様式第2号(第3条関係)
記
載
例
個 人 情 報 開 示 請 求 書①→ 平成○○年○○月○○日 白石市長 あて ←②実施機関の長あてです
請求者 氏名 白石 太郎 郵便番号 ９８９−０２９２
③→ 住所又は居所 白石市大手町１−１ 電話番号 ０２２４−２２−１３３１
白石市個人情報保護条例第17条第1項の規定により、次のとおり個人情報の開示を請求 します。
開示請求に係る個人情報 の内容
ご覧になりたい内容をできるだけ詳しく記入して下さい。←④
開 示 の 実 施 の 方 法 希望する方法を○で 囲んでください。
1 閲覧
2 写しの交付(写しの送付 希望する・希望しない) ←⑤
3 1及び2
※ 備 考
本 人 確 認 公 文 書 の 名 称
担 当 課
個人情報の特定内容
条例第16条第2項又は同条第3項の規定により開示請求をする場合は、次の欄にも記入 してください。
開示請求に係る個人情報 の本人の氏名及び住所
氏 名
住 所
電話番号
本 人 と の 関 係
1 未成年者の法定代理人 2 成年被後見人の法定代理人 3 本人の委任による代理人
4 死者の遺族等(続柄 )
(注意)1 請求の際には、本人であることを証明する書類(運転免許証、旅券、健康保険 の被保険者証等)を提示し、又は提出してください。
2 法定代理人若しくは本人の委任による代理人又は遺族等が請求する場合は、1 の書類のほか、法定代理人又は遺族等であることを示す書類(戸籍謄本等)を提示 し、又は提出してください。
