就
労
予
定
証
明
書
成 日
事 業 所 名
所 在 地
代 表 者 名 ○印
電 話 番 号 ( ) 取 扱 担 当 者 名
□
ㄦ記 証明し す□
成 日 ㄦ記 雇用契約を変更す を証明し す氏 名
住 所 武蔵野市 町 丁目 番 号
採用(予定) 日 昭和 ヷ 成 日
□
採用□
採用予定勤務先 名称
勤務先 住所
及び電話番号
電話
勤 務 形 態 常勤(正社員)ヷ非常勤ヷパヸトヷアルバイトヷ派遣社員ヷ契約社員ヷそ 他
勤 務 日 数
□
週 日勤務□
日勤務休 日 ヷ 火 ヷ 水 ヷ 木 ヷ 金 ヷ 土 ヷ 日 ヷ祝祭日ヷ不定期 週 休
勤 務 時 間
※残業等を含 い労働契約ㄥ 正規 勤務時間
時 時 実働 時間
変 則 勤 務 場 合
□
週 時間勤務□
時間勤務□
交替制あ□
フレックスタイム コアタイム 時 ～ 時育児時間取得 状況
予定 含 記入
□
取得中□
取得予定育児時間取得 予定 期間 成 日 ～ 成 日
取得中 勤務時間 時 時 実働 時間
最 近3 勤 務 日 数
( 給休暇を勤務日数 含 )
成 成 成
日勤務 日勤務 日勤務
健 康 保 険 加 入 状 況 健康保険組合ヷ共済組合ヷ国保組合ヷそ 他 ヷ 無 国民健康保険ヷ配偶者 扶養
育 児 休 業 制 度 育児ヷ介護休業法 基 く育児休業制度 ヷ 無
産前産後休暇 取得状況
前後1 状況
□
取得中□
取得予定成 日 ～ 成 日
育児休業 取得状況
(予定 含 記入)
□
取得中□
取得予定成 日 ～ 成 日
成 日 職場復帰 予定
学童クラブヷ保育園 入所し 場合 入所日 １ケ 以 育児休業を ㄥ 職場復帰す 事
□
可能□
不可能そ 他 特記事項
基 本 給 時 給 ヷ 日 給 ヷ 給
※３カ 以 保育所等利用申請す 方 証明書を転用す 場合 記入
し く さい 学童クラブ入会申請 使用す 場合 記入不要 す
[証明 方 願い]
証明書 学童クラブ入会児童 選考 使用 も 手数 記入漏 いよう証明を 願いしま
証明事項 就業規則等 基 正確 記入 よう 願いい しま
事実 異 記載 あ 場合 児童 入会を取 消 あ ま 注意く い
該当項目 ○ま チェックを入 欄 直接 記入く い
勤務時間 休憩時間を含む労働契約上 正規 時間を 記入く い
最近３ 月 勤務日数 産前産後休暇や育児休業中 勤務 無 っ 場合 実際 勤務 あっ 直近３ 月 日数を 記入く い
記載内容を訂正し 場合 必 訂正印を押印し く い 修正液 よ 訂正 無効 しま
そ 他 特記事項 勤務形態等 特記 事項 あ 記入し く い
＜問い合わせ先＞ 武蔵野市子 家庭部 児童青少 課 電話0422－60－1853
外勤者用
保護者記入欄児童名 フ リ ガ ナ
生 月日 成 月 日生
