小児期発症の拡張型心筋症の自然歴

日本小児循環器学会雑誌 7巻4号 504〜509頁（1992年）

〈原  著〉

小児期発症の拡張型心筋症の自然歴

（平成3年2月25日受付）

（平成3年10月7日受理）

     東京女子医科大学心臓血管圧研究所循環器小児科

衣川 佳数1） 中沢  誠  門間 和夫  三浦 正次2）

  1）現 北海道大学付属病院小児科，2）現 市立旭川病院小児科 key words： うっ血型心筋症，予後判定，血管拡張療法，生存曲線

      要  旨

 過去18年間に当施設に入院した拡張型心筋症23例（年齢4ヵ月〜18．6歳，平均8．2±6．5歳）について Retrospectiveに調査した．23例中14例（61％）が初診から2週間〜5．7年，平均1．8±2．2年で死亡した．

生存例9例は6ヵ月〜20．6年，平均7．3±5．5年経過観察し6例は心拡大の消失，臨床症状の改善をみと め，3例は心拡大が持続していた．初診時の心胸郭比，不整脈や伝導障害の有無の比較では，死亡例と 生存例に有意差はないが，死亡例では死亡する1年半前頃から心拡大は急速に進行し（最終心胸郭比，

平均67±6％），不整脈や伝導障害を呈する例が増加した（10例／14例，71％）．生存例ではむしろしだい に心拡大は軽減し（最終心胸郭比，平均52±5％），初診以後不整脈や伝導障害の出現する例は認められ なかった（4例／9例，44％）．心臓カテーテル検査（21例）では右室収縮期圧，右室拡張末期圧，左室 収縮期圧，左室拡張末期圧，心係数は死亡例と生存例の有意差は認められなかった．

 1970年代と1980年代の生存曲線を比較すると，生存期間の延長あるいは生存率の改善が認められ，70 年代後半になって使用されはじめた血管拡張剤の有効性，診断能力や患者管理の向上を窺わせた．

         はじめに

 近年，慢性心不全に対する治療も進歩し，拡張型心 筋症においてもレニソーアンジオテンシン阻害剤や一 見パラドキシカルとも思えるβ阻害剤の有用性の報 告がなされている1ト3）．しかし，本症はいまだ予後不良 の疾患であり，欧米では心臓移植の適応とされる疾患 でもある．小児期発症の拡張型心筋症は，その数が余 り多くないこともあって，長期予後やそれに関連する 因子の分析，更には血管拡張剤など比較的新しい治療 の効果などについての研究が乏しい．そこで我々は今 回過去18年間の小児期発症の拡張型心筋症について Retrospectiveに調査した．この結果は今後の内科的 管理，治療の参考，あるいは今後の問題としての心臓 移植の適応，時期の参考となると考え，ここに報告す

る．

別刷請求先：（〒060）札幌市北区北15条西7丁目      北海道大学医学部小児科  衣川 佳数

        対象および方法

 拡張型心筋症として1970年1月から1988年12月まで に当施設に入院した27例中経過観察しえた23例（男児 10例，女児13例）を対象とし，Retrospectiveに調査し た．初診時の年齢は4ヵ月から18．6歳，平均8．2±6．5 歳であり，経過観察期間は平均4，0±4．6年で死亡例14 例（男児6例，女児8例）2週間〜5．7年，平均1．8±

2．2年，生存例9例（男児4例，女児5例）6ヵ月〜20．6 年，平均7．3±5．5年であった．診断は臨床検査所見，

心臓カテーテル検査所見，生検あるいは剖検による組 繊学的検索により，心奇形，内分泌・代謝異常症，染 色体異常症，明らかな心筋炎の既往のあるもの，心内 膜線維弾性症の症例を除外した．

 各項目間の検定はt検定にて行い5％未満を有意と した．生存曲線の比較はカプラソ・メイヤー法にてお

こなった．

         結  果

 1）臨床経過：23例中14例（61％）が経過中に死亡し，

表1 症例の経過

初 診

心胸郭比 心  電 ^図

予後 観察期間

症例 年齢 初診時 最終 初診時 経過中

1 7歳 ^{0．61 0．69} NSR PSVT， STD 死亡 ^5．7年

2 12歳 0．70 0．70 NSR NSR ^{死亡 4ヵ月}

3 16歳 0．53 CRBBB CRBBB ^{死亡 1．3年}

4 1歳 ^{0．63 0．69} NSR CLBBB ^{死亡 8ヵ月}

5 7歳 ^0．66 NSR NSR ^{死亡 2週間}

6 10ヵ月 0．65 0．65 NSR NSR ^{死亡 3．3年}

7 7歳 ^{0．55 0．74} STD ^{PVC， STD 死亡 5．9年}

8 3歳 ^{0．58 0．48} CLBBB CLBBB ^{生存 20．6年}

9 5ヵ月 ^{0．66 0．70} CLBBB CLBBB ^{死亡 7ヵ月}

10 17歳 0．64 0．64 Af， LVH，

 STD ^{Af， LVH 死亡 9ヵ月}

11 8歳 ^{0．57 0．46} NSR NSR ^{生存 9。4年}

12 3歳 ^{0．65 0．90} NSR  CAVB，STD， LVH

死亡 ^1．0年 13 12歳 0．40 0．75 ^{VT，CRBBB  VT，CRBBB} 死亡 5．0年

14 18歳 0．60 0．66 STD  PVC，STD， IVCD

死亡 4ヵ月

15 15歳 ^{0．63 0．48} NSR NSR ^{生存 6．3年}

16 16歳 0．57 0．48

VT

17 5ヵ月 0．61 0．69 PSVT，

CLBBB CLBBB^{PSVT， 死亡 6ヵ月}

18 5ヵ月 0．55 0．64 NSR LVH， STD 死亡 4ヵ月

19 2歳 ^{0．70 0．60} STD STD ^{生存 5．1年}

20 12歳 0．59 0．57 PSVT，

AVB（2） AVB（2） 生存 5．4年

21 8歳 ^{0．57 0．50} STD STD ^{生存 4．7年}

22 4ヵ月 ^0．64 0．55 NSR NSR ^{生存 6．3年}

23 16歳 0．64 0．53 VT， STD STD ^{生存 6ヵ月} NSR：洞調律， STD：ST低下， LVH：左室肥大， AVB

（2）：2度房室ブPック，CAVB：完全房室ブロック，

CRBBB：完全右脚ブロック， CLBBB：完全左脚プロヅク，

IVCD：心室内伝導障害， Af：心房細動， PSVT：発作性上 室性頻拍，PVC：心室性期外収縮， VT：心室頻拍

100％

90 80 η 60 50 40 30 20 伯 0

 2

E

ρ

00

A

3−5 6−8

9−11

12−14

15−17

18−20

years old

012345678910

      eases     匝死亡例

    〔：コ生存例 図1 初診時の年齢分布

 0         5         10         15        20

      years 図2 2歳未満と2歳以上の生存曲線の比較．○一〇  2歳未満（n＝6），●一●2歳以上（n＝17）．＊：p＜

 0．05

死因は心不全12例，不整脈死1例，原因不明の急死1 例であった（表1）．生存例9例中6例は現在投薬を受 けていず無症状であった（症例8，11，15，16，21，

23）．初診年齢は4ヵ月から18．6歳でほぼ一様に分布し

（図1），死亡例7．6±6．8歳，生存例9．2±6．3歳と有意 差は認められなかった．

 2歳未満と2歳以上の生存曲線の比較では最終的な 生存率には差がないが，乳幼児では経過がはやく，1 年以内に6例中4例が死亡した（図2）．

 症状：初診時23例中12例（心不全症状9例，不整脈 3例）が症状があり8例が死亡し，無症状であった11 例中6例が死亡した．

 2）胸部レ線写真：初診時の心胸郭比は生存例61±

5％，死亡例60±8％と差を認めなかったが，最終の 心胸郭比は生存例52±5％，死亡例67±6％，P〈0．01

と生存例では低下し，死亡例では増加していた（図3）．

死亡例の心胸郭比の変化ならびに心胸郭比の増加率の 変化を図4に示す．死亡例では死亡前1年半前頃から 急速に心胸郭比が増加していた．生存例では図5に示 すようにしだいに改善あるいは変化を認めなかった．

 3）心電図：経過中の不整脈・伝導障害（表2）ならび にその年齢分布（図6）を示す．左脚ブロックは乳幼 児に多く，心室性不整脈は年長児に多かった．初診時

には生存例9例中4例（44％），死亡例14例中5例

（36％）にいずれか異常が認められた．生存例ではその 後新しい不整脈・伝導障害はなかったが，死亡例では 14例中10例（71％）となった．不整脈・伝導障害も死 亡前1年半頃から増加し心胸郭比の経過と類似してい た（図7）．

 4）心臓カテーテル検査：23例中15例に両心，5例に

506−（4）

100

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80

0 7

0 6

0 5

40

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●

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S

D         F     L

図3 生存例と死亡例の心胸郭比の比較，S：生存例，

 D：死亡例，F：初診時， L：最終

表2 不整脈・伝導障害 上室性頻拍

心房細動 心室性期外収縮 心室性頻拍

2度房室ブロック 完全房室ブロック 右脚ブロック 左脚ブロック 心室内伝導障害

3（2）例 1（1）例 2（2）例 3（1）例 1（0）例 1（1）例 2（2）例 4（3）例 1（1）例

（ ）内は死亡例

右心，1例に左心カテーテル検査を施行した．左室収 縮期圧70〜130（101±16）mmHg，左室拡張末期圧あ るいは肺動脈喫入圧7〜33（22±7）mmHg，右室収 縮期圧26〜76（45±15）mmHg，右室拡張未期圧2

〜24（10±5）mmIg，心係数2．5±O．91／min／m2であっ

た．

 カテーテル検査後6ヵ月未満に死亡した群（ED

群），6ヵ月以降に死亡した群（LD群），生存群（A群）

に分類し，ED群とLD群ならびに死亡群（ED群十LD

日本小児循環器学会雑誌 第7巻 第4号

ノ

go

80

70

60

50

4

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6  5  4  3  2  1  0

3 2

（A）

1

  40

一

、ぷ△CTR 6（％んh）

5 4

3 2 1

0

「

      （B）

図4 A；死亡例の心胸郭比の推移．B；死亡例の心  胸郭比の増加率，推移死亡時を0としている．

1皿％

90

80

70

60

50

40

0  1 2  3  4  5  6  7        yen「s 図5 生存例の心胸郭比の推移

群）とA群を比較検討した（表3）．

 死亡群に右室収縮期圧，右室拡張末期圧が高く，心 係数が低い傾向があるものの有意差は認められなかっ

AGE

O−2 3−5 6−8

9−11 12−14 15−17 18−20

years old

○

○ ○  ロア ●

●L C ロ  CS●LV

 ロ● L

 C

crv、 c？s

，e，，e，°°°

  冊 T

O OぐOAv

●● 舶

 C

 ％₁₀₀

go 80 70 60 50 40 30 20 10 0

己．↓＿鯉→

晶2辞8°

●脇

     012345678910

      cases 図6 不整脈・伝導障害の年齢分布．○生存例，●死  亡例，CLB；完全左脚ブロック，CRB；完全右脚ブ  ロック，II AVB；2度房室ブロック，CAVB；完全  房室ブロック，Af；心房細動SVT；発作性上室性  頻拍，PVC；心室性期外収縮， VT；心室性頻拍

＿＿」二二1＝．−1＿一

，ea，§ 5 4 3

lo cases

9 8 7 6 5 4 3 2 1

2 1

図7 死亡例の不整脈・伝導障害の累積  死亡時を0としている．

O o

5 10 15 20yea，s

図8 1970年代と1980年代の生存曲線の比較．●一●

 1970年代（n＝13），o−01980年代（n＝10）．＊；p〈

 0．05， ＊＊；p〈0．01

た．

 シネ・フィルムにて造影記録された11例について左 室駆出率を算出した．全症例では0．06〜0．41（0．25±

0．03）であり，生存例7例0．30±0．08，死亡例4例 0．16±0．02，p＜0．01と有意差を認めた．

 5）組織学的検索：15例に生検，3例に剖検を施行し た．心筋細胞の肥大や変性，間質の線維化を認めたが，

1例は錯綜配列がありSilentに経過した肥大型心筋 症からの移行の可能性を疑わせた4）．

 6）治療：1970年代と1980年代の生存曲線の比較で は生存期間の延長あるいは生存率の改善が認められる

（図8）．1970年代，1980年代の対象ならびに治療を示 す（表4）．1980年代になると血管拡張剤が使用される 例が多くなっている．また1970年代に使用されたイソ プ・テレノロールは1980年代では使用されていない．

      考  案

 Fusterらは成人の拡張型心筋症104例を報告してい る5｝．104例中80例（77％）が死亡し，その報告による と予後不良因子として年齢55歳以上，心胸郭比55％以 上，心係数3．Ol／min／m2以下，左室拡張末期圧20

表3 心臓カテーテル検査

ED群 LD群 ED＋LD群 A群 ^全体 右室収縮期圧 （mmHg） 48±20 48±15 48±17 41±11 45±15

右室拡張末期圧（mmHg） 12±7 12±3 12±5 8±4 10±5

左室収縮期圧 （mmHg） 103±12 94±13 98±12 105±20 101±16

左室拡張末期圧（mmHg） 20±10 23±8 22±9 22±6 22±7

心係数（Liter／min per M2） 2．2±0．8 2．3±0．7 2．2±0．7 2．9±1．1 2．5±0．9 ED群；検査後6ヵ月未満の早期死亡群（n＝5）

LD群；検査後6ヵ月以後の死亡群（n＝9）

A群 ；生存群（n＝9）

508−（6）

表4 1970年代と1980年代の比較 1970年代 1980年代

例数 13例 10例

死亡 11例（85％） 3例（30％）

初診年齢（歳） 7．6±5．7 9．1±7．6

初診時心胸郭比 0．60±0、08 0．61±0．04

最終心胸郭比 0．64±0，09 0．57±0，07＊

初診時不整脈・伝導障害 4例（31％） 5例（50％）

経過中不整脈・伝導障害 8例（62％） 6例（60％）

右室収縮期圧（mmHg） 48±17 〈12＞ 41±12 ＜9＞

右室拡張末期圧（mmHg） 10±4 ＜10＞ 10±7 ＜9＞

左室収縮期圧（mmHg） 102±17 〈10＞ 99±16 〈6＞

左室拡張末期圧（mmHg） 21±8 〈12＞ 23±7 〈9＞

心係数（1iter／min per M2） 2．5±2．6＜10＞ 2．5±0．6＜9＞

駆出率 0．19±0．03＜3＞ 0．27±0．10＜8＞

ジギタリス製剤 12例（92％） 7例（70％）

利尿剤 11例（85％） 7例（70％）

血管拡張剤 ^{3例（23％）} 6例（60％）

ステ・イド剤 ^{3例（23％）} 3例（30％）

β刺激剤 ^{3例（23％）} 0例（0％）

〈 〉内は検査した症例数

＊；p〈0．01

mmHg以上としている． Unverferthらは予後不良因 子として心室内伝導障害，心室性不整脈，右房圧の上 昇を上げている6）．小児ではTaliercioらは24例を調査 し，15例が死亡（63％）9例が生存し5例は無症状と なったが，臨床検査所見からは予後を予測する因子は 認められなかったと報告している7）．我々の結果は

Taliercioらの調査と類似している．23例中14例

（61％）が死亡し，9例中6例が心拡大が消失し無症状 となっていた．胸部レ線写真．心電図，心臓カテーテ ル検査の比較では同じく予後を予測する因子は認めら れず，病初期に予後不良症例を識別するのは困難で あった．しかし死亡例では死亡する1年半前頃から心 胸郭比は急速に増大し，新しい不整脈や伝導障害が出 現した．この時期をみきわめることは臨床上重要と考

えられる．

 我々は以前，原発性心内膜線維弾性症において左室 の心筋重量と容積の比を検討し，心筋重量が相対的に 少ない症例，言い換えれぽ代償性肥大が充分でない症 例で臨床的に重症で予後が悪い事を示した8）．Ben−

jaminらは拡張型心筋症の臨床病理的検討から，同様 に左室心筋の相対的不足が予後と関連する事を報告し ている9｝．今回の観察では心拡大の急速な進行が生命 予後と関連しているとの結果となった．これが主に病 変の主体である左室の拡張によるものとすれぽ，この 時期に心筋の肥大が不足し，左室壁応力が増し，駆出

日本小児循環器学会雑誌 第7巻 第4号 機能を低下させ，これが一層の左室拡大を招き，更に 壁応力が高くなり死に至るといった悪循環を辿ったと 考えても良いであろう．心室の比較的急速な拡張はま た心筋障害を助長し不整脈の原因ともなる．このこと は心拡張の進行を止められれば予後を改善させる可能 性を示唆しており，それは以下に述べる事実によって 全てではないにせよ支持されている．

 1980年代になり生存期間の延長あるいは生存率の改 善が認められ，その一因として血管拡張剤の関与が考 えられた．Levineらは成人で各種の血管拡張剤の臨床 症状や運動耐容能への効果を検討し，ACE阻害剤や亜 硝酸剤（ISDN）が有効であったとしている1°）．延命効 果についてはFurbergらはACE阻害剤， ISDNの有 効性をのべている11）．本調査の症例では1980年代の2

例にACE阻害剤を，4例にISDNを使用し， ACE阻

 我々の症例でイソプロテレノロールを内服していた 3例は死亡した．拡張型心筋症や慢性心不全の症例で は血中ノルエピネフリンが増加し交感神経機能が充進

し，Down regulationによって心筋のβ・receptorが減 少して収縮能をさらに悪化させていると推測されてい る12）．WaagsteinらやAndersonらはβ阻害剤により 臨床症状，血行動態の改善，死亡率の改善が認められ たと報告している13）14）．本調査で使用されていたβ刺 激剤はむしろDown regulationを助長させていたか

も知れないし，あるいは催不整脈作用を発して予後に 関わった可能性を否定できない．小児についてはβ阻 害剤の使用の報告は末だなく，今後の検討が必要であ

る．

 以上から，本症の予後は適切な内科治療によって改 善しているが，依然として高い死亡率であり，その発 症のメカニズムの解明15）とその予防対策，および本邦 における心移植への道が待たれるところである．

      文  献

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The Natural History of Idiopathic Dilated Cardiomyopathy in the Young   Yoshikazu Kinugawai｝， Makoto Nakazawai）， Mazuo Momma1）and Seizi Miura2）

1）Department of Pediatric Cardiology， Heart Institute of Japan， Tokyo Women s Medical College       2）Department of Pediatrics， Asahikawa Municipal Hospital

    Natural history and its determinants were retrospectively examined in 23 patients with idiopathic dilated cardiomyopathy， aged 4 months to 18．6 years， who admitted our institute for the past 18 years．

Fourteen of the 23 patients had died within 2 weeks to 5．7 years（mean 1．8±2．2 years）after onset，

Nine patients are alive at a mean follow up period of 7．3±5．5years（range 6 months to 20．6 years）． Six of them had clinical improvement with normal heart size， and other three still have cardiomegaly．

There were no significant differences in the heart size or the presence of electrocardiographic abnormalities between the survived and dead， initially． But the dead developed progressive cardio−

megaly（CTR mean 66．6±5．6％）and arrhythmia and／or conductive disturbance（10 of 14， 7190）， while the survived had reduced cardiomegaly（CTR mean 51．8±4．8％）and had no new arrhythmia nor conductive disturbance（40f 9，44％）． Catheterization data， avaibable in 21 cases， showed no difference of RV systolic pressure， RVEDP， LV systolic pressure， LVEDP and cardiac index between the survived and dead． According to the analysis of survival curve between 1970 s and 1980 s， there are prolongation of survival duration and improvement of survival ratio． It is suspected that there is a beneficial effect of vasodilator used since late 1970 s and improved general management．