小児特発性心筋炎における心電図所見の研究一

日本小児循環器学会雑誌 3巻2号 234〜240頁（1987年）

小児特発性心筋炎における心電図所見の研究

一 心筋炎後心肥大との関連について一

（昭和61年10月14日受付）

（昭和62年2月10日受理）

日本大学医学部小児科学教室

宇 佐 美   等

key words：心筋炎，肥大型心筋症，左室肥大，心電図

      要  旨

 小児特発性心筋炎の臨床経過について心電図所見を中心として検討した．対象は19例で発症時の平均 年齢は6．4歳，観察期間は平均2．7年，死亡例は8例であった．ST−Tの変化の長期の持続（60病日以上）

および心室性不整脈の出現と，予後不良との間に有意な相関が認められた．17例中10例（59％）にQRS の高電位差を認めた．高電位差の出現率は，発症後2ヵ月で46％と最高となり，その後は漸減傾向が認

められた．発症5年後に剖検を行った1例で左室壁の著明な肥厚が認められた．また，これら19例とは

別に，初診時に肥大型心筋症の疑いと診断され，経過観察中に正常化した2例を経験した．これらは不

顕性心筋炎の後遺症であろうと思われた．心筋炎の経過中に高頻度に認められたQRSの高電位差は代

償性の肥大を反映している可能性があり，心筋炎後の心肥大はさほどまれではないと思われる．

      はじめに

 小児特発性心筋炎の長期的な経過や予後は，十分明 確ではなく，その一部が特発性心筋症へ移行する可能 性について議論が行われている1）2）．これらの多くは拡 張型心筋症との関係について論じているものであ り1）．肥大型心筋症との関係について論じた報告は多 くない3）4）．著者は，特発性心筋炎の回復期に，肥大型 心筋症に類似した臨床所見を呈した症例を経験し た5）．一方，肥大型心筋症を疑って経過を観察している うちに，異常所見の改善ないし消失が認められた症例 も経験しており，これらの症例は心筋炎の特異な経過 を示しているものではないかと考える．ここでは，小 児特発性心筋炎の臨床経過について，心電図所見を中 心として検討を行い，これらの経験に基づいて，肥大 型心筋症との関連についての考察を加えた．

 1．心筋炎について

      対  象

 日本大学医学部付属板橋病院小児科において，厚生

別刷請求先：（〒173）東京都板橋区大谷口上町30−1      日本大学医学部小児科   宇佐美 等

省小児特発性心筋炎研究班の診断の手びき6）に従って 特発性心筋炎（以下，心筋炎）と診断された19例を対 象とした（表1）．発症時の年齢は，2ヵ月から14歳（平 均6．4歳），性別は，男11例，女8例であった．このう ち死亡例は9例であるが，事故死した1例を除く8例

（42％）を死亡群とした．心電図所見の観察期間は，発 症後1ヵ月から11．8年（平均2．7年）であり，10例（53％）

で2年間以上にわたって経過を追跡しえた．

      方  法

 経過中に記録されたすべての標準12誘導心電図につ

いて，ST−Tの変化，不整脈および左室肥大所見

（LVH）に注目して，その推移や，予後との関係を検討 した．小児心電図におけるLVHの判定にls ，年齢差を 考慮する必要があり，単一の基準を用いるのは適当で

ないと思われるので，ここでは，RV5， RV6， RV5十 SV1， RV6＋SV2のいずれかが，該当する年齢別，性別 の正常値7）の98パーセンタイル以上の場合をLVHと した．STの変化については，心膜炎による影響を除く ためにSTの上昇は除外し， PR部分を基線として0．3 mV以上の低下をST低下とした． T波の変化につい

ては，1，avF， V5， V6での陰転ないし平低化を陽性と

表1 対象

年齢（歳） 性別

LVH

^{不 整 脈}

生存群 1 ⁴ 男 ？

WPW症候群

2 6 男 十

一

3 5 男 十

一

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5 14 男

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6 11 男 十

一

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8 6 男

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3°房室ブロック

10 8 男 十

一

11 4 女 一 1°房室ブロック

死亡群12 ^{0 女} 一 房室解離，洞房ブロック

13 3 女 ^十 1°房室ブロック

14 12 女 ^十 心室性および上室性期外収縮

15 1 男

一 一

16 2 男

一 心室性期外収縮

17 4 男 十

心室性期外収縮

18 4 女 ^十 一

19 9 女 ^十 心室性期外収縮，心室細動

した．一部の症例では右室心内膜心筋生検により組織 所変を観察した．

      結  果  1）ST−Tの変化について

 伝導障害を合併した2例（完全房室ブロックおよび WPW症候群各1例）を除く17例について検討した．

T波の変化は全例に認められた．このうち7例（41％）

ではST低下が認められた． ST・Tの変化は，生存群で は19から37病日（平均29病日）まで認められ，以後は 正常化していたが，死亡群では31病日に死亡した1例

を除く全例で60病日以後まで持続していた（p＜

0．005）．

 2）不整脈について

 急性期には，種々の調律異常が認められた（表2）．

心室性期外収縮が認められた4例（21％）は，すべて 死亡群に属していた（p＜．05）．このうち1例では，最 初に心室性不整脈が認められてから2日のうちに心室 細動が出現し，これが直接の死亡原因となった．この 他の不整脈については，両群間に差を認めなかった．

 3）LVHについて

 上記の基準によって，経過中に一度でもLVHと判 定された例は10例で，WPW症候群および完全房室ブ ロックの各1例を除いた17例のうち59％に相当した

（表2）．生存群中5例（56％），死亡群中5例（63％）

で，ほぼ同率であった．男女比はLVHを認めた群では

表2 経過中に認められた不整脈

種   類 生存例（11例） 死亡例（8例） 合計（19例）

1度房室ブロック ^{2＊ 1 3}

3度房室ブロック ¹ 0 1

房室解離 ^1＊ 1 2

上室性期外収縮 0 ^1＊＊ 1

心室性期外収縮 ^{0 4＊享} 4

（＊および＊ は各々同一症例）

表3 心筋炎における左室肥大所見（LVH）の  時期別出現率

発症後の期間 _一1月 _一2月 _一6月 _一1年 _一2年 LVH例／全例数

LVHの率（％）

5／12 42

6／13 46

3／11 33

3／9 30

2／8 25

5：5，LVHのない群では4：3と差はなかった．発

症年齢の平均はそれぞれ7．4歳と5．0歳であり，LVH を認めた例では年齢が高い傾向がみられたものの，統 計学的に有意な差はなかった．LVHの出現時期は，発 症1ヵ月以内から追跡しえた6例についてみると，5 から46病日（平均22病日）であった．持続期間は5日 間から2年7ヵ月にわたっていた．

 LVHの出現率の推移を知るため，各病月ごとに心 電図を検討しえた例数に対するLVH例の百分率を求 めた．LVHは，発症後1ヵ月以内で42％，2ヵ月では 46％と最高となり，その後は1年で30％と漸減傾向が 認められた（表3）．LVHの出現とST−Tの変化との 時期的な関係は一定ではなく，ST・Tの改善とともに LVHが出現した例と，両者が同時に認められた例が

存在した．

 ここで，興味深い症例について，その臨床経過を提

示する．

 症例1は，4歳時に発熱と心不全で発症し急性心筋 炎と診断された．心不全に対する治療のみで臨床的に は改善したが，心電図および胸部レントゲン上の異常 は続いていた（図1）．発症3年後の右室心内膜心筋生 検では心筋線維の肥大が認められた．患児は臨床症状 もなく，軽度の運動制限以外は普通の日常生活を送っ ていたが，発症5年後に交通事故によって死亡した．

 剖検では，左室壁の厚さは1．3〜1．8cmであり，左室 自由壁および心室中隔の著明な肥厚とともに（図2），

左室流出路で特に著しい心内膜の肥厚が認められた．

組織学的には，心筋線維の直径にぼらつきが大きく，

異常に直径の大きな心筋線維が多く認められたが，錯

236−（46） 日本小児循環器学会雑誌 第3巻 第2号 Case T．Y． εCG s●rtes PO8t MyOC8rdnl8

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図1 症例1の心電図の変化。左は発症直後，中は回復期，右は3年後の記録を示す．

 ST−Tの変化は正常化の傾向を示しているが，左軸偏位は増強し，左側胸部誘導のR 波は次第に増高している．ただし，WPW症候群であるため直ちにLVHと判定する  ことはできない．

図2 症例1の剖検所見．左室の横断面を示す．左室  後壁と心室中隔の著明な肥厚と，左室内腔の狭小化  が認められる．

綜配列は認められなかった．心筋細胞の核は大型核が 多く，一部には複核も認められた．心筋線維の一部の

細胞質に空胞変性が存在し，所々に収縮帯が観察され た．間質には巣状の線維化と軽度の小円形細胞の浸潤 が観察され，間質の浮腫も所々に認められた（図3）．

蛍光抗体法による検索では，心筋へのガンマグロブリ ソの沈着を広範囲に認め，自己免疫の関与が示唆され

た．

 症例2は6歳時に急性心筋炎に罹患し，第2病週に は著明なLVHが認められた（図4）．第6病週には心 拡大と心電図の異常は消失した．10歳時，発症4年後 の心エコー図では，左室後壁がわずかに厚いが，ASH は認めなかった．発症10年後の心エコー図は全く正常 であった．

 II．初診時に肥大型心筋症（以下， HCM）が疑われ，

その後正常化した例について

 原因の明らかでないLVH所見を認め， HCMの疑 いと暫定診断して経過観察を行っているうちに，正常 化の傾向を示した例を少数ではあるが経験した．その 臨床経過を以下に述べる．

 症例20は4歳で収縮期雑音を発見され，軽度の心拡

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図3 症例1の組織学的所見を示す．間質の線維化と，

 肥大した心筋細胞が認められる．画面上方に，軽度  の小円形細胞の浸潤が認められる．心筋線維の一部  には，複核を有するものや，細胞質の空胞変性が認  められた．

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図4 症例2の心電図の経過．左は第2病週のもので  V5誘導に高いRを認める．右は10年後の心電図で，

 V5のRの電位は約1／2に低下し，正常範囲となって

 いる．

大とLVHが認められた．7歳時に行われた心内膜心 筋生検では，巣状の線維化と心筋細胞の萎縮が認めら れた．心電図上はLVHは改善傾向にあり（図5），心 拡大も正常化している．

 症例21は5歳の時に偶然不整脈を発見された．PR 間隔の延長と心室性期外収縮およびV2誘導の深いS 波が認められた．11歳時には期外収縮は消失した．13 歳時の心エコー図は軽度のASHを示したが，16歳時 には正常化した．現在も心電図異常は残っているが，

症状はなく通常の生活を送っている．

 これら2例は，いずれも，初診時に明らかな原因の ないLVHや心拡大が認められた．しかし， LVHの程

度は軽く，明らかなSTやTの異常を伴わず，心エ

コー図上の変化もあってもごく軽度であること，が共 通する特徴であり，典型的な肥大型閉塞性心筋症との 相違であった，

      考  察

 心筋炎において観察された種々の心電図所見のうち で，死亡率と最も明らかな相関を示したのは，ST−Tの 変化の持続期間および心室性期外収縮の出現であっ た．ST−Tの変化は急性期には全例に認められたが，発 症後2ヵ月以上持続した症例はすべて死亡例であっ た．ST−Tの変化が心筋障害を直接に反映していると 考えると，これらの事実とよく符合する．

 心室性期外収縮が認められた4例はすべて死亡例で あり，そのうちの1例では心室性の不整脈が直接死因 であった．これらの症例はホルター心電図が導入され る以前の例であり，心室性不整脈の頻度は実際には もっと高いと思われる．しかし，死亡群と生存群の頻 度を比較すると統計学的に有意な差が認められた．

 著者がここで提示した症例1は，典型的な心筋炎の 臨床経過を示したが，5年後の剖検所見は，左室壁の

238−（48）

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図5 症例20の心電図の経過を示す．6歳時にはV5  の高いRとV1の深いSを認めたが（左），12歳時に  は正常化している（右）．

著明な肥厚，左室内腔の狭小化，心筋線維の肥大など，

HCMの形態的特徴を含んでいた．これらの点から，こ の症例は心筋炎後の心肥大の典型例であると考えられ る．このように極端な症例はまれなものと思われるが，

心筋炎のあとに拡張型のみならず肥大型の心筋症に類 似した状態も起こりうることは確かであると思われ る3）4）．この症例は，WPW症候群であるため心電図上 は肥大について正確な判断はできない．しかし経過を みるとQRS間隔もその形態も変化していないまま，

左側胸部誘導の電位は次第に大きくなっており，左室 肥大を反映している可能性もあると思われる．

 著者は，これ以外の心筋炎の例にLVHが認められ るかどうかを，一定の基準のもとに検討したところ，

59％に一過性の高電位差を認めた．従来，心筋炎に特 徴的な心電図所見とされているのは，ST−Tの変化， Q 波の出現，不整脈，低電位差傾向などであり，高電位 差の所見についての記載は極めて少ない8）．著者の得 た結果と従来の報告との不一致の理由は明らかではな い．ここで認められた高電位差の意義を考えるうえで，

日本小児循環器学会雑誌 第3巻 第2号 心電図上の肥大と形態学的な肥大とが必ずしも一致し ないことには注意する必要がある．しかし，心筋炎が HCMの原因となりうるとする立場からは，従来低電 位差のみが強調されていたこの疾患で，左肥大を示唆 する所見が高率に存在することは興味深い事実であ る．この現象の原因は明らかでないが，機能している 心筋細胞の数の減少と，線維組織の増加による心室壁 のコンプライアンスの低下のため，残存心筋に対する 負荷が増大した結果かも知れない．当教室では，実験 的心筋炎において異常に直径の大きな心筋線維が出現 することを報告しており9），心電図上のLVHが同様な 変化を反映している可能性もあると思われる．

 著者は原因不明のLVHを認め経過観察中に正常化 した例を少数であるが経験した．これらの症例は，い

ずれもLVHを示唆する所見の程度が軽く，高度の

ASHや， SAMが認められなかったこと，および自然 寛解が認められたことから考えて，肥大型閉塞性心筋 症とは異なる病態と思われる．心筋炎の後に一過性の 心肥大を示した例とこれらの症例との相違は，心筋炎 の既往の有無のみであり，これらの症例の異常所見は 不顕性の心筋炎の後遺症と考えることが可能である．

突然死した小児で剖検により心筋炎の所見が見出され ることが少なくないことは良く知られている1°｝．また，

Coxsackie B感染症を対象として心電図などの検査 を行ったところ，高率に異常所見が認められたと報告

されており11），他の多くの疾患と同様に，心筋炎におい ても不顕性あるいは潜在性の病型はまれではないと思

われる．

 症例1で心筋炎の発症から数年後にも細胞浸潤と免 疫グロブリンの沈着が認められたことは，この症例に 見られた心筋の変化が，数年間にわたる過程の結果で あることと，自己免疫の関与とを示唆している．心筋 炎の経過や病像は，種々の知られていない要因によっ て多彩な変化を示すものと思われる．そのうちには，

臨床的に認識されやすい急性一過性の型から，慢性不 顕性に経過して拡大型または肥大型の心筋症様の病像 を示すものまでが含まれるものと考えることができ る．この意味では心筋炎という病名はheterogeneous な疾患群の総称と解するべきであろう．原因不明の LVHが認められる例や，心筋炎の経過中にLVHを示 す例では，その異常所見が軽度である場合は，見過ご

されている場合が少なくないと思われる．このような 症例では，心筋炎後の心肥大の可能性に留意して注意 深い検討を行うことが重要であると考える．

 稿を終えるにあたり，御校閲を戴いた日本大学医学部小 児科学教室大国真彦教授，並びに病理学的所見に関して御 指導を載いた同第2病理学教室桜井勇教授に深謝致しま

す．

       文  献

 1）James， T．N．：Myocarditis and cardio−

   myopathy． N． EngL J． Med．，308：39，1983．

 2）桜井 勇：ウイルス性心筋炎一特発性心筋炎およ    び特発性心筋症の関連において一．小児内科，12：

   115， 1980．

 3）Okada， R． and Wakafuji， S．：Myocarditis in    autopsy：Myocarditis and related disorders，

   Proceedings of the international symposium on    cardiomyopathy and myocarditis． Springer−

   Verlag， Tokyo，1985， p．23−29．

 4）Okuni， M．， Yamada， T．， Mochizuki， S． and    Sakurai，1．：Studies on myocarditis in child−

   hood， with spec亘al reference to the possible role    of immunological process and the thymus in the    chronicity of the disease． Jap． Circ． J．，39：463，

   1975．

5）大国真彦，宇佐美等：肥大型心筋症と心筋炎後心   肥大との関係についてt厚生省特定疾患特発性心   筋症調査研究班，昭和57年度研究報告書，p，211．

6）ウイルス性および特発性急性心筋炎診断の手びき   （案）．厚生省心身障害研究．小児慢性疾患（臓器系）

  に関する研究．昭和54年度研究報告書，p．6．

7）大国真彦編：小児心電図の正常値．医学書院，東   京，1985．

8）Rodriguez−Torres， R．， Lin， J． and Berkovich， S．：

  Asensitive electrocardiographic sign in   myocarditis associated with viral infection．

  Pediatrics，43：846，1969．

9）大国真彦，豊田博史，桜井 勇，大滝研也：実験的   ウイルス性心筋炎．特に心筋炎後心筋肥大につい   て．厚生省心身障害研究，小児慢性疾患（臓器系）

  に関する研究，昭和53年度研究報告書，p．35．

10）大国真彦，三間屋純一，小林 宏，越永重四郎：小   児心疾患と突然死．小児科，14：1104，1974．

11）Kitaura， Y． and Morita， H．：Secondary   myocardial disease・virus myocarditis and car・

  diomyopathy−． Jap． Circ． J．，43：1017，1979．

240−（50） 日本小児循環器学会雑誌 第3巻 第2号

AStudy on Electrocardiographic Findings in Children with Idiopathic   Myocarditis−Relationship with Hypertrophic Cardiomyopathy一

       Hitoshi Usami

Department of Pediatrics， Nippon University School of Medicine

   The clinical course and the electrocardiographic changes were evaluated in 19 consecutive patients with idiopathic myocarditis． There were l l males and 8 females， whose age at onset ranged from 2 months to 14 years（mean 6．4 years）． Follow−up periods ranged from l month to l l years（mean 2．7years）， Eight children died from congestive heart failure or ventricular arrhythmia and one case was killed by the traffic accident， Serial 12・leads standard electrocardiographic recordings in each patient were retrospectively reviewed． The presence of premature ventricular contraction and the ST・T changes persisted beyond 60 days after the onset of symptom were found to correlate with poor outcome（p＜0．05 and p＜0．005 respectively by chi・square method）． Analysis on QRS voltage revealed abnormally high voltage（i．e． higher than 98 percentile of normal value for appropriate age and sex group）in 10cases（59％）at least once during the course． The incidence reached the highest value（46％）

2months after the onset， then gradually fell to 300ro after 1 year． No significant difference was found between the patients with and without high voltage electrocardiograpm in terms of sex， age and outcome． One patient was killed by the traffic accident 5 years after the onset of the illness． An autopsy disclosed marked thickening both in the left ventricular free wall and the interventricular septum with narrowing of the cavity． Histological examination revealed foci of cell infiltration， fibrosis and hypertrophic myocardial cells． The clinical and morphological findings in this case suggested rare occurrence of hypertrophic cardiomyopathy following idiopathic myocarditis． Spontaneous regression of high voltage electrocardiogram after several years following−up was observed in 20ther children with negative past history for myocarditis． Because the spontaneous regression was known to be extremely rare in hypertrophic cardiomyopathy， these cases may represent transient myocardial hypertrophy following clinically latent myocarditis． The high incidence of high voltage electro−

cardiogram in children with myocarditis suggests that myocardial hypertrophy following myocarditis may not be so uncommon than previously believed．