 不 貧129例,急. 第3章. 検討. 性骨 髄 性 白血 病52例,慢. 性. Ⅲ型優 位 を示 した.な おⅢ 型 優 位 を示 し た悪 性 貧 血 7例 の う ち治 療 後 に検 索 した5例 に つ いて は全 例 正. 図1. Sideroblast の 分 類(木. 村).
(3) Sideroblastに. blastの. 常 型 に 回復 し て いた. 第2節. 各 種 血 液 疾 患 に お け るringed blast出. sidero. あ る.. 出 現.頻 度 を 検 討 し た 結 果 は 表2の Sideroblastic. を 対 象 と してringed. sidero. 7例. 全 例,赤. おrihged. にringed. ことくで 白 血病 不 貧129. sideroblast. sideroblastの. 出現 を. Ⅲ 型優位 を示 した症例 表2. 表3. *•@ ringed. anemia. 種 白 血 病 の 一 部 と,再. 例 中3例(2.3%)の.計20例 の 出 現 を み た.な. 表1. 1203. 4例 全 例 の ほ か に,各. 現 例 の検 討. 各 種 血 液 疾 患277例. 関 す る臨 床 的 研 究. sideroblast. Ringed. sideroblastの. Ringed. sideroblastの. 出 現 を 認 め た 症 例 のsideroblast. 出現 を認 め た症 例.
(4) 1204. 杉. み た症 例 のsideroblastの. 分 類 は 表3の. 山. ごと くで あ. るが, 20例 中.17例 がⅢ 型 優 位 を伴 って い た. 第3節. 再 生 不 良性 貧 血 な ら びに急 性 骨 髄 性 白血 病 に おけ るsideroblast出. 現 率 の検 討. 健 康 人23例 を対照 と し,再 不 貧87例,急 白血 病41例 に お け るsideroblast出. 性骨髄性. 現 率 を検 討 した. 結 果,健 康 人 で は29.5±7.8%(表4)で. あ っ たの に. 対 し,再 不 貧 で は84.1±11.8%(表5),急. 性 骨髄 性 白. 血 病 で は70.7±23.7%(表6)と. そ の 出現 率 は 有 意. に高 率 で あ つ た.特 に再 不 貧 で は 高率 で あ る と同 時 に そ のバ ラ ツキ も少 い点 が特 徴 的 で あ り,急 性 骨 髄 性 白血 病 とは異 つて い た(図2).な. お これ らの 対 象. は すべ て 未 治 療 時 に検 索 し た症 例 で あ る. 第4節. 再 生 不良 性 貧 血 な ら びに急 性 骨 髄 性 白血 病 に お け るsideroblastの roblastogramの. 第3節. と同 様 に し てsideroblastの. roblastogramに. 表4. *•@ sideroblast. つ い て 検 討 を行 っ た.. 健 康 人 のsideroblast. ratio. 分 類 とside. 検 討 分 類 とside. 元. 治. 表5. 再 生 不 良 性 貧 血 のsideroblast(そ. の1).
(5) Sideroblastに. 表5. 再 生 不 良 性 貧 血 のsideroblast(そ. の2). 関す る臨 床 的 研 究. 第1項. 1205. 健 康 人対 照. 健 康 人23例. の 結 果 は 表4に. 示 す ご と くで あ る.す. な わ ち 出 現 率29.5±7.8%の 24.2±6.8%, Ⅱ. う.ちわ け とし て は1型. 型5.1±2.5%, Ⅲ. 型 は 平 均0.2%で. I型 ＞Ⅱ 型 ＞Ⅲ 型 と 各 型 に 有 意 差 を 示 し つ つ 減 少 し, sideroblast. ratioは0.16±0.08で. あ っ た.. 成 績 を も と にsideroblastogramを 型61に 一 致 す るpatternを 第2項. 23例 の. 作 製 す る と正 常. 示 し た(図3)。. 再 生 不 良 性 貧血. 再 不 貧87例. に お け るsideroblastの. 示 す ご と くで あ る.す. な わ ち 出 現 率84.1±11.8%の. う ち わ け はI型23.7±7.1%, Ⅱ 型16.5±11.0%でⅡ Sideroblast. 分 類 は 表5に. 型43.7±10.6%, Ⅲ. 型 の 著 し い 増 加 が 認 め ら れ た.. ratioは2.90±1.90と. roblastogramで. 高 値 で, side. はⅡ 型 優 位 のpattern(再. が 示 さ れ た(図4).各. 不 貧 型6)). 症 例 に つ い て のpatternを. 検 討 す る とⅡ 型 優 位 の 症 例 は87例. 中76例(87.4%). と き わ め て 高 率 で, Ⅱ 型 優 位 は 定 型 的patternで つ た 。 一 方 非 定 型 的patternを 明 な 右 方 推 移 を 示 すⅢ (3.4%)で,そ う ち1型. 型 優 位 の 症 例 は87例. 中3例. の 他 正 常 型 を 示 し た もの6例(6.9%);. 優 位 の 症 例2例(2.3%)を. 第3項. 認 め た.. 急 性 骨 髄 性 白血 病. 急 性 骨 髄 性 白 血 病41例 類 は 表6に. に お け るsideroblastの. 示 す ご と く で あ る.す. ±23.7%の. 型 は 平 均17.5%で. れ な か っ た.ま で あ つ た.各. 型30.4±. 各 型 に有 意 差 は 認 め ら. たsideroblast. ratioは2.35±1.82. 症 例 に つ い てsideroblastogramのpat. 検 討 す る とⅡ 型 優 位19例(46.3%),正. 15例(36.5%), Ⅲ 1例(2.4%)で. 第5節. 常型. 型 優 位6例(14.6%),鉄. 欠 乏 型6/. あ つ た.な お 著 明 な 右 方 推 移 を 示 し た. Ⅲ型 優 位 の6例 siderolastの. 分. な わ ち 出 現 率70.7. う ち わ け は1型22.8±7.9%, Ⅱ. 16.7%, Ⅲ. ternを. あ. 示 した もの の うち 著. 中1例(表6‑症. 例26)はringed. 不 完 全 型(IV型)を8%に Sideroblastogramに. 認 め た.. てⅢ 型 優 位 を 示 し. た 再 生不 良 性 貧血 例 の血 液学 的 検 討 Ⅲ型 優 位 を 示 し た3症. 例(図4‑症. の 血 液 学 的 所 見 を 一 括 す る と表7の. 例58,. 63,. 70). ご と く で あ る.. す な わ ち末 梢 血 液 所 見 と し て は 網 状 赤 血 球 増 多(≧ 20.0%)を. 示 し た もの1例(症. 多(≧2.0%)を * **. Ⅲ. 示 し た も の1例(症. の 出 現 を 認 め た も の2例(症. 型 優 位 sideroblast. ratio. 例58),好. 例58,. 塩基球増. 例70),赤 63)で. 芽 球. あ つ た.. 骨 髄 所 見 と し て は 比 較 的 赤 芽 球 増 多(≧50.0%)を 示 し た もの2例(症 を 認 め た もの1例(症. 例58,. 70),. 例70),顆. ringed. sideroblast. 粒 球 系左 方 推 移 を.
(6) 1206. 杉. 認 め た もの1例(症. 例63),そ. 元. 治 表6. の 他 入 院6ヵ 月後 で. あ るが骨 髄 芽 球 軽 度増 多(≧3.0%)を 例(症 例63)で. 旨山. 急 性 骨 髄 性 白血 病 のsderoblast. 示 した も1の1. あ った.症 例68は 入 院 時 末梢 血へ の. 赤 芽 球 の 出現,.骨 髄 顆 粒 球系 左 方 推 移 を認 め,入 院 6ヵ 月 後 に骨 髄 芽 球4.0%と. 上 昇 し その 後ACTH,. ス テ ロ イ ドに て治 療 を行 って い た とこ ろ入 院1年2 ヵ月 後 に 急性 骨 髄 性 白血 病 の像 を呈 す るに 至 った症 例 で あ る. 第6節. Sideroblastogramに. てⅢ 型 優 位 を示 し. た 急 性骨 髄 性 白 血 病例 の血 液 学 的 検 討 Ⅲ型 優 位 を示 した6症 例(図5‑症 29, 41)の 血 液 学 的所 見 は表8の. 例3, 12, 25, 26,. ご と くで,末 梢 血 液. な らび に骨髄 に て 芽球 の出 現 が 低 率 でlow percen tage. leukemia35)と 診 断 され た もの が6例. (症例3, 院 時ringed. 中4例. 12, 26, 41)に 認 め られ た.症 例26は 入 sideroblastの. 不 完全 型(IV型)を8. %に 認 め,入 院6ヵ 月 後成 熟 抑 制 を伴 う著 明 な赤 芽 球 増 多, PAS陽. 性 の異 形 赤 芽 球 出 現 等 の所 見 よ り. 赤 白 血 病 と診 断 され るに至 った症 例 で あ る.本 症 例 に おいてはその 間 の病 像 の推 移 に 伴 いsideroblastosis も次 第 に 著 明 とな り,赤 白 血病 診 断 時 には 高 度 の 皿 型 優 位 と同 時 に不 完 全 型(IV型)12%,完 型)2%と. 計14%のringed. 全 型(V. sideroblastの. 出現が. 認 め られ た(図6). 第4章. 考. 察. これ ま で前 白血 病 状態 に対 す る多 くの 臨 床 的研 究 が 行 わ れ12〜25),本 邦 に おいて も症 例 集 積 と解析 が な さ れ て きた.そ の結 果 前 白 血病 状 態 として は 再 不 貧 類 似 の血 液 異 常‑再. 不 貧 様 前 白 血 病 状 態‑が. 約. 2/3を 占 ると され,再 不 貧 と前 白 血病 状 態 との関 連 が 注 目 され て い るが26,27)特に 再 不 貧 の な か で も非 定 型 例 の検 討 の 必 要 性 が指 摘 され て きた.28,36,37)一 方 前 白血 病 状 態 を示 し た症 例 の 白血 病 診 断 時 の病 型 は本 邦 で は 急性 骨 髄 性 白血病 病 像 が 約60%を. 占 め,26,27). しか も非定 型 的 白血 病 と して の臨 床 像 を呈 す る もの が 多 い こ とが示 唆 されてい る29〜31).高 橋 は そ の 臨床 血 液 学 的 特 徴 に つ い て解 析 して い るが28),そ の結 果 非 定 型 的 再 不 貧‑再. 不 貧 様 前 白血 病 状態‑非. 定型的. 白血 病 と い う一連 の病 態 を設 定 し,こ の病 態 に お け る特 徴 の 一 つ が 骨髄 赤 芽 球 系 の 成 熟 抑制 で あ る とし て い る38)さらに 本 病 態 のprospectiveな. 把握 を目. 的 と して 再 不 貧 の 非 定型 的血 液 所 見 を検 討 し,末 梢 血液 に お け る ① 網 状 赤 血 球 増 多(≧20.0%),② 基 球 増 多(≧2.0%),③. 好 酸球 増 多(≧6.0%),④. 好塩. * **. Ⅲ. 型 優 位 sideroblast. ratio.
(7) Sideroblastに. 単球 増 多(≧11.0%),⑤. 関 す る臨床 的 研 究. 1207. 赤 芽 球,顆 粒球 系幼 若 細 胞. る事 を特 徴 と して い るが19吟 後 本 病 態 を再 不 貧 か ら. ま た は不 明 幼 若細 胞 の 出 現,骨 髄 に お け る⑥ 比較 的. よ り明 確 に鑑 別 して ゆ くた め に は さ らに詳 細 な非 定. 赤 芽 球 増 多(≧50.0%)⑦ %),⑧. 骨髄 芽 球 軽 度 増 多(≧3‑0. 顆 粒 球 系 左方 推 移,⑨ 不 明幼 若 細 胞 の 出現 を. 型 的再 不 貧 像 の解 析 と上 記 診 断 基準 に て前 白血 病 状' 態 と され た 症例 に つ い て の検 討 が 必 要 と思 わ れ る.. あげ,これ らの 因 子 を 多 く示 す症 例 ほ ど再 不 貧 と して. さて前 述 の ご と く再 不 貧様 前 白血 病 状 態 の 一 つ の. の非 定 型 度 は強 い と述 べ て い る.特 に再 不 貧様 前 白. 血液 学 的 特 徴 と して骨 髄 赤 芽 球 系 細 胞 の 増 多 と成 熟. 血 病 状 態 につ い て は上 記 非 定型 的 因子 の な か で も⑦. 抑 制 が あ げ られ る こ とよ り本 病 態 に お け る赤 芽 球 系. 骨 髄 芽 球 軽 度増 多(≧3.0%),⑧. 異 常 が注 目 され るが, sideroblastに. 顆粒 球 系 左 方 推 移. な らび に⑥ 比較 的赤 芽 球 増 多(≧50.0%)の. 図2. 図3. 存在す. 急 性 骨髄 性 白血 病 な らび に再 生 不 良 性 貧血 に お け るsideroblast出. 健 康 人 のsideroblastogram. つ い て は その. 詳細 な観 察 は な され て い な い40).Sideroblastは. 図4. 現率. 再 生 不 良 性 貧 血 のsideroblastogram. 可染.
(8) 1208. 杉. 山. 元. 治. 性 の鉄 顆粒 を有 し その 顆粒 は赤 芽 球 に お け る鉄 代 謝. つた.そ の結 果 症 例58は 非 定 型 的 因子 の① 網 状 赤 血. 過 程 の非 ヘ ミン鉄 を示 して い る1),腸粘 膜 よ り吸収 さ. 球 増 多(≧20.0%),⑤. れ た鉄 は 直接 造 血 に利 用 され る一 方ferritin, hemo. ⑥ 比 較 的 赤 芽 球 増 多(≧50.0%)を,症. siderinと. 梢 血 液 へ の赤 芽 球 の 出 現,⑦ 骨髄 芽 球軽 度 増 多(≧. して臓 器 に 貯臓 され 必 要 に応 じて血 色 素. 末 梢 血 液 へ の 赤 芽球 の 出現,. の素 材 と して 骨髄 赤芽 球 に動 員 され る.そ して赤 芽. 3.0%),⑧. 球 は非 ヘ ミン鉄 か らヘ ミン鉄 へ の移 行 の場 と して 重. 塩 基 球 増 多(≧2.0%),⑥. 要 で あ り, sideroblastは. .0%)を. 赤 芽 球 に お け る鉄 利 用 状. 態 を表 して い る もの と考 え られ る41)以上 の観 点 よ り. 例63は ⑤ 末. 骨髄 顆 粒 球 系 左 方 推移 を,症 例70は ② 好 比 較 的赤 芽球 増 多(≧50. 有 し,す べ て 非 定 型 的再 不 貧 に属 す る もの. で あった.高 橋 はこ れ らの 非 定 型 的 因子 を3つ 以 上 も. 再 不 貧 様 前 白 血 病状 態 に お け る赤芽 球 系異 常 とい う 問題 に対 してsideroblastを. 中 心 に 再不 貧 と急 性 骨. 髄 性 白血 病 の 両 端 よ りapproachを. 行 つ た.. まず 再 不 貧,急 性骨 髄 性 白 血 病 のsideroblast出 現 率 をみ る と対照29.5±7.8%に ±11.8%,. 70.7±23.7%と. 比 し,それ ぞれ84.1. 高 率 で あ っ た.特 に再 不. 貧 で は急 性 骨髄 性 白血 病 に比 較 して よ り高 率 で あ る と同 時 に その バ ラツ キ が少 い点 が注 目 され た. つ ぎにsideroblastogramに で はⅡ 型 優 位 のpatternが. つ い て み る と再 不 貧 定型 的 で あ るこ とが再 確. 認 され たρ しか しⅡ 型 優位 よ りさ らに右 方推 移 した Ⅲ型 優 位 例 が87例 中3例(3.4%)に. 認 め られ た.. Ⅲ型 は 赤 芽 球 内 に鉄 顆 粒 を6個 以上 有 す る もので あ る が, sideroblastの. 顆粒 が6個 以 上 観 察 され るの. は まれ な こ と と され て い る42Ⅱ した が つ てⅢ 型 優 位 を 示 す と い うこ とは 著明 なsideroblastosisを. 意 味 し,. 臨 床 的 には比 較 的 まれ で後 述 の ご とくsideroblastic anemia,悪. 性 貧 血,赤 白 血病 に 多 くみ られ,ヘ ム合. 成 障害 を伴 って い る こ とが 推 察 され る.今 回 これ ら のⅢ 型 優 位 例 に特 に注 目 し,す で に述 べ た末 梢 血 液 像,骨 髄 像 か ら検 討 され て きた非 定 型 的再 不 貧 と い. 図5. 急 性 骨 髄 性 白 血 病 のsideroblastogram. か な る関 連 を有 す るの か と い う点 を中心 に検 討 を行. 図6. 急 性 骨 髄 性 白 血 病Ⅲ 型 優 位 例 のsideroblastogramの. 推 移(症. 例26).
(9) Sideroblastに. つ 例, 2つ もつ 例 の 頻度 は それ ぞ れ2.3%,. 5.8%と. 関 す る臨床 的 研 究. 1209. の こ とは一 血 球 系 列 の 腫 瘍 化 に 際 し他 血 球 系 列 の質. きわ め て低 い と報 告 し39),非 定 型度 が増 す に従 つて そ. 的 な 変調 を提 示 して い る と も解 釈 され,腫 瘍 性 か非. の 予 後 も悪 い点 な どよ り,こ れ らの非 定 型 的 再 不 貧. 腫 瘍 性 か の 問題 は と もか く,こ れ ら一 連 の病 態 に お. 群 の な か に は他 疾 患 が混 在 す る可 能性 が あ る として. け るstem. い る43).今 回 前述 し たⅢ型 優 位 の3例 中1例..(症 例63). 示 唆 す る もの で は な い か と考 え られ る,61した が って. cell levelで の異 常 が 内在 す る可 能 性 を. は そ の経 過 中 に急 性 骨髄 性 白血 病 像 を呈 す る に至 っ. 今 後,前 白 血病 状 態 あ る いは 非 定型 的 白血 病 の病 態. た症 例 で あ り,今 後Ⅲ 型 優位 の所 見 は 非 定型 的再 不. の解 析 に 際 して は,顆 粒 球 系 の み な らず赤 血 球 系 そ. 貧診 断の 一 因子 と して 臨 床上 応 用 し うる と同時 に,. して栓 球 系 とい う他 系 列 か らの 並 行 した検 討 が望 ま. この様 な 症 例 は再 不 貧 以 外 の疾 患,特 に 再不 貧様 前. れ る と こ ろで あ ろ う.. 白 血病 状 態 との密 接 な 関 連 に お い て,臨 床経 過 の観. さて次 に血液 疾 患 に お い て はⅢ 型 優 位 を示 す症 例 は い か な る場 合 に み られ るの か とい う観 点 よ り,各. 察 と積極 的 な病態 の解 析 が 必要 で あ る と考 えられ る. 一 方 急 性 骨髄 性 白血 病 のsideroblastogramで は. 種 血液 疾 患277例 を対 象 に検 索 した とこ ろ, sidero. 再 不 貧 の様 な定 型 的 なpatternは. blastic anemia7例. 認 め られ ず,各 型. と悪 性 貧 血 の7例 は 全 例 がⅢ. 出 現 率 の 間 に有 意 差 は な か つた.た だ各 症 例 に つ い. 型 優 位 を示 し た.悪 性 貧 血 と白血 病 との関 連 に つ い. て み る とⅡ型 優 位(46.3%)と. て は 少数 な が ら白血 病 の 診 断 に 先行 し悪 性 貧 血 類 似. 計80.4%を. 正 常型(34.1%)が. 占 めて お り, Ⅲ 型 優 位 例 は41例 中6例. の 血 液所 見 を示 した との 報 告 が あ るが24,25),悪 性 貧血. (14.6%)で あ っ た.再 不 貧 と同 様 に著 明 なsidero. か らの移 行 な の か,そ れ と も白 血病 に 随伴 した二 次. blastosisを 示 す症 例 に注 目 し, Ⅲ型 優 位 の6症 例 の. 的 病 態 で あ っ た の か今 な お問 題 の残 る と ころ と思 わ. 血 液 所 見 に つ い て検 討 した とこ ろ, 6例 中4例(症. れ る.今 回nI型 優 位 を示 した悪 性 貧 血7例 の う ち治. 例3, 12, 26, 41)が 血 液 学 的 に非 定 型 的 白 血病 像 を示. 療 後 検 索 した5例 は すべ て正 常 型 に 復 帰 して お り,. した.さ て 再不 貧様 前 白 血病 状 態 の 多 くは 再不 貧 か. 他 の血 液 学 的所 見 も消 失 して しま うこ とか ら も前 白. らの移 行 では な く,す で に 白血 病 機 転 の 内在 した状. 血 病 状 態 に お け る悪 性 貧 血 の もつ意 義 は少 い と考 え. 態(狭 義 の前 白 血病 状 態)で あ る と解 釈 され,し か. られ る.た だ 悪 性 貧 血 は 顆粒 球 減 少,血 小 板 の軽 度. もすべ て の 白血 病 に認 め られ る もの で はな く非 定型. 減 少 を示 す 場 合 が あ り17)その際 はⅢ 型 優 位 を と る非. 白 血病 やsmoldering. 定 型 的再 不 貧 あるい は 非 定 型 的 白血 病 との 鑑 別 が 問. leukema44, 45)との間 に関 連 を. 有 す る こ とが指 摘 され て い る39).ま た非 定 型 的 白血病 で は 顆粒 球系 細 胞 の み な らず 骨髄 赤 芽球 が比 較 的増. 題 にな る と思 われ る. 同様 に 各種 血 液 疾 患277例 に お け るringed. side. 多 して い る例,ま た成 熟 抑 制 の 傾 向 を示 して い る例. roblastの. 出 現 につ いて 検 討 した と ころ, sidero. な ど骨 髄 赤芽 球 系 の 不 均 衡 な い し歪 み が観 察 され て. blastic anemiaの7例. い るが32),今 回 の成 績 は 非 定型 的 白血 病 で は赤 芽 球 に. の ご と くす べ てⅢ 型 優 位 を伴 って い た.赤 白血 病4. は 全例 高 率 に認 め られ,前 述. お け る鉄 代 謝 あ るいは ヘ ム合 成 と い う機能 面 で も障. 例 で も全 例 比 較 的高 率 に 出現 す ることが 確 認 され た.. 害 が存 在 す る こ とを示 して い る もの と思 わ れ る.以. 再不 貧 につ い て み る と129例 中3例(2.3%)と. 上 の こ とよ りⅢ型優 位 とい う現 象 を再 不 貧様 前 白血. め て少 く,し か も出 現 率 は2%以. 病 状 態‑非. これ ら3例 中1例 はⅢ 型 優 位 を伴 い,非 定 型 的 再 不. 定 型 的 白血 病 とい う一 連 の病 態 に お け. る一 つ の接 点 と して把 握 す る こ とが で き,さ らに こ. 表7. * **. 1年2カ. 示 した. 例70)と. して 抽 出 した症 例 で あ つ た.. 再生不良性貧血 のⅢ型優位例の血液学的所見. 月 後 に 急 性 骨 髄 性 白 血 病 の懐 を呈 し た. 6カ 月 後 に4.0%を. 貧(表7‑症. きわ. 下 と低 率 で あ った..
(10) 1210. 杉. 表8. *. 急 性 骨 髄 性 白 血 病,単. 6ヵ. 血 病 の 計7例. cell(+). 球 性 白 血 病,急. 認 め られ た.こ. 位 を 伴 い,非. 性 リンパ 性 白. れ ら7例. side. 中1例. 定 型 的 白 血 病(表8‑症. 例26)と. の6例. 中5例. あ つ た48). Ringed. sideroblastはsideroblastic. して. は治 療 中 の症 例 で. 芽 球 系細 胞 の 腫 瘍 性増 殖. と ヘ ム 合 成 障 害 と の 関 連 が 注 目 され て い る52).そし て sideroblastic. anemiaは. 白血 病 に 進 展 す る症 例 の. あ る こ と19)〜21)ま た 今 回 の 検 討 で も見 られ た 様 にrin ged. sideroblastは. Guglielmo症. blastic. anemiaの. anemiaを. 慢 性. 各 種 血 液 疾 患 に お い てsideroblastogramでⅢ. 型 優 位 を 示 す 症 例 を 検 討 し た と こ ろ, sideroblastic 7例 全 例,悪. roblastの. れ らが 腫 瘍 性 変. 例 全 例,赤 られ た.再. 白 血 病4例. お いて は 末 期 に 明 ら. か な 腫 瘍 性 性格 を形 態学 的 に示 す赤 芽 球 が 増加 して 初 よ りす で に 赤 芽 球 が 腫 瘍 性 性 格 を 帯 び て sidero. 2). 再 不 貧87例. に お け るsideroblast出. 中76例(87.4%)で. あ っ た.再. 因 子 を3つ. 有 す る も の の う ち1例. い う観 点 よ りsideroblastic. centage. 血 病 相 互 の関 連 を検 討 して ゆ くに際 し貴 重 な 症例 と. 示 し た の は41例. 第5章. 結. 語. 各種血液疾患277例 を対象 とし,そ のなかで も再 生不良性貧血様 前白血病状態 における赤芽球系異常. は その 経 過 中 に急. 不 貧 様 前 白血 病 状 態. sideroblastogramで. られ た.こ. は定. 認 め ら れ な か つ た が, Ⅲ 型 優 位 を 中6例. leukemiaに. roblastの. 思 わ れ る.. お非 定 型 的. 一 方 急 性 骨 髄 性 白 血 病 に お け るsideroblast出. 型 的 なpatternは. 白. は非 有 し非. と考 え られ る症 例 で あ っ た.. 現 率 は70.7±23.7%で,. 血 病,赤. そ の う ち2例 は 同 因 子 を2つ. 定 型 的 再 不 貧 に 属 す る も の で あ っ た.な. 断 され る以前 に再 不 貧様 前 白血 病 状 態 の 診 断 基 準 に 一 致 し た 血 液 所 見 を 示 し た 時 期 も あ り38),前白 血 病 と anemia,白. 不 貧 に てⅢ 型 優 位 を. の1例. 性 骨 髄 性 白 血 病(low. 診. 現 率 は84.1. はⅡ 型 優 位 が87例. 中3例(3.4%)で. 3). leukemia)と. 性骨. 低出現率なが. sideroblastogramで. 現 形 で あ る 可 能 性 は 十 分 考 え られ る52).この 症 例 は 急 percentage. 中3例(2.3%),急. 性 骨 髄 性 白 血 病 の 像 を 呈 し,再. あ る もの が 赤 芽 球 の 腫 瘍 性 増 殖 の 一 つ の 表. side. anemia7. ら観 察 さ れ た.. 定 型 的 因 子 を3つ,他. blastの. れ らの 疾 患 に特 に高 頻. 全 例 に し か も高 出 現 率 で 認 め. 不 貧 で は129例. 今 回 報 告 し た 症 例26(表8)に. ringed. 白 血 病4例. 出 現 を み る と, sideroblastic. 示 し た の は87例. い た の で は な い か と も解 釈 さ れ,. 全 例,赤. が 皿 型 優 位 を 示 し,こ. 化 を 示 して い る の か 否 か 今 な お 推 論 の 域 を 出 な い が,. お り,病. 性 貧 血7例. 度 にⅢ 型 優 位 例 が 観 察 され た.同 様 にringed. ±11.8%で,. 候 群 と考 え で い る21).Sidero 赤 芽 球 を 含 め,こ. 下 再 不 貧 と 略 記). 髄 性 白 血 病 で は52例 中3例(5.8%)に. 赤 白 血 病 に も認 め られ る こ と か. ら, Damesheckはsideroblastic のDi. 1). 中3例. つ いて は 赤 白血 病 に もその 出 現 を認. め る と の 報 告 も あ り野5u赤. に 再 生 不 良 性 貧 血(以. 中 心 に 検 討 を 行 っ た.. anemia. 特 徴 的 と さ れ て い る が13),近年 こ のringed. sideroblastに. に 注 目 し,特. な ら び に 急 性 骨 髄 性 白 血 病 に お い てsiderodlastを. は1[1型 優. 抽 出 し た 症 例 で,他. anemiaに. 治. 月 後 に赤 白 血 病 の像 を呈 した. に お い て も2〜14%のringed. roblastが. 元. 急性骨髄性 白血病 のⅢ型優位例の血液学 的所 見. Megaloblastoid. **. 山. れ ら4例. で そ の う ち4例. はlow. per. 相 当 し 非 定 型 的 白 血 病 と考 え 中1例. は 病 初 よ りringed. 出 現 が 認 め られ,末. side. 期 に赤 白 血 病 の 像 を. 呈 し た 症 例 で あ っ た. 4) は,今. 以 上 の 結 果 よ り再 不 貧 に お け るⅢ 型 優 位 の 所 見 後 非 定 型 的 再 不 貧 診 断 の一 因 子 と して 位 置 づ. け られ る と 同 時 に,非. 定型的再不貧一. 再不貧様前.
(11) Sideroblastに. 関 す る臨床 的 研究. 1211. 定型 的 白血 病 とい う一 連 の 病態 に. 稿 を終 えるにあた り御指導 な らびに御高 閲 を賜 った恩. お け る一 つ の 接 点 と して把 握 す る こ とがで き,本 病. 師木村郁郎教授 に深 謝す るとと もに,終 始 懇切 なる御 指. 態 に お け る骨髄 赤 芽球 系 細 胞 の量 的,形 態 学 的 変化. 導 と助言 をいた だいた高橋 功博 士 に感 謝の意 を表 す る.. 白 血病 状 態‑非. に 加 えて鉄 代 謝 あ るい は ヘ ム合成 とい う機 能 面 で の. 本 論文の要 旨は第14回 日本 臨床血液学会総 会(1972, 札 幌)Kお. 異 常 を示 唆 す る成 績 と考 え られ る.. 文. いて発表 した.. 献. 1) Kaplan, E., Zuelzer, W. W. and Mouriquand,. C.:. Sideroblasts,. A study of stainable. globin iron in marrow normoblasts. Blood, 9: 203-213, 1954. 2) Bessis, M. C. and Breton-Gorius, J.: Ferritin and ferruginous blasts. and hypochromic. hypersideremic. anemias.. micelles. in. 5) Cartwright,. G. E. and Deiss,. microscopy. A,: Sideroblasts,. normal. erythro. Blood, 14: 423-432, 1959.. 3) Bessis, M. C. and Breton-Gorius, J.: Iron metabolism in the bone marrow ron microscopy: a critical review. Blood, 19: 635-663, 1962. 4) Tanaka, Y. and Goodman, J. R.: Electron New York, 1972.. nonhemo. as seen by elect. of human blood cells.. siderocytes. Harper. and sideroblastic. & Row,. anemia.. New. Eng. J. Med., 292: 185-193. 1975. 6). 木 村 郁 郎: 1198,. Sideroblastに. 関 す る研 究. 第一編. 血 液 疾 患 とsideroblast,岡. 山 医 学 会 雑 誌, 69:. 1173‑. 1951.. 7) Hansen, H. A. and Weifeld, A.: Hemosiderin estimation and sideroblast counts in the differ ential diagnosis of iron deficiency and other anemias. Acta Med. Scand., 165: 333-356, 1959. 8) Weinfeld, A.: Storage. iron in man. Acta Med. Scand. Suppl., 427, 1964.. 9) Baiton, D. F. and Finch, C. A.: The diagnosis. of iron deficiency. anemia. Am. J. Med., 37: 62-70,. 1964. 10). 木 村 郁 郎,塩 21:. 見 文 俊,山. 27‑35,. 11). 平 木 潔,高. 橋 功;造. 12). Block,. Jacobson,. M.,. 152: 13). 14). Meacham,. 15). C.. M.. 17). Blair,. 18). Vilter,. M.. 19). B.. R., R.. Bethard,. Weisberger,. W.. A.. Myeloblastic. A.:. E.,. Early. F.:. 合 臨 床,. Preleukemic. S.:. Early. 18:. 1599‑1608,. acute. atypical. leukemia. proceded. (preleukemic)diagnosis. Abbott,. C.. Hemat., Bayrd, W.,. 39: E.. D.. Jarrold,. Refractory. anemia. Bjorkmann,. S.. four. Blood,. cases.. and. human. 1969. leukemia.. J.. A.. M.. A.,. manifestations. of. leukemia.. Int.. Ann.. of. prolonged. hematologic. disorder.. Blood,. of. leukemia.. Proc. ‡Z(. inter.. Congr.. of. Hemat.,. 1960.. Acta T.. 血 会 誌,. 1955.. Rubinstein,. cases.. 索.日. 1954.. J.:. 502-509,. Robert,. and. 780-797,. 1: 556-559, 16). 髄 造 赤 血 球 機 能 判 定 法 と し て のSideroblast検. 1953.. G. 41:. Williams, 10:. 宅 毅:骨. 血 能 の 表 現 と し て の 形 態 学 的 変 化.総 L. O.. 1018-1028,. Med.,. 内 泰 助,三. 1958.. E.:. R.,. Fortt,. 20-28, and. Pease,. T., with. Chronic 11:. R.. G.. Will,. J.. hypoplastic. L.:. J., bone. refractory 250-259,. W.. and. Pyrah,. R.. D.:. Preleukeinia,. a. report. of. four. 1968.. 1956.. Atypical. leukemia.. Mueller,. J.. marrow. anemia. F.,. Blood, with. J.. A.. Friedman 15:. sideroblastic. M.. A., B.. 1-29,. 198: 1.. and. 139-142,. 1966.. Hawkins,. V.. R.. 1960. bone. marrow.. A. study. of.
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