主訴が発熱のみであったアメーバ性肝膿瘍の1例

STD(sexually transmitted disease )

としてのアメーバ性肝膿瘍

修練医 佐藤誠祐

概要

• STD について

• 肝膿瘍について

• ケースレポート 2 例

• まとめ

性行為感染症①

（ STD ： sexually transmitted disease ）

• 性行為で感染する感染症全般を指し、原因となる病原 体は多岐にわたる。

（細菌・ウイルス・寄生虫など）

• 性行為には SEX 以外にも種々の行為が含まれる

• 厳密には従来の性病とは定義が違う

（性病とは梅毒・淋病・軟性下疳・鼠径リンパ肉

芽腫症を示す）

性行為感染症②

• 代表例

性器クラミジア・性器ヘルペス・梅毒 尖圭コンジローマ・淋病

これらの疾患は厚生省にて毎年発生動向が調査されている その他にも

HBV

・

HCV

・

HIV

・赤痢アメーバなどが存在する

性行為感染症③

• 最近、性風俗の乱れから STD が増えているといったこ

とがよく言われているが本当にそうなのか？

→平成 13 年をピークとして年々低下傾向

0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80,000 90,000

平成１１年 平成１２年 平成１３年 平成１４年 平成１５年 平成１６年 平成１７年 平成１８年 平成１９年 平成２０年 平成２１年 平成２２年 平成２３年 平成２４年

男性＞女性

0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000

淋菌

0 100 200 300 400 500 600700 800 900 1000

梅毒

3,000 4,000 5,000 6,000 7,000 8,000

尖圭コンジローマ

女性＞男性

0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000 35,000 40,000 45,000 50,000

性器クラミジア

0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000

性器ヘルペス

0 100 200 300 400 500 600 700

平成11年 平成12年 平成13年 平成14年 平成15年 平成16年 平成17年 平成18年 平成19年 平成20年 平成21年 平成22年

ウイルス性肝炎

D型 C型 B型

•

全体としてはそうかもしれないが、若い世代に限って言えば増え てきているのではないか？

100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000

梅毒

６０歳以上 ５５～５９ ５０～５４ ４５～４９ ４０～４４ ３５～３９ ３０～３４ ２５～２９ ２０～２４ １５～１９ １０～１４ ５～９歳 ０～４歳

0 5000 10000 15000 20000 25000

平成１１年 平成１２年 平成１３年 平成１４年 平成１５年 平成１６年 平成１７年 平成１８年 平成１９年 平成２０年 平成２１年 平成２２年 平成２３年 平成２４年 総数

淋菌

６０歳以上 ５５～５９ ５０～５４ ４５～４９ ４０～４４ ３５～３９ ３０～３４ ２５～２９ ２０～２４ １５～１９ １０～１４ ５～９ ０～４歳

1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000

尖圭コンジローマ

６０歳以上 ５５～５９ ５０～５４ ４５～４９ ４０～４４ ３５～３９ ３０～３４ ２５～２９ ２０～２４ １５～１９ １０～１４ ５～９ ０～４歳

0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 45000 50000

平成１１年 平成１２年 平成１３年 平成１４年 平成１５年 平成１６年 平成１７年 平成１８年 平成１９年 平成２０年 平成２１年 平成２２年 平成２３年 平成２４年 総数

性器クラミジア

６０歳以上 ５５～５９ ５０～５４ ４５～４９ ４０～４４ ３５～３９ ３０～３４ ２５～２９ ２０～２４ １５～１９ １０～１４ ５～９ ０～４歳

2000 4000 6000 8000 10000 12000

性器ヘルペスウイルス

６０歳以上 ５５～５９ ５０～５４ ４５～４９ ４０～４４ ３５～３９ ３０～３４ ２５～２９ ２０～２４ １５～１９ １０～１４ ５～９ ０～４歳

0 200 400 600 800 1000 1200

HIV感染者

200 400 600 800 1000 1200

HIV HIV10代 HIV20代

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000

平成11年 平成12年 平成13年 平成14年 平成15年 平成16年 平成17年 平成18年 平成19年 平成20年 平成21年 平成22年

アメーバ赤痢

• HIV 、アメーバ赤痢は他の STD と異なり

右肩上がりに増加傾向を示す

肝膿瘍 (Liver abscess)

• 肝臓外から細菌や原虫などが肝内に進入、増殖し た結果、肝臓に膿瘍が形成された病態。

• 原因：細菌、アメーバ、真菌、癌

感染経路

• 胆道性

例：細菌性肝膿瘍

• 門脈性

例：アメーバ性肝膿瘍、癌に伴う肝膿瘍

• 肝動脈性

例：敗血症に伴う肝膿瘍

•

その他（外傷性、医原性、隣接臓器からの直接浸潤）

細菌性肝膿瘍①

• 総胆管結石や膵胆道系悪性腫瘍による胆管閉塞に伴い、

胆管内で胆汁うっ滞が起こり、そこに腸内細菌が感染、

胆管炎を引き起こし、上行性に肝内におよんで膿 瘍を形 成する。

• この場合、多発膿瘍を形成することが特徴。稀に虫垂 炎、クローン病、潰瘍性大腸炎などの腸管感染症に際

し、細菌が 門脈を経由して肝内に到達し膿瘍を形成する

場合もある。

細菌性肝膿瘍②

• 起因菌

E.coli(GNR) Klebsiella spp.(GNR)

Streptococcus anginosus group (GPC) Enterococcus spp.(GPC)

Bacteroides spp.(anearobic bacterium)

アメーバ性肝膿瘍

• 赤痢アメーバ (Entamoeba histolytica) の感染によるも ので、経口摂取された嚢子が小腸で脱シストして大腸 の腸粘膜に原虫が侵入、潰瘍性病変を形成することに より感染が成立。

• 大腸の潰瘍性病変から腸間膜静脈を介して門脈性に肝

臓へと至り膿瘍が形成される。多くは単発膿瘍であ

る。

真菌性肝膿瘍

• 発熱性好中球減少症 (FN:febrile neutropenia) の患者が 広域抗菌薬を投与された後、白血球数が回復してくる までの間に膿瘍が生じることがある。

• この場合原因の多くは Candida であり、病変は多発性膿

瘍である。

赤痢アメーバ①

•

寄生性の原虫であり、病原種（

Entamoeba. histolytica

）と 非病原種（

E. dispar

）の

2

種類が存在する。

赤痢アメーバ②

•

中南米・アフリカ・南アジアが主な流行地であり、世界的には年 間

5000

万人の人間が罹患し、その内の

4~10

万人程度が死亡す

る。

•

感染症のうち症状を示すのは

5

～

10%

とされる。症状は大腸粘膜 の潰瘍病変によっておこる粘血便、下痢、しぶり腹（テネスム

ス）、鼓腸、排便時の下腹痛が 主体である（腸管アメーバ）。典 型例ではイチゴゼリー状の粘血便となり、数日～数週間の間隔で 憎悪と寛快を繰り返す。増悪例では腸穿孔を起こす事があ る。ま

腸管外アメーバ

•

腸管外アメーバは腸管部から赤痢アメーバが血行性に転移する ことにより起こる。肝臓、肺、脳、皮膚などに膿瘍を形成す る。肝がもっとも頻度が高く、発熱、上腹部痛、食欲不振、悪 心、嘔吐などの症状が見られる。

（アメーバ性肝膿瘍の

50

％では発熱しかみられない）

•

膿瘍形成の詳細

腸病変の一部からアメーバが血行性に肝に到達し、門脈の分 枝で塞栓を起こし、その分布域に梗塞巣を形成する。これら は血管壁を破り、小型の播種性肝壊死巣 が生じる。そして合 体により幾つかの容積の大きい膿瘍が出来上がる。

感染経路

•

感染嚢子（シスト）に汚された飲食物等を経口摂取すること により感染する。シストは小腸で脱嚢して栄養型となる。栄 養型は運動性があり，大腸の組織などを食べて増殖し，大腸 粘膜に集落を形成し，潰瘍性病変が生じる。栄養型は大腸内 で被嚢しシストとなって糞便中に排出され感染源となる。

•

肛門と口唇の接触でも感染が成立するため、男性同性愛者に 流行が見られており、

STD

（性感染症）の側面を有する。

•

男女計約

3000

人の報告では経口感染が約

15

％、性的接触が約

性的接触における感染経路

•

膣性交では感染することはない

•

口で肛門を愛撫することにより、相手が感染者であれば、ほぼ

100

％感染する

•

肛門性交をして、その後ペニスを洗わずフェラチオをすることに より、相手が感染者で有れば、ほぼ

100

％感染する

•

近年は性的接触の多様化に伴い女性にも感染が増えている

予防

•

シストに汚染された食物や水の摂取をさけることが 確実｡

•

有効なワクチンはない

•

消毒は塩素の場合，細菌を殺すには十分な濃度でも 赤痢アメーバの嚢子は殺せない。しかし，水を煮沸 するかテトラサイクリンハイドロペリオキオジド錠 剤で処理すれば（

1L

当たり

1

～

2

錠）、嚢子は死ぬ。

アメーバ性肝膿瘍感染における年齢・性差

•

アメーバ性肝膿瘍の発症には、年齢・性差が影響していることが 知られている。小児での発症例は少なく、

95

％以上は成人が占め ている。成人においても、特 に

18

～

50

歳の男性の罹患率が高

い。

•

無症候性感染例には性差は認めないが、肝膿瘍症例の男女比は ２：１～

10

：１と男性に多い 。

•

アメーバ性肝膿瘍に性差が認められる原因は明らかではないが、

アルコール摂取量、免疫応答の差異、ホルモンの影響などが考え られている。

症例①： 53 歳男性

• B

月上旬より感冒症状が出現。

38

から

39 ℃の発熱が

続き、近医にて原因不明の感染症の診断にて、

LVFX

を処方され内服。

•

一時改善認めるも、内服終了後再燃。全身倦怠感出 現し発熱を再度認めたため、近医にて抗菌薬を

STFX

に変更。内服中は症状改善みられたが、終了後再び 症状増悪した。食事、飲水できず

2

週間で

10kg

体重 が落ちたため心配になり

K

大学病院１・２次救急外 来を受診。

バイタル：体温

38.3 ℃

血圧

117

／

68mmHg

心拍数

107/min

SpO2 96%

（

RA

）

身体所見：

Lung

：

no rale

Heart

：

no sig murmur

Abd

：

soft

＆

flat BS moderate

no pain no tenderness

既往歴：喘息（最終発作

1

、

2

年前）

下肢静脈瘤手術後（

10

年前）

生活歴：若い頃より風俗通いを習慣としており、 26 歳時に 現在の妻と結婚してもなお、月に 2 回程度の風俗通いを続 けていた。昔からレミング（肛門を舐める行為）を行っ ていた。以前より、原因不明の発熱を繰り返しており、

いずれもかかりつけ医で抗菌薬内服にて症状が改善して

いた。 A 月上旬（来院の５週間前）に行った風俗店で風

俗嬢にレミングを施行後、初めてコンドームを付けずに

肛門性交を行った。 A 月下旬（３週間前）にも同じ風俗

嬢に対して同様の行為を行っている。

血液検査

Hb 10.6 g/dl plt 342000

WBC 20900

^（

Band 2.0 Seg 84.0 Eo 0.0 Baso 0.5 Mono 4.0 Lympho 9.5

）

Na 132 mmol/L K 4.9 mmol/L Cl 98 mmol/L Ca 8.6 mmol/L BUN14.0 mg/dl Cr 0.61 mg/dl TP 6.6mg/dl Alb 2.6mg/dl

T-Bil 1.9 ALP 2127 γ-GTP 563 U/I CHE 198 AST 67 U/I ALT 104 U/I CRP 20.4 PCT 1.01 ng/dl

Flu A

（

-

）

B

（

-

）

HIV

（

-

）

HB

ｓ（

-

）

HCV

（

-

）

肝膿瘍（赤痢アメーバ

r/o

）の診断で消化器内科に緊急入院。

入院後、経皮的肝膿瘍ドレナージを施行。穿刺により黄白色で 異臭の強い膿汁

120

ｍ

l

の排液を認め培養提出。

→アメーバの栄養体は確認されず。

その後も数回ドレーンからの排液を検査にまわしたが栄養体は みつからなかった。

赤痢アメーバ抗体：

1600

倍

→抗体は既知の感染を示すが現在進行形で感染しているかはわ

からない。

症例②： 54 歳男性

• C

月

23

日頃から

38 ℃台の発熱認めていたため、 C

月

25

日かか りつけ医受診。インフルエンザチェック行うも陰性であり、

ロキソニン処方され経過を見ていたが改善乏しかった。

•

発熱持続していたため

C

月

28

日再度かかりつけ医受診し血液 検査行ったところ

WBC22000

、

CRP21

と炎症反応の上昇認 め、精査目的に翌

D

月

1

日

K

大学病院外来を受診する方針と なった。

3

月

1

日の朝

3

時頃体温が

40 ℃まで上昇認め、不安に

思い

K

大学病院

1

・

2

次救急外来受診。

バイタル：体温

38.8 ℃ 血圧 145/83mmHg

心拍数

117/min

身体所見：

Lung: no rale

heart: no significant murmur

abd: soft&flat tenderness in epigastralgia

ext: no edema heel drop test(+)

既往歴：胃潰瘍

生活歴：宅配業者配達員、未婚、同性の友人

4

人と同居、

タイに友人がいて頻繁に渡海していた

Hb 11.8g/dl Ht 34.9% RBC 371x10 ⁴ / Plt 38.3 x10 ⁴ / WBC 22900/

Na 136mmol/l K 3.5mmol/l Cl 104mmol/l

BUN 8.0mg/dl Cr 0.75mg/dl eGFR 86ml/min TP 6.3g/dl T-Bil 0.6mg/dl

γ-GTP 80IU/l AST 41IU/l ALT 53IU/l LDH 226IU/l CK 35IU/l

CRP 34.5mg/dl PCT 1.0ng/dl

腹部 CT

•

画像所見より肝膿瘍の診断（単発、円形よりアメーバ疑い）

となり消化器内科緊急入院。

•

同日

PTAD

を行ったところアンチョビペースト様の膿汁が

60ml

ほど吸引され、排液を

36 ℃にて保温し顕微鏡で確認した

ところアメーバの栄養体が検出。

⇒アメーバ性肝膿瘍の診断

まとめ

• アメーバ性肝膿瘍では症状が発熱のみのものが 50 ％も存 在するため、発熱を主訴に来た患者の診察では鑑別の 1 つ として頭の片隅に置いておく必要がある

• アメーバ性肝膿瘍が疑われた場合は排液を 36~37 ℃に温 めた状態で微生物室まで持っていく必要がある

• STD に属する疾患に関しての病歴聴取は慎重に行う必要

がある